Farmácia Vitória Pedro Miguel Ferreira Maurício

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1 Farmácia Vitória Pedro Miguel Ferreira Maurício

2 Faculdade de Farmácia da Universidade do Porto Mestrado Integrado em Ciências Farmacêuticas Relatório de Estágio Profissionalizante Farmácia Vitória Abril de 2015 a julho de 2015 Pedro Miguel Ferreira Maurício Orientador: Dr. Rui Manuel Romero Tutor FFUP: Prof. Doutor Paulo Lobão Setembro de 2015

3 Declaração de Integridade Eu, Pedro Miguel Ferreira Maurício, abaixo assinado, nº , aluno do Mestrado Integrado em Ciências Farmacêuticas da Faculdade de Farmácia da Universidade do Porto, declaro ter actuado com absoluta integridade na elaboração deste documento. Nesse sentido, confirmo que NÃO incorri em plágio (acto pelo qual um indivíduo, mesmo por omissão, assume a autoria de um determinado trabalho intelectual ou partes dele). Mais declaro que todas as frases que retirei de trabalhos anteriores pertencentes a outros autores foram referenciadas ou redigidas com novas palavras, tendo neste caso colocado a citação da fonte bibliográfica. Faculdade de Farmácia da Universidade do Porto, de de Assinatura:

4 Agradecimentos Este relatório, para além de representar o término de um estágio curricular, simboliza também o culminar do meu percurso académico na Faculdade de Farmácia da Universidade do Porto. Assim, tenho que expressar os meus agradecimentos, sabendo porém que muito ficará por dizer. Em primeiro lugar quero agradecer a toda a equipa técnica da Farmácia Vitória do Porto, que me proporcionou condições excelentes de estágio, tendo-me acolhido com toda a simpatia. Um agradecimento especial ao Dr. Rui Romero por me ter dado a oportunidade de realizar este estágio curricular na sua farmácia, por todos os ensinamentos técnico-científicos transmitidos, por toda a dedicação e responsabilidade na orientação do meu estágio e pela confiança que depositou em mim. Um agradecimento ao Dr. Luís Soares e Maria José por todo o apoio dedicado que me proporcionaram, durante os meus atendimentos. Agradeço ao Nuno e ao Fábio pelo seu apoio no meu processo de integração. Por fim, agradeço a todos os meus utentes que, a cada atendimento, me permitiram crescer mais como profissional e como pessoa. Quero agradecer à Faculdade de Farmácia da Universidade do Porto, a minha segunda casa, por tudo aquilo que significa para mim. Olhando para trás, sei que não seria metade do que sou hoje se não tivesse tido a FFUP no meu caminho. Um agradecimento à Associação de Estudantes, por três anos repletos de experiências inesquecíveis, com pessoas excelentes que me mostraram o quão gratificante é fazer algo em prol dos estudantes e que, com esforço e dedicação, não existem impossíveis. Um agradecimento ao Conselho Pedagógico e restantes estruturas de pedagogia, por me terem dado o privilégio de participar ativamente na construção pedagógica da FFUP. A todos aqueles que se cruzaram comigo, nestas ou noutras estruturas, o meu obrigado. Tenho também que prestar o meu agradecimento ao Laboratório de Química Aplicada da FFUP, onde dei os meus primeiros passos na investigação científica. Um sincero obrigado à Doutora Célia Amorim e ao Prof. Doutor Alberto Araújo por toda a confiança, dedicação, simpatia e conhecimentos transmitidos ao longo destes anos. A todos os meus amigos e namorada, um enorme obrigado por todos os momentos proporcionados durante estes cinco marcantes anos. Por fim, um enorme obrigado à minha família, especialmente aos meus pais e irmão, por todo o esforço, dedicação, carinho, paciência e amor que esteve presente desde sempre. Aquilo que sou hoje deve-se em grande parte àquilo que vocês fizeram de mim. Um Sincero Obrigado. i

5 Resumo O estágio curricular do Mestrado Integrado em Ciências Farmacêuticas (MICF) é o culminar de uma etapa formativa, no qual devemos por em práticas todos os conhecimentos e experiências adquiridos ao longo do nosso ciclo de estudos e também adquirir novas ferramentas que só uma prática profissional in situ nos pode proporcionar. Neste relatório é apresentado aquele que foi o meu percurso de estágio na Farmácia Vitória, no Porto. Inicialmente são abordadas as actividades gerais do estágio, desde as normas de dispensa de medicamentos ao aconselhamento farmacêutico, passando também pelo essencial de gestão de farmácia comunitária. Uma vez que desde o meu primeiro dia de estágio tive possibilidade de realizar todo o tipo de actividades, não achei justificável a inclusão de um cronograma de trabalhos neste relatório. Na segunda parte do relatório são apresentados os temas que desenvolvi no decorrer do estágio. Os dois primeiros temas abordam os cuidados farmacêuticos e exploram as potencialidades da automedicação e também do uso de novas estratégias comunicativas com utentes analfabetos. O terceiro, e último, tema prende-se com a gestão de uma farmácia comunitária. Em todos os temas é realizado um enquadramento dos mesmos, apresentação dos fundamentos teóricos, metodologias e conclusões. Optei por abordar estas temáticas uma vez que despertaram em mim uma certa curiosidade e também porque seria para mim um desafio aprofundar temas tão importantes, porém ainda subvalorizados no plano curricular comum do MICF. Proponho-me então a descrever toda esta experiência da forma mais sucinta, clara e interessante possível.. ii

6 Índice AGRADECIMENTOS... I RESUMO... II ÍNDICE...III PARTE I DESCRIÇÃO DAS ACTIVIDADES DESENVOLVIDAS NO ESTÁGIO CURRICULAR NA FARMÁCIA VITÓRIA DESCRIÇÃO GERAL DA FARMÁCIA VITÓRIA Localização, enquadramento geral e caracterização de utentes Espaço físico da Farmácia Recursos humanos e horário de funcionamento Sistema informático de gestão e informação GESTÃO GERAL DA FARMÁCIA Gestão de stocks Realização de encomendas Receção e conferência de encomendas Inconformidades e devoluções Armazenamento e controlo de stocks Gestão de faturação e receituário DISPENSA DE MEDICAMENTOS Medicamentos sujeitos a receita médica e sua prescrição Receita Médica com Prescrição Eletrónica Receita Médica com Prescrição Manual Receita Eletrónica Medicamentos sujeitos a receita médica e sua dispensa Medicamentos psicotrópicos e estupefacientes e a sua dispensa Medicamentos manipulados e a sua preparação e dispensa Produtos destinados ao autocontrolo da Diabetes mellitus e a sua dispensa Regimes de comparticipação Medicamentos não sujeitos a receita médica e a sua dispensa Dispensa de outros produtos CUIDADOS FARMACÊUTICOS CONTACTO COM OUTROS PROFISSIONAIS DE SAÚDE SERVIÇOS FARMACÊUTICOS FORMAÇÕES...22 iii

7 PARTE II - APRESENTAÇÃO DOS TEMAS DESENVOLVIDOS...23 TEMA I AUTOMEDICAÇÃO ENQUADRAMENTO GERAL DO TEMA FUNDAMENTO TEÓRICO Definição Estatuto legal da Automedicação Prevalência da Automedicação Razões da automedicação Medicamentos mais utilizados Benefícios da automedicação Riscos da automedicação PLANO DE AÇÃO Medidas para promover uma automedicação responsável Papel do farmacêutico Educação ao doente METODOLOGIA DESENVOLVIDA CONCLUSÃO...30 TEMA II ESTRATÉGIAS DE COMUNICAÇÃO FARMACÊUTICA COM UTENTES ANALFABETOS ENQUADRAMENTO GERAL DO TEMA PLANO DE AÇÃO Papel do farmacêutico na comunicação com o utente Pictogramas farmacêuticos METODOLOGIA DESENVOLVIDA CONCLUSÃO...35 TEMA III ESTRATÉGIAS DE GESTÃO DE STOCKS E MELHORIA DA QUALIDADE EM FARMÁCIA COMUNITÁRIA ENQUADRAMENTO GERAL TRABALHOS REALIZADOS Procedimento normalizado de trabalho para a receção de encomendas Procedimento normalizado de trabalho para as insulinas e restantes produtos de frio Introdução do sistema de verificação dos produtos dispensados na Farmácia Realização de inventários da farmácia e estudos de consumo...37 iv

8 2.5. Catalogação dos produtos armazenados nas gavetas dos balcões de atendimento Elaboração de Ficha de Preparação de Medicamentos Manipulados Elaboração de cartazes de descontos CONCLUSÃO...39 CONSIDERAÇÕES FINAIS...40 BIBLIOGRAFIA...41 ANEXO A INSTALAÇÕES DA FARMÁCIA VITÓRIA...45 ANEXO B SITUAÇÕES PASSÍVEIS DE AUTOMEDICAÇÃO...47 ANEXO C FOLHETO INFORMATIVO SOBRE AUTOMEDICAÇÃO...51 ANEXO D PICTOGRAMA AUTOCOLANTE PARA EXPLICAÇÃO POSOLÓGICA A ANALFABETOS...53 ANEXO E PNT PARA RECEÇÃO DE ENCOMENDAS...54 ANEXO F - PNT RELATIVAS À RESERVA DE INSULINAS E RESTANTES MEDICAMENTOS DE FRIO...56 ANEXO G MODELO DE ETIQUETAS DE INVENTÁRIO PARA AS GAVETAS DE ARMAZENAMENTO DE MEDICAMENTOS E OUTROS PRODUTOS DE SAÚDE...57 ANEXO H MODELO DE CARTAZ DE DESCONTO DA FARMÁCIA VITÓRIA...58 v

9 Parte I Descrição das actividades desenvolvidas no Estágio Curricular na Farmácia Vitória 1. Descrição geral da Farmácia Vitória 1.1. Localização, enquadramento geral e caracterização de utentes A Farmácia Vitória está situada na Rua de São Roque da Lameira, nº 704, pertencendo à freguesia de Campanhã, no Porto. O edifício encontra-se num espaço destacado, o que lhe permite uma boa visibilidade, tornando-a assim fácil de localizar. Encontra-se perto dos bairros sociais do Cerco do Porto, de São Roque da Lameira, do Falcão e de São João de Deus, bairros estes com condições socioeconómicas deficitárias, com uma grande percentagem de população idosa, com pouco poder económico e habilitações literárias reduzidas. De uma forma geral, a farmácia tem um ambiente muito familiar, com inúmeros clientes fidelizados, sendo assim um ponto fulcral de ação sanitária e social. A maioria dos utentes da farmácia, especialmente os mais idosos, revela uma confiança notável na equipa técnica da farmácia, o que se pode traduzir por uma possibilidade de atuação em saúde mais eficaz. Outro aspeto essencial é o facto de, por razões económicas, quando os utentes se sentem ligeiramente ou moderadamente doentes recorrerem inicialmente à farmácia ao invés de recorrerem logo ao seu centro de saúde. Isto leva a que todo o tipo de dúvidas e questões possam surgir na farmácia, para as quais o farmacêutico terá que estar preparado para responder, sendo assim necessário um trabalho de formação contínua a nível técnico-científico, razão pela qual durante o meu estágio quase todos os casos de consulta farmacêutica foram desafiantes para mim e puseram em prova os quase todas as valências que adquiri durante a minha formação na Faculdade de Farmácia da Universidade do Porto (FFUP) Espaço físico da Farmácia A Farmácia Vitória tem umas instalações recentes, resultado de uma renovação em 2010, estando conforme o Decreto-Lei n.º 171/2012, de 1 de agosto [1], com todas as divisórias no mesmo piso, sendo compostas por: - Área de exposição geral, onde se encontram expostos vários produtos de venda livre, com especial destaque para os produtos de dermocosmética e puericultura, permitindo ao utente o contacto com os mesmos, e também um equipamento para estudo do peso, altura e IMC; 1

10 - Área de atendimento geral, composta por 4 balcões, que permite um atendimento simultâneo e relativamente privado, o que reduz as filas de espera na farmácia e dá à equipa da farmácia um período de tempo mais alargado para um atendimento personalizado e dedicado; - Prateleiras de exposição de medicamentos não sujeitos a receita médica (MNSRM), situadas atrás do balcão de atendimento, uma vez que possuem os MNSRM de uso mais comum porém sendo também aqueles que necessitam de um aconselhamento farmacêutico adequado, estando assim o farmacêutico perto dos mesmos para apresentar todas as opções disponíveis e debater com o doente qual será o MNSRM mais eficaz; - Sala de atendimento privado, onde se analisam os parâmetros bioquímicos, se determina a tensão arterial e onde também se realizam consultam farmacêuticas mais específicas ou a pedido do utente para uma maior privacidade; - Back Office, local onde se realiza toda a logística relacionada com as encomendas, armazenamento de medicamentos e produtos de saúde e zona de conferência de receituário; - Laboratório, onde se pode fazer a preparação de fórmulas medicamentosas manipuladas, leitura de testes de gravidez e onde se reconstituem as fórmulas orais líquidas, com especial destaque para os antibióticos; - Escritório e biblioteca, onde se tratam dos assuntos burocráticos da farmácia, onde ocorrem as reuniões com colaboradores, delegados de informação médica e delegados comerciais e onde também se realizam pesquisas bibliográficas sobre os mais diversos assuntos que nos são colocados na farmácia. É de realçar que a biblioteca dispõe de toda a bibliografia obrigatória, segundo o decreto-lei já referido [1], tendo também a demais bibliografia complementar. Estes recursos permitem uma constante atualização de conhecimentos por parte dos farmacêuticos e foram extremamente benéficos para a minha aprendizagem; - Instalações sanitárias. Desde o meu primeiro dia de estágio foi-me dada total liberdade de usufruir de todos os espaços físicos da farmácia. No anexo A apresento algumas fotografias dos espaços físicos da Farmácia Vitória Recursos humanos e horário de funcionamento Os recursos humanos de uma farmácia, segundo o Decreto-Lei n.º 171/2012, de 1 de agosto, podem ser divididos segundo duas categorias: o quadro farmacêutico e o não farmacêutico [1]. 2

11 O quadro farmacêutico deve ser composto por, pelo menos, dois farmacêuticos, incluindo o diretor técnico, sendo que os farmacêuticos devem constituir a maioria dos colaboradores de uma farmácia. O quadro não farmacêutico deverá ser composto por técnicos de farmácia ou outro pessoal com as devidas qualificações, tendo estes a função de adjuvar o trabalho dos farmacêuticos. Na Farmácia Vitória, o quadro farmacêutico é composto por dois 2 farmacêuticos: o Dr. Rui Manuel Romero, diretor técnico e o Dr. Luís Soares, farmacêutico adjunto. Já do quadro não farmacêutico faz parte a Sra. Maria José, uma técnica de farmácia com vários anos de experiência. Durante o meu estágio também me cruzei com dois estagiários profissionais: o Nuno Azevedo, auxiliar de saúde e o Dr. Fábio Azevedo, farmacêutico. Em relação ao horário de trabalho a Farmácia Vitória disponibiliza os seus serviços entre: - segunda a sexta-feira das 09H00 às 13H00 e das 14H00 às 20H00; - sábados das 9H00 às 13H00. Contudo dias e horários adicionais de serviço são devidamente disponibilizados quando solicitados pela Administração Regional de Saúde do Porto (ARS-Porto), com parecer da Câmara do Porto, Associação Nacional das Farmácias (ANF) e Ordem dos Farmacêuticos (OF) Sistema informático de gestão e informação Um sistema centralizado de gestão e informação é fulcral para o correto funcionamento da farmácia, permitindo uma visão atualizada e corrente de todos os processos em curso na farmácia, tanto a nível de dispensas de medicamentos, gestão de stocks, contabilidade, informação científica e gestão de utentes. O sistema informático usado pela Farmácia Vitória é o Sifarma2000, sistema este associado à ANF, sendo a nova versão de um sistema inovador de gestão farmacêutica criado em 1987 pela mesma associação. Este sistema, reconhecido pela Autoridade Nacional do Medicamento e Produtos de Saúde I.P (Infarmed) através da Deliberação n.º 292/2005, de 17 de Fevereiro, tem como grande vantagem interligar todas as atividades gerais da farmácia, permitindo que os colaboradores que trabalham ao balcão tenham noção dos stocks disponíveis, medicamentos mais rentáveis, interações medicamentosas e cuidados de uso, ao mesmo tempo que os colaboradores de back office se podem dedicar à gestão de encomendas, realizar o estudo das vendas diárias e respetiva da faturação [2, 3]. Apesar de amplamente usado a nível nacional, considero que este sistema ainda necessita de algumas melhorias, entre as quais destaco: funcionamento mais intuitivo e 3

12 com menos burocracias associadas, maior controlo nos mecanismos de dispensa de medicamentos e ecrã de venda mais vocacionado para o aconselhamento farmacêutico. Na minha opinião, todos estes desenvolvimentos permitiriam um ato farmacêutico mais focado no utente. Contudo, considero que também cabe aos farmacêuticos um melhor uso deste programa, do qual friso a importância de se criarem e monitorizarem as fichas de acompanhamento farmacoterapêutico dos utentes, tantas vezes desvalorizadas pela equipa técnica das farmácias aquando do ato farmacêutico, mas com uma importância enorme no sucesso e segurança terapêutica dos utentes, permitindo ganhos em saúde. 2. Gestão Geral da Farmácia A gestão assume-se como fundamental em qualquer atividade comercial, sobretudo em tempos particularmente difíceis como aqueles que vivemos hoje. Gerir uma farmácia é hoje um grande desafio, tanto pela vertente comercial como pela componente ética que lhe está associada, sendo que a componente comercial é fundamental para a sua sobrevivência e a de saúde pública é da sua máxima responsabilidade [4] Gestão de stocks O stock de uma farmácia é representado pelo total de produtos que existem em determinada altura e que estão disponíveis para venda ao público [5]. É necessário um grande investimento para se conseguir ter um stock equilibrado e, como tal, a sua gestão torna-se essencial: é imperativo conseguir responder às necessidades dos utentes sem que isso ponha em causa a saúde económica do estabelecimento. Num modelo ideal, a farmácia deverá ter a maior quantidade de stock possível que corresponda ao menor valor económico estagnado, garantindo também uma elevada rotação dos stocks, impedindo problemas como perdas de medicamentos por prazos de validade e afins [5]. No mercado farmacêutico existem milhares de produtos a comercializar, o que confere alguma complexidade à gestão de stocks nesta atividade, com a agravante da sazonalidade de muitos produtos [4]. Apesar das farmácias, segundo um estudo da Deco Proteste [6], serem acusadas de escassez de medicamentos, a verdade é que é extremamente difícil para as farmácias, principalmente aquelas economicamente mais sensíveis, garantir um completo e vasto stock de todos os produtos. Isto porque stock que não se vende corresponde a dinheiro parado na farmácia, o qual ainda não teve o retorno do investimento de compra. Assim, é fundamental que a gestão e atualização dos níveis de stocks sejam feitas com regularidade e em períodos de tempo curtos. Muitos dos produtos 4

13 comercializados na farmácia, medicamentos ou outros produtos de saúde, são muito sensíveis a ações de marketing, campanhas mediáticas ou prescrições médicas, pelo que é necessário ter em consideração o reforço de stocks em tempo útil e quantidades adequadas [4]. Torna-se assim necessário fazer uma previsão eficaz dos stocks, tendo em conta variáveis relativas a cada farmácia, a cada fornecedor e ao perfil farmacoterapêutico e comercial dos utentes da farmácia. Como aspetos fundamentais na gestão de stocks, há que analisar o tempo médio das existências, o valor em stocks de baixa e elevada rotação e fazer uma análise de Pareto, ou análise ABC, dos produtos disponíveis [4]. O tempo médio de existências mede-se pelo tempo que um determinado produto ou grupo de produtos permanece em armazém na farmácia. Quanto maior for o tempo de existência menor será a rentabilização do produto. Este é um dado muito importante e deve ser tido em consideração para a avaliação ABC e para a determinação dos níveis de stocks. A análise ABC é indispensável para a correta gestão de stocks. Esta tem por base a classificação dos produtos em função da sua importância nas vendas e na faturação. Os produtos da classe A são os que representam 80% do volume de faturação e correspondem em média a cerca de 20% do stock presente na farmácia, sendo vitais para a mesma. Os produtos classe B têm uma contribuição de 15% na faturação total, correspondendo apenas a 25% dos produtos e, por último, os produtos classe C correspondem a 5% do total da faturação sendo cerca de 55% dos artigos que se encontram em stock. Assim, podemos ter a informação de que tipo de produtos permitem a maior faturação, sendo que estes representam uma pequena parte dos produtos em stock [4]. Os produtos de classe B e C habitualmente são produtos específicos associados a vendas sazonais, produtos para necessidades especiais de clientes da farmácia como suplementos alimentares, produtos para pessoas com necessidades especiais como doentes com determinadas intolerâncias, dispositivos médicos, produtos de cosmética, produtos de puericultura e outros que possam ter menos saídas mas nos quais possam ser aplicadas margens de lucro superiores. A obrigatoriedade de prescrição por DCI e de que em todas as farmácias deve haver pelo menos três dos cinco genéricos dos mais baratos para cada substância activa, por cumprimento do Estatuto do Medicamento [7, 8] complica significativamente a gestão de stocks e a possibilidade de se gerar liquidez com estes produtos, uma vez que, na maioria dos utentes já existe uma fidelização a determinado laboratório, que muitas vezes não consta nos cinco mais baratos do mercado, obrigando a farmácia a ter mais produtos 5

