FICHA DE INSCRIÇÃO SEÇÃO 1 - DADOS PARA CONTATO SEÇÃO 2 - ORGANIZAÇÃO ORIENTAÇÕES DE INSCRIÇÃO:

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1 FICHA DE INSCRIÇÃO ORIENTAÇÕES DE INSCRIÇÃO: 1. Antes de iniciar sua inscrição é recomendado consultar este documento, que contém todas as questões do formulário online. Desta forma, você poderá fazer o levantamento das respostas necessárias para o preenchimento online. 2. O preenchimento e envio da ficha de inscrição é online, através do link ( Uma vez iniciado, o processo deverá ser concluído para que sua inscrição seja válida. Não é possível salvar as repostas para responder depois. 3. Você deverá preencher as 5 seções: Contato; Organização; Projeto; Impactos Ambientais (preencha apenas às perguntas dos impactos referente ao seu projeto) ; Impactos Sociais (obrigatórios para todos os projetos). 4. Para questões que não se aplicam à sua Organização, sinalizar com "N/A"; 5. Em casos de dúvidas, consulte o edital ou contate nos através do e mail: ecomudanca.itau@ekosbrasil.org Edital: e oportunidades socioambientais/ecomudanca/ *Obrigatório SEÇÃO 1 - DADOS PARA CONTATO 1. Endereço de e mail * 2. Nome * 3. Telefone 1 * 4. Telefone 2 5. E mail * 6. Skype 7. Como você ouviu falar do programa? * 8. Por favor, especifique a resposta acima. SEÇÃO 2 - ORGANIZAÇÃO 9. Razão Social * 10. Nome Fantasia * 11. CNPJ * 12. Site 13. Data de fundação * 14. Constituição Jurídica * 15. Missão da Organização * (Máx. 350 caracteres) 16. Quais foram os maiores desafios e conquistas de sua Organização? * (Máx. 350 caracteres)

2 Responsável legal "Responsável legal é o indivíduo dotado do poder de representar um Organização. Ex. Presidente, Diretores, Procuradores Nome * 18. Função * 19. E mail * 20. Telefone * SEÇÃO 3 PROJETO 21. Assinale a alternativa correspondente ao seu projeto * o Novo projeto o Ampliação de projeto já beneficiado em outra edição do Programa Ecomudança 22. Nome do projeto * 23. Cidade * (Cidade onde o projeto será realizado) 24. Estado (UF) * (Estado onde o projeto será realizado) 25. Categoria de projeto * (Escolher a categoria que mais identifica seu projeto. Em caso de dúvida, consultar as informações do edital) o Eficiência Energética Após a última pergunta desta seção, ir para a pergunta 46 (Seção 4). o Energias Renováveis Após a última pergunta desta seção, ir para a pergunta 53 (Seção 4). o Manejo de Resíduos Após a última pergunta desta seção, ir para a pergunta 60 (Seção 4). o Florestas Após a última pergunta desta seção, ir para a pergunta 76 (Seção 4). o Agricultura Após a última pergunta desta seção, ir para a pergunta 86 (Seção 4). o Mobilidade Após a última pergunta desta seção, ir para a pergunta 92 (Seção 4). o Redução da Pegada Hídrica Após a última pergunta desta seção, ir para a pergunta 99 (Seção 4). 26. Quais são os principais objetivos do projeto? * (Máx. 300 caracteres) 27. Descreva brevemente o funcionamento do projeto * (Máx. 600 caracteres) 28. Qual será o tempo total de implantação? * Informar o número de meses (Mín. 10 e máx. 12 meses) 29. Qual é o público-alvo? * Descrever características gerais (Máx. 300 caracteres) CAPACIDADE TÉCNICA 30. A Organização possui experiência na execução de projetos similares? Descreva-os brevemente. * (Máx. 500 caracteres) 31. Qual é a experiência e formação da equipe responsável? * (Máx. 600 caracteres) 32. Quais experiências a Organização possui com a comunidade beneficiada? * (Máx. 500 caracteres) FINANÇAS 33. Qual é o custo total do projeto? * 34. Qual valor será requisitado ao Programa Ecomudança? * O valor não deve ultrapassar R$ Existem outras fontes de recurso asseguradas para a viabilização do projeto? * Descrever as fontes e o valor (Máx. 150 caracteres)

