PONTIFÍCIA UNIVERSIDADE CATÓLICA DE GOIÁS CENTRO DE ESTUDOS AVANÇADOS E FORMAÇÃO INTEGRADA ESPECIALIZAÇÃO EM ERGONOMIA, SAÚDE E TRABALHO

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1 4 PONTIFÍCIA UNIVERSIDADE CATÓLICA DE GOIÁS CENTRO DE ESTUDOS AVANÇADOS E FORMAÇÃO INTEGRADA ESPECIALIZAÇÃO EM ERGONOMIA, SAÚDE E TRABALHO ANDRIELLE FIGUERÊDO FONSÊCA A IMPORTANCIA DA ESPIROMETRIA OCUPACIONAL COMO FERRAMENTA DE PREVENÇÃO NA SAÚDE DO TRABALHADOR: UMA REVISÃO Goiânia 2014

2 ANDRIELLE FIGUERÊDO FONSÊCA A IMPORTANCIA DA ESPIROMETRIA OCUPACIONAL COMO FERRAMENTA DE PREVENÇÃO NA SAÚDE DO TRABALHADOR: UMA REVISÃO Artigo apresentado ao curso de Especialização em Ergonomia, Saúde e Trabalho do Centro de Estudos Avançados e Formação Integrada, chancelado pela Pontifícia Universidade Católica de Goiás. Orientador: Prof. Ms. Isabelle Rocha Arão Goiânia 2014

3 A IMPORTANCIA DA ESPIROMETRIA OCUPACIONAL COMO FERRAMENTA DE PREVENÇÃO NA SAÚDE DO TRABALHADOR: UMA REVISÃO THE IMPORTANCE OF OCCUPATIONAL SPIROMETRY AS A TOOL IN THE PREVENTION OF OCCUPATIONAL HEALTH: A REVIEW Andrielle Figuerêdo Fonsêca 1 Fisioterapeuta andriellegpi@hotmail.com Isabelle Rocha Arão 2 Fisioterapeuta e Engenheira de Segurança do Trabalho, especialista em Docência Universitária e em Ergonomia, mestre em Ciências Ambientais e Saúde, orientadora do curso de especialização em Ergonomia, Saúde e Trabalho do CEAFI Pós- Graduação isaarao@hotmail.com RESUMO Introdução: A espirometria é um exame simples, rápido e de baixo custo, usado para avaliar as capacidades pulmonares. No âmbito ocupacional é indicado para avaliação de sintomas, disfunções e incapacidades respiratórias além do acompanhamento longitudinal de trabalhadores expostos a riscos respiratórios. Objetivos: descrever a importância da espirometria ocupacional como ferramenta de prevenção na saúde do trabalhador através da detecção precoce de doenças respiratórias ocupacionais. Métodos: Foi realizada uma busca em bancos de dados científicos eletrônicos, sites oficiais, Normas Regulamentadoras e Resoluções pertinentes a áreas do estudo. Foram selecionadas as publicações no período de 1943 a Resultados e Discussão: a espirometria, embora não possa fazer o diagnóstico, quando analisada em conjunto com os dados clínicos e radiológicos, pode confirmar a hipótese de doença restritiva, obstrutiva, ou mista e auxiliar o trabalhador no exercício da sua função. Considerações Finais: As doenças relacionadas ao trabalho vêm causando à redução da produtividade, o aumento de indenizações, demandas judiciais contra empregadores, além de prejuízos para a qualidade de vida do trabalhador e têm tido alta incidência. A espirometria como ferramenta de prevenção tem o seu importante papel de auxiliar neste contexto do mundo do trabalho. Palavras-chave: teste de função pulmonar; espirometria ocupacional; testes de função respiratória. ABSTRACT Introduction: Spirometry is a simple, rapid and inexpensive test, used to assess lung capacity. In the occupational context is indicated for evaluation of symptoms, dysfunction and respiratory disabilities beyond the longitudinal monitoring of workers