14 em stock, tanto em quantidade como em diversidade, de forma a satisfazer as preferências de todos [4]. Em suma, os principais tipos de despesa com stocks que uma farmácia enfrenta são a despesa com a posse de stocks, a despesa com a rutura de stock, uma vez que não tendo não vai satisfazer a procura do seu utente, e a despesa com o processamento de encomendas, devoluções e abates. O equilíbrio destes três pontos é essencial para a correta gestão dos stocks [4]. Durante o meu estágio tive a oportunidade de acompanhar de perto todo o processo logístico associado à gestão de stocks, aprendendo a efectuar encomendas de todos os tipos, a fazer o estudo dos consumos e necessidades mensais da farmácia, reuni com delegados comerciais dos laboratórios para a realização de compras, estive presente nas apresentações dos delegados de informação farmacêutica sobre novos produtos para a farmácia, analisei e investi em promoções de laboratórios. Sinto que adquiri variados conhecimentos sobre a área de gestão e descobri que esta é uma área capaz de me cativar interesse Realização de encomendas As encomendas estão no dia-a-dia de qualquer farmácia, pelo que me foi dada a oportunidade de compreender a fundo o processo de realização das mesmas. De uma forma geral as encomendas devem ser realizadas em função dos consumos das farmácias, das oportunidades de compra e venda e das épocas sazonais em questão. Para esta tarefa também é importante assegurar boas relações entre todos os intervenientes do processo, principalmente fornecedores e laboratórios, o que desenvolve mais oportunidades de negócio com rentabilidade para a farmácia. A Farmácia Vitória trabalha com diversos fornecedores, tendo como distribuidor principal a Plural e, para casos mais pontuais a Alliance Healthcare, OCP e Maciel e Ferreira Lda. No que toca às plataformas informáticas usadas para a encomenda de produtos a mais usada é o Sifarma2000 sendo por vezes também usada a plataforma Magium Farma. Habitualmente o processo básico de encomenda é realizado através da plataforma Sifarma2000, fazendo-se uma média de duas encomendas diárias, uma de manhã e outra durante a tarde e que na maioria das vezes correspondem a produtos com necessidade pontual na farmácia e ruturas de stock. Durante o meu estágio fui muitas vezes responsável por realizar este processo de encomenda e sempre tive total autonomia para realizar responsavelmente as encomendas para os meus utentes. 6

15 Para uma maior facilidade logística e garantia de requisição dos produtos, aquando do atendimento, fazem-se encomendas instantâneas de produtos esgotados ao fornecedor, o que tem a vantagem de mostrar ao utente a nossa prontidão na aquisição do produto de que ele necessita e também estimar o período de entrega do mesmo. Em alguns casos as encomendas são realizadas via telefónica diretamente com o distribuidor grossista, principalmente quando existem dúvidas associadas ao produto a encomendar ou à data de entrega. Na realização das encomendas mensais e quinzenais, usando as plataformas informáticas, é sempre feita uma análise atenta dos produtos consumidos na farmácia ao longo dos últimos seis meses, o seu stock actual e exploração das quantidades a encomendar em função dos preços e possibilidades de promoções. Esta tarefa deve ser feita de maneira muito minuciosa para garantir o sucesso da gestão de stocks. No caso das encomendas diretas aos laboratórios, estas são um instrumento precioso para a farmácia, pois permitem a compra de grandes quantidades de medicamentos, com uma grande saída na farmácia e associado a um grande número de descontos e bonificações. A maior parte destas encomendas é realizada após a visita dos delegados comerciais à farmácia, em que apresentam os novos produtos disponíveis e as promoções em vigor. Porém estas oportunidades devem ter por base a avaliação e comparação de dois pontos fundamentais: a boa compra e a boa venda. Isto porque podemos estar a adquirir um produto com um preço muito apelativo, no entanto, este pode não ser vendido com a frequência desejada, não justificando assim a sua aquisição ainda que em condições especiais, dado que há elevada probabilidade de ficar em stock durante largos meses, correndo-se o risco até de expirar o prazo de validade antes da venda [4]. Nunca podemos descurar a máxima de que as promoções são interessantes caso os produtos sejam vendidos na farmácia Receção e conferência de encomendas A receção de encomendas consiste na recolha e controlo dos produtos entregues pelos distribuidores. É realizado numa área específica das instalações da farmácia por um processo pré estabelecido, para que qualquer elemento da farmácia possa realizar esta função com o mínimo erro associado. Mal as embalagens dão entrada na farmácia deve-se confirmar qual foi o distribuidor que realizou a entrega, consultar que a encomenda foi efectivamente realizada pela farmácia, através da fatura, e verificar o estado de integridade geral dos produtos entregues. Posteriormente armazenam-se os produtos prioritários, sendo estes os medicamentos que necessitam de armazenamento frigorífico e os psicotrópicos, de forma 7

16 a evitar a degradação e extravio dos mesmos. Os restantes medicamentos são armazenados durante os períodos de tempo livre de atendimento dos colaboradores. A entrada dos medicamentos no stock informático da farmácia realiza-se no menu Receção de encomendas no Sifarma2000 : faz-se a procura da referência da encomenda, insere-se o número identificativo da guia e o valor da mesma e começa-se por introduzir os produtos no sistema informático ao mesmo tempo que se corrigem prazos de validade, o preço de venda à farmácia (PVF), a margem de lucro e o preço de venda ao público (PVP). Uma vez finalizada esta tarefa, transferem-se os produtos em falta para novas encomendas, fecha-se a receção e imprimem-se as etiquetas com o PVP para os MNSRM e outros. Está instituído que o operador assine as faturas para efeitos de rastreabilidade de possíveis erros. Há que destacar, no caso das encomendas por via telefónica ou feitas diretamente a laboratórios, que estas não constam referenciadas no menu Receção de encomendas, pelo que primeiro é necessário gerar uma encomenda manual para que o sistema informático reconheça que existe uma encomenda por rececionar, sendo que o posterior procedimento é igual ao mencionado anteriormente. Durante o meu estágio realizei todas estas tarefas quase diariamente, tendo adquirido vastos conhecimentos dentro da área e sentindo-me agora totalmente confortável na realização das mesmas. Também criei um procedimento normalizado de trabalho para a receção e conferência de encomendas recebidas, que será apresentado na segunda parte deste relatório Inconformidades e devoluções Apesar de raro, durante o processo de receção de encomendas podem ser detetados alguns erros necessários de correção junto do fornecedor. Existem casos em que são faturados produtos que não foram entregues, casos em que os produtos se encontram danificados e casos em que foram entregues à farmácia produtos que não foram encomendados ou que não vêm facturados. O processo de devolução é utilizado para diversos casos, como por exemplo: produtos não solicitados, prazo de validade dos medicamentos está prestes a expirar ou expirado, embalagem incompleta ou danificada, óbito do doente ou descontinuação da terapêutica ou em caso de retiradas de lotes de mercado por ordem do Infarmed ou dos laboratórios. Convém referir que nunca nenhum produto poderá ser devolvido sem uma justificação válida. Associado ao processo de devolução são emitidas sempre três notas de devolução, assinadas e carimbadas, devendo o original ser arquivado na farmácia e as 8

17 restantes enviados ao fornecedor de origem junto com os produtos. É necessária uma aceitação prévia por parte das finanças para se proceder à devolução. Dependendo do modo como o fornecedor em questão atua, o medicamento a ser devolvido pode simplesmente ser trocado ou então debitado sob a forma de uma nota de crédito. Contudo por vezes as devoluções não são aceites por motivos devidamente justificados por parte do fornecedor. Durante o período de estágio tive oportunidade de realizar todos os processos de gestão e regularização de devoluções Armazenamento e controlo de stocks A gestão e qualidade de armazenamento dos produtos da farmácia são de extrema importância para a mesma, sendo que o local onde é guardado cada medicamento está obviamente dependente das dimensões da embalagem, da forma farmacêutica, das condições especiais de armazenamento e do tipo de medicamento. Em todos os casos o armazenamento é efectuado segundo o sistema FEFO (first expired, first out). No caso específico da Farmácia Vitória, existem zonas de armazenamento estabelecidas: - Zona do atendimento geral, onde se armazenam os MNSRM, produtos de higiene e dermocosmética, produtos de puericultura e ainda alguns dispositivos médicos, uma vez que assim estão visíveis aos olhos dos clientes podendo captar o seu interesse pela aquisição dos mesmos; - Gavetas no backoffice, onde são armazenadas as formas sólidas orais, pomadas, cremes, gotas (orais, oculares e auriculares) e também os xaropes, por ordem alfabética de nome comercial; - Prateleiras dos excedentes, onde é armazenado o reforço dos medicamentos mais vendidos ou das grandes quantidades resultantes das compras de promoções e outros cujas dimensões das embalagens não permitem o seu armazenamento nas gavetas; - Frigorífico, onde se armazenam os medicamentos que necessitam de ser conservados a temperaturas mais baixas, como as insulinas, algumas vacinas, hormonas, gotas oculares e orais; - Gaveta dos psicotrópicos e estupefacientes, que separa este tipo de medicamentos dos outros, dadas as suas caraterísticas especiais. É de realçar que esta gaveta se encontra trancada com chave, permitindo um controlo restrito da entrada e saída dos produtos da mesma. 9

18 Uma vez devidamente armazenado cada medicamento, é necessário garantir que não existam erros no stock dos mesmos e que esses medicamentos se encontrem dentro de um prazo de validade aceitável, para que o serviço prestado pela farmácia seja de qualidade. Para tal, são impressas listagens mensais, através do Sifarma2000, quer para a contagem de stocks (comparando as existências reais com as do sistema informático) quer para a verificação de prazos de validade. Todos os meses tira-se uma listagem dos produtos cujo prazo de validade poderá estar a terminar e faz-se uma verificação dos mesmos, um a um. Posteriormente, os produtos a caducar são colocados de lado para serem devolvidos e nos restantes são registados os novos prazos de validade e inseridos no sistema Sifarma2000. Durante o meu estágio realizei, a título pessoal, contagens de inventário de vários tipos de produtos, para confirmar quais eram as percentagens de erro de stock, corrigir o stock informático em função do stock real e avaliar o impacto das medidas de controlo de stocks que foram sendo implementadas na farmácia, tendo uma delas sido sugerida por mim e que será apresentada na segunda parte do relatório Gestão de faturação e receituário Numa farmácia comunitária o receituário resultante da dispensa de produtos sujeitos a receita médica, como seria de esperar, constitui o cerne da faturação da mesma. Por este motivo, é fulcral para a farmácia que exista uma grande qualidade na gestão e controlo do receituário, o que permitirá detetar erros de dispensa que não foram detetados aquando da dispensa e impedir que a farmácia fique prejudicada a nível financeiro. A receita eletrónica, usada na farmácia desde maio, permitiu um maior rigor no controlo de receituário, uma vez que são automaticamente validadas, no organismo 99x, aquando da sua dispensa. No final da dispensa de medicamentos de receita médica comparticipados, é impresso no verso da receita um documento de faturação, onde se encontram as seguintes informações: identificação da farmácia, assinatura do farmacêutico, preço total de cada medicamento, valor total da receita, encargo do utente em valor por medicamento e respetivo total, comparticipação do Estado em valor por medicamento e respetivo total, data da dispensa, número de registo dos medicamentos em caracteres e código de barras e espaço dedicado às declarações do utente. Na Farmácia Vitória existe uma conferência contínua do receituário, começandose por se separar as receitas por organismo, entre os quais se destaca a diferença entre os comparticipados pelo Serviço Nacional de Saúde (SNS) Ordinários e os Pensionistas, e organização por lotes. 10

19 Depois de preparar os lotes, compara-se a prescrição médica com os dados impressos no verso da receita e verifica-se a conformidade entre todos eles, nomeadamente concordância entre o código nacional do medicamento na receita e do medicamento dispensado, plano de comparticipação, número da receita, data de dispensa, assinatura do utente e carimbo da farmácia. No fim da verificação de um lote, e após estes estarem organizados em grupos de trinta por ordem crescente, emite-se o mesmo e o respetivo verbete que o acompanha. Este deve ser um procedimento contínuo ao longo do mês, até ao dia de fechar a faturação com emissão do Resumo de lotes e da fatura, assinada e carimbada pelo farmacêutico. As faturas do SNS são enviadas para o Centro de Conferência de Receituário na Maia e as faturas dos restantes organismos são enviadas para a ANF. Se alguma inconformidade for detetada, a receita será devolvida, ficando a farmácia lesada no seu valor, através da gestão de notas de crédito. Disto percebe-se a importância de fazer um controlo apertado no que diz respeito ao receituário. Ao longo do estágio realizei todas as tarefas relacionadas com a gestão de faturação, que incluíram a verificação e correção de faturação, a ordenação do receituário e a emissão dos respetivos verbetes. 3. Dispensa de medicamentos 3.1. Medicamentos sujeitos a receita médica e sua prescrição A prescrição médica é um dos elementos chave num sistema integrado de cuidados de saúde, estabelecendo a ligação entre o médico e o farmacêutico, tendo o doente como centro comum de atenção. A receita médica, quando utilizada corretamente nas farmácias, permite uma maior adesão terapêutica, um esclarecimento das dúvidas do utente e também uma análise da prescrição em função do diagnóstico por um outro profissional de saúde, o farmacêutico, que poderá verificar se a prescrição e caraterísticas da mesma são as mais indicadas para o doente em questão, validando-a posteriormente. De forma simples, a receita médica é um documento obrigatório para a dispensa de medicamentos sujeitos a receita médica (MSRM), com um prazo de validade associado que pode ser de 30 dias ou renováveis de seis meses, no caso dos doentes crónicos, e com a informação dos produtos que devem ser dispensados, a que utente, com que plano de comparticipação e com as respetivas posologias/medidas terapêuticas. Os MSRM, assim o são por constituírem um risco para a saúde do doente, direta ou indiretamente, quando utilizados sem receita médica ou quando utilizados para fins diferentes dos pretendidos; por conterem substâncias ou preparações à base dessas 11

20 substâncias cuja atividade ou reações adversas sejam indispensáveis aprofundar e/ou por poderem ser administrados por via parentérica [7, 9]. A receita médica é, salvo exceções contempladas na portaria 224-A/2013 de 9 de julho, realizada segundo a denominação comum internacional (DCI), dosagem, forma farmacêutico e quantidade da embalagem, sendo que há um limite máximo de duas unidades por produto, para um limite máximo de quatro unidades totais [10]. No que toca às exceções da portaria mencionada, elas podem ser de três tipos: a) medicamento com margem ou índice terapêutico estreito; b) intolerância ou reação adversa prévia a um medicamento com a mesma substância ativa, mas identificado por outra denominação comercial; c) medicamento destinado a assegurar a continuidade de um tratamento com duração estimada superior a 28 dias. Todas estas exceções se encontram devidamente referidas no Estatuto do Medicamento [7]. Em relação a estas exceções, é importante que os farmacêuticos adotem uma postura crítica em relação às exceções b) e c), uma vez que não são claras. A exceção b) refere que só um medicamento de determinado laboratório poderá ser dispensado, uma vez que houve uma reação adversa prévia a um medicamento com o mesmo princípio ativo. Isto atinge uma incoerência gigantesca, uma vez que, se houve reação alérgica a uma substância ativa, a utilização de um medicamento equivalente, poderá induzir o mesmo tipo de reação. Já no que respeita à exceção c), limitar a dispensa de um medicamento em relação a determinado laboratório, por motivos de tratamento superior a 28 dias, é limitar o poder de escolha de todos os doentes com patologias crónicas. Resumindo, e a meu ver, estas exceções surgiram como forma de limitar as funções do farmacêutico em relação ao aconselhamento de medicamentos aos utentes. A receita médica, que deverá obedecer ao Despacho n.º 15700/2012, de 30 de novembro [11], pode-se dividir em três tipos, que serão seguidamente explanados e com os quais contactei durante todo o meu estágio Receita Médica com Prescrição Eletrónica Este é actualmente o tipo de receita mais comum, estando instaurada em Portugal desde agosto de 2011 [12]. Na validação de uma receita com prescrição eletrónica [8] temos sempre que atentar aos seguintes pontos: Número da receita, via, local de prescrição e identificação do médico prescritor; Nome e número de utente; Regime de comparticipação dos medicamentos, representados pela letra R aplicável aos utentes pensionistas abrangidos pelo regime especial de comparticipação ou pela letra O destinado aos utentes abrangidos por outro 12

21 regime especial de comparticipação identificado por menção ao respetivo diploma legal [8]. Também temos que verificar se há a existência de organismos adicionais para a comparticipação ou se existem diplomas ou despachos associados à prescrição da receita; Identificação do medicamento, por Denominação Comum Internacional (DCI), constando a dosagem, forma, dimensão da embalagem e código nacional do produto. No caso de a prescrição ser por marca comercial, deverá ainda conter o nome comercial do medicamento ou do respetivo titular de Autorização de Introdução no Mercado (AIM) e o número de registo do medicamento; Posologia e duração do tratamento; Data de prescrição e assinatura do médico prescritor. Este tipo de prescrição facilita muito o ato de dispensa, uma vez que permite uma busca dos medicamentos por código nacional, através da leitura do código de barras, o que diminui a taxa de erro por dispensa de um produto errado Receita Médica com Prescrição Manual A receita manual, de uso muito mais raro e limitado, também necessita de ser validada, seguindo os mesmos requisitos que a receita apresentada anteriormente, tendo contudo que possuir uma exceção que justifique o seu uso. A exceção pode ser: a) Falência informática; b) Inadaptação do prescritor; c) Prescrição no domicílio; d) Até 40 receitas/mês, não competindo à farmácia validar as situações de exceção. No local de prescrição, deve constar a respetiva vinheta do local de prescrição, se aplicável. Nas unidades do SNS, se a prescrição se destinar a um doente pensionista abrangido pelo regime especial, deverá ser aposta a vinheta de cor verde de identificação da unidade de saúde [8]. A receita manual não pode conter rasuras ou caligrafias diferentes, a utilização de canetas diferentes ou a prescrição a lápis e a sua validade só poderá ser de trinta dias, não podendo as receitas renováveis serem emitidas por esta via [8] Receita Eletrónica Durante o meu período de estágio ocorreu a fase de transição da prescrição eletrónica médica para a receita eletrónica, através de uma iniciativa do Ministério da Saúde, que visa simplificar a dispensa de medicamentos em todo o País. Este é um suporte eletrónico inovador, seguro e sustentável, através do qual os medicamentos prescritos pelo médico passam a estar acessíveis pelo Cartão de Cidadão. Na farmácia, com a introdução do cartão no leitor Smart Card o código de acesso presente na guia de 13

22 tratamento, o utente e o farmacêutico passam a ter acesso à receita e aos medicamentos prescritos. A implementação da receita eletrónica iniciou-se em fevereiro de 2015 e deu entrada na Farmácia Vitória a maio de Contudo este processo de transição é gradual, pelo que ainda se está a incentivar e educar a população acerca do uso da mesma, permitindo no futuro uma desmaterialização da receita médica [13]. A receita eletrónica aplica-se a todos os medicamentos sujeitos a receita médica, incluindo medicamentos manipulados, medicamentos contendo estupefacientes ou substâncias psicotrópicas e outros medicamentos comparticipados, designadamente, produtos de autocontrolo da Diabetes Mellitus e produtos dietéticos, e será totalmente independente do local de prescrição e da farmácia de dispensa [13]. A minha opinião, enquanto farmacêutico usuário deste sistema, é que permite um maior controlo sobre os produtos dispensados, uma menor taxa de erro associada à dispensa, uma vez que todos os dados estão automaticamente associados à receita, e um maior controlo do processo de faturação de receituário. Com este processo, o farmacêutico passa a ter mais tempo para se dedicar ao utente e menos preocupações com os preciosismos burocráticos que receita médica habitual exige Medicamentos sujeitos a receita médica e sua dispensa Como já referido, a receita médica tem que ser encarada como uma ponte entre o ato médico e o ato farmacêutico e não como uma ordem do médico, pelo que a comunicação entre todos os intervenientes no sistema de saúde nunca deverá ser comprometida. Após a receção da receita médica é necessário analisar se a prescrição é a mais correta para o doente em causa, se é um tratamento agudo ou crónico, verificar se as posologias estão corretas ou se não existem interações adversas associadas à farmacoterapia. O doente deve ser informado da existência dos medicamentos disponíveis na farmácia com a mesma substância ativa, forma farmacêutica, apresentação e dosagem do medicamento prescrito, podendo estes ser medicamentos genéricos ou medicamentos similares, referindo aqueles que têm o preço mais baixo e, ainda, quais os comparticipados pelo SNS. Assim, as farmácias devem ter sempre disponíveis para venda, no mínimo, três medicamentos de cada grupo homogéneo, de entre os que correspondem aos cinco preços mais baixos, devendo dispensar o de menor preço [8]. De seguida, já dentro numa atuação mais direcionada aos cuidados farmacêuticos, devemos informar o doente sobre a posologia e forma de administração, possíveis efeitos adversos, cuidados com a terapia, educar sobre a importância da 14

23 terapêutica não farmacológica e garantir que não existe nenhuma dúvida associada à terapêutica, para assegurar a adesão [9]. Na Farmácia Vitória sugeri a instauração de um sistema de verificação de dispensa de medicamentos, pelo Sifarma2000, fazendo com que, antes do final da venda, haja uma verificação de cada unidade de medicamento dispensado através do leitor de códigos de barras. Estando tudo conforme é impressa a dispensa no verso da receita. No caso das receitas associadas a planos de comparticipação específicos habitualmente é tirada uma cópia da receita juntamente com o cartão ao qual a comparticipação está associada Medicamentos psicotrópicos e estupefacientes e a sua dispensa Os medicamentos contendo uma substância classificada como estupefaciente ou psicotrópica, compreendidas nas tabelas I e II anexas ao Decreto-Lei n.º 15/93, de 22 de janeiro, ou qualquer das substâncias referidas no n.º 1 do artigo 86.º do Decreto- Regulamentar n.º 61/94, de 12 de outubro, estão sujeitas a um rigoroso controlo, uma vez que são passíveis de criar fenómenos de dependência física e psíquica [8, 14, 15]. Estes têm que ser prescritos isoladamente na receita médica eletrónica identificada com receita especial (RE) [8]. Para a sua dispensa é sempre requisitado o nome do médico prescritor, a identificação do utente adquirente, através do cartão de cidadão ou bilhete de identidade e a identificação do utente usuário da medicação. A cópia destas receitas, em suporte papel ou informático, tem de ser mantida na farmácia durante 3 anos, tendo o arquivo de ser efetuado por ordem de aviamento. A farmácia tem que enviar ao Infarmed, até ao dia oito do segundo mês a seguir à dispensa, a listagem de todas as receitas aviadas da qual constem os dados do adquirente, juntamente com as cópias das receitas [8]. Ao longo do estágio procedi à dispensa deste tipo de medicamentos e realizei toda a burocracia associada à mesma Medicamentos manipulados e a sua preparação e dispensa A dispensa de medicamentos manipulados também é conhecida como manipulação clínica de medicamentos, sendo uma prática farmacêutica integrada que visa a obtenção de medicamentos manipulados seguros e efetivos, cuja preparação tem em consideração o perfil fisiopatológico específico de cada doente, obtido através de entrevista clínica, e disponibilização desses medicamentos acompanhada pela informação para o uso correto [16]. 15