3 FASES DO PROJETO Dividir o projeto em até 5 fases, no qual você informará as atividades e recurso proveniente do Programa Ecomudança necessários para realização 36. 1ª Fase Descrever brevemente as atividades da 1ª Fase (Máx. 200 caracteres) 37. Recurso (Valor necessário para realização das atividades da 1ª Fase) 38. 2ª Fase Descrever brevemente as atividades da 2ª Fase (Máx. 200 caracteres) 39. Recurso (Valor necessário para realização das atividades da 2ª fase) 40. 3ª Fase Descrever brevemente as atividades da 3ª Fase (Máx. 200 caracteres) 41. Recurso (Valor necessário para realização das atividades da 3ª Fase) 42. 4ª Fase Descrever brevemente as atividades da 4ª Fase (Máx. 200 caracteres) 43. Recurso (Valor necessário para realização das atividades da 4ª Fase) 44. 5ª Fase Descrever brevemente as atividades da 5ª Fase (Máx. 200 caracteres) 45. Recurso (Valor necessário para realização das atividades 5ª Fase)

4 SEÇÃO 4 - IMPACTOS AMBIENTAIS No preenchimento online, você será redirecionado para a página de IMPACTOS AMBIENTAIS da sua categoria, por exemplo, Eficiência Energética/ Energia Renovável/ Manejo de Resíduos/ Floresta/ Agricultura/ Mobilidade. Você deverá preencher SOMENTE as questões da sua categoria. IMPACTOS Eficiência Energética ANTES DO PROJETO 46. Tipo de energia consumida * Marcar apenas uma oval. o Elétrica proveniente da rede de distribuição o Diesel o Gasolina o GLP 47. Consumo energético anual * Informar a quantidade (Inserir apenas números) 48. * Informar a unidade de medida o kwh (quilowatt hora o kj (quilojoule) o kcal (quilocaloria) o MWh (megawatt hora) o MJ (megajoule) o l (litro) o m³ (metro cúbico) APÓS O PROJETO 49. Tipo de energia consumida * Marcar apenas uma oval. o Elétrica proveniente da rede de distribuição o Diesel o Gasolina o GLP 50. Consumo energético anual * Informar a quantidade (Inserir apenas números) 51. * Informar a unidade de medida o kwh (quilowatt hora o kj (quilojoule) o kcal (quilocaloria) o MWh (megawatt hora) o MJ (megajoule) o l (litro) o m³ (metro cúbico) PREMISSAS UTILIZADAS 52. Quais premissas foram utilizadas para alcançar esses números? Quais dados/fontes foram utilizados? (Máx. 500 caracteres)

5 IMPACTOS Energia Renovável ANTES DO PROJETO 53. Tipo de energia consumida * Marcar apenas uma oval. o Elétrica proveniente da rede de distribuição o Diesel o Gasolina o GLP o Outro: 54. Consumo energético anual * Informar a quantidade (Inserir apenas números) 55. * Informar a unidade de medida o kwh (quilowatt hora o kj (quilojoule) o kcal (quilocaloria) o MWh (megawatt hora) o MJ (megajoule) o l (litro) o m³ (metro cúbico) APÓS O PROJETO 56. Tipo de energia gerada pelo PROJETO * o Solar o Eólica o Óleo vegetal o Biogás o Outro: 57. Geração anual de energia pelo PROJETO * Informar a quantidade por ano (Inserir apenas números) 58. * Informar a unidade de medida o kwh (quilowatt hora o kj (quilojoule) o kcal (quilocaloria) o MWh (megawatt hora) o MJ (megajoule) o l (litro) o m³ (metro cúbico) PREMISSAS UTILIZADAS 59. Quais premissas foram utilizadas para alcançar esses números? Quais dados/fontes foram utilizados? (Máx. 500 caracteres)

