DEPRESSÃO PÓS-PARTO NA PRODUÇÃO CIENTÍFICA DA ENFERMAGEM BRASILEIRA: REVISÃO NARRATIVA

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1 BOTH, C. T., et al. 67 DEPRESSÃO PÓS-PARTO NA PRODUÇÃO CIENTÍFICA DA ENFERMAGEM BRASILEIRA: REVISÃO NARRATIVA KNOWLEDGE AND PRACTICES OF NURSES ON POSTPARTUM DEPRESSION AND INTERFACE IN THE FAMILY SCENARIO: INTEGRATIVE REVIEW CONOCIMIENTOS Y PRÁCTICAS DE LOS ENFERMEROS SOBRE LA DEPRESIÓN POSPARTO Y LA INTERFAZ EN EL ESCENARIO DE LA FAMILIA: REVISIÓN INTEGRADORA Caroline Thaís Both 1 Cristina Numer 2 Tauana Bueno de Quadros Da Silva 3 Bruna Rosa 4 Andressa Ohse Sperling 5 Fernanda Beheregaray Cabral 6 RESUMO Objetivos: Identificar a produção científica da enfermagem brasileira na temática depressão pós-parto (DPP) e classificar as tendências e naturezas dessas produções científicas. Método: Revisão narrativa. Das 577 produções científicas encontradas na Literatura Latino-Americana e do Caribe em Ciências da Saúde (LILACS), após estabelecimento dos critérios de inclusão, restaram quatro artigos que foram submetidos à análise temática. Resultados: Foi consenso a multifatorialidade na etiologia da DPP, o que dificulta sua identificação pelos enfermeiros. Na determinação das tendências e naturezas identificou-se predomínio do preventivo e do sociocultural, respectivamente. Conclusões: Compreendeu-se a complexidade da DPP e sua alta prevalência, o que configura um problema de saúde pública a ser enfrentado. Recomendam-se investimentos na qualificação permanente em saúde de enfermeiros para o balizamento de informações sobre a DPP de modo a subsidiar o redirecionamento das práticas de cuidado, com ênfase na sua prevenção. Salienta-se que há escassez de pesquisas originais com ênfase na DPP. 1 Acadêmica do curso de Graduação em Enfermagem da Universidade Federal de Santa Maria (UFSM) Campus Palmeira das Missões/RS, Brasil. Bolsista do Programa de Educação Tutorial PET Enfermagem UFSM. E- mail: carolinethaisboth@hotmail.com Rua Dary Kurtz, 49 Casa 107. Bairro Vista Alegre. Palmeira das Missões/RS Telefone: (55) Acadêmica do curso de Graduação em Enfermagem da Universidade Federal de Santa Maria (UFSM) Campus Palmeira das Missões/RS, Brasil. Brasil. cristinanumer@yahoo.com.br 3 Acadêmica do curso de Graduação em Enfermagem da Universidade Federal de Santa Maria (UFSM) Campus Palmeira das Missões/RS, Brasil. Brasil. tauanabueno@bol.com.br 4 Acadêmica do curso de Graduação em Enfermagem da Universidade Federal de Santa Maria (UFSM) Campus Palmeira das Missões/RS, Brasil. Brasil. brunarosa317@gmail.com 5 Acadêmica do curso de Graduação em Enfermagem da Universidade Federal de Santa Maria (UFSM) Campus Palmeira das Missões/RS, Brasil. Brasil. andressaohse@gmail.com 6 Enfermeira Obstetra. Doutora em Ciências da Saúde. Professora Adjunta do Departamento de Ciências da Saúde da da Universidade Federal de Santa Maria (UFSM) Campus Palmeira das Missões/RS, Brasil. Brasil. E- mail: cabralfernandab@gmail.com

2 BOTH, C. T., et al. 68 Descritores: Enfermagem; Depressão Puerperal; Saúde da Mulher; Puerpério. RESUMEN Objetivos: Identificar la producción científica de la enfermería brasileña en la temática depresión pos-parto (DPP) y clasificar las tendencias y naturalezas de esas producciones científicas. Método: Revisión narrativa. De las 577 producciones científicas encontradas en la Literatura Latino-Americana y del Caribe en Ciencias de la Salud (LILACS), después del estabelecimiento de los criterios de inclusión, restaran cuatro artículos que fueran sometidos al análisis temático. Resultados: Fue consenso la multifatorialidad en la etiología de la DPP, lo que dificulta su identificación por los enfermeros. En la determinación de las tendencias y naturalezas se identificó predominio del preventivo y del sociocultural, respectivamente. Conclusiones: Se comprendió la complexidad de la DPP y su alta prevalencia, lo que configura un problema de salud pública a ser enfrentado