4 4 exposed to respiratory hazards. Objectives: To describe the importance of occupational spirometry as a prevention tool for worker health through early detection of occupational respiratory diseases. Methods: a search of electronic scientific data banks, official websites, Regulatory Standards and the relevant resolutions of the study areas was performed. Publications were selected for the period Results and Discussion: spirometry, although it can not make the diagnosis, when analyzed in conjunction with clinical and radiological data, confirm the hypothesis restrictive disease, obstructive, or mixed and assist the employee in performing its function. Final Thoughts: The work-related diseases are causing to reduced productivity, increased compensation, lawsuits against employers, as well as damage to the quality of life of workers and have had high incidence. Spirometry as a prevention tool has its role to assist in this context of the working world. Keywords: pulmonary function test; spirometry; respiratory Function Tests. INTRODUÇÃO A espirometria é um exame médico obrigatório por lei, cuja função é auxiliar na detecção de alterações respiratórias e acompanhar a saúde pulmonar do trabalhador. É de fundamental importância e necessidade não só a aplicação do exame, mas a análise e o acompanhamento dos resultados encontrados periodicamente. Por meio dessas medidas de análise e acompanhamento torna-se possível a identificação e o monitoramento dos trabalhadores com distúrbios ventilatórios com mais vigor, protegendo sua saúde e resguardando a empresa em que ele atua. Em função da exposição cada vez maior dos trabalhadores a agentes de riscos que possam comprometer o seu sistema respiratório e do frequente acometimento destes por doenças respiratórias e em virtude da exigência legal no âmbito ocupacional é que este estudo tem a sua importância justificada. Sendo assim, a presente revisão teve como objetivo descrever a importância da espirometria na identificação de alterações e acompanhamento da saúde respiratória dos trabalhadores individualmente ou em grupo. Através deste exame e sua posterior análise é possível sugerir e implantar melhorias na proteção coletiva e individual dos colaboradores, além de ser possível fornecer tratamento precoce e/ ou retardar o surgimento e desenvolvimento de doenças de caráter obstrutivo, restritivo ou misto.

5 5 MÉTODOS Trata-se de um estudo de revisão de literatura, que envolveu a captação de publicações científicas em língua portuguesa relacionadas ao tema espirometria utilizando os descritores espirometria, ocupacional, prova de função pulmonar. Foi realizada busca em bancos de dados científicos eletrônicos (Pubmed, Medline, Scielo, Lilacs) e sites oficiais de fisioterapia. Além de tais publicações, também foi feita a busca de Normas Regulamentadoras e Resoluções pertinentes às áreas de estudo (espirometria ocupacional). Foram selecionadas 24 (vinte e quatro) as publicações no período de 1943 a 2013 e os textos foram analisados e sintetizados de forma reflexiva a fim de obter informações consistentes acerca do tema proposto, sendo que estas são apresentadas e discutidas a seguir. ANÁLISE TEÓRICA Espirometria A Espirometria é um exame funcional analítico das atividades mecânicas do sistema respiratório, tendo como principal objetivo a identificação de capacidades pulmonares. A palavra espirometria (do latim spirare = respirar + metrum = medida) é a medida do ar que entra e sai dos pulmões. Pode ser realizado durante respiração lenta ou manobras expiratórias forçadas¹. A American Thoracic Society (ATS) possui diretrizes que descrevem vários critérios de aceitabilidade para o teste, dentre eles o início e término satisfatórios e uma exalação sem interrupções por tosse ou manobra de Valsalva (fechamento da glote), os quais devem ser preenchidos para que seja considerado adequado. Para que o teste seja adequado, o paciente deve realizar no mínimo três manobras aceitáveis, devendo ser reprodutíveis (uma diferença de 0,15 L ou menos entre a maior e a segunda maior capacidade vital forçada CVF e entre o maior e o segundo maior volume espirado forçado no primeiro minuto VEF 1 ). São relatados os maiores valores para VEF 1 e CVF mesmo não sendo da mesma tentativa².