6 IMPACTOS Manejo de Resíduos ANTES DO PROJETO 60. Quantidade anual de resíduos geridos atualmente pela Organização * Unidade: kg/ano (Inserir apenas números) 61. Forma de disposição antes do PROJETO * Marque todas que se aplicam. o Lixão o Aterro Sanitário o Terrenos abandonados o Cursos d água o Reciclagem o Não há disposição o Outro COMPOSIÇÃO DO RESÍDUO COLETADO ANTES DO PROJETO 62. Orgânico Unidade: kg/ano (Inserir apenas números) 63. Papel Unidade: kg/ano (Inserir apenas números) 64. Plástico Unidade: kg/ano (Inserir apenas números) 65. Metal Unidade: kg/ano (Inserir apenas números) 66. Outros (madeira, vidro, trapos...) Unidade: kg/ano (Inserir apenas números) APÓS O PROJETO 67. Quantidade anual de resíduos geridos pelo PROJETO * Unidade: kg/ano (Inserir apenas números) 68. Forma de disposição após do PROJETO * Marque todas que se aplicam. o Lixão o Aterro Sanitário o Terrenos abandonados o Cursos d água o Reciclagem o Não há disposição o Outro: 69. Caso se planeje produzir biogás, informar produção anual Unidade: m³/ano (Inserir apenas números) COMPOSIÇÃO DO RESÍDUO COLETADO APÓS O PROJETO 70. Orgânico Unidade: kg/ano (Inserir apenas números) 71. Papel Unidade: kg/ano (Inserir apenas números) 72. Plástico Unidade: kg/ano (Inserir apenas números) 73. Metal Unidade: kg/ano (Inserir apenas números) 74. Outros (madeira, vidro, trapos...) Unidade: kg/ano (Inserir apenas números) PREMISSAS UTILIZADAS 75. Quais premissas foram utilizadas para alcançar esses números? Quais dados/fontes foram utilizados? (Máx. 500 caracteres)

7 IMPACTOS Floresta Preencher a seção REFLORESTAMENTO e/ou DESMATAMENTO EVITADO REFLORESTAMENTO 76. Área reflorestada Unidade: ha (Inserir apenas números) 77. Quantidade de mudas plantadas (Inserir apenas números) 78. Espécie o Nativa o Exótica o Nativa/ Exótica o SAF (Sistema Agroflorestal) 79. Uso do solo antes do PROJETO (Máx. 200 caracteres) DESMATAMENTO EVITADO 80. Área do PROJETO Unidade: ha (Inserir apenas números) 81. Uso do solo antes do PROJETO (Máx. 200 caracteres) 82. Taxa de desmatamento antes do PROJETO Inseri a porcentagem (Ex.: 35%) 83. Taxa de desmatamento depois do PROJETO Inseri a porcentagem (Ex.: 15%) 84. Drivers / softwares de desmatamento utilizado (Máx. 200 caracteres) PREMISSAS UTILIZADA 85. Quais premissas foram utilizadas para alcançar esses números? Quais dados/fontes foram utilizados? (Máx. 500 caracteres)

8 IMPACTOS Agricultura 86. Área do PROJETO Unidade: ha (Inserir apenas números) ANTES DO PROJETO 87. Quantidade de fertilizante químico utilizado por ano * Unidade: kg/ano (Inserir apenas números) 88. Quantidade de alimento produzido por ano * Unidade: kg/ano (Inserir apenas números) DEPOIS DO PROJETO 89. Quantidade de fertilizante químico utilizado por ano * Unidade: kg/ano (Inserir apenas números) 90. Quantidade de alimento produzido por ano * Unidade: kg/ano (Inserir apenas números) 91. Tipo de fertilizante evitado (Máx. 100 caracteres) PREMISSAS UTILIZADAS 92. Quais premissas foram utilizadas para alcançar esses números? Quais dados/fontes foram utilizados? (Máx. 500 caracteres)