24 Os medicamentos manipulados comparticipados são os constantes no Anexo do Despacho n.º 18694/2010, 18 de novembro e têm que ser prescritos isoladamente [17]. Na Farmácia Vitória tive a oportunidade de fazer três medicamentos manipulados, uma vaselina salicilada e duas sulfuradas. Há que seguir a prescrição médica, fazer todos os cálculos para que as quantidades estejam certas e por fim executar segundo o Formulário Galénico Português e de acordo com a atual legislação [18]. Deve-se também fazer a ficha de preparação do manipulado e calcular o PVP e a respetiva comparticipação, que atualmente é de 30% para os medicamentos acima mencionados. É de referir que o manipulado deve ir sempre acompanhado de um rótulo que contém informações importantes como a posologia, o modo de administração, condições de armazenamento, bem como o PVP. Relativamente aos medicamentos manipulados, criei na Farmácia Vitória um novo modelo de Ficha de Preparação Produtos destinados ao autocontrolo da Diabetes mellitus e a sua dispensa Os produtos destinados ao autocontrolo da diabetes mellitus têm que ser prescritos isoladamente e a sua prescrição pode ser efetuada em receitas renováveis e segue as mesmas regras que os medicamentos, nomeadamente no que respeita ao número de embalagens por receita. Um facto relevante é que estes produtos não podem ser substituídos na farmácia [8] Regimes de comparticipação O modelo de comparticipação de medicação parte de um princípio de que todos os cidadãos têm o direito de ter acesso à sua medicação e às necessidades básicas de saúde. A atual legislação prevê a possibilidade de comparticipação de medicamentos através de um regime geral e de um regime especial, o qual se aplica a situações específicas que abrangem determinadas patologias ou grupos de doentes [8]. No regime geral de comparticipação, o Estado paga uma percentagem do preço de venda ao público dos medicamentos de acordo com os seguintes escalões: Escalão A - 90%, Escalão B - 69%, Escalão C - 37%, Escalão D - 15%, consoante a sua classificação farmacoterapêutica [8]. No regime especial de comparticipação, a comparticipação do Estado no preço dos medicamentos integrados no escalão A é acrescida de 5% (95%), acrescida de 15% nos escalões B (84%), C (52%) e D (30%) para os pensionistas do regime especial. A comparticipação do Estado no preço dos medicamentos para estes pensionistas é ainda 16

25 de 95% para o conjunto dos escalões, para os medicamentos cujos preços de venda ao público sejam iguais ou inferiores ao 5.º preço mais baixo do grupo homogéneo em que se inserem [8]. No caso de medicamentos utilizados no tratamento de determinadas patologias ou por grupos especiais de utentes, a comparticipação do Estado no preço é definida por despacho do membro do governo responsável pela área da saúde e, assim, diferentemente graduada em função das entidades que o prescrevem ou dispensam. Contudo, importa referir que a comparticipação do medicamento pode ser restringida a determinadas indicações terapêuticas fixadas no diploma que estabelece a comparticipação, sendo que para assegurar o seu cumprimento, o prescritor deve mencionar na receita expressamente o diploma correspondente [8]. Há ainda que relatar a existência do protocolo da diabetes, o qual define comparticipação do Estado no custo de aquisição, as tiras-teste para determinação de glicemia, cetonemia e cetonúria, assim como as agulhas, seringas e lancetas destinadas ao controlo da diabetes dos utentes do SNS e subsistemas públicos. Esta comparticipação é de 85% do preço de venda ao público (PVP) das tiras-teste e 100% das agulhas, seringas e lancetas, sendo que para efeitos de inclusão no regime de comparticipações estes produtos estão sujeitos a um preço máximo de venda ao público [8, 19]. Em relação a comparticipações, existem outros sistemas como por exemplo o SAMS (Serviço de Assistência Médico-Social do Sindicatos dos Bancários), a Multicare (seguros de saúde) ou mesmo a EDP-Savida. Durante o meu estágio tive a oportunidade de contactar por várias vezes com todos estes regimes de comparticipação Medicamentos não sujeitos a receita médica e a sua dispensa Os medicamentos não sujeitos a receita médica (MNSRM) são substâncias ou associações de substâncias utilizadas na prevenção, diagnóstico e tratamento de doenças, bem como outros produtos que, não sendo utilizados para estes fins, sejam tecnicamente considerados medicamentos. Para todos deve ser demonstrada uma relação risco/benefício, claramente favorável à sua utilização, um perfil de segurança determinado, baixos riscos diretos e indiretos e que seja aceitável no contexto da automedicação. Posto isto, e tal como o nome indica, não estão sujeitos a receita médica, e podem ser comercializados fora das farmácias, exceto aqueles de venda exclusiva em farmácia. Geralmente não são comparticipáveis, sendo as exceções devidamente identificadas na legislação [7, 9]. 17

26 Uma vez que estes são medicamentos de venda livre é importante que o farmacêutico, aquando da dispensa, questione e aconselhe o utente o melhor possível, uma vez que raramente os utentes têm informação sobre a posologia, efeitos adversos e, mais importante, sobre se aquele fármaco será o mais indicado para tratar a patologia em causa. É de realçar o facto da importância do farmacêutico saber quando é que, perante o estado de saúde do utente que procura aconselhamento, o deverá encaminhar para o médico, podendo ou não sugerir-lhe uma solução de conforto [9]. É nestes atendimentos que cada vez mais se verifica a importância do crossselling e up-selling, permitindo que o utente adquira mais soluções para o tratamento e conforto do seu problema e permitindo que a farmácia aumente o potencial de negócio. Durante o período de estágio fiz inúmeros aconselhamentos farmacêuticos relacionados com a venda de MNSRM e, apesar de ter sentido sérias dificuldades no início, após várias experiências e muito estudo específico para cada patologia comecei a sentir-me à vontade para realizar os aconselhamentos. Convém referir que numa grande percentagem de utentes, sempre que questionados sobre o motivo de escolha de determinado medicamento sujeito a venda livre, nunca possuíam uma razão cientificamente sustentada para tal e muitas das vezes pretendiam um medicamento que não era o mais indicado para a patologia em causa, pelo que se comprova que o aconselhamento farmacêutico é essencial Dispensa de outros produtos Na Farmácia Vitória também são dispensados vários produtos que não se enquadram nos já mencionados, enquadrando-se cada um na respetiva categoria, como o caso de: medicamentos homeopáticos [7]; alimentos dietéticos destinados a fins específicos [20]; géneros alimentícios destinados a uma alimentação especial [21]; medicamentos de uso veterinário [22], dispositivos médicos [23] e artigos de cosmética e dermocosmética [24]. Para todos os casos é necessário um mínimo de estudo sobre os produtos disponíveis e uso dos mesmos, sendo que é de realçar a especial dificuldade de venda de medicamentos para uso veterinário, devido ao total desconhecimento sobre todas as características farmacoterapêuticas dos mesmos. 4. Cuidados Farmacêuticos O farmacêutico, enquanto profissional do medicamento, deve possuir competências que lhe permitam atuar junto dos utentes de forma a promover a saúde dos mesmos. 18

27 Os Cuidados Farmacêuticos são um serviço continuado, que só o farmacêutico está apto para o realizar, e abrangem diferentes atividades como a dispensa, indicação farmacêutica, revisão da terapêutica, reconciliação terapêutica, seguimento farmacoterapêutico, farmacovigilância e educação para a saúde [16]. Aquando do atendimento ao utente, independentemente da classe do medicamento e do produto de saúde a dispensar, é importante que o farmacêutico assuma uma posição de avaliador e educador, tendo o utente como beneficiário final desta ação. O farmacêutico deverá sempre verificar se o doente toma os medicamentos necessários, de forma efetiva e com segurança. Em todos os atendimentos tentava perceber qual o grau de conhecimento do utente em relação à medicação que lhe ia ser dispensada e, em casos adequados, indicava terapêutica não farmacológica. É importante entender se aquela medicação será para um caso agudo ou crónico, se é a primeira vez que terá contacto com a medicação, se o utente sabe como a deverá tomar e se conhece as precauções relativas à sua toma. No caso dos MNSRM ou outros produtos de saúde é também importante tentar perceber quais são os motivos ou sintomas que fizeram o utente deslocar-se à farmácia e perceber se o medicamento ou produto que ele solicita é o mais indicado para a situação. Em seguida apresento alguns casos relativos a este tema, que achei interessantes e mostram a importância dos cuidados farmacêuticos: Caso 1: Uma utente do sexo feminino, com cerca de 70 anos, desloca-se à farmácia com uma receita de Fosfomicina 3000 mg, de duas saquetas, para tratamento de uma infeção urinária, tendo-lhe sido dispensado o medicamento. Uma semana depois, a utente retorna à farmácia dizendo que o antibiótico não lhe tinha feito nada e, quando questionada sobre a forma como tomou a medicação, confessou o seguinte: - Como os antibióticos normais se tomam durante oito dias e eu reparei que este só tinha duas saquetas, dividi o conteúdo das saquetas pelos oito dias e fui tomando de doze em doze horas. Assim ficou comprovado um caso de subterapêutica com fosfomicina e percebeu-se que, mesmo quando não é expectável, os utentes podem criar grandes confusões com os medicamentos. Caso 2: Uma utente do sexo feminino, com cerca de 70 anos, apresenta-se na farmácia juntamente com a filha de cerca de 40 anos e solicitam-me um Dulcolax (Boehringer Ingelheim Lda.) em comprimidos. Quando questionei se o medicamento já era tomado há muito tempo, uma vez que este tipo de medicação nunca deve ser tomada por longos períodos, a utente de 70 anos referiu que sim e que a medicação já não fazia efeito. Quando tentei descobrir mais sobre o motivo desta obstipação, a utente contou que está há seis meses a fazer 19

28 medicação antidepressiva devido a uma tragédia familiar, medicação esta que lhe causaria obstipação. Dada a sensibilidade do caso, onde para além de um apoio farmacoterapêutico, também é necessário um apoio não farmacológico e psicológico, redobrei a atenção e dedicação àquele atendimento. Sugeri que a utente experimentasse o Laxanat (Spartfar Lda.), uma vez que possui uma mistura de várias plantas com propriedades laxantes, e também lhe indiquei por escrito um plano terapêutico não farmacológico, assente na correta hidratação, ingestão de legumes, frutas e fibras e em caminhadas para facilitar a motilidade intestinal. No final mostrei-me totalmente disponível para acompanhar o caso dela sempre que necessário e fui premiado com um Deviam existir mais farmacêuticos como o senhor. Nunca tinham tido tanto cuidado e dedicação comigo como você teve. Acho que este é o maior reconhecimento que um farmacêutico comunitário pode ter. Caso 3: Um utente do sexo masculino, com cerca de 55 anos, solicita na farmácia Ben-U-Ron (Bene Farmacêutica) de 1 grama em comprimidos. Quando questionado sobre o motivo da compra refere que - É para as dores de estômago. Tomo todos os dias.. Alarmado com esta descrição, continuo o meu diálogo com o utente para perceber os motivos da dor de estômago e constato que lhe foi diagnosticada uma úlcera gástrica, mas que não toma os medicamentos que o médico lhe prescreveu, porque não acha necessários para as dores. Pedi ao utente para voltar a passar na farmácia com todas as caixas de medicamentos que tinha em casa, para eu lhe indicar quais é que teria mesmo que tomar e quais é que não poderia tomar. Na consulta seguinte com o mesmo, noto que ele possuía em casa Pantoprazol de 40 mg, prescrito para tomar três vezes ao dia, mas que ele não tomava. Assim, numa longa entrevista com o utente, criei-lhe uma guia de tratamento, de acordo com a prescrição do médico, onde referi todos os medicamentos que o utente deveria tomar e com que posologias. Caso 4: Uma utente, com cerca de 40 anos, solicita na farmácia o suplemento alimentar Ecophane (Biorga) e questiona-me se será indicado para o seu problema de alopécia que lhe apareceu com o início de uma terapia dupla para o tratamento da Hepatite C, composta por Ribavirina e Interferão Alfa. Eu informei a utente que esse efeito secundário é muito comum da terapia e ela referiu que não queria gastar dinheiro em vão, por ter grandes dificuldades económicas. Assim ficou combinado por ambas as partes, de que ela iria para casa pensar melhor sobre o assunto e que eu me iria informar o melhor possível sobre o tratamento da alopécia neste caso. 20

29 No dia seguinte a utente volta à farmácia com a decisão de que quer levar o Ecophane (Biorga), porém eu, após pesquisa bibliográfica em bases como o UptoDate e Scopus, informei-a que é difícil evitar a alopécia durante a terapia da Hepatite C, pelo que o suplemento alimentar será mais eficaz quando a terapia acabar. Desta forma, a utente não gastou dinheiro em vão e agradeceu a sinceridade demonstrada. Este episódio serviu para mostrar que é importante nunca colocar os aspectos económicos à frente dos aspectos éticos e que o farmacêutico nunca deverá quebrar a confiança que a sociedade deposita nele. Uma ação de ética e confiança para com os nossos utentes vale mais do que qualquer margem de lucro. 5. Contacto com outros profissionais de saúde Os serviços de saúde, no qual o farmacêutico está inserido, devem funcionar de acordo com um modelo de comunicação e colaboração tendo o utente como beneficiário central. No seu exercício diário na farmácia comunitária, por vezes é confrontado com algumas situações que requerem uma intervenção junta do médico prescritor. No decorrer do estágio, sempre que necessário, entrei em contacto com o médico para esclarecimento de dúvidas de prescrição. Tenho a registar três casos: Caso 5: Uma receita de Fosfomicina 2000 mg (dose pediátrica) para um adulto, tendo sido depois assumido o engano do médico, após conversa com o farmacêutico; Caso 6: Uma receita de Tramadol 50 mg para uma grávida (contra indicado), para alívio de uma simples dor de dentes, não sabendo o médico explicar em concreto a sua escolha terapêutica (porém não querendo que a mesma fosse alterada), tendo sido depois, por parte dos farmacêuticos, sugerido que a utente não adquirisse o medicamento e usasse Paracetamol em comprimidos de 1g, dada a sua segurança já comprovada em grávidas. O mais grave, e lamentável, foi o facto do médico prescritor não ter sido o médico que efetuou a análise e diagnóstico da utente. Caso 7: Uma receita, em que se presumia uma terapia quadrupla sequencial para a erradicação da Helicobacter Pylori, onde só verificávamos a presença de 3 dos 4 medicamentos recomendados: Pantoprazol 20 mg durante todo o tratamento, Amoxicilina e Ácido Clavulânico mg durante os cinco primeiros dias e Claritromicina 500 mg durante os cinco dias seguintes, registando-se a falta do Metronidazol para terapia simultânea com a Claritromicina. Após conversa com a médica, fui informado que as guidelines do Instituto Português de Oncologia do 21

30 Porto, de maio de 2015, referem que o Metronidazol deverá ser excluído nos casos normais. Assim consegui aconselhar ainda melhor a utente, mostrar-lhe que a prescrição estava correta e aprender algo mais sobre o tratamento desta patologia. 6. Serviços Farmacêuticos A Farmácia Vitória disponibilizava vários serviços de Cuidados Primários, de acordo com a Portaria n.º 1429/2007, de 2 de Novembro [25], sendo os mais comuns: medição da pressão arterial, determinação de parâmetros bioquímicos como glicémia, colesterol total e triglicerídeos. Aprendi a realizar todos estes testes com o máximo profissionalismo e mostrei-me disponível para acompanhar vários doentes hipertensos e diabéticos, educando-os em relação aos cuidados que estes deveriam ter. 7. Formações Um farmacêutico deve seguir sempre um processo de formação contínua acerca dos mais diversos temas ligados à sua atividade, sendo as atividades formativas promovidas por diversas entidades uma oportunidade para tal. Durante o meu estágio tive a oportunidade de participar nas seguintes ações de formação: Formação sobre Parasitoses Intestinais e Dor Neuropática, promovida pela Pfizer no dia 23 de abril; Formação Sifarma2000, promovida pela Escola de Pós-graduação em Saúde e Gestão da ANF, no dia 16 de junho. Esta formação permitiu-me estabelecer novas ideias na farmácia, que serão posteriormente apresentadas; Formação sobre a venda de medicamentos genéricos, promovida pela Bluepharma, no dia 18 de junho. Esta formação permitiu alargar o meu conhecimento sobre os medicamentos genéricos e após a mesma, consegui aumentar a minha taxa de venda de medicamentos genéricos e esclarecer melhor os utentes sobre este tema; Formação sobre A Dor Muscular e a Dor Osteoarticular - Avaliação e Aconselhamento Farmacêutico da Escola de Pós-graduação em Saúde e Gestão da ANF em parceria com a GSK, dia 30 de junho. 22

31 Parte II - Apresentação dos Temas Desenvolvidos Tema I Automedicação 1. Enquadramento geral do tema Na sociedade atual, a automedicação é um processo cada vez mais recorrente, fruto da maior circulação de informação acerca das patologias e dos medicamentos e também de uma maior preocupação em relação à saúde individual e comunitária. Tornouse assim um ato indissociável do medicamento [26]. É cada vez mais necessário orientar e acompanhar as populações no âmbito da automedicação, referindo os benefícios e riscos associados à mesma, sendo que os profissionais de saúde, em especial o farmacêutico, desempenham um papel de relevo. Já em 1996, quando ainda não se verificava uma tendência tão acentuada de busca de informação médico-farmacêutica por parte da população, a prevalência da automedicação registava valores na ordem dos 26,2%, nas zonas urbanas do Porto e Lisboa [27]. No que toca ao risco associado à automedicação, podemos constatar, segundo dados do Centro de Informação Antivenenos de 2011, que tanto nos adultos como nas crianças os medicamentos são os principais agentes de intoxicações [28]. No caso dos adultos, as intoxicações medicamentosas são prevalentes com sedativos, antidepressivos e antipsicóticos, que são medicamentos sujeitos a receita médica, existindo também intoxicações com medicamentos provenientes de automedicação. Por outro lado, no caso das crianças as intoxicações mais prevalentes devem-se ao paracetamol, anti-inflamatórios não esteróides e antihistamínicos sistémicos, medicamentos estes que muitas vezes podem ser adquiridos por automedicação [28]. Convém também referir que a Organização Mundial da Saúde (OMS), prevê que cerca de 50% dos pacientes não usem os medicamentos corretamente [29]. Uma vez que durante o meu estágio, foram inúmeros os casos de automedicação, para os mais diversos problemas e muitas vezes sem um conhecimento mínimo dos riscos e benefícios deste comportamento, decidi estudar este tema. 23

32 2. Fundamento teórico 2.1. Definição Segundo o Despacho nº17690/2007, de 23 de Julho da Autoridade Nacional do Medicamento e Produtos de Saúde I.P [30] a automedicação é a utilização de MNSRM de forma responsável, sempre que se destine ao alívio e tratamento de queixas de saúde passageiras e sem gravidade, com a assistência ou aconselhamento opcional de um profissional de saúde [30]. Já segundo a definição mais lata da Organização Mundial de Saúde, a automedicação compreende a seleção e uso de medicamentos após um auto diagnóstico do indivíduo, de forma a tratar doenças ou sintomas específicos, integrando parte das medidas de auto cuidado, em conjunto com as regras de higiene, nutrição, estilo de vida adequado, fatores ambientais e fatores socioculturais [31]. É importante referir que as situações passíveis de automedicação encontram-se publicadas no despacho n.º 17690/2007, de 23 de Julho, sendo porém necessária uma especial atenção a grávidas, crianças, idosos, doentes crónicos e doentes polimedicados, pelo que o farmacêutico desempenha um papel essencial nesta área e deverá conhecer todas as situações publicadas [32]. No anexo B podemos encontrar uma tabela contemplativa das situações passíveis de serem tratadas por automedicação Estatuto legal da Automedicação De acordo com o artigo 3 da Diretiva 92/26/CEE, depois reformulada na Diretiva 2001/83/CEE, um medicamento pode ser registado como MSRM ou MNSRM, sendo que o MNSRM poderá ser usado com segurança sem supervisão médica, tendo uma documentação fundamentada que comprove essa alegação [9, 33, 34]. Um medicamento para ser contemplado como MNSRM tem que obedecer aos seguintes critérios: Segurança direta, avaliada através da probabilidade de indução de reações adversas e toxicidade, e indireta, resultante não do efeito direto do medicamento mas sim do seu uso inadequado; Utilização só para situações autolimitadas e ligeiras; Fraco risco e probabilidade de ser usado de forma incorreta, fator este que pode ser largamente diminuído através da educação das populações; Exposição prévia das populações ao medicamento, sem efeitos negativos associados, tendo tido um uso disseminado de pelo menos 5 anos; Via de administração que exclua a via injectável. 24

33 2.3. Prevalência da Automedicação A automedicação é um fenómeno que atinge toda a população: adultos, idosos e crianças. Os medicamentos obtidos por automedicação têm aumentado de uma maneira geral, fruto das indicações médico-farmacêuticas e de uma maior atenção e informação das populações sobre os medicamentos [9]. Tal como já foi referido, no último estudo realizado pela Associação Nacional das Farmácias, a prevalência de automedicação na população adulta portuguesa situou-se entre 21,5% e 31,6%. [27]. Este comportamento tem prevalências diferentes em função das faixas etárias. Verifica-se um valor mais baixo no caso das crianças, dado que existe uma tendência maior de se recorrer a uma consulta médica [27]. Os homens apresentaram uma prevalência de automedicação maior do que as mulheres (28,4% versus 25,2%), sendo a percentagem de automedicação mais elevada nos indivíduos com formação universitária [9]. No caso dos idosos, alguns estudos mostraram uma prevalência entre 17,7% e 35,5%. É de referir que no estudo, a percentagem de automedicação sob aconselhamento farmacêutico foi de 50%, o que revela que ainda só metade do trabalho em relação à dedicação do farmacêutico sobre a automedicação está feito, razão pela qual decidi dar o meu contributo Razões da automedicação A automedicação, por vezes, mostra-se como a forma mais rápida e acessível para a resolução dos problemas de saúde ligeiros dos indivíduos, sendo que outras vezes o difícil acesso aos serviços de saúde, devido às longas listas de espera e às dificuldades económicas para o pagamento dos serviços, motivam a automedicação [30]. Outro fator relacionado com a automedicação é a experiência prévia com um medicamento, outrora prescrito para resolver, com sucesso, um determinado problema. O aconselhamento com terceiros, que podem ser familiares e amigos, também é comum [26, 27]. Os departamentos de marketing das indústrias farmacêuticas também exercem um efeito importante na automedicação, uma vez que têm campanhas publicitárias para diversos MNSRM, criando nos utentes uma imagem positiva do mesmo, transmitindo apenas a mensagem de segurança e eficácia e deixando de lado os perigos associados ao uso errado do mesmo [35]. Uma outra razão da automedicação, com especial destaque por aquela que é adquirida por compras na internet, é a privacidade, comodidade e acessibilidade. 25