6 6 A espirometria pode ser aplicada em diversas situações como: identificação de doença ou envolvimento pulmonar, quantificação da doença, rastreamento para anormalidades pulmonares após exposição a agentes nocivos; auxiliar na comprovação da hipótese diagnóstica, detecção de doença precoce em indivíduos ou em grupos, investigação de dispneia, acompanhamento e resposta ao tratamento, asma, avaliação de incapacidade, avaliação de pré-operatório 1-2. Também se faz necessária em doenças respiratórias relacionadas ao trabalho, provocadas por substâncias como o arsênio, asbesto ou amianto, berílio, sílica e substâncias asfixiantes. A espirometria é capaz de obter vários índices, mas quatro deles são considerados mais importantes para a interpretação: CVF, VEF1, o fluxo médio entre 25 e 75% da CVF (FEF25-75) e a razão VEF1/CVF. Os valores e as faixas normais costumam ser definidos como a média ± dois erros-padrão da média e são obtidos a partir de equações baseadas na altura, sexo, idade e etnia da população 1- ². Este exame pode ser realizado por técnico treinado para tal, ficando responsável também pela limpeza, assepsia, preparação e calibração do equipamento, além de preparar, orientar o paciente, realizar os testes, conferir os critérios de aceitação e reprodutibilidade das curvas obtidas, obter os cálculos dos dados finais, preparar os relatórios para interpretação e realizar periodicamente os procedimentos para controle de qualidade 1. A interpretação deste exame para fins diagnósticos cabe ao médico pneumologista¹. O profissional fisioterapeuta respiratório poderá solicitar, realizar e interpretar exames complementares como espirometria e outras provas de função pulmonar para fins de acompanhamento das disfunções respiratórias³, acompanhamento este a ser formalizado através do Programa de Proteção Respiratória (PPR), exigido pela legislação e de fundamental importância no monitoramento da saúde respiratória do trabalhador. O fonoaudiólogo poderá utilizar-se da espirometria apenas para análise funcional da dinâmica respiratória 4. Espirometria ocupacional A espirometria apresenta-se como o teste de grande importância prática para o estudo e acompanhamento do desempenho ventilatório tóracopulmonar.

7 7 Destaca-se por apresentar variáveis importantes, simples e reprodutíveis, obtidas a partir da manobra expiratória forçada. São elas: a capacidade vital forçada, o volume expiratório forçado no primeiro segundo e a relação entre eles 5. Os valores obtidos nos testes são comparados com obtidos em indivíduos considerados saudáveis retirados da mesma população (valores de referência). Uma vez que haja mudanças de valores fora da faixa de referência comparados pode indicar lesão pulmonar com maior precocidade 6. No ambiente ocupacional a espirometria é um exame corriqueiro, rápido, fácil de administrar, seguro, de baixo custo e sensível à detecção de doenças pulmonares, por isso é utilizada para monitorizar os efeitos de exposições perigosas a curto e a longo-prazo. As medidas encontradas são utilizadas para avaliar efeitos agudos ou de curto-prazo nos contatos de exposições a poeiras orgânicas e uma faixa de substâncias sensibilizantes ou tóxicas.¹ Hoje em dia no Brasil há uma padronização da espirometria, nos ítens referentes a equipamentos, técnica e técnicos, controle de qualidade e interpretação, que deve obedecer aos critérios dos Consensos Brasileiros sobre Espirometria. Em função disto, as avaliações individuais (clínicas) de trabalhadores que procuram atenção médica por queixas respiratórias são semelhantes à prática clínica rotineira 7. No âmbito ocupacional, as principais indicações são: avaliação de trabalhadores sintomáticos respiratórios, avaliação de disfunção e de incapacidade respiratória e acompanhamento longitudinal de trabalhadores expostos a riscos respiratórios 7. Legislação Dentro das medidas preventivas será obrigatório exame médico do empregado, por conta do empregador. No período da admissão onde o exame médico compreenderá investigação clínica e, nas localidades em que houver abreugrafia. Em decorrência da investigação clínica ou da abreugrafia, outros exames complementares poderão ser exigidos, a critério médico, para apuração da capacidade ou aptidão física e mental do empregado para a função que deva exercer. Estes deverão ser obrigatórios por ocasião da cessação do contrato de trabalho, nas atividades, a serem discriminadas pelo Ministério do Trabalho, desde

8 8 que o último exame tenha sido realizado há mais de 90 (noventa) dias. O exame médico será renovado, de seis em seis meses, nas atividades e operações insalubres e anualmente, nos demais casos 8. A espirometria é indicada para trabalhadores que estão em contato com substâncias aerodispersóides fibrogênicos no período admissional e anual, admissional e bienal. E aerodispesóide não-fibrogênicos no período admissional e trienal, se exposição < 15 anos e bienal, se exposição > 15 anos e admissional e bienal, de acordo com o anexo II do quadro II técnica preconizada pela American Thoracic Societ 9. Todos os trabalhadores que desempenham ou tenham funções ligadas à exposição ocupacional ao asbesto serão submetidos a exames médicos previstos no subitem da Norma Regulamentadora nº 7, sendo que por ocasião da admissão, demissão e anualmente devem ser realizados, obrigatoriamente, exames complementares, incluindo, além da avaliação clínica, telerradiografia de tórax e prova de função pulmonar (espirometria) 10. Agentes químicos São considerados agentes químicos as substâncias, compostos ou produtos, de origem orgânica ou inorgânica, natural ou sintética, que durante a fabricação, manuseio, transporte, armazenamento ou uso possam penetrar no organismo através da via respiratória, nas formas de poeiras, fumos, névoas, neblinas, gases ou vapores; com efeitos irritantes, corrosivos, asfixiantes ou tóxicos e em quantidades que tenham probabilidades de lesionar a saúde das pessoas que entram em contato com elas Aerodispersóides É o nome genérico das partículas em suspensão no ar, sendo que a fase contínua ou meio de dispersão é o ar, e a fase descontínua ou dispersa são as partículas que se apresentam em tamanho bastante reduzido (abaixo de 100 µm), que podem manter-se por longo tempo em suspensão no ar. As partículas mais