9 IMPACTOS Mobilidade 93. Transporte utilizado antes do PROJETO * Tipo de transporte (Máx. 100 caracteres) 94. * Combustível utilizado (Máx. 100 caracteres) 95. Transporte utilizado depois do PROJETO * Tipo de transporte (Máx. 100 caracteres) 96. * Combustível utilizado (Máx. 100 caracteres) 97. Km percorridos por pessoa no trecho atendido pelo projeto em um dia * Unidade: km/pessoa/dia (Inserir apenas números) 98. Número de pessoas atendidas diariamente pelo projeto * Unidade: pessoa/ano (Inserir apenas números) 99. Quais premissas foram utilizadas para alcançar esses números? Quais dados/fontes foram utilizados? (Máx. 500 caracteres)

10 IMPACTOS Redução da Pegada Hídrica Preencher a seção CONSUMO HÍDRICO e/ou LANÇAMENTO DE EFLUENTES CONSUMO HÍDRICO 100. Quantidade anual de água consumida antes do PROJETO 101. Descrever a fonte da captação de água antes do PROJETO Ex.: rede (Máx. 200 caracteres) 102. Quantidade anual de água consumida após o PROJETO TOTAL 103. Que quantidade será proveniente da captação de água da chuva? 104. Que quantidade será proveniente do reuso de água? 105. Que quantidade será proveniente de poço? 106. Que quantidade será proveniente de rede de abastecimento público? LANÇAMENTO DE EFLUENTES 107. Quantidade de água lançada antes do PROJETO 108. Carga orgânica da água lançada antes do PROJETO CARGA ORGÂNICA Unidade: mg/l (Inserir apenas números) 109. Local de lançamento da água antes do PROJETO (Máx. 200 caracteres) 110. Quantidade de água lançada após o PROJETO 111. Carga orgânica da água lançada após o PROJETO Unidade: mg/l (Inserir apenas números) 112. Local de lançamento da água após o PROJETO (Máx. 200 caracteres) PREMISSAS UTILIZADAS 113. Quais premissas foram utilizadas para alcançar esses números? Quais dados/fontes foram utilizados? (Máx. 500 caracteres)

11 SEÇÃO 5 - IMPACTOS SOCIAIS As questões abaixo se aplicam para os projetos de todas as categorias 114. Quantas famílias serão favorecidas DIRETAMENTE com a implantação do projeto? * Inserir o número de famílias 115. O projeto tem potencial de gerar renda aos beneficiários? De que forma? * Explicar o impacto (redução de custos ou geração de renda) na renda média familiar. (Máx. 300 caracteres) 116. Quanto é a renda adicional gerada? * Indique a porcentagem em relação à renda média familiar. (Inserir apenas números) 117. O projeto prevê capacitação dos beneficiários? Quantas horas? * Inserir os temas das capacitações e número total de horas previstas. (Máx. 300 caracteres) 118. Caso o projeto gere empregos, quantos serão? * Inserir o número de empregos por ano AUTO DECLARAÇÃO Selecionar apenas a(s) alternativa(s) que se aplica à sua Organização ou Projeto "Declaro que" * Marque todas que se aplicam. o A ORGANIZAÇÃO não recebe mais de 50% de sua receita anual de apenas 1 mantenedor (empresa, grupo ou fundação empresarial). o O PROJETO não tem mais de 50% de sua receita anual financiada pelo Itaú Unibanco ou por qualquer empresa sob o controle direto ou indireto da Itaú Unibanco Holding S.A. ou da Fundação Itaú Social. o O PROJETO está de acordo com normas legais e técnicas aplicáveis. o A ORGANIZAÇÃO tem plena ciência e concordância com o exposto no Edital que regulamenta o Processo de Investimento em Projetos Ambientais Fundos Itaú Ecomudança Edital 2017