34 2.5. Medicamentos mais utilizados Os medicamentos selecionados vão depender sempre das características socioculturais dos utentes. Habitualmente a escolha de um medicamento parte sempre da experiência prévia positiva de um determinado medicamento prescrito, criando uma certa estabilidade de escolha, uma vez que cerca de 85% dos doentes se mostram resistentes em relação à mudança do tipo e marca de medicamentos usados [9]. Os MNSRM mais consumidos por automedicação são as preparações orofaríngeas, os medicamentos analgésicos (ácido acetilsalicílico e/ou paracetamol), os medicamentos para o tratamento de gripes e constipações (ácido acetilsalicílico, paracetamol e associação ácido acetilsalicílico com vitamina C), as preparações dermatológicas (iodopovidona, dimetindeno e bacitracina), os antitússicos, as vitaminas e suplementos minerais. Para além destes, os medicamentos que atuam no aparelho digestivo (laxantes, antiácidos, antidiarréicos) também são frequentemente consumidos em automedicação [9, 27]. Obviamente que a taxa de consumo de cada tipo de medicamento será variável em função da idade, sexo e condição fisiológica. Por exemplo, no caso das crianças os medicamentos mais utilizados são os medicamentos para a constipação e tosse, paracetamol e pomadas para as feridas [26]. Nos adultos salienta-se ainda o uso de antiácidos, suplementos vitamínicos e medicamentos contra o stress e ansiedade. Os idosos utilizam frequentemente em automedicação analgésicos, anti-inflamatórios, pomadas tópicas e medicamentos com ação gastrointestinal, principalmente laxantes [26, 27] Benefícios da automedicação A automedicação, quando realizada de uma maneira informada e responsável, principalmente com a orientação de um especialista na área da saúde, tem vários benefícios associados. Em primeiro lugar, leva a uma resposta rápida ao problema de saúde em questão, uma vez que é relativamente fácil a aquisição de um medicamento numa farmácia comunitária. Há uma redução na carga de trabalho dos médicos e dos centros de saúde, dado que os utentes deixam de necessitar de consultas para resolver problemas de menor grau, diminuindo também as longas filas de espera características do nosso Sistema Nacional de Saúde [30]. Desta forma os médicos também se podem começar a dedicar com maior empenho nos problemas de saúde mais graves e complexos, de outros doentes, podendo assim aumentar o sucesso terapêutico desses mesmos doentes [36]. 26

35 Por outro lado, leva também a uma redução dos custos em saúde, tanto para os utentes como para as entidades governamentais, uma vez que permite a libertação de recursos que poderão ser aplicados em situações de carência e também contribuir para a consciência cívica dos cidadãos dispostos a participar na gestão da sua própria saúde e na saúde da sociedade onde se encontram inseridos [37]. Para a indústria farmacêutica, a automedicação também é um comportamento favorável pois esta faz aumentar as vendas dos medicamentos e consequentemente aumentam os lucros [37], lucros estes que poderão ser aplicados nos departamentos de investigação e desenvolvimento, permitindo a pesquisa de medicamentos inovadores aplicáveis em algumas patologias Riscos da automedicação Todos os medicamentos apresentam riscos para a saúde, principalmente quando usados de maneira inadequada. Um medicamento raramente tem uma atuação totalmente seletiva no organismo, fazendo com que, para além da atividade terapêutica desejada, existam sempre possíveis efeitos secundários indesejáveis [37]. Os riscos da automedicação são diversos, uma vez que a falta de informação sobre os medicamentos em causa pode levar a erros de indicação terapêutica, posologias, via de administração e duração do tratamento, levando a casos de sub terapêutica ou intoxicação medicamentosa. Nunca devemos esquecer que apesar de muitas vezes o doente saber em concreto qual é o medicamento que quer, isso não significa que este o conheça efetivamente [9]. Um outro problema grave é o facto de a automedicação poder atenuar sistematicamente sintomas de uma patologia existente mais grave, mascarando-a, e atrasando o diagnóstico e tratamento da mesma [9, 36]. Relativamente a riscos temos também que ter em conta aqueles associados à compra de medicamentos pela internet, como o facto de os medicamentos poderem ser falsificados ou contrafeitos, estarem fora de prazo ou terem estado sujeitos a condições de transporte e acondicionamento inapropriadas, não garantindo assim a qualidade, eficácia e segurança [38, 39]. Claro está, que o portal informático de vendas de produtos das farmácias não se encontra incluído neste tópico, dada a sua segurança comprovada. 27

36 3. Plano de ação 3.1. Medidas para promover uma automedicação responsável O primeiro passo para uma automedicação responsável passa por uma educação do utente sobre os medicamentos. Essa educação deverá ser dada pelo farmacêutico, através de um diálogo, assente numa relação de proximidade e confiança [40]. Em colaboração com outros profissionais de saúde, o farmacêutico deverá divulgar mensagens associadas a comportamentos de risco, a estilos de vida saudáveis, deverá também realizar rastreios e programas para minimizar o uso irracional dos medicamentos, tal como foi realizado por mim no âmbito deste trabalho. Para além disso, os profissionais de saúde deverão recomendar os serviços do SNS quando for necessário, sensibilizar os utentes sobre a seleção do tratamento aconselhado, a descrição e normas gerais do tratamento, os efeitos terapêuticos, as reações adversas, doses dos medicamentos, modo de administração quer dos medicamentos não sujeitos a receita médica quer dos medicamentos sujeitos a receita médica e sensibilizar também em relação às campanhas publicitárias associadas aos medicamentos [37]. No que toca à compra de medicamentos pela internet, é recomendado que o utente verifique se o website se encontra registado no Infarmed, garantindo assim a idoneidade do mesmo [38] Papel do farmacêutico O farmacêutico é o profissional mais próximo do doente e com o qual este mais se relaciona para a escolha do medicamento mais adequado ao alívio dos sintomas das patologias que são contempladas como tratáveis por automedicação. O farmacêutico deve informar, orientar e dar um aconselhamento dedicado e personalizado, permitindo um uso responsável e racional do medicamento, garantindo também que os direitos do consumidor são respeitados. Um papel deveras importante é a capacidade do farmacêutico em distinguir uma situação clínica que requer observação médica de uma situação clínica cujos sintomas possam ser aliviados recorrendo a uma terapia não prescrita, tendo também a capacidade de dirigir o utente para uma consulta médica de urgência, se assim for o caso [9]. Simplificando, o farmacêutico tem cinco papéis essenciais a desempenhar: Comunicador: tendo o cuidado de iniciar o diálogo, colocar perguntas chave, adquirir o máximo de informação sobre o doente e fornecer, de forma adequada e personalizada, a informação importante para o doente; 28

37 Dispensador de medicamentos: garantindo que os doentes adquirem os medicamentos necessários e com toda a qualidade associada; Supervisor: estando a par de todos os avanços científicos na área da automedicação e integrado nas atividades desenvolvidas na sua farmácia; Colaborador: trabalhando de perto com os restantes profissionais de saúde, entidades nacionais, indústrias e governos, tendo sempre como objetivo central o cuidado do doente; Promotor de saúde: realizando atividades de monitorização, informação e aconselhamento dos utentes e da sociedade [9]. Para cumprir o seu papel fulcral na automedicação responsável, o farmacêutico deve assegurar a sua formação contínua no âmbito do medicamento, patologias mais frequentes na automedicação e técnica de comunicação, tornando-se assim capaz de aconselhar um doente de forma eficaz e segura, garantindo a qualidade e excelência no desempenho da sua profissão Educação ao doente A educação ao utente vai permitir que a terapêutica se faça de modo seguro e eficaz. Apesar de já ter sido referido que a automedicação deverá ser sempre realizada com o auxílio de um profissional de saúde, em especial o farmacêutico, a verdade é que nem sempre isto ocorre, sendo que por vezes é o doente que decide sozinho a medicação que vai fazer. Nestes casos, um doente bem informado e educado para a gestão da sua saúde terá um sucesso terapêutico associado muito maior. Cabe assim ao farmacêutico preparar os seus utentes para situações destas e incutir-lhes o respeito e seriedade que estes deverão ter em relação aos medicamentos [9]. Assim sendo, o farmacêutico deverá sempre instruir a população para que esta saiba: O que é um medicamento e que, para além do uso do mesmo poder permitir uma melhoria de saúde, pode induzir efeitos secundários e interagir com a terapêutica que o doente já faz; Todos os medicamentos possuem contra indicações e que os doentes devem conhecer as contra indicações que a eles lhes dizem respeito; Que no caso de idosos, crianças, doentes polimedicados, grávidas e mulheres a amamentar a automedicação nunca deverá ser realizada sem a orientação de um profissional de saúde; 29

38 Que há medicamentos que só devem ser administrados internamente e outros que só devem ser administrados externamente, nunca se podendo desobedecer às instruções de uso; Que cada medicamento possui uma dose eficaz habitual, variável com a idade, condição física e doença, não devendo ser ultrapassada ou reduzida; Que nunca deve guardar os medicamentos que sobraram de um tratamento médico para os tomar mais tarde sem uma nova prescrição; Que nunca deverá evitar chamar o médico ou informar-se com o farmacêutico caso lhe apareçam efeitos adversos graves; Que os medicamentos só devem ser tomados quando existe uma razão justificada para tal. Contudo muita coisa fica por referir em relação àquilo que os nossos utentes devem saber sobre os medicamentos, cabendo aos farmacêuticos, dia após dia, educarem os seus utentes sobre novas temáticas, sem nunca fornecerem informação em excesso e tendo o cuidado de repetirem a informação ao longo do tempo, tendo em conta que, por cada aconselhamento farmacêutico, apenas um terço da informação é retida [9]. 4. Metodologia desenvolvida Como forma de transmitir informação aos utentes da Farmácia Vitória, de forma simples e eficaz, desenvolvi um panfleto onde com o tema Automedicação Riscos, Benefícios e Cuidados, disponível para consulta no anexo C, tendo o mesmo sido disponibilizado no final do mês de junho. Utilizei uma linguagem simples e direta, com o mínimo texto possível, para que a generalidade dos utentes o conseguissem compreender, uma vez que a maioria possui baixas habilitações literárias. Para causar um impacto maior na distribuição do panfleto, sugeri aos colaboradores da farmácia que entregassem esse panfleto principalmente em dois casos: quando o utente mostrava interesse sobre o assunto e pedia para levar o panfleto ou então no caso de atendimentos resultantes de situações de automedicação, em que o farmacêutico daria um pequeno aviso sobre os riscos e benefícios da automedicação e entregaria o panfleto. 5. Conclusão Os utentes da farmácia mostraram-se recetivos ao panfleto e senti que houve uma atenção especial por parte dos mesmos quando o folheto lhes era entregue após um aconselhamento em automedicação. 30

39 Creio que consegui dar o meu pequeno contributo para o processo de educação das populações sobre a automedicação. Tema II Estratégias de Comunicação Farmacêutica com Utentes Analfabetos 1. Enquadramento geral do tema Segundo o relatório mais recente da UNESCO, aproximadamente 781 milhões de pessoas são analfabetas, quase dois terços deles são mulheres. A maior proporção de analfabetos, 557 milhões, encontra-se apenas distribuída em dez países. Segundo os Censos de 2011, a taxa de analfabetismo em Portugal é de 5,22 % da população, com percentagem discriminada de 3,51% em homens e 6,8% em mulheres [41], encontrandose este valor principalmente associado à população idosa. Por acréscimo, existe uma grande prevalência de polimedicação neste grupo populacional, tendo os idosos uma grande quantidade de medicamentos diferentes, com os quais podem surgir diversos erros associados ao uso do medicamento. Atualmente a Organização Mundial da Saúde (OMS), referiu que cerca de 50% dos pacientes não utilizam os medicamentos prescritos da forma indicada, desde a utilização irregular ou mesmo a não utilização do medicamento [29], levando assim a insucessos terapêuticos e falhas em saúde. Torna-se assim facilmente compreensível a necessidade de criar métodos alternativos de comunicação com os indivíduos deste nicho populacional, uma vez que o papel de educação sobre medicamentos cabe, principalmente, ao farmacêutico, pelo que este deve dispor de capacidades comunicativas adequadas a cada utente. No decurso do meu estágio curricular, contactei várias vezes com utentes analfabetos que referiam nunca entender o que se encontrava escrito na caixa dos medicamentos e foi esse facto que me fez desenvolver este tema, com a esperança de dar o meu contributo para o acompanhamento desde tipo de utentes. 2. Plano de ação 2.1. Papel do farmacêutico na comunicação com o utente Para conseguir os seus objetivos, o farmacêutico deve ter bons conhecimentos sobre a arte de comunicar, para que haja uma interação adequada entre ele e o utente. Através da comunicação consegue-se que o utente se torne um parceiro nas decisões terapêuticas e se responsabilize pela sua saúde. 31

40 A comunicação com o utente é um processo dinâmico no qual o farmacêutico deve investir para que ela se mantenha o mais positiva possível. A comunicação verbal, apesar de ser uma grande fração de toda a informação, deve também ser apoiada em comunicação não verbal, para orientar atitudes futuras [9]. Para se conseguir uma boa comunicação devem ser eliminadas as barreiras, evitando-se confusões, mal entendidos e dificuldades de compreensão, usando-se designações compreensíveis e adaptadas ao nível sociocultural do utente e orientando o aconselhamento em função do seu nível socioeconómico [9]. Existem situações em que a comunicação é especial, principalmente no caso dos utentes cegos, surdos e/ou analfabetos. A maior parte da comunicação em saúde é realizada assumindo que estamos a lidar com indivíduos alfabetizados, contudo esta via de comunicação causa prejuízo para aqueles que são incapazes de ler ou entender as informações fornecidas por este meio [42]. Além disso, pessoas não alfabetizadas são frequentemente confundidas e frustradas com a informação escrita que não podem entender ou usar, sentindo-se incapacitadas de gerir a sua própria saúde, diminuindo assim a adesão à terapêutica [42]. No geral, estes pacientes apresentam um pior estado de saúde, com menos conhecimento sobre as suas patologias e devidos tratamentos, contribuindo assim para um acréscimo de gastos em saúde individual e comunitária [42]. É importante que o farmacêutico, enquanto profissional cuja principal ferramenta é a informação, se saiba adaptar a cada uma destas situações e criar métodos de eliminação das barreiras de comunicação, devendo assim investir em estratégias comunicativas inovadoras [43] Pictogramas farmacêuticos Uma vez que uma boa parte da informação dada pelo farmacêutico é oral, mas que cerca de metade desta mesma informação é esquecida algum tempo após o aconselhamento, é necessário a criação de algo que funcione como um lembrete daquilo que eles já ouviram [44]. Estudos na área da psicologia apontam que indivíduos têm preferência cognitiva por informações contidas em figuras em relação àquelas escritas em textos. Pensando-se em indivíduos com pouca ou nenhuma escolaridade, supõe-se que figuras representem ferramentas importantes para a compreensão do uso dos medicamentos [42]. Uma maneira prática e comum é recorrendo ao uso de pictogramas, sistemas de símbolos comunicativos aos quais são associadas mensagens, oferecendo um meio de informação claro, ágil e simples [29]. Estes símbolos podem expressar uma mensagem num formato compacto, podem ter mais impacto do que as palavras e serem compreendidos mais rapidamente do que através de mensagens escritas [43]. 32

41 A combinação das instruções verbais e pictogramas podem ajudar na sua adesão ao tratamento, especialmente naqueles analfabetos. Os pictogramas podem conectar a rotina diária com o regime posológico, desde que a sua compreensão pelos usuários seja adequada [44], tendo uma influência positiva na atenção, na compreensão, na recordação e na adesão ao tratamento [43, 45]. Assim, a inclusão dos pictogramas facilitará a orientação farmacêutica, contribuindo para um uso racional do medicamento [43]. Contudo, convém realçar que o sucesso do uso de pictogramas, como ferramenta de comunicação da prescrição de medicamentos, depende da clareza da representação gráfica associada à sua aceitação sociocultural, uma vez que um mesmo pictograma pode ser interpretado de maneira diferente em função do país ou cultura onde se encontra inserido [44, 45]. Assim, os pictogramas, sempre que adequado, devem vir acompanhados de informação verbal para evitar os possíveis problemas de interpretação que consequentemente podem levar a erros de medicação. Atualmente existem três grupos de pictogramas farmacêuticos de referência, por parte de três entidades: United States Pharmacopeia (USP), Risk-Benefit Assesment of Drugs (RAD-AR) e International Pharmaceutical Federation (FIP). Em alguns países este tipo de metodologia comunicativa já se encontra instruída a nível farmacêutico, com guidelines específicas. Contudo em Portugal ainda não existe nenhum sistema do género, pelo que estamos perante uma oportunidade promissora de atuação farmacêutica. 3. Metodologia desenvolvida Pelos motivos acima apresentados, decidi criar o meu próprio modelo de pictograma. O presente pictograma, na figura 1, está feito em papel autocolante e em formato individualizado para que possa ser facilmente colado nas caixas dos medicamentos e o mesmo pode ser visto no anexo D. Fig. 1 Modelo de Pictograma Farmacêutico desenvolvido. 33

42 A interpretação do pictograma divide-se em três parâmetros essenciais: número de unidades de cápsulas, pastilhas ou comprimidos a tomar; altura do dia em que deverão ser tomados e se os medicamentos devem ser ingeridos ou não com alimentos. A razão pela qual estes foram os parâmetros selecionados prende-se com o facto de habitualmente estas serem as informações mais requeridas e também mais prestadas pelo farmacêutico aquando do aconselhamento posológico sobre formas orais sólidas. Todas as imagens colocadas foram aquelas que mais facilmente poderão ser interpretadas corretamente pela população idosa portuguesa. Importa realçar que a simbologia aplicada foi analisada por voluntários, tanto colaboradores da Farmácia Vitória como colegas da Faculdade de Farmácia da Universidade do Porto, para escolha daquela que seria mais facilmente compreendida. Apesar de estar descrito na literatura que por vezes os horários de toma podem ser facilmente compreendidos com o uso de relógios [42, 45], neste caso optou-se pelo uso de imagens alusivas às diferentes alturas do dia, uma vez que poderão suscitar menor taxa de confusão. A linha para descrição verbal da posologia deverá ser usada neste pictograma para que qualquer indivíduo alfabetizado entenda perfeitamente como é que o medicamento deverá ser tomado. Esta linha surge dado que constatei que na maioria dos meus utentes analfabetos, existia sempre uma terceira pessoa alfabetizada responsável por ler as descrições posológicas dos medicamentos que eram tomados. No que toca ao preenchimento do pictograma, recomenda-se que profissionais de saúde disponibilizem um tempo extra para explicar os pictogramas enquanto o preenchem, uma vez que pacientes com baixa competência linguística são aqueles que normalmente requerem um aconselhamento adicional. O sistema de preenchimento deverá sempre contemplar os três parâmetros em simultâneo. Por exemplo, num doente que deverá tomar dois comprimidos ao almoço após a refeição, devemos colocar uma cruz nos dois comprimidos, outra cruz no sol (representativo do meio dia) e outra cruz na imagem que mostra a toma do medicamento depois dos alimentos. Após o pictograma estar disponibilizado na farmácia, foi dada a indicação aos colaboradores de que todas as opiniões dos utentes a quem o pictograma fosse apresentado deveriam ser devidamente registadas, isto porque para avaliar o grau de interpretação de um pictograma pode-se recorrer aos testes de legibilidade, permitindo realizar acertos nos pictogramas para que estes se tornem cada vez mais compreensíveis por parte da população. Em relação a este tema a American National Standard s Intitute (ANSI), admite que um pictograma para ser legível precisa de 85% de 34

43 acerto e a International Standards Organizations (ISO 3864), adota 67% de acerto para validar um pictograma [29]. 4. Conclusão Em relação a este tema não serão apresentados resultados, uma vez que não decorreu o tempo mínimo para a aquisição de dados analisáveis, contudo, todas as vezes que me desloco à Farmácia Vitória tenho o cuidado de monitorizar como está a ser a adesão dos utentes analfabetos aos pictogramas. Relativamente à aplicabilidade destes pictogramas ou de outros pictogramas semelhantes, propus a sua possível implementação a nível nacional, porém ainda numa ideia embrionária que está a ser analisada por algumas entidades. Creio que este trabalho poderá permitir aos doentes analfabetos uma melhor gestão da sua saúde e um aumento da responsabilidade e autonomia dos mesmos em relação à medicação, podendo permitir ganhos consideráveis em saúde. Tema III Estratégias de Gestão de Stocks e Melhoria da Qualidade em Farmácia Comunitária 1. Enquadramento Geral A gestão e a qualidade são duas vertentes essenciais numa farmácia comunitária, sendo que cada vez mais as farmácias se destacam no mercado em função do cuidado que têm na sua gestão, tanto económica, como de pessoal, de recursos e serviços. É essencial que numa farmácia comunitária haja uma sintonia de práticas de trabalho entre todos os seus colaboradores, o que permite qualquer elemento da equipa técnica intervir em diferentes áreas de trabalho com o mínimo de conhecimento dos procedimentos da mesma. É assim que nascem os procedimentos normalizados de trabalho (PNT), linhas orientadoras de quais deverão ser os procedimentos a adotar em diferentes situações. Ao longo do estágio fui notando de que na Farmácia Vitória existiam alguns aspetos relativos à gestão de stocks e qualidade que poderiam ser refinados, pelo que decidi dar o meu contributo através da realização de pequenos trabalhos isolados. É importante referir que todas estas sugestões de intervenção e melhoria só podem ser aplicadas num ambiente de farmácia comunitária se estiverem de acordo com a legislação em vigor e se todos os colaboradores da farmácia concordarem com os moldes com que as mesmas são instauradas. A chave para uma melhoria contínua da 35