9 9 perigosas são as que se situam abaixo de 10 µm, visíveis apenas com microscópio. Estas constituem a chamada fração respirável, pois podem ser absorvidas pelo organismo através do sistema respiratório. As partículas maiores, normalmente ficam retidas nas mucosas da parte superior do aparelho respiratório, de onde são expelidas através de tosse, expectoração, ou pela ação dos cílios O tempo que os aerodispersóides podem permanecer no ar depende do seu tamanho, peso específico (quanto maior o peso específico, menor o tempo de permanência) e velocidade de movimentação do ar. Evidentemente, quanto mais tempo o aerodispersóide permanece no ar, maior é a chance de ser inalado 15. A quantidade total de um contaminante absorvido por via respiratória é junção da concentração no ambiente, do tempo de exposição e da ventilação pulmonar. Particulado respirável - É a fração de material particulado suspenso no ar, constituída por partículas de diâmetro aerodinâmico menor que 10 μm, capaz de penetrar além dos bronquíolos terminais e se depositar na região de troca de gases dos pulmões, causando efeito adverso nesse local Os agentes causadores de riscos a saúde pulmonar no ambiente ocupacional estão descritos nos grupos II e X da classificação internacional das doenças CID e podem ser encontrados nas formas: Poeiras - são partículas sólidas, produzidas mecanicamente por ruptura de partículas maiores. São formadas quando um material sólido é quebrado, moído ou triturado. Exemplo: minério, madeira, poeiras de grãos, amianto, sílica, etc. Apresentam-se geralmente com diâmetro superior a 1 m. As poeiras não floculam, exceto por forças eletrostáticas; não se difundem no ar e sedimentam pela ação da gravidade Fumos são geradas quando um metal ou plástico é fundido, vaporizado e resfriado rapidamente, formando partículas solidas muito finas que ficam suspensas no ar. Exemplo: soldagem, fundição, extrusão de plásticos, etc. Apresenta diâmetro que varia de 0,01 a 0,1 m, sendo assim penetram facilmente no sistema respiratório Fumaça - sistema de partículas solida combinadas com gases originados de combustões incompletas de materiais orgânicos, apresentam geralmente em diâmetro inferiores a 1 m Exemplo: é o asbesto uma das fibras mais estudadas devido ao seu poder carcinogênico, definido como a forma fibrosa dos silicatos

10 10 minerais pertencentes aos grupos de rochas metamórficas das serpentinas, isto é, a crisotila (asbesto branco) e dos anfibólios, isto é, a actinolita, a amosita (asbesto marrom), a antofilita, a crocidolita (asbesto azul), a tremolita ou qualquer mistura que contenha um dos vários desses minerais 10. Névoas - partículas líquidas produzidas mecanicamente, como por exemplo, em processo spray. Como no caso da aplicação por spray, utilizando-se uma tinta à base de chumbo e solvente orgânico, pintura, atividades com ácidos; Suspensão no ar de pequenas gotas de líquido, geradas por condensação dos vapores de uma substância líquida a temperatura normal ou pela desintegração de um líquido por atomização, ebulição, etc. A faixa de tamanho destas gotículas é muito ampla, vai desde 0,01 micra a 10 micra, sendo que algumas podem ser vistas a olho nú Neblinas - são partículas líquidas produzidas por condensações de vapores. Definem-se assim, as suspensões no ar de pequenas gotas de líquido, que podem ser vistas a olho nú, originadas pela condensação dos vapores de um líquido a temperatura normal. O tamanho das partículas está compreendido entre 2 e 60 micra. Na indústria, a ocorrência da neblina de um agente químico é muito rara, pois a condensação do vapor no ar só pode ocorrer quando este fica saturado pelo vapor de um líquido, seguindo-se da diminuição da temperatura do ar, provocando, então, a condensação do excesso de vapor presente Gases- São dispersões de moléculas no ar, misturadas completamente (o próprio ar é uma mistura de gases). Não possuem formas e volumes próprios e tendem a se expandir indefinidamente. À temperatura ordinária, mesmo sujeitos à pressão fortes não podem ser total ou parcialmente reduzidos ao estado líquido Vapores- Os vapores ocorrem através da evaporação de líquidos ou sólidos, geralmente são caracterizados pelos odores (cheiro), tais como gasolina, querosene, solvente de tintas, etc. Mais ao contrário dos gases, podem condensar-se para formar líquidos ou sólidos em condições normais de temperatura e pressão RESULTADOS E DISCUSSÃO O sistema respiratório é formado por nariz, boca, laringe, brônquios, bronquíolos e alvéolos pulmonares. Com área de aproximadamente 80 m² no