44 gestão e qualidade de uma farmácia é a harmonia e confiança entre todos os seus colaboradores. 2. Trabalhos realizados 2.1. Procedimento normalizado de trabalho para a receção de encomendas O processo de receção de encomendas é um componente fulcral no êxito de uma boa gestão de stocks, impedindo que haja erros associados aos mesmos e que exista o extravio ou perda de produtos. Devemos sempre ter total controlo sobre todos os stocks que entram numa farmácia e sobre as características dos mesmos, principalmente prazos de validade e preços. Elaborei um PNT sobre todo o processo de receção de encomendas, desde a entrada das caixas no espaço da farmácia até à sua arrumação final na zona de armazenamento apropriada, onde descrevi detalhadamente todos os processos para que qualquer colaborador o pudesse realizar sem dúvidas. Também contemplei nesse mesmo PNT qual deverá ser o procedimento a adotar na receção de medicamentos reservados já pagos pelo utente e de medicamentos reservados ainda não pagos pelo utente que, como facilmente é compreensível, têm que ter mecanismos totalmente diferentes de controlo. Estabeleci também, no backoffice da farmácia, quais eram as áreas destinadas à conferência de encomendas e ao armazenamento dos medicamentos. A documentação elaborada poderá ser consultada no anexo E do presente relatório Procedimento normalizado de trabalho para as insulinas e restantes produtos de frio Os medicamentos de frio devem possuir um sistema alternativo de reserva, uma vez que têm que estar armazenados no frigorífico não podendo assim estar guardados zonas de armazenamento comuns destinadas aos produtos reservados. Dado que pontualmente surgiam dúvidas em relação aos medicamentos do frigorífico que estariam ou não reservados, decidi intervir. Elaborei um PNT sobre a gestão das reservas das insulinas e restantes produtos de frio, onde estabeleci quais deveriam ser os cuidados que os colaboradores deveriam ter em relação a estas reservas, permitindo também que cada colaborador conseguisse facilmente gerir as reservas de um outro que se encontrasse ausente. A documentação elaborada poderá ser consultada no anexo F deste relatório. 36

45 2.3. Introdução do sistema de verificação dos produtos dispensados na Farmácia Fruto de uma formação sobre o Sifarma2000 à qual tive oportunidade de assistir, tomei pela primeira vez contacto com um sistema de verificação de produtos dispensados. Este sistema, disponível no Sifarma2000, revela-se muito útil uma vez que permite um duplo controlo dos produtos dispensados e, com a introdução da receita eletrónica, em que os medicamentos nos surgem automaticamente no ecrã de trabalho, permite garantir a dispensa dos medicamentos corretos. Após a apresentação deste sistema ao Diretor Técnico, tive permissão para o ativar na farmácia, tendo informado todos os colaboradores sobre os fundamentos básicos do funcionamento do mesmo e sobre a sua importância no contexto da farmácia e da receita eletrónica Realização de inventários da farmácia e estudos de consumo Na farmácia existem fatores que podem contribuir para a existência de discrepâncias entre o stock real e o stock informático. Salvo um erro pouco provável do próprio sistema, estaremos perante erro humano, devido a um incorreto registo de entradas ou saídas de produtos, e ao qual estão associadas alterações do potencial financeiro de venda da farmácia [4]. Assim é necessária a criação do maior número de mecanismos possível para um correto controlo dos stocks disponíveis. Na mesma sessão formativa referida no ponto anterior, também me foram dadas noções aprofundadas sobre algumas formas de controlar a variação entre o stock informático e o real. Uma das estratégias que considerei mais interessantes foi a realização de contagens cegas. Este procedimento consiste em retirar listagens, através do Sifarma2000, de produtos cujos stocks queremos analisar, sendo que estas listagens não nos indicam qual o stock de cada produto (daí o nome contagem cega). Assim, quando o colaborador está a realizar a contagem, nunca será influenciado pelos stocks informáticos e apenas terá em conta os stocks reais. No final, após serem inseridos todos os dados de stocks real no sistema, o mesmo indica qual é a discrepância em relação ao stock informático, refere qual é o impacto financeiro que isso representa para a farmácia e permite uma correcção automática dos stocks, ficando registada no histórico anual da farmácia essa mesma correcção. Isto tem como vantagem não só permitir uma constante atualização e correção de inventário, como também perceber a variação das margens de erro de stock real versus 37

46 informático e também, ao fim do ano, perceber quantas vezes foram realizadas correções de stocks e qual o impacto das mesmas na saúde financeira da farmácia. Durante o estágio, sempre que tinha algum tempo extra livre, aproveitava para realizar estas contagens e também transmiti ao director técnico as noções básicas do funcionamento e importância das mesmas Catalogação dos produtos armazenados nas gavetas dos balcões de atendimento A Farmácia Vitória, tal como muitas outras farmácias, possui na zona dos balcões de atendimento um conjunto vasto de gavetas destinadas a armazenar MNSRM, suplementos alimentares, dispositivos médicos, artigos cosméticos, entre outros. O armazenamento neste local permite que os medicamentos estejam acessíveis à equipa técnica da farmácia para que estes não se tenham que deslocar do balcão durante um atendimento farmacêutico para este tipo de produtos e também possibilitando ao colaborador mostrar toda a variedade de produtos disponíveis. Contudo, por vezes senti que era difícil encontrar determinados medicamentos nas gavetas, chegando mesmo esse facto a atrapalhar o atendimento. Assim, resolvi catalogar todos os produtos que se encontravam dentro de cada gaveta, tornando mais fácil a busca no momento do atendimento. Esta catalogação também tem como vantagem permitir um armazenamento dos produtos no seu lugar correto aquando da chegada de uma nova encomenda. relatório. A documentação elaborada poderá ser consultada no anexo G do presente 2.6. Elaboração de Ficha de Preparação de Medicamentos Manipulados A Farmácia Vitória, tendo a capacidade de preparar medicamentos manipulados, tem que possuir toda a documentação e registos essenciais para a mesma atividade. Decidi criar um novo modelo de ficha de preparação de medicamentos manipulados, disponibilizando-o na farmácia para ser impresso e usado sempre que necessário. O mesmo encontra-se disponível para consulta à parte neste relatório Elaboração de cartazes de descontos Atualmente quase todas as farmácias, de forma a atrair os utentes, realizam descontos adicionais na compra de determinados tipos de produtos. Esta estratégia de marketing é deveras importante uma vez que, num contexto de crise atual, permite usar preços mais baixos para atrair clientes, fomentando assim as vendas e aumentando a 38

47 rentabilidade da farmácia. O facto da expressão preços mais baixos se encontrar entre aspas não é em vão. Na verdade, fui constatando que diversas farmácias que assumem efetuar descontos atraentes, acabam por vender os produtos a um preço mais caro, uma vez que o desconto é efectuado sobre um PVP aumentado. É de referir que este modelo de descontos não se aplica na Farmácia Vitória, que sempre demonstra o cuidado de vender os produtos da forma mais acessível aos seus utentes, nunca esquecendo, contudo, a importância de ter preços rentáveis. No seguimento deste tema, decidi criar novos cartazes para anunciar os descontos praticados na Farmácia Vitória, uma vez que os cartazes anteriores se encontravam em uso há muito tempo, já não despertando a curiosidade dos utentes. Com a criação deste cartaz, disponibilizei na farmácia uma linha de imagem que sugeri que passasse a ser usada sempre que a farmácia decidisse publicar documentos de marketing de autoria própria, isto porque a associação de uma linha de imagem a determinado tema é uma estratégia de marketing para mais facilmente captar a atenção de clientes. O modelo de cartaz e respetiva linha de imagem poderá ser visualizado no anexo H deste relatório. 3. Conclusão Todos estes trabalhos foram recebidos com agrado por parte dos colaboradores da farmácia e acredito que tanto os PNT como os restantes trabalhos efetuados permitiram aumentar a qualidade de funcionamento da farmácia. Em relação aos PNT, espero que estes contribuam para que os futuros novos colaboradores da farmácia tenham uma integração mais rápida e simplificada na dinâmica de trabalhos da Farmácia Vitória. 39

48 Considerações Finais Em cada novo desafio temos a oportunidade de nos descobrirmos a nós mesmos. Este, apesar de não ter sido o meu primeiro estágio, foi possivelmente o estágio mais desafiador que tive. A integração num ambiente com condições socioeconómicas que não eram as mais favoráveis, diferente da realidade a que geralmente estamos habituados, mas que infelizmente é a realidade do nosso país, foi o que me motivou a aceitar este desafio. Passados três (quase quatro) meses de estágio, posso assumir que foi uma oportunidade única de aprendizagem, onde sempre tive o apoio de toda a equipa técnica e a simpatia da população onde aos poucos me fui integrando. Para além de toda a aprendizagem técnico-científica excelente que me foi proporcionada, a total autonomia de trabalho e inovação que me foi dada e toda a simpatia com que fui acompanhado, sinto que o mais importante foi perceber o quanto um farmacêutico pode fazer pela sociedade e o quanto a sociedade valoriza a atuação do mesmo. Os temas desenvolvidos resumem-se a duas áreas concretas: cuidados farmacêuticos e gestão. A opção destas áreas deveu-se ao meu gosto natural pelas mesmas e à necessidade que senti em abordar temáticas que por vezes não são tão exploradas no plano curricular comum do Mestrado Integrado em Ciências Farmacêuticas. Sobre os mesmos, foi bom notar o impacto positivo que tiveram junto dos utentes da farmácia e entender que ainda há muito potencial a ser explorado. Posso agora assumir que tenho uma formação mais completa e consolidada enquanto farmacêutico e enquanto pessoa e que estou pronto para aceitar os novos desafios que o futuro trará. Concluídos cinco anos de um curso polivalente, com abordagem da maioria das áreas científicas, porém sempre com o medicamento sobre foco essencial, creio que finalmente compreendi qual é o princípio fundamental das ciências farmacêuticas e do medicamento. A mais bela arte do medicamento está em poder gerar felicidade Simples não?. 40

49 Bibliografia 1. Infarmed - Gabinete Jurídico e Contencioso (2012). Decreto-Lei n.º 171/2012, de 1 de agosto - Procede à segunda alteração ao Decreto-Lei n.º 307/2007, de 31 de agosto, que estabelece o regime jurídico das farmácias de oficina. Legislação Farmacêutica Compilada. 2. Documento adaptado de trabalho de Pedro Ivo Mota (2004). Análise da Aplicação Informática: SIFARMA. 3. Infarmed - Gabinete Jurídico e Contencioso (2005). Deliberação n.º 292/2005, de 17 de Fevereiro - Registo de psicotrópicos e estupefacientes. Legislação Farmacêutica Compilada. 4. Silveira e Carvalho MSD (2013). A Gestão em Farmácia Comunitária: Metodologias para Optimizar a Rentabilidade da Farmácia. Faculdade de Ciências e Tecnologias da Saúde; Título de Mestre. 5. Zermati P (1987). A Gestão de Stocks. 1º Edição. Editorial Presença, Lisboa. 6. Deco Proteste: Faltam alguns medicamentos essenciais nas farmácias. Acessível em: [Acedido em 4 de agosto de 2015]. 7. Infarmed - Gabinete Jurídico e Contencioso (2006). Decreto-Lei n.º 176/2006, de 30 de Agosto - Estatuto do Medicamento. Legislação Farmacêutica Compilada. 8. Infarmed - Gabinete Jurídico e Contencioso (2014). Normas relativas à dispensa de medicamentos e produtos de saúde. 9. Soares MA (2002). Medicamentos não Prescritos - Aconselhamento Farmacêutico. 2ª Edição. Associação Nacional das Farmácias, Lisboa. 10. Ministério da Saúde (2013). Portaria n.º 224-A/ Primeira alteração à Portaria n.º 137-A/2012 de 11 de maio, que estabelece o regime jurídico a que obedecem as regras de prescrição de medicamentos, os modelos de receita médica e as condições de dispensa de medicamentos, bem como define as obrigações de informação a prestar aos utentes. Diário da República. 11. Infarmed - Gabinete Jurídico e Contencioso (2012). Despacho n.º 15700/2012, de 30 de novembro - Aprova os modelos de receita médica, no âmbito da regulamentação da Portaria n.º 137-A/2012, de 11 de maio. Legislação Farmacêutica Compilada. 12. Portal da Saúde - Ministério da Saúde: Prescrição electrónica de medicamentos. Acessível em: [Acedido em 5 de agosto de 2015]. 13. Farmácias Portuguesas: Receita Eletrónica. Acessível em: [Acedido em 4 de agosto de 2015]. 41

50 14. Ministério da Justiça (1993). Decreto-Lei n.º 15/93, de 22 de Janeiro. Diário da República. 15. Infarmed - Gabinete Jurídico e Contencioso (1994). Decreto Regulamentar n.º 61/94, de 12 de Outubro - Regulamenta o Decreto-Lei n.º 15/93, de 22 de Janeiro. Legislação Farmacêutica Compilada. 16. Ordem dos Farmacêuticos (2009). Boas Práticas Farmacêuticas para a Farmácia Comunitária. Conselho Nacional da Qualidade. 17. Infarmed - Gabinete Jurídico e Contencioso (2010). Despacho n.º 18694/2010, 18 de novembro - Estabelece as condições de comparticipação de medicamentos manipulados e aprova a respectiva lista. Legislação Farmacêutica Compilada. 18. Ministério da Saúde (2004). Decreto-Lei n.o 95/2004, de 22 de Abril - Prescrição e preparação de medicamentos manipulados. Diário Da República. 19. Infarmed - Gabinete Jurídico e Contencioso (2010). Portaria n.º 364/2010, de 23 de Junho - Define o regime de preços e comparticipações a que ficam sujeitos os reagentes (tiras-teste) para determinação de glicemia, cetonemia e cetonúria e as agulhas, seringas e lancetas destinadas a pessoas com diabetes. Legislação Farmacêutica Compilada. 20. Ministério da Agricultura (2008). Decreto-Lei no 216/ Regime jurídico dos alimentos dietéticos destinados a fins medicinais específicos. Diário da República. 21. Ministério da Agricultura (2010). Decreto-Lei no 74/2010 de 21 de junho - Regime geral dos géneros alimentícios destinados a uma alimentação especial. Diário da República. 22. Ministério da Agricultura (2008). Decreto-Lei no 148/2008 de 29 de Junho - Medicamentos Veterinários. Diário da República. 23. Infarmed - Gabinete Jurídico e Contencioso (2009). Decreto-Lei n.o 145/2009, de 17 de Junho - Dispositivos Médicos. Legislação Farmacêutica Compilada. 24. Infarmed - Gabinete Jurídico e Contencioso (2008). Decreto-Lei n.o 189/2008, de 24 de Setembro - Regime jurídico dos produtos cosméticos e de higiene corporal. Legislação Farmacêutica Compilada. 25. Infarmed - Gabinete Jurídico e Contencioso (2007). Portaria n.º 1429/2007, de 2 de Novembro - Define os serviços farmacêuticos que podem ser prestados pelas farmácias. Legislação Farmacêutica Compilada. 26. Cardozo de Castro LL, Naves JOS, Soares de Carvalho CM, Merchán-Hamann E (2010). Automedicação: uma abordagem qualitativa de suas motivações. Ciência & Saúde Coletiva; 15(1)

51 27. Martins AP, Mendes Z, Miranda AC, Soares MA, Ferreira AP, Nogueira A (2004). Prevalência da automedicação na população urbana portuguesa. Brazilian Journal of Pharmaceutical Sciences; 40(1) Centro de Informação Antivenenos: Estatísticas relativas a Intoxicações. Acessível em: [Acedido em 16 de julho de 2015]. 29. Just MC, Galato F, Galato D, Silva WB (2006). Desenvolvimento e Validação de Pictogramas para o Uso Correto de Medicamentos: Descrição de um Estudo- Piloto. Acta Farmacêutica Bonaerense; 25(1) Infarmed (2010). Artigo adaptado sobre Automedicação. 31. World Health Organization (1998). The Role of the Pharmacist in Self-Care and Self-Medication. 32. Infarmed - Gabinete Jurídico e Contencioso (2007). Despacho n.º 17690/2007, de 23 de Julho - Revoga o anexo ao despacho n.º 2245/2003, de 16 de Janeiro - lista das situações de automedicação. Legislação Farmacêutica Compilada. 33. Conselho das Comunidades Europeias (1992). Diretiva 92/26/CEE do Conselho de 31 de Março de 1992 relativa à classificação dos medicamentos para uso humano. Jornal Oficial nº L Parlamento Europeu (2001). Diretiva 2001/83/CE do Parlamento Europeu e do Conselho de 6 de Novembro de 2001 que estabelece um código comunitário relativo aos medicamentos para uso humano. Jornal Oficial das Comunidades Europeias. 35. Goldacre B (2013). Farmacêuticas da Treta. 1º Edição. Bizâncio, Lisboa. 36. Centro Andaluz de Documentación i Información del Medicamento (1996). Automedicación: Riesgos y beneficios. Boletín Terapeutico Andaluz; 12(5) Joaquim MG (2013). Automedicação versus Indicação Farmacêutica. Departamento de Química e Farmácia. 38. Infarmed (2008). Artigo adaptado sobre Medicamentos & Internet. 39. Portal da Saúde: Comprar medicamentos na internet. Acessível em: [Acedido em 23 de julho de 2015]. 40. Ordem dos Farmacêuticos (2009). Boas Práticas Farmacêuticas para a farmácia comunitária. 41. Instituto Nacional de Estatística: Censos Taxa de analfabetismo por Local de residência e Sexo. Acessível em: [Acedido em 29 de julho de 2015]. 42. Rocha de Medeiros GC: Importância dos Pictogramas para o Uso Racional de Medicamentos para Analfabetos. Acessível em: [Acedido em 18 de julho de 2015]. 43

52 43. Silva PQ Rocha de Medeiros GC, Silva AS, Leal LB (2011). Pictogramas na orientação farmacêutica: um estudo de revisão. Revista Brasileira de Farmácia; 92(2) Lima da Silva LM Sampaio LF, Velho GCC, Martins MGG, Castilho SR, Altenburg SP (2008). Pictogramas como linguagem para a compreensão da prescrição medicamentosa. Revista Brasileira de Farmácia; 89(2) Doak CC Houts PS, Doak LG, Loscalzo MJ (2006). The Role of Pictures in Improving Health Communication: a review of research on attention, comprehension, recall, and adherence. Patient Education and Counseling;

53 Anexo A Instalações da Farmácia Vitória Imagem 1 - Vista exterior da Farmácia Vitória. Imagem 2 - Vista do interior da Farmácia Vitória. Imagem 3 - Sala privada para a realização dos testes bioquímicos, medicação da tensão arterial e consulta farmacêutica. 45

54 Imagem 4 - Laboratório de produção de medicamentos manipulados. Imagem 5 - Documentos de gestão de stocks na zona de armazenamento da Farmácia. 46

55 Anexo B Situações passíveis de Automedicação Tabela 1 Resumo das situações passíveis de serem tratadas por automedicação. Sistema Situação Passível de automedicação Digestivo a) Diarreia. b) Hemorróidas (diagnóstico confirmado). c) Pirose, enfartamento, flatulência. d) Obstipação. e) Vómitos, enjoo do movimento. f) Higiene oral e da orofaringe. g) Endoparasitoses intestinais. h) Estomatites (excluindo graves) e gengivites. i) Odontalgias. j) Profilaxia da cárie dentária. k) Candidíase oral recorrente com diagnóstico médico prévio. l) Modificação dos termos de higiene oral por desinfecção oral. m)estomatite aftosa. Respiratório a) Sintomatologia associada a estados gripais e constipações. b) Odinofagia, faringite (excluindo amigdalite). c) Rinorreia e congestão nasal. d) Tosse e rouquidão. e) Tratamento sintomático da rinite alérgica perene ou sazonal com diagnóstico médico prévio. f) Adjuvante mucolítico do tratamento antibacteriano das infecções respiratórias em presença de hiperssecreção brônquica. g) Prevenção e tratamento da rinite alérgica perene ou sazonal com diagnóstico médico prévio. 47

56 Cutâneo a) Queimaduras de 1º grau, incluindo solares. b) Verrugas. c) Acne ligeiro a moderado. d) Desinfecção e higiene da pele e mucosas. e) Micoses interdigitais. f) Ectoparasitoses. g) Picadas de insectos. h) Pitiriase capitis (caspa). i) Herpes labial. j) Feridas superficiais. l) Dermatite das fraldas. m) Seborreia. n) Alopécia. o) Calos e calosidades. p) Frieiras. q) Tratamento da pitiríase versicolor. r) Candidíase balânica. s) Anestesia tópica em mucosas e pele nomeadamente mucosa oral e rectal. t) Tratamento sintomático localizado de eczema e dermatite com diagnóstico médico prévio. Nervoso/Psique a) Cefaleias ligeiras a moderadas. b) Tratamento da dependência da nicotina para alívio dos sintomas de privação desta substância em pessoas que desejem deixar de fumar. c) Enxaqueca com diagnóstico médico prévio. d) Ansiedade ligeira temporária. e) Dificuldade temporária em adormecer. 48

57 Muscular/Ósseo a) Dores musculares ligeiras a moderadas. b) Contusões. c) Dores pós-traumáticas. d) Dores reumatismais ligeiras moderadas (osteartrose/osteoartrite). e) Dores articulares ligeiras a moderadas. f) Tratamento tópico de sinovites, artrites (não infecciosa), bursites, tendinites. g) Inflamação moderada de origem músculo esquelética nomeadamente pós-traumática ou de origem reumática. Geral a) Febre (menos de três dias). b) Estados de astenia de causa identificada. c) Prevenção de avitaminoses. Ocular a) Hipossecreção conjuntival, irritação ocular de duração inferior a três dias. b) Tratamento preventivo da conjuntivite alérgica perene ou sazonal com diagnóstico médico prévio. c) Tratamento sintomático da conjuntivite alérgica perene ou sazonal com diagnóstico médico prévio. Ginecológico a) Dismenorreia primária. b) Contracepção de emergência. c) Métodos contraceptivos de barreira e químicos. d) Higiene vaginal. e) Modificação dos termos de higiene vaginal por desinfecção vaginal. f) Candidíase vaginal recorrente com diagnóstico médico prévio. Situação clínica caracterizada por corrimento vaginal esbranquiçado, acompanhado de prurido vaginal e habitualmente com exarcebação pré-menstrual. 49

58 g) Terapêutica tópica nas alterações tróficas do tracto génitourinário inferior acompanhadas de queixas vaginais como disparêunia, secura e prurido. Vascular a) Síndrome varicoso terapêutica tópica adjuvante. b) Tratamento sintomático por via oral da insuficiência venosa crónica (com descrição de sintomatologia). 50

59 Anexo C Folheto Informativo sobre Automedicação Fig. 2 Face exterior do Folheto Informativo Fig. 3 - Face interior do Folheto Informativo 51

60 Fig. 4 Folheto Informativo 52

61 Anexo D Pictograma autocolante para explicação posológica a Analfabetos Fig. 5 Pictograma autocolante 53

62 Anexo E PNT para receção de encomendas Procedimento Normalizado de Trabalho para receção de encomendas 1. Colocação da encomenda na área de entrega assinalada (Nota 1); 2. Recolha das faturas/documentos de encomenda de cada caixa e colocação das mesmas no lado esquerdo da secretária do backoffice; 3. Armazenamento prioritário dos medicamentos de acondicionamento frigorífico e dos psicotrópicos (Nota 2); 4. Sempre que for retirado um medicamento que esteja para ser entregue a determinado utente, este deve ser assinalado no original da fatura juntamente com o número de unidades retirado; 5. Realizar a recepção da encomenda no Sifarma2000, tendo atenção para actualizar o prazo de validade dos medicamentos cuja data de validade do Sifarma2000 seja anterior à data actual. Confirmar se todos os dados referentes à encomenda se encontram corretos e verificar se estamos a praticar as margens de lucro corretas; 6. Depois de recepcionada cada encomenda, passa-la para a área de armazenamento assinalada; 7. Separar para as prateleiras plásticas os medicamentos que irão necessitar de etiqueta; 8. Armazenar os medicamentos por ordem alfabética de nome comercial e segundo a regra FIFO (first in, first out) (Nota 3); 9. A arrumação deve ser feita da direita para a esquerda e de baixo para cima. A saída dos medicamentos deverá ser sempre feita por ordem inversa. Nota 1 Nos casos de ser necessária uma assinatura comprovante de entrega, assinar apenas depois de se verificar se o número de caixas é coincidente com o descrito. Nota 2 Devem ser guardados ainda dentro do saco de plástico original, para permitir a distinção dos mesmos. Nota 3 - Nos casos em que o lote e prazo de validade dos produtos é igual àqueles que já se encontram em stock, não é necessário este cuidado. Caso haja medicamentos no armário dos excedentes, estes devem ser transferidos para as gavetas. Sempre que possível realizar a verificação da dispensa no software Sifarma2000, para evitar erros de stock relacionados com a dispensa de medicamentos. 54

63 Procedimento para medicamentos já pagos a serem entregues ao utente 1. Recolher o medicamento e assinalar no original da fatura qual o medicamento retirado e quantas unidades foram retiradas 2. Juntar o(s) medicamento(s) com a segunda via da fatura que comprova o pagamento dos medicamentos. 3. Colocar os medicamentos nas gavetas A5 e B5. Cada colaborador é responsável pela gestão das suas próprias reservas Procedimento para medicamentos reservados a serem entregues ao utente mas ainda não pagos 1. Recolher o medicamento e assinalar no original da fatura qual o medicamento retirado e quantas unidades foram retiradas; 2. Colocar os medicamentos na gaveta C3. Cada colaborador é responsável pela gestão das suas próprias reservas Sempre que possível realizar a verificação da dispensa no software Sifarma2000, para evitar erros de stock relacionados com a dispensa de medicamentos. 55

64 Anexo F - PNT relativas à reserva de insulinas e restantes medicamentos de frio Procedimento Normalizado de Trabalho para reserva de insulinas e medicamentos de acondicionamento frigorífico 1. Após o ato de reserva da insulina ou de outro medicamento de acondicionamento frigorífico (pago previamente ou não) deverá ser emitido um comprovativo de reserva (por exemplo a segunda via da fatura); 2. Aquando da receção das insulinas/medicamentos de frio, recolher o comprovativo de reserva e colá-lo ao medicamento em questão; 3. Deixar na gaveta da caixa uma nota informativa de que existem insulinas/medicamentos de frio reservados no frigorífico em espera para serem levantados, para que todos os colaboradores sejam informados; 4. No caso em que as insulinas/medicamentos de frio ficam associados a outras reservas de medicamentos de temperatura ambiente, colocar junto a esses medicamentos (armazenados nas gavetas A6 e B6) um aviso de que existem medicamentos reservados no frigorífico. Sempre que possível realizar a verificação da dispensa no software Sifarma2000, para evitar erros de stock relacionados com a dispensa de medicamentos. 56

65 Anexo G Modelo de etiquetas de inventário para as gavetas de armazenamento de medicamentos e outros produtos de saúde Fig. 6 Etiquetas de referências para as gavetas A, B e C. Fig. 7 - Etiquetas de referências para as gavetas D, E e F. 57

66 Anexo H Modelo de cartaz de desconto da Farmácia Vitória Fig. 8 Cartaz de descontos elaborado com respectiva linha de imagem. 58

67

68 Hospital Universitário Joan XXIII - Tarragona Pedro Miguel Ferreira Maurício

69 Faculdade de Farmácia da Universidade do Porto Mestrado Integrado em Ciências Farmacêuticas Relatório de Estágio Profissionalizante Hospital Universitário Joan XXIII - Tarragona Janeiro de 2015 a Abril de 2015 Pedro Miguel Ferreira Maurício Orientador: Prof. Dra. Montse Canela Subirada Maio de 2015

70 Declaração de Integridade Eu, Pedro Miguel Ferreira Maurício, abaixo assinado, nº , aluno do Mestrado Integrado em Ciências Farmacêuticas da Faculdade de Farmácia da Universidade do Porto, declaro ter actuado com absoluta integridade na elaboração deste documento. Nesse sentido, confirmo que NÃO incorri em plágio (acto pelo qual um indivíduo, mesmo por omissão, assume a autoria de um determinado trabalho intelectual ou partes dele). Mais declaro que todas as frases que retirei de trabalhos anteriores pertencentes a outros autores foram referenciadas ou redigidas com novas palavras, tendo neste caso colocado a citação da fonte bibliográfica. Faculdade de Farmácia da Universidade do Porto, de de Assinatura:

71 Memoria de las Prácticas Tuteladas en Farmacia Hospitalaria Memoria realizada durante las prácticas tuteladas en Hospital Universitario Joan XXIII de Tarragona según el Programa Erasmus de la Universidad de Barcelona Pedro Miguel Ferreira Maurício Memoria llevada a cabo con orientación de: Profesora Dr. ª Montse Canela Subirada (Jefe del Servicio de Farmacia del HJ23) Profesora Dr. ª Marian March i Pujol (Universidad de Barcelona) Profesora Dr. ª Marcela Segundo (Universidad de Oporto) 2015

72 Memoria de las Prácticas Tuteladas en Farmacia Hospitalaria Hospital Universitario Joan XXIII Agradecimientos A la Dra. Montse Canela, orientadora de mis prácticas tuteladas, agradezco todo el apoyo, simpatía, buena disposición, dedicación, comprensión y conocimientos transmitidos a lo largo de mi estancia en el Servicio de Farmacia. Un agradecimiento especial para las farmacéuticas Sonia Jornet, Laura Canadell y Maria Vuelta que me han orientado en cada departamento con una gran dedicación, empeño y por la transmisión de conocimientos esenciales para mí como futuro farmacéutico. A todo el equipo fantástico del Servicio de Farmacia, repito, todo el equipo, un grande agradecimiento a todos, por vuestra simpatía, apoyo, compañía y por todo lo que nos enseñaron, tanto de las cosas sobre farmacia como de toda la cultura sobre Cataluña y España. Y todos aquellos con quien yo conviví más, a pesar de no escribir sus nombres, por una cuestión de igualdad, creo que ellos saben quién son y lo sé qué van a entender mi agradecimiento especial, por todos los momentos bien pasados. Agradezco a la Universidad de Barcelona por la posibilidad de hacer las Prácticas Tuteladas de Farmacia en cuanto estudiante Erasmus y a la Universidad de Oporto, a la Facultad de Farmacia de la Universidad de Oporto y a la Prof.ª Dr.ª Marcela Segundo por su trabajo que me permitió hacer este programa. A la Universidad de Oporto agradezco también todo el soporte que me proporcionó, esencialmente por la beca que me fue atribuida. Al final, agradezco à las personas más importantes, qué son mi familia, mi novia y mis amigos, que mismo estando lejos, estuvieron siempre presentes y me enseñaran que no hay distancias que separen las buenas relaciones. Moltes Graciès! Muchas Gracias! Muito Obrigado! i

73 Memoria de las Prácticas Tuteladas en Farmacia Hospitalaria Hospital Universitario Joan XXIII Índice Agradecimientos i Índice ii Índice de Imágenes iv Índice de Tablas iv Resumen v Cronograma de las Prácticas Tuteladas 1 1. Misión y Funciones del Hospital y del Servicio de Farmacia Organización del Servicio de Farmacia Funciones del Servicio de Farmacia 3 2. Gestión Farmacéutica Fuentes de información de medicamentos Elección de los principios activos del Hospital Elección de la marca del laboratorio Equivalentes Terapéuticos Presentación de nuevos medicamentos al hospital Gestión Económica 6 3. Actividades logísticas orientadas al medicamento Compra de medicamentos Medicamentos fuera guía Recepción y almacenaje de pedidos Control de caducidades Cambio de medicamentos en las rupturas de stock Preparación y control de pedidos para las plantas y para los CAP Dispensación de medicamentos para el Hospital Sociosanitári Francolí _ Control y Dispensación de Estupefacientes Control de consumo de Antibióticos Ensayos clínicos Presentación de nuevos ensayos clínicos Recepción de muestras de ensayos clínicos Monitorización de los ensayos clínicos Actividades de farmacotecnia orientadas al medicamento Citostáticos y otros fármacos peligrosos no orales Validación de la prescripción farmacéutica Preparación de los fármacos peligrosos Validación de los fármacos peligrosos preparados 14 ii

74 Memoria de las Prácticas Tuteladas en Farmacia Hospitalaria Hospital Universitario Joan XXIII 4.2. Fórmulas Magistrales Validación de la prescripción farmacéutica Preparación de las fórmulas magistrales Validación de las fórmulas magistrales preparadas Nutriciones Validación de la prescripción farmacéutica Preparación de las fórmulas magistrales Validación de las nutriciones parenterales preparadas Funciones de Farmacia Asistencial orientada al paciente Dispensación y control de la medicación ambulatoria Reenvado de medicamentos en dosis unitarias Dispensación y control de calidad de medicamentos en dosis unitarias _ Atención Farmacéutica Validación Farmacéutica de la prescripción médica Elaboración de protocolos de farmacoterapia Conciliación terapéutica Farmacovigilancia y control de errores de medicación Actividades formativas y de desarrollo profesional Conclusión 25 Bibliografía 26 Anexo A Mapa y Fotografías del Servicio de Farmacia del HJ23 27 Anexo B Ejemplo de los protocolos de equivalentes terapéuticos del HJ23 29 Anexo C Programa Silicon 31 Anexo D Fármacos de alto riesgo 32 Anexo E Ejemplo de algunos gráficos preparados para VINCat y la UCI el HJ23 33 Anexo F Protocolo de actuación para las nutriciones parenterales del HJ23 34 Anexo G Programas informáticos usados para la validación farmacéutica de las prescripciones médicas 35 Anexo H Protocolos terapéuticos de la EPOC del HJ23 37 iii

75 Memoria de las Prácticas Tuteladas en Farmacia Hospitalaria Hospital Universitario Joan XXIII Índice de Imágenes Fig. 1 Vista exterior del Hospital Universitario Joan XXIII de Tarragona. 2 Fig. 2 Diagrama de Proceso de los Citostáticos de HJ Fig. 3 - Diagrama del proceso de atención farmacéutica 21 Fig. 4 Mapa del Servicio de Farmacia 27 Fig. 5 Almacén general del Servicio de Farmacia del HJ23 28 Fig. 6 Laboratorio de Farmacotecnia del Servicio de Farmacia del HJ23 28 Fig. 7 Área de dispensación unidosis del Servicio de Farmacia del HJ23 28 Fig. 8 Ejemplo de los pedidos de planta en el Silicon. 31 Fig. 9 Ejemplo de un pedido urgente especifico en el Silicon. 31 Fig. 10 Consumo de Antibióticos en la UCI del HJ23 por grupos terapéuticos, a cada año. 33 Fig. 11 Consumo especifico de Penicilinas y Cefalosporinas en la UCI del HJ23, a cada año. 33 Fig. 12 Pantalla del Silicon con las informaciones de las prescripciones por paciente. 35 Fig. 13 Pantalla del Silicon con los variados comandos del programa. 35 Fig. 14 Pantalla principal del SAP, con todas las informaciones sobre el historial clinico de cada paciente. 36 Fig Pantalla del GACELA CARE con las informaciones clínicas y analíticas del paciente. 36 Fig Protocolos terapéuticos elaborados para el tratamiento de la EPOC. 37 Índice de Tablas Tabla 1 - Tabla resumo de las actividades realizadas 1 Tabla 2 Orden de adición de los componentes de la mezcla parenteral. 17 Tabla 3 Equivalentes terapéuticos de las benzodiacepinas del HJ Tabla 4 Equivalentes terapéuticos de los medicamentos para el aparato respiratorio del HJ Tabla 5 Presentación de los fármacos de alto riesgo 32 Tabla 6 Protocolo de actuación farmacéutica para las nutriciones parenterales del HJ iv

76 Memoria de las Prácticas Tuteladas en Farmacia Hospitalaria Hospital Universitario Joan XXIII Resumen En cuanto futuro farmacéutico, creo que es esencial tener una plena noción práctica de cuáles son las salidas profesionales. Una vez que la farmacia hospitalaria es un área de gran importancia, donde el farmacéutico tiene un papel directo en la calidad de la salud pública, tuve ganas de hacer prácticas tuteladas en esta área. También tuve la oportunidad de hacer estas prácticas en un país diferente, lo que me permitió conocer otras realidades y abrirme para nuevos conocimientos y horizontes personales y profesionales. El Servicio de Farmacia es esencial para un bueno funcionamiento de cualquier hospital, garantizando la calidad de la terapéutica, la eficacia y seguridad de los medicamentos y productos sanitarios, la logística y gestión medicamentosa del hospital y perteneciendo a diferentes comisiones técnicas del hospital y de los sistemas centralizados de salud. En Hospital Universitario Juan XXIII los farmacéuticos tienen un papel muy activo, teniendo contacto directo con los pacientes y con los médicos y demás profesionales de salud. Esto fue un factor de extrema importancia para mí, una vez que me permitió experimentar un papel más dinámico y activo dentro del Hospital y conocer métodos de trabajo diferentes de los aplicados en Portugal. Durante esta memoria voy a presentar, de una forma detallada, lo que he aprendido y hecho durante mis prácticas tuteladas en el Hospital Universitario Joan XXIII de Tarragona, desde el 15 de enero hasta el día 15 de abril de Durante mis prácticas intenté siempre aplicar los conocimientos adquiridos durante mi carrera en la Facultad de Farmacia de la Universidad de Oporto y también enterarme de todas las funciones y responsabilidades de los farmacéuticos. Para cada tema desenvuelto voy a presentar una descripción de las actividades donde yo participé y presentar algunos ejemplos concretos de actividades que yo hice. La orden de las temáticas presentadas será hecha en función del Manual de Estancias Prácticas Tuteladas de la Universidad de Barcelona. v

77 Memoria de las Prácticas Tuteladas en Farmacia Hospitalaria Hospital Universitario Joan XXIII Cronograma de las Prácticas Tuteladas Tabla 1 - Tabla resumo de las actividades realizadas Período 15/01/ /02/2015 Módulos de Aprendizaje - Adquisición de Medicamentos - Recepción y almacenamiento de medicamentos - Dispensación de medicamentos en Unidades de Enfermería y Hospital Sociosanitario Francolí - Equivalentes terapéuticos Farmacéutico: Dr.ª Montse Canela 11/02/ /02/ Dispensación ambulatoria de medicamentos -Atención Farmacéutica - Ensayos Clínicos - Estupefacientes Farmacéutico: Dr.ª Sonia Jornet 02/03/ /03/ Reenvasado de medicamentos en Unidosis - Validación farmacéutica de la Unidosis - Dispensación de medicamentos en Unidosis - Consumo de antimicrobianos Farmacéuticos: Dr.ª Laura Canadell y Dr.ª Lucía Sanchez 30/03/ /04/ Farmacotecnia y validación farmacéutica - Citostáticos y otros fármacos peligrosos - Nutrición parenteral Farmacéutico: Dr.ª María Vuelta 1

78 Memoria de las Prácticas Tuteladas en Farmacia Hospitalaria Hospital Universitario Joan XXIII 1. Misión y Funciones del Hospital y del Servicio de Farmacia El Hospital Universitario Joan XXIII (HJ23) se creó en Tarragona hace 40 años, siendo un hospital de referencia y reconocimiento social del Institut Català de la Salut (ICS) del Camp de Tarragona [1]. El Hospital hace parte del grupo de hospitales del ICS, compuesto por ocho hospitales en Cataluña, siendo que este servicio centralizado permite una mejor gestión de los recursos de salud y una mejor calidad de la sanidad [2]. Actualmente, el Hospital Juan XXIII dispone de 300 camas y de 36 servicios, algunos de los cuales son de referencia para toda la provincia y tiene también un protocolo de cooperación con treinta y ocho Centros de Atención Primaria (CAP) con los cuales establece una logística de los medicamentos necesarios en cada centro. El Servicio de Farmacia está integrado en el Hospital y su objetivo principal es proporcionar asistencia farmacéutica de calidad para garantizar el acceso de los pacientes, tanto ingresados como en régimen ambulatorio, a los medicamentos y asegurar sume uso efectivo, seguro y eficiente con el fin de conseguir buenos resultados en salud. El Servicio tiene una gran actividad de salud y hace anualmente dispensaciones unidosis, dispensaciones para reposición de stocks y dispensaciones a 2500 pacientes del ambulatorio [3]. Fig. 1 Vista exterior del Hospital Universitario Joan XXIII de Tarragona Organización del Servicio de Farmacia El Servicio de Farmacia está situado en la segunda planta del hospital, tiene una estructura física y profesional bien establecida y es un servicio central clínico que da soporte a la actividad asistencial del resto de servicios clínicos del hospital. Al nivel de la estructura física la farmacia dispone de un área de atención a pacientes ambulatorios, una área de información y consulta farmacéutica, dos gabinetes para farmacéuticos, un 2

79 Memoria de las Prácticas Tuteladas en Farmacia Hospitalaria Hospital Universitario Joan XXIII gabinete para el jefe de servicio, un área administrativa, una sala destinada a almacenar medicamentos termolábiles, dos áreas de almacén, una área de dispensación de medicamentos en unidosis, un laboratorio de farmacotecnia, una área de preparaciones estériles y una área de preparación de citotóxicos y otros fármacos peligrosos no orales. Para una mejor comprensión, el anexo A dispone de un mapa y fotografías del servicio de farmacia. El equipo de la farmacia está compuesto por: Jefe de servicio: Dra. Montse Canela Subirada; Farmacéuticos: Dra. Laura Canadell Vilarrasa; Dra. Sonia Jornet Montaña; Dra. María Vuelta Arce; Dra. Lucía Sánchez Parada; Residentes: Dr. Josep Torrent Pozo, Dra. Marta Martin y Dra. Ana Pilar Lopez; Auxiliares de farmacia (cinco), enfermeros (dos) y técnicos administrativos (dos) Funciones del Servicio de Farmacia El Servicio de Farmacia del HJ23 tiene las más diversas funciones en el ámbito de farmacia, como por ejemplo: Gestión clínica: participación en Comisiones Farmacoterapeuticas; elaboración de documentos e informes sobre medicamentos y principios activos; farmacovigilância; Dispensación de medicamentos: dispensación en unidosis; dispensación de stocks a unidades de enfermería y centros de atención primaria; dispensación a pacientes del ambulatorio; estupefacientes; medicamentos de ensayos clínicos; depósito farmacéutico en el Hospital Sociosanitario Francolí. Elaboración de medicamentos: elaboración de fórmulas magistrales y preparados oficinales; preparación de nutriciones parenterales; preparación de mezclas intravenosas; preparación de citostáticos y otros fármacos peligrosos no orales; redosificación individualizada de medicamentos para paciente; reenvasado en dosis unitárias de formas farmacéuticas orales. Actividad clínica: validación farmacéutica de la prescripción médica de los pacientes ingresados en el Hospital y validación descentralizada de la prescripción médica. Atención Farmacéutica a los pacientes del ambulatorio. Gestión Farmacoeconómica. 3

80 Memoria de las Prácticas Tuteladas en Farmacia Hospitalaria Hospital Universitario Joan XXIII 2. Gestión Farmacéutica 2.1. Fuentes de información de medicamentos Un farmacéutico, como profesional del medicamento que es, tiene que tener acceso fácil y pronto a información correcta y actualizada sobre todas las cosas relacionadas con medicamentos, de forma a asegurar un correcto uso del medicamento y otros productos de salud en la terapia individual y en el sistema de salud. Durante las prácticas tuteladas tuve la oportunidad de conocer y contactar con varios métodos de búsqueda de informaciones sobre los medicamentos, siendo algunas de las plataformas: Bot Plus 2.0; Centro de Información Online de Medicamentos de la Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios [4]; PubMed; Scopus; UptoDate; Micromedex; Medline; Catálogo 2014 Medicamentos [5] y otros. Casi todas estas plataformas estaban en el sistema de información de la intranet del HJ23 [6]. Por muchas veces me era solicitado hacer búsquedas sobre medicamentos y fármacos, donde tenía que buscar indicaciones, efectos adversos, contraindicaciones, interacciones, metabolismos, estabilidades, usos off-label, motivo de compra del medicamento en el hospital y otros, para resolver algunos problemas clínicos y administrativos que surgían. Esta ha sido una óptima forma de actuar como farmacéutico, donde tenía la responsabilidad de dar respuestas correctas y actuales sobre los medicamentos Elección de los principios activos del Hospital Los principios activos son decididos en la Comisión de Farmacoterapia del ICS, con los ocho hospitales del ICS y todos los Centros de Atención Primaria [7]. En esta comisión se elabora la Guía Farmacoterapeutica del ICS (Guía ICS), que se revisa cada tres años [8]. En línea con la Guia ICS, también hay una guía propia del Hospital Universitario Joan XXIII, donde están todos los medicamentos que pueden ser usados y pedidos. Para la decisión del principio activo a usar, es necesario hacer una comparación entre los diferentes principios activos disponibles para la misma indicación farmacéutica, comparándolos a nivel de eficacia, seguridad y costes Elección de la marca del laboratorio Cada dos años se hace un concurso público de medicamentos, en lo cual los ocho hospitales del ICS se reúnen para decidir que marca deben comprar de los principios 4