11 11 homem adulto, é a via de entrada mais importante para a maioria dos contaminantes químicos dispersos no ambiente de trabalho que podem assim ser inalados. Todavia, quando falamos de material particulado sólido, somente aquelas que possuem um tamanho adequado chegarão aos alvéolos. Também influirá a solubilidade da substância nos fluídos do sistema respiratório na sua deposição 13. Esses produtos, quando inalados, podem causar vários tipos de doenças respiratórias e consequentes distúrbios ventilatórios. Distúrbios estes que podem ser identificados pela espirometria, exame capaz de medir os volumes pulmonares, em especial, a capacidade vital e os fluxos aéreos 17. Em geral a espirometria não pode fazer o diagnóstico, mas quando analisada em conjunto com os dados clínicos e radiológicos, pode confirmar a hipótese de doença restritiva, obstrutiva, ou mista A espirometria também pode detectar precocemente o surgimento de doenças pulmonares, como por exemplo, a Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica (DPOC), antes do surgimento de manifestações clínicas ou alterações radiológicas. Por isso, atua como método auxiliar no diagnóstico precoce de doenças ocupacionais relacionadas com o aparelho respiratório Este exame, quando realizado periodicamente, serve como alerta aos médicos para pequenas alterações que podem indicar uma tendência de perda acelerada na função pulmonar e também para estabelecer dados basais para comparações futuras, caso houver mudanças na função pulmonar 1. As provas de função pulmonar são indispensáveis na investigação das doenças ocupacionais respiratórias que afetam as vias aéreas, assim como no estabelecimento de incapacidade em pacientes com pneumoconiose. No entanto não tem aplicação no diagnóstico desta 7. Na asma a espirometria é utilizada não só no diagnóstico, mas como para avaliar a gravidade da obstrução das vias aéreas e para supervisionar o tratamento. A obstrução das vias aéreas dar-se-á pela redução do VEF1 (inferior a 80% do previsto) e da relação VEF1/CVF (inferior a 75%). A confirmação desta é feita quando a redução do fluxo aéreo desaparece ou melhora significativamente após o uso broncodilatador A fibrose pulmonar produzida pela silicose evolui lenta e progressivamente, terminando nas formas graves, tornando-se irreversível como a doença pulmonar

12 12 obstrutiva crônica, a insuficiência cardíaca congestiva no seu processo final, incapacitando totalmente os pacientes para o trabalho 20. No inicio da doença os exames clínico e radiológico podem não ser muito precisos, pela falta de características dos sintomas iniciais, marcado pelo quadro de dispneia. O exame radiológico expõe as lesões causadas pela sílica, sendo que 30% dos casos leves não aparecem nas radiografias Estudos mostram que a espirometria quando segue as normas técnicas preenche os critérios para sua utilização como um teste de triagem para a detecção precoce de doença pulmonar obstrutiva crônica isso é importante porque esta doença, se detectada tardiamente, resulta em morbidade e mortalidade substanciais 6. A falta de diagnóstico das doenças profissionais tem consequências graves. O problema não sendo reconhecido, impede a adoção das medidas preventivas indispensáveis para a sua solução 22. No ambiente ocupacional esse exame também é usado na seleção de trabalhadores que apresentem aptidões físicas necessárias para o cumprimento de determinadas funções como, por exemplo, mineração de subsolo. Geralmente, trabalhadores com queixas respiratórias ou alterações da função pulmonar não devem permanecer em funções de risco ou de alta demanda física 6. As doenças relacionadas ao trabalho vêm causando à redução da produtividade, o aumento de indenizações, demandas judiciais contra empregadores, além de prejuízos para a qualidade de vida do trabalhador e têm tido alta incidência. Múltiplos fatores de risco podem causar doenças ocupacionais, entre eles os químicos, por exemplo, gases poluentes 23. O estudo realizado por Ildefonso et al. 24 entre 2003 e 2004, mostra que foram aprovados benefícios pelo Instituto Nacional de Seguro Social (INSS) aos segurados empregados no Brasil, considerando-se todas as doenças, sendo que destes, foram devido a doenças respiratórias (1,3%).