81 Memoria de las Prácticas Tuteladas en Farmacia Hospitalaria Hospital Universitario Joan XXIII activos permitidos en la Guía ICS. En esta reunión se deciden las marcas y las cuantidades a adquirir. Hay tres tipos de procedimientos para la selección del laboratorio: Todos los laboratorios que producen el mismo principio activo. Los laboratorios que producen principios activo sin competencia. Los principios activos equivalentes pero que cada uno pertenece a un laboratorio diferente. Ejemplo: los medicamentos inmunológicos. Para la decisión sobre cual medicamento escoger, hay un modelo de atribución de puntos, donde se evalúan las principales características de cada marca (facilidad de preparar unidosis, precio, cuantidades disponibles para la venta y otros) y la marca con mayor puntuación es seleccionada. En el caso de aparecer en el mercado una nueva marca, más rentable para el ICS, hay la posibilidad de empezar el proceso de compra de la misma, después de una reunión de la comisión para ese efecto Equivalentes Terapéuticos El Hospital está creando un protocolo de equivalentes farmacoterapéuticos para implementar en sus servicios clínicos. La elaboración del protocolo es coordinada por la Dr. ª Montse Canela y todos los grupos terapéuticos incluidos en la guía son revisados por médicos especialistas. Como estudiante de prácticas tuteladas, he ayudado a elaborar 15 protocolos de equivalencia (Anexo B). La guía tiene como objetivo conciliar el uso de los medicamentos más eficaces y seguros para los pacientes. Así, se recomiendan los cambios de los diferentes medicamentos por aquellos que existen en la farmacia. Para elaborar la guía fue necesario consultar diversa bibliografía existente, como el Catálogo 2014 Medicamentos [5], la Guía Farmacoterapeutica del Hospital Universitario Joan XXIII, la Guía Farmacoterapéutica del ICS [8], la Guía de equivalentes del Hospital de Asturias [9] y el Centro de Información Online de Medicamentos del AEMPS [4] Presentación de nuevos medicamentos al hospital Me ha sido dada la oportunidad de participar en una reunión de presentación de un nuevo medicamento en el hospital, el día Recibimos un representante de la industria farmacéutica Bristol-Myers Squibb que nos ha presentado su nueva fórmula medicamentosa Daklinza (Bristol-Myers Squibb), compuesta por daclatasvir para el tratamiento de hepatitis C crónica [10]. 5

82 Memoria de las Prácticas Tuteladas en Farmacia Hospitalaria Hospital Universitario Joan XXIII Con esta reunión, tuve la oportunidad de contactar con profesionales de la industria farmacéutica y entender como ellos hacen el marketing de sus medicamentos en los hospitales y junto de los restantes profesionales de salud Gestión Económica Todos los meses se hace una verificación de los gastos económicos de fármacos a través de un programa informático del hospital (cuadro de mandos) que elabora información económica: por servicios clínicos, grupos terapéuticos, medicamentos, etc. Actualmente con la crisis económica es muy importante tener una mejor visión sobre la estrategia económica de la compra de los medicamentos (selección del principio activo y marca comercial) y de la rotación de los stocks, para garantizar la máxima eficiencia del sistema de salud. 6

83 Memoria de las Prácticas Tuteladas en Farmacia Hospitalaria Hospital Universitario Joan XXIII 3. Actividades logísticas orientadas al medicamento 3.1. Compra de medicamentos Toda la gestión y logística de la farmacia del hospital se realiza con el programa informático Silicon (Anexo C). Las compras son efectuadas todos los días. El farmacéutico mira, en Silicon, las cantidades de medicamentos que son necesarias y hace una propuesta de compra automática. En algunos casos se mira los movimientos anuales de los medicamentos y sus stocks de consumo para tener una mejor idea de la cantidad correcta de compra. Después la propuesta se entrega a las secretarias de la farmacia, siendo ellas las responsables de hacer el proceso de compra a los laboratorios farmacéuticos. Cuando los medicamentos llegan al Servicio de Farmacia del Hospital, las auxiliares de farmacia y las secretarias miran el albarán que viene dentro de las cajas y comprueban que su información está de acuerdo con el documento de solicitud enviado al laboratorio. Es necesario confirmar el número de solicitud, la marca, cantidad pedida y la recibida, precio del producto, entre otras cosas. Si hay algo que no coincide, se llama al laboratorio para que el problema sea arreglado. Después, si todo va bien, las secretarias entran el albarán en el Silicon a través de las siguientes informaciones: número de pedido, número de albarán, fecha de albarán, lote, caducidad y cantidad. Después de introducido, la auxiliar escribe en el albarán el número de la entrada, su nombre, la fecha y el sello del Servicio de Farmacia. También si hacen compras de nutriciones domiciliarias cuando los pacientes llaman desde su casa. Cuando es una petición inicial de nutriciones se tiene de crear un documento según los modelos de los diferentes laboratorios, con el nombre del paciente o miembro de la familia. En el programa de farmacia hacen el inicio, así como el control de las nutriciones dispensadas Medicamentos fuera guía En España hay especialidades farmacéuticas y todavía el Hospital no las puede tener a todas, por motivos logísticos y económicos evidentes, por lo cual el hospital hace una elección de cuáles son los mejores medicamentos para tener almacenados, como ya fue presentado. Para asegurar la disponibilidad de fármacos no inclusos en la Guía del HJ23, se creó el procedimiento de medicamentos Fuera Guía. Cuando hay casos en que el paciente ingresa en el Hospital y su medicación especifica tiene que se ser comprada al mayorista o a la farmacia de calle es necesario hacer un pedido especial para estos 7

84 Memoria de las Prácticas Tuteladas en Farmacia Hospitalaria Hospital Universitario Joan XXIII medicamentos, que tienen que ser validados por el farmacéutico. Después, en la misma hoja, se registran los movimientos logísticos del medicamento dentro del circuito del hospital. Las caducidades de los medicamentos fuera guía son revisadas a cada mes Recepción y almacenaje de pedidos Los pedidos son todos recibidos en el almacén principal del hospital, situado en el sótano. Después son enviados arriba, a la farmacia. Cuando llegan, la persona responsable debe confirmar si la cantidad, lote y fecha de caducidad están correctos. También es necesario confirmar que la cantidad recibida es igual a la cantidad pedida. La integridad de las muestras, así como las condiciones de almacenamiento hasta su llegada al Servicio de Farmacia, son también informaciones importantes de comprobar. Después los medicamentos son colocados cerca de la estantería correspondiente de su área específica (general, antiinfecciosos, citostáticos y neveras). Es muy importante garantizar que los medicamentos más recientes son colocados detrás de los más antiguos (First in, first out), para una correcta rotación de stocks y también garantizar que nunca hay medicamentos caducados en estantería. Es importante que los medicamentos que necesitan de nevera y los medicamentos psicotrópicos/estupefacientes sean los primeros a ser guardados, para evitar su degradación y/o extravío. Actualmente las temperaturas de todas las neveras de la farmacia son miradas y controladas usando el programa informático Testo, que permite hacer un registro continuó de las temperaturas, detectando siempre que hay un descontrol de las temperaturas establecidas y alertando los servicios responsables para el control de las neveras Control de caducidades En todas las unidades del Servicio de Farmacia y unidades de enfermería del hospital es necesario controlar las caducidades de todos los medicamentos y productos de salud almacenados. Así, todos los meses, la farmacia saca un listado con todos los productos que tiene y se hace una revisión de todos los medicamentos. Si hay medicamentos caducados, son devueltos al laboratorio. 8

85 Memoria de las Prácticas Tuteladas en Farmacia Hospitalaria Hospital Universitario Joan XXIII 3.5. Cambio de medicamentos en las rupturas de stock Siempre que hay una ruptura de stock de un medicamento, es necesario obtener otro medicamento igual o equivalente, segundo un sistema adecuado: 1. Mirar equivalentes terapéuticos; 2. Mirar si lo medicamento está disponible en la farmacia de la calle; 3. Mirar si lo medicamento está disponible en otros hospitales; 4. Intentar hacer importación extranjera del medicamento; 5. Producir la fórmula magistral del medicamento. Si hay algún medicamento que ya no se fabrica por la industria o si hay un cambio de presentación, es hecho un anuncio a todos los jefes de servicio y a las supervisoras de cada Unidad de Enfermería, para que sean conscientes de estos cambios, ya que pueden cambiar los métodos de administración o la dosis Preparación y control de pedidos para las plantas y para los CAP Los pedidos de las plantas son recibidos en Silicon y tratados por los auxiliares de la farmacia. Hay diferentes tipos de pedidos, pero su proceso de preparación es muy similar. Tenemos el sistema de pedidos predefinidos y los pedidos puntuales o urgentes, siendo que los pedidos predefinidos tienen días definidos para su preparación. En farmacia se imprime el pedido, para facilitar su consulta. Después se coge cada medicamento, fijándose en: marca, principio activo, dosis, vía de administración y cantidad específica. Seguidamente, se agrupan los medicamentos y el pedido es colocado juntamente, en una bolsa de tamaño apropiado, identificada con el departamento o CAP que realiza el pedido y, caso necesario, se pone la indicación nevera. Por fin se hace un albarán de salida en Silicon y se espera que los auxiliares de los servicios recojan lo pedido. Los medicamentos que pueden ser pedidos por los CAP s están integrados en los pedidos predefinidos y las características de los pedidos, a nivel de los principios activos e cantidades, son revisadas a cada dos o tres años, en función de los consumos que si verifican. Cuando la medicación es urgente, se envían los medicamentos para las plantas a través de un tubo conector. Los auxiliares ponen lo medicamento en un dispositivo específico para el transporte, seleccionan el código de la planta para donde quieren enviar lo medicamento y lo colocan en el tubo. Los medicamentos que son almacenados en las Unidades de Enfermería tienen sus cantidades máximas revisadas todos los años. La revisión de las cantidades se hace 9

86 Memoria de las Prácticas Tuteladas en Farmacia Hospitalaria Hospital Universitario Joan XXIII en función de los consumos anuales de cada medicamento y se crea un límite máximo de los medicamentos más necesarios en cada unidad. Durante mis prácticas tuteladas yo he hecho revisiones de variados stocks pactados de diversas Unidades de Enfermería. Las Unidades de Enfermería utilizan los medicamentos con los pacientes y miran, día a día, los medicamentos que faltan. Después, en los días específicos para hacer los pedidos predefinidos de cada unidad, se envía a la farmacia un pedido con los medicamentos necesarios para reponer los stocks. Es importante referir que los medicamentos de alto riesgo (Anexo D), qué son medicamentos con efectos adversos graves, con estrecha margen terapéutica o que pueden ser usados de forma equivocada, deben ser almacenados separadamente en las unidades de enfermería para evitar errores de medicación, según el protocolo de Emmagatzematge de medicaments a les Unitatsd infermeria Dispensación de medicamentos para el Hospital Sociosanitári Francolí El Hospital tiene un protocolo de cooperación con el Hospital Sociosanitári Francolí [11] donde se hace la reposición de los stocks de medicamentos cada semana. Hay una pequeña farmacia existente en el hospital, donde trabaja una sola farmacéutica. En el Francolí, es necesario mirar el stock de cada medicación en cada Unidad de Enfermería. Hay marcado un stock máximo y mínimo que debe contener cada cajón de medicación, se mira lo que falta y después, los medicamentos en falta se recogen en la Farmacia del Hospital Francolí y se colocan en cada Unidad de Enfermería Control y Dispensación de Estupefacientes Los estupefacientes son un grupo de medicamentos que necesitan de un riguroso control por parte del Hospital, en general, y del Servicio de Farmacia, en específico. Son guardados en cajas fuertes, para impedir su robo y las cajas fuertes están a responsabilidad del farmacéutico. Todos los días si hace un registro administrativo de todos los movimientos de medicamentos estupefacientes (entradas y salidas) y se cuentan todos aquellos que tuvieran movimientos, para verificar si todo cuadra. Hay también un libro oficial de contabilidad de estupefacientes de farmacia, del Ministerio de Sanidad y Consumo, donde se hacen todos los registros de los medicamentos estupefacientes. Este libro permite una auditoría simplificada durante una inspección al Servicio de Farmacia. 10

87 Memoria de las Prácticas Tuteladas en Farmacia Hospitalaria Hospital Universitario Joan XXIII Para la dispensación de estupefacientes à las plantas o CAPs es siempre necesaria una petición específica, donde constan de forma individual todos los estupefacientes solicitados. Cada pedido es preparado separadamente y confirmado para garantizar la máxima calidad de la dispensación. Durante la noche, como no hay farmacéuticos en el hospital, hay que tener otros métodos para dispensar los estupefacientes. Entonces, las adjuntas de enfermería pueden recoger los estupefacientes acompañadas por un guardia de seguridad y hacen el registro de los medicamentos dispensados en un libro específico Control de consumo de Antibióticos Como se sabe, cada vez más es importante tener un control intenso sobre los esquemas de antibioterapia aplicados en los hospitales y en la sanidad, para evitar la aparición de infecciones nosocomiales y resistencias a los antibióticos. Con el objetivo de establecer estos controles, hay surgido VINCat, que es un programa del Servicio Catalán de la Salud que establece un sistema de vigilancia unificado de las infecciones nosocomiales en los hospitales de Cataluña, haciéndolo de forma activa y continuada [12]. Así, cada año, es solicitado al Hospital Universitari Joan XXIII, un listado de todos los medicamentos antimicrobianos (antibióticos y antifúngicos) consumidos para evaluar sus utilización. Durante mis prácticas yo he colaborado con la elaboración de todos estos listados. También relativo a los consumos de antibióticos, he preparado un listado y análisis estadística de los consumos de antibacterianos en la Unidad de Cuidados Intensivos del Hospital, en colaboración con VINCat, algunos de los cuales si pueden mirar en el anexo E Ensayos clínicos Presentación de nuevos ensayos clínicos Antes de empezar un ensayo clínico en un hospital es necesario saber si elle cumple las condiciones para su realización. Los promotores de los ensayos clínicos contratan agencias especiales para hacerlo. Esas agencias tienen que garantizar que el ensayo clínico se realiza de la mejor manera posible y hacer la selección de los centros de salud, conocer sus características y estructuras, conocer el médico investigador y definir todo el programa de ensayo clínico, incluso todos los miembros del estudio. También es necesario que el ensayo clínico sea aprobado por el Comité de Ética del Hospital. 11

88 Memoria de las Prácticas Tuteladas en Farmacia Hospitalaria Hospital Universitario Joan XXIII Durante mis practicas tuteladas yo he asistido a una reunión de presentación de un ensayo clínico para el fármaco Selepressina y he conocido el representante de la agencia PPD y hablado sobre el funcionamiento de estos sistemas de ensayos clínicos Recepción de muestras de ensayos clínicos Se requiere, por ley, que la medicación para ensayos clínicos sea recibida, conservada y dispensada en el Servicio de Farmacia. De esta manera, estos fármacos deben ser debidamente protegidos y almacenados (de acuerdo con las recomendaciones del laboratorio). Es necesario realizar un registro de las condiciones de llegada del producto a la farmacia, especialmente la temperatura, el estado de los materiales y los lotes. Para eso las cajas con medicamentos de ensayos clínicos tienen un registrador de temperaturas, que si puede conectar con el ordenador y hacer el upload de los datos de las condiciones durante lo transporte. Después es necesario archivar todos los documentos de la recepción y avisar el laboratorio que la farmacia recibió los medicamentos Monitorización de los ensayos clínicos Los ensayos clínicos son monitorizados por un especialista externo al hospital. Su trabajo es revisar todos los documentos relacionados con el ensayo y tiene que asegurarse que todo va bien con las metodologías aplicadas en lo estudio. En lo Servicio de Farmacia son guardados todos los documentos en carpetas específicas para cada ensayo y contienen información como el número de medicamentos enviados, fechas de caducidad y fechas de entrega, lotes, etc. Las neveras donde se guardan los medicamentos de ensayos clínicos deben tener siempre sus temperaturas controladas y registradas, para garantizar la máxima calidad del almacenamiento. También es importante referir que cuando los ensayos son doble ciegos o la medicación necesita de preparación en el laboratorio de farmacotecnia, los medicamentos son preparados en la farmacia y solamente después dispensados a las Unidades de Enfermería. 12

89 Memoria de las Prácticas Tuteladas en Farmacia Hospitalaria Hospital Universitario Joan XXIII 4. Actividades de farmacotecnia orientadas al medicamento 4.1. Citostáticos y otros fármacos peligrosos no orales El Servicio de Farmacia del HJ23 tiene un servicio de preparación de medicamentos citostáticos y otros fármacos peligrosos para utilización en el hospital o para dispensación ambulatoria. Estos fármacos requieren un extremo control una vez que pueden tener características carcinogénicas, teratogénicos, mutagénicas o simplemente toxicidad grave en cualquier órgano. Durante mi estancia en el HJ23 yo he participado en todas las etapas de esto proceso, para la preparación de diversos medicamentos. El diagrama de proceso general se puede mirar en la figura 2. Fig. 2 Diagrama de Proceso de los Citostáticos de HJ Validación de la prescripción farmacéutica El Servicio de Farmacia tiene un modus operandi establecido para todo el proceso de preparación de los citostáticos y otros medicamentos peligrosos no orales. La validación de la prescripción médica es siempre hecha por el farmacéutico, según la Pauta de Actuación Farmacéutica: validación y control de calidad. 13

90 Memoria de las Prácticas Tuteladas en Farmacia Hospitalaria Hospital Universitario Joan XXIII De una manera simplificada, el papel del farmacéutico es comprobar si el paciente está registrado en el programa informático de gestión de citostáticos (Oncofarm) y analizar las características del tratamiento, relativas a los protocolos, fármacos, dosis, vías y pautas de administración, diluciones y días de tratamiento. Cuando la prescripción esta validada, se crea un protocolo de trabajo y las etiquetas con las informaciones necesarias y la prescripción es archivada. Durante mis prácticas yo he hecho la revisión de varios protocolos terapéuticos para cáncer de mama, pulmón y colon rectal Preparación de los fármacos peligrosos La preparación de los fármacos peligrosos no orales o citostaticos es hecha por enfermeras a través de protocolos de seguridad muy bien establecidos, tanto por el sistema de sanidad como por el Servicio de Farmacia del HJ23. Estos protocolos están compilados en el Manual de Seguridad y Salud en el área de Fármacos Peligrosos y en Manual de Elaboración de Fármacos Peligrosos no orales, donde están descritos los cuidados a tener, la vestimenta, los métodos de trabajo, los residuos y/o que hacer en caso de accidentes. Dos requisitos esenciales para la preparación son la presencia de una Cabina de Seguridad Biológica (CSB) y de un aparato de termosellado. Los medicamentos son preparados según los protocolos de trabajo. Después de comprobadas todas las informaciones necesarias para la preparación, el enfermero coge los fármacos y el material fungible, teniendo el cuidado de desinfectar todo el material que entra dentro de la cabina. Todo el material después de usado es considerado un residuo citostático y es depositado en el aparato de termosellado, siendo después tratado según un protocolo de residuos. Durante toda la preparación hay dos reglas extremamente importantes: evitar la formación de aerosoles y mantener la esterilidad. Cuando los medicamentos están preparados, son etiquetados, protegidos y son colocados en una bandeja, hasta que el farmacéutico los valida Validación de los fármacos peligrosos preparados La validación de los tratamientos preparados también sigue un protocolo específico (Anexo F). De una forma simple, es necesario comprobar los fármacos usados, el volumen y tipo de suero, las condiciones de protección del medicamento, el equipo de administración y, en el caso de los preparados en jeringas, mirar si no hay aire en su interior. En caso de error, se tiene que hacer un registro de la incidencia y el farmacéutico intentará hacer algo para solucionar el problema. Si todo está correcto, el farmacéutico firma la hoja de preparación y el medicamento está listo para ser enviado a las unidades de enfermería. 14

91 Memoria de las Prácticas Tuteladas en Farmacia Hospitalaria Hospital Universitario Joan XXIII 4.2. Fórmulas Magistrales Validación de la prescripción farmacéutica Para cada fórmula magistral es necesaria una prescripción en el Full de sol licitud de fórmula magistral debidamente rellenado. El farmacéutico tiene la responsabilidad de comprobar si todas las informaciones necesarias están presentes, como el nombre del paciente, el diagnostico, la fecha de prescripción y todos los datos relativos a la fórmula: denominación, composición cualitativa y cuantitativa, forma farmacéutica, dosis, frecuencia, vía de administración y duración prevista del tratamiento. Una vez validada la prescripción, se prepara la fórmula de elaboración, según el Manual d Elaboració de Fórmules Magistrals i Preparats Oficinals del HJ Preparación de las fórmulas magistrales Las fórmulas magistrales son preparadas por los enfermeros o por los farmacéuticos, en el laboratorio de farmacotecnia, y son hechas según un protocolo específico para cada formula. Es necesario garantizar siempre las óptimas condiciones de higiene y seguridad durante toda la preparación, debiendo ser seguidas todas las normas del Manual d Elaboració de Fórmules Magistrals i Preparats Oficinals y del Manual de seguretat i salut área Farmacotècnia. Una vez preparada la formula, esta debe ser acondicionada y etiquetada y se debe coger una muestra para archivar. Por fin es necesario hacer el registro del producto en el Llibre receptari oficial". Una vez a la semana, las auxiliares miran las fechas de caducidad de las fórmulas magistrales en stock para garantizar la calidad y seguridad del servicio Validación de las fórmulas magistrales preparadas Todas las formulaciones tienen que ser revisadas por un farmacéutico para hacer la certificación de lotes y caducidades, verificar si los protocolos de preparación fueron cumplidos, verificar las cantidades y referencias de las materias primeras usadas, comprobar las características de la formula y comprobar que hay una muestra del producto. 15

92 Memoria de las Prácticas Tuteladas en Farmacia Hospitalaria Hospital Universitario Joan XXIII 4.3. Nutriciones Validación de la prescripción farmacéutica La validación es hecha por el farmacéutico, según la Pauta d Actuació Farmacèutica: nutricions parenterals i barreges intravenoses, que comprueba si la prescripción médica contiene los datos necesarios, si las directrices nutricionales de los diferentes tratamientos están adecuadas y si no hay problemas de estabilidad e incompatibilidad. Se puede mirar el protocolo de actuación en el anexo F. Garantizar la estabilidad de las mezclas parenterales es muy importante una vez que pueden contener más de 50 componentes con un alto potencial de interacciones químicas y físico-químicas entre sus ingredientes, la bolsa, el oxígeno, la temperatura y la luz. Estas interacciones son potencialmente iatrogénicas y en algunos casos pueden incluso comprometer la vida del paciente como en el caso de la formación de precipitados de fosfato cálcico o de partículas lipídicas superiores a 5 μm Preparación de las fórmulas magistrales La preparación de mezclas parenterales debe ser hecha por enfermeros cualificados, garantizando la esterilidad, estabilidad y calidad. El enfermero tiene que recoger todos los materiales necesarios, desinfectar los materiales y garantizar la esterilidad de la Cabina de Flujo Laminar Horizontal (CFLH). Es muy importante que todo el proceso de preparación sea hecho según el Manual d Elaboració de Barreges Intravenoses en especial según las reglas de adición de los componentes nutricionales presentadas en la tabla 2, para garantizar la estabilidad de la mezcla. Después de preparada la mezcla, se coge una muestra para cultivo microbiológico, se extrae todo el aire de la bolsa y se etiqueta con las siguientes informaciones: identificación del paciente, composición química y nutricional detallada, vía, velocidad y duración de la administración y fecha de elaboración, caducidad y condiciones de conservación. 16

93 Memoria de las Prácticas Tuteladas en Farmacia Hospitalaria Hospital Universitario Joan XXIII Tabla 2 Orden de adición de los componentes de la mezcla parenteral Validación de las nutriciones parenterales preparadas Después de preparadas, las mezclas tienen que ser revisadas y validadas por el farmacéutico, que mirará todos los datos esenciales, de una forma muy similar à las validaciones de los otros preparados ya presentados. 17

94 Memoria de las Prácticas Tuteladas en Farmacia Hospitalaria Hospital Universitario Joan XXIII 5. Funciones de Farmacia Asistencial orientada al paciente 5.1. Dispensación y control de la medicación ambulatoria El servicio de dispensación ambulatoria de medicamentos está situado en la segunda planta del Hospital y está abierto a todos los pacientes de lunes a viernes, de las 9 hasta las 15 horas. La medicación en dispensación ambulatoria no se dispensa en la farmacia de calle: medicamentos hospitalarios de dispensación ambulatoria, medicamentos extranjeros, medicamentos de uso compasivo, nutriciones enterales dispensadas a domicilio y medicación de ensayos clínicos. La mayoría son medicamentos de alto coste, qué necesitan una gran monitorización y con muchas reacciones adversas, como es el caso de los medicamentos para hepatitis B, hepatitis C, HIV, inmunosupresores y otros fármacos biológicos. Los pacientes recogerán sus medicamentos en la Farmacia del Hospital, donde presentan su tarjeta sanitaria y a través de ella es posible de acceder a sus dados y terapia farmacológica. El farmacéutico valida la prescripción médica y es necesario hacer un registro doble (ordenador y manual) de los pacientes y de la medicación dispensada, para controlar los errores de dispensación, los gastos de la medicación ambulatoria y los stocks. Siempre que los tratamientos no están validados, o porque el médico no los ha prescrito o el farmacéutico aún no ha validado, es necesario llamar un farmacéutico para hacer la validación del tratamiento. Habitualmente se dispensa medicación para un mes de tratamiento. Todo el stock de la farmacia y en especial el stock de la medicación ambulatoria tiene una alta rotación que permite una mejor gestión económica, ya que los medicamentos dispensados en el ambulatorio son muy caros. Al final de cada mes, cuando los stocks son bajos, se saca un listado mensual de los consumos de cada medicamento, se mira lo que se ha gastado, se hace la diferencia con el stock real disponible y se compran las nuevas cantidades necesarias. Todas las salidas de los medicamentos de bajo stock, que raramente se dispensan, se registran en tablas hechas para eso efecto. También es hecho un control de errores de dispensación, una vez que hay un gran número de dispensaciones a cada día. Por ejemplo, las eritropoyetinas tienen que ser controladas todos los días, antes de si iniciar el servicio de dispensación ambulatoria, porque hay una gran cantidad de presentaciones, con cajas muy similares y hay el riesgo 18

95 Memoria de las Prácticas Tuteladas en Farmacia Hospitalaria Hospital Universitario Joan XXIII de dispensar las dosis equivocadas a lo paciente, lo que puede llevar a fracasos terapéuticos Reenvado de medicamentos en dosis unitarias Los medicamentos tienen siempre que ser dispensados por el Servicio de Farmacia con las siguientes informaciones: denominación común internacional (DCI); marca comercial, dosis, forma farmacéutica, fecha de caducidad, lote y excipientes de declaración obligatoria. Cuando las formas de dispensación unidosis de los medicamentos no contienen estas informaciones es necesario reenvasarlos. Para hacer el reenvasado de los medicamentos hay que seguir el protocolo Reenvasat de medicaments en unidosi. Es importante referir que el procedimiento para los medicamentos generales es diferente del procedimiento para los citostáticos o, fármacos peligrosos orales. De una forma general, los blísteres son cortados en unidades individuales, el auxiliar introduce y comprueba los datos del medicamento que serán presentados en el envase de unidosis (marca, fármaco, dosis, fecha de caducidad, lote, excipientes de declaración obligatoria). Es importante tener en cuenta el aspecto que los medicamentos fuera guía tienen que presentar la indicación MNIGF después de la marca comercial y del fármaco. Al final de todo lo proceso, el auxiliar saca un listado de la actividad diaria y almacena los reenvasados en grupos de 50 unidades individuales juntamente con las cajas originales de la medicación. El control de calidad es únicamente hecho por el farmacéutico responsable por el proceso de reenvasado. Tiene que comprobar si los datos de la medicación reenvasada coinciden con los datos de la actividad diária y con los datos de la caja del medicamento, siendo que los datos revisados son la marca comercial, el fármaco, la dosis, la forma farmacéutica, los excipientes de declaración obligatoria, el lote, la caducidad, si el medicamento está o no en guía y fecha de reenvasado. También es extremamente importante comprobar si los envasos están con correctas condiciones de integridad. Al final, el farmacéutico guarda una muestra del reenvasado y archiva el listado de actividad diaria en una carpeta. El reenvasado de los medicamentos citostáticos u orales peligrosos no se hace en la máquina reenvasadora y se hace por enfermeros. Miran, en función de los gastos mensuales, cual es la cantidad necesaria para reenvasar de cada medicamento. 19

96 Memoria de las Prácticas Tuteladas en Farmacia Hospitalaria Hospital Universitario Joan XXIII 5.3. Dispensación y control de calidad de medicamentos en dosis unitarias En casi todos los hospitales hay un sistema de dispensación unidosis y este Hospital no es excepción. La medicación de cada paciente ingresado está individualizada en un pequeño cajón, identificado con el nombre del paciente y el número de la cama. La dispensación se hace para 24 horas, o para dos días cuando hay fines de semana o fiestas. Todas las camas del Hospital tienen su medicación preparada por los auxiliares de la farmacia. Todas las mañanas de los lunes y a las 15 horas de los otros días de la semana, se miran todos los cajones, de todos los carros, y se registran las devoluciones de medicamentos directamente en el Silicon. Después se sacan los listados de cada planta y las etiquetas con los nombres de los pacientes que se van a poner en cada cajón. Uno a uno, la auxiliar coloca los medicamentos para cada paciente, siguiendo el listado más actualizado. A las 15 horas, los carros son llevados a las unidades de enfermería por los celadores de las mismas unidades. Todavía, antes de enviar los carros a las plantas, es siempre necesario hacer un control de calidad y seguridad. Entonces las auxiliares hacen la revisión de su trabajo, cambiando los carros y confirmando si toda la medicación es correcta: tipo de medicamento y cantidad Atención Farmacéutica Es siempre muy importante hacer atención farmacéutica de los pacientes que recogen medicación de dispensación ambulatoria, para los esclarecer dudas sobre los medicamentos y verificar se hay una adhesión a la terapia. Como en el Hospital Joan XXIII hay una gran cantidad de pacientes que todos los días pasan en el ambulatorio, todavía no es posible hacer atención farmacéutica a todos. Entonces la solución provisional es hacer únicamente atención farmacéutica a los pacientes sujetos a terapia para la hepatitis C. Cuando hay un nuevo paciente con tratamientos para la hepatitis C, se mira toda su terapia farmacológica y las posibles interacciones. También se establece un modelo práctico de toma de los medicamentos para que el paciente nunca se equivoque con las tomas, lo que es extremamente importante para el éxito terapéutico. En el día de la visita el paciente es recibido por el farmacéutico, le explica todas las cosas importantes sobre su medicación, no solo la medicación para la hepatitis C, también todo el resto de medicación: horarios de tomas, efectos adversos, efectividad de los fármacos, importancia del cumplimiento del tratamiento, etc. Al final de la consulta es 20

97 Memoria de las Prácticas Tuteladas en Farmacia Hospitalaria Hospital Universitario Joan XXIII marcada una nueva visita para mirar si todo va bien con el tratamiento, para dispensar nueva medicación al paciente y para mirar los comprimidos que quedan, permitiendo hacer el cálculo de la adherencia terapéutica. El diagrama del proceso de atención farmacéutica es presentado en la figura 3. Fig. 3 - Diagrama del proceso de atención farmacéutica 5.5. Validación Farmacéutica de la prescripción médica El farmacéutico, como profesional del medicamento, tiene la importante tarea de verificar si la medicación es la más adecuada para cada paciente. La validación farmacéutica de la prescripción médica es un proceso muy importante para garantizar la seguridad del paciente y la eficacia de los fármacos utilizados. Legalmente, la validación farmacéutica se hace a través de la confirmación del medicamento, dosis, frecuencia, vía de administración y dilución (vehículo y volumen en preparaciones parenterales). Pero, este es un trabajo que se puede desarrollar de una forma mucho más específica y amplía. Así, a veces el farmacéutico mira el historial clínico de los pacientes, verifica si la medicación está haciendo el debido efecto, si hay la presencia de efectos adversos, si el paciente tiene alergias, hace consejos sobre la farmacoterapéutica y otras cosas. Todo este trabajo se hace utilizando los softwares Silicon, SAP y GACELA CARE, presentados en el anexo G. 21

98 Memoria de las Prácticas Tuteladas en Farmacia Hospitalaria Hospital Universitario Joan XXIII Cuando se verifican problemas con la medicación, es responsabilidad del farmacéutico llamar al médico responsable y sugerirle las correcciones de la prescripción. Es muy importante que el farmacéutico suba a las unidades de enfermería para hablar directamente con los pacientes, médicos y enfermeros, para clarificar algunas dudas relacionadas con la farmacoterapia, demostrar su trabajo y sus competencias en cuanto a profesional de la salud Elaboración de protocolos de farmacoterapia Los farmacéuticos del HJ23 crean diversos tipos de protocolos farmacoterapeuticos para facilitar las prescripciones de los médicos para diferentes patologías y también evitar errores comunes de prescripciones. Con esto, el médico tiene más tempo para atender al paciente y el farmacéutico tiene una menor cantidad de correcciones terapéuticas para hacer, teniendo así más tiempo para mirar otros aspectos relacionados con la farmacoterapia. Evidentemente, se reducen los errores de medicación. Estos protocolos terapéuticos contemplan los fármacos, dosis, frecuencias, vía de administración y duración del tratamiento. Después de hechos y revisados por el farmacéutico, son introducidos en el Silicon. Durante mi estancia, he elaborado protocolos sobre la exploración del fondo del ojo, protocolos para los diversos cuadros de EPOC (Anexo H) y protocolos para la dolor neuropático, usando diversas plataformas de búsquedas científicas Conciliación terapéutica El programa de conciliación terapéutica está siendo instaurado en el Hospital y tiene como principal objetivo analizar si el paciente ingresado tiene pautado todos los medicamentos que lleva en su casa. De esta forma es posible garantizar una mejor terapéutica. Cuando hay un paciente polimedicado ingresado o un paciente que requiera mayor atención, el farmacéutico mira, a través de SAP y Silicon, cual es el régimen de terapia. Después de este análisis, el farmacéutico sube a las unidades de enfermería para entrevistar al paciente sobre toda la medicación que toma. Se comprueba que todos los medicamentos necesarios están correctamente prescritos. 22

99 Memoria de las Prácticas Tuteladas en Farmacia Hospitalaria Hospital Universitario Joan XXIII 5.8. Farmacovigilancia y control de errores de medicación La farmacovigilancia es una clave esencial de todas las terapias con medicamentos. Todos los profesionales de la salud, en especial los farmacéuticos, son responsables de hacer un control de los efectos de los medicamentos en los pacientes. Así, esta es una actividad orientada al paciente y a la salud pública. Durante la atención farmacéutica o a través de informes sobre el estado de salud de los pacientes ingresados es posible detectar algunos problemas relacionados con la farmacoterapia y controlar errores relacionados con la medicación. Con esto, se puede hacer de forma continuada la monitorización del perfil de seguridad y eficacia de los medicamentos en condiciones reales. Durante nuestro período de prácticas tuteladas nos hemos encontrado con un caso de sobredosis de Sofosbuvir. Fue necesario buscar información del medicamento, hablar con el paciente, hacer el registro de todas las incidencias relacionadas con la sobredosis, hablar con la enfermera, con el médico y también con el laboratorio del medicamento. Para nosotros fue una forma de poner nuestros conocimientos a prueba y conocer cuáles son los procedimientos que se deben tomar en casos de sobredosis. También hemos hecho varias búsquedas sobre estabilidades de diversos medicamentos termolábiles, para informar a los pacientes que no los tenían debidamente guardados en sus casas. 23

100 Memoria de las Prácticas Tuteladas en Farmacia Hospitalaria Hospital Universitario Joan XXIII 6. Actividades formativas y de desarrollo profesional El Servicio de Farmacia del HJ23 realiza todas las semanas una sesión de formación para todos los farmacéuticos, de forma a que estos puedan presentar temas de su interés, actualizarse sobre temáticas de la especialidad de farmacia y también discutir sobre problemas y nuevos proyectos del servicio. Así, durante mi estancia de prácticas tuteladas, yo he participado en las siguientes sesiones: 24 de enero: Actualización de la bibliografía farmacéutica (grupo A) - Oradores: Marta Martín y Josep Torrent 4 de febrero: Actualización de la bibliografía farmacéutica (grupo B) - Oradores: Pilar Lopéz y Montse Canela 11 de febrero: Antibióticos Espectro antibacteriano Parte 1 - Oradores: Marta Martín y Montse Canela 18 de febrero: Antibióticos Espectro antibacteriano Parte 2 - Oradores: Marta Martín y Montse Canela 25 de febrero: Antibióticos Sensibilidad de las bacterias a los antimicrobianos del Hospital Joan XXIII Parte 1 - Oradores: Marta Martín y Laura Canadell 4 de marzo: Antibióticos Sensibilidad de las bacterias a los antimicrobianos del Hospital Joan XXIII Parte 2 - Oradores: Marta Martín y Laura Canadell 11 de marzo: Actualización farmacéutica diversa - Oradores: Montse Canela 18 de marzo: Recursos y servicios de información - Oradores: Noemí Aluja 25 de marzo: Buscas bibliográficas en Medline - Oradores: Noemí Aluja 24

101 Memoria de las Prácticas Tuteladas en Farmacia Hospitalaria Hospital Universitario Joan XXIII 7. Conclusión Durante todo este período de prácticas tuteladas me fue permitido conocer las diferentes actividades y responsabilidades de un farmacéutico en el Servicio de Farmacia del Hospital Universitario Joan XXIII, así como todas las dinámicas de trabajo y toda la coordinación entre todos los elementos esenciales del Servicio de Farmacia y del Hospital. Me enteré que el farmacéutico hospitalario tiene un papel multidisciplinar, de carácter técnico, científico y administrativo, desde el control de todo el circuito del fármaco hasta el seguimiento de los parámetros clínicos y terapéuticos, producción científica y todo lo relacionado a la salud pública. Resumidamente no sería posible tener un sistema de sanidad sólido sin un farmacéutico. Creo que después de estas prácticas soy un estudiante más preparado para enfrentar con seguridad y confianza todos los desafíos, científicos y personales, de un futuro farmacéutico. 25

102 Memoria de las Prácticas Tuteladas en Farmacia Hospitalaria Hospital Universitario Joan XXIII Bibliografía [1] Hospital Universitario Joan XXIII. Disponible en: [Visitado en 7 de abril de 2015] [2] Institut Català de la Salut. Disponible en: [Visitado en 7 de abril de 2015] [3] Servicio de Farmácia del Hospital Universitario Joan XXIII. Disponible en: [Visitado en 14 de marzo de 2015] [4] Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios: Centro de Información Online de Medicamentos. Disponible en: [Visitado en 7 de abril de 2015] [5] Consejo General de Colegios Oficiales de Farmacéuticos - Catálogo 2014 Medicamentos. Febrero 2014; [6] Intranet del Hospital Universitario Joan XXIII [7] Comissión Farmacoterapeutica del Institut Català de Salut. Disponible en: [Visitado en 19 de febrero de 2015] [8] Guia Farmacoterapeutica del Institut Català de la Salut. Disponible en: [Visitado en 19 de febrero e 2015] [9] Guia de equivalentes terapêuticos del Hospital Universitario Central de Asturias. Disponible en: [Visitado en 10 de febrero de 2015] [10] PMFARMA: Noticia sobre la llegada del Daclatasvir a España. Disponible en: [Visitado en 3 de febrero de 2015] [11] Hospital Sociosanitário Francolí. Disponible en: Sociosanitari-Francol/ [Visitado en 21 de enero de 2015] [12] VINCat. Disponible en: vincat.gencat.cat/es/ [Visitado en 26 de marzo de 2015] 26

103 Memoria de las Prácticas Tuteladas en Farmacia Hospitalaria Hospital Universitario Joan XXIII Anexo A Mapa y Fotografías del Servicio de Farmacia del HJ23 Fig. 4 Mapa del Servicio de Farmacia 27

104 Memoria de las Prácticas Tuteladas en Farmacia Hospitalaria Hospital Universitario Joan XXIII Fig. 5 Almacén general del Servicio de Farmacia del HJ23 Fig. 6 Laboratorio de Farmacotecnia del Servicio de Farmacia del HJ23 Fig. 7 Área de dispensación unidosis del Servicio de Farmacia del HJ23 28

105 Memoria de las Prácticas Tuteladas en Farmacia Hospitalaria Hospital Universitario Joan XXIII Anexo B Ejemplo de los protocolos de equivalentes terapéuticos del HJ23 Ansiolítics: benzodiazepines i altres EN GUIA: Alprazolam 0,5 mg i 2 mg comp (Trankimazin, Trankimazin retard), Clorazepat Dipotàssic 5 mg, 10 mg, 15 mg, 50 mg caps i 50 mg vial (Tranxilium, Tranxilium Pediatrico); Diazepam 5 mg comp, 5 mg microenema i 10 mg amp (Stesolid, Valium); Lorazepam 1 mg comp (Orfidal, Placinoral). MEDICAMENT NO GUIA SUBSTITUIR PER: Bentazepam Lorazepam (Tiadipona) 25 mg 1 mg Bromazepam Lorazepam (Lexatin) 3 mg 1 mg Clobazam Diazepam (Noiafren) 10 mg 10 mg Clordiazepòxid Diazepam (Huberplex) 25 mg comp 10 mg Clotiazepam Lorazepam (Distensan) 5 mg 1 mg Ketazolam Diazepam (Sedotime) 30 mg 5 mg Pinazepam Lorazepam (Duna) 5 mg 1 mg Diazepam+Piridoxina Diazepam (Aneurol) 5/10 mg 5 mg Tabla 3 Equivalentes terapéuticos de las benzodiacepinas del HJ23. 29

106 Memoria de las Prácticas Tuteladas en Farmacia Hospitalaria Hospital Universitario Joan XXIII Medicaments aparell respiratori (via inhalatòria) RETIRATS de la Guia Farmacoterapèutica Hospital Joan XXIII MEDICAMENT RETIRAT CANVIAT PER: Budesonida (Ribuject aerosol pressuritzat amb polsador-espaiador JET) Terbutalina (Terbasmin turbohaler) Formoterol (Oxis turbohaler) Salmeterol/Fluticasona (Seretide àlveols pólvores) Budesonida (aerosol pressuritzat) Salbutamol (aerosol pressuritzat) Salbutamol (Salbutamol aerosol pressuritzat)) Salmeterol/Fluticasona (Seretide aerosol pressuritzat) Àlveols pólvores 50/250 mcg/inh Àlveols pólvores 50/500 mcg/inh Formoterol/budesonida (Symbicort turbohaler) Salmeterol/fluticasona (Seretide aerosol pressuritzat) Tabla 4 Equivalentes terapéuticos de los medicamentos para el aparato respiratorio del HJ23. 30

107 Memoria de las Prácticas Tuteladas en Farmacia Hospitalaria Hospital Universitario Joan XXIII Anexo C Programa Silicon Fig. 8 Ejemplo de los pedidos de planta en el Silicon. Fig. 9 Ejemplo de un pedido urgente especifico en el Silicon. 31

108 Memoria de las Prácticas Tuteladas en Farmacia Hospitalaria Hospital Universitario Joan XXIII Anexo D Fármacos de alto riesgo Tabla 5 Presentación de los fármacos de alto riesgo 32

109 Memoria de las Prácticas Tuteladas en Farmacia Hospitalaria Hospital Universitario Joan XXIII Anexo E Ejemplo de algunos gráficos preparados para VINCat y la UCI el HJ Consumo por grupos de Antibióticos UCI 2010 UCI 2011 UCI 2012 UCI 2013 UCI 2014 Fig. 10 Consumo de Antibióticos en la UCI del HJ23 por grupos terapéuticos, a cada año Penicilinas y Cefalosporinas UCI 2010 UCI 2011 UCI 2012 UCI 2013 UCI 2014 Fig. 11 Consumo especifico de Penicilinas y Cefalosporinas en la UCI del HJ23, a cada año. 33

110 Memoria de las Prácticas Tuteladas en Farmacia Hospitalaria Hospital Universitario Joan XXIII Anexo F Protocolo de actuación para las nutriciones parenterales del HJ23 Tabla 6 Protocolo de actuación farmacéutica para las nutriciones parenterales del HJ23. 34

111 Memoria de las Prácticas Tuteladas en Farmacia Hospitalaria Hospital Universitario Joan XXIII Anexo G Programas informáticos usados para la validación farmacéutica de las prescripciones médicas Fig. 12 Pantalla del Silicon con las informaciones de las prescripciones por paciente. Fig. 13 Pantalla del Silicon con los variados comandos del programa. 35

112 Memoria de las Prácticas Tuteladas en Farmacia Hospitalaria Hospital Universitario Joan XXIII Fig. 14 Pantalla principal del SAP, con todas las informaciones sobre el historial clinico de cada paciente. Fig Pantalla del GACELA CARE con las informaciones clínicas y analíticas del paciente. 36

113 Memoria de las Prácticas Tuteladas en Farmacia Hospitalaria Hospital Universitario Joan XXIII Anexo H Protocolos terapéuticos de la EPOC del HJ23 Fig Protocolos terapéuticos elaborados para el tratamiento de la EPOC. 37

114 Memoria de las Prácticas Tuteladas en Farmacia Hospitalaria Hospital Universitario Joan XXIII 38

115 Memoria de las Prácticas Tuteladas en Farmacia Hospitalaria Hospital Universitario Joan XXIII 39