13 13 CONSIDERAÇÕES FINAIS Conforme relato, a espirometria apresenta diversas aplicações no âmbito ocupacional. No entanto, seus dados estão sendo coletados exclusivamente como exige a Norma Regulamentadora NR-7. Não são encontrados muitos estudos que relatem o uso da espirometria no acompanhamento das doenças respiratórias ocupacionais no Brasil, embora este exame seja de fundamental importância na detecção e no acompanhamento da progressão das alterações ventilatórias. Além disso, a espirometria pode colaborar também para uma investigação quanto ao uso correto e/ou adequado do Equipamento de Proteção Individual (EPI) descrito na Norma Regulamentadora NR-6, prevenindo e/ou reduzindo o acometimento de doenças pulmonares decorrente da exposição a curto e longo prazo a agentes químicos no ambiente de trabalho. A partir dos dados obtidos pela espirometria, após análise adequada dos mesmos, é possível usá-los na elaboração e no acompanhamento do Programa de Proteção Respiratória (PPR), já que possibilita a identificação precoce de alterações que se não tratadas rapidamente poderá tornar-se um problema de saúde grave com consequente redução da produtividade, afastamentos previdenciários e até mesmo a morte. Agradecimentos Primeiramente a Deus pela atenção incondicional que tens por mim, por este oportunidade que me concedeste e sempre abençoar minhas escolhas, a minha família que me apoiam e incentiva em especial minha mãe que é o meu exemplo e inspiração, ao corpo docente do CEAFI, pela oportunidade, orientações e dedicação concedida. Por fim aos amigos e colegas, pela força e pelo apoio constantes.

14 14 REFERÊNCIAS 1. PEREIRA, CAC, Espirometria. J Pneumol, Vol Supl Acesso em: 20 mar Disponível em: < 2. Artigo original: Kreider M. Pulmonary function testing. ACP Medicine. 2010;1-14. [The original English language work has been published by DECKER INTELLECTUAL PROPERTIES INC. Hamilton, Ontario, Canada. Copyright 2011 Decker Intellectual Properties Inc. All Rights Reserved.] Tradução: André Islabão Revisão Técnica: Dr. Dr. Euclides Furtado de Albuquerque Cavalcanti. Acesso em: 28 jan Disponível em: ulmonar.htm 3. Brasil. RESOLUÇÃO Nº 400, DE 03 DE AGOSTO DE Acesso em 17 fev Disponível em: 30&psecao=9 4. Brasil. Parecer COF CFF a nº 033, de 14 de agosto de Acesso em 10 dez Disponível em: 5. BAGATIN E, et al. Doenças Respiratórias Ambientais e Ocupacionais Avaliação da disfunção e da incapacidade nas pneumoconioses J. Pneumologia - Vol Supl Acesso em: 20 mar Disponível em: 6. Pereira, CAC, Testes de Função Pulmonar. Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia. Elaboração Final: 16 de Abril de Acesso em 23 fev Disponível em: 7. Brasil. MINISTÉRIO DA SAÚDE. Pneumoconiose Secretaria de Atenção à Saúde Departa- mento de Ações Programáticas Estratégicas Brasília DF Acesso em: 20 mar Disponível em: protocolo _ pneumoconioses.pdf 8. Brasil. DECRETO-LEI N.º 5.452, DE 1º DE MAIO DE 1943 (Redação dada pela Lei nº 5.584, de ). Acesso 11 ago Disponível em: gov.br/ccivil_03/decreto-lei/del5452.htm 9. Brasil. Norma regulamentadora 7. Portaria SSST n.º 24, de 29 de dezembro de Acesso em 11 ago Disponível em: FF F16D0142E2E /NR-07%20(atualizada%202013).pdf 10. Brasil. Norma regulamentadora 15 Portaria SSST n.º 01, de 28 de maio de Acesso 11 ago Disponível em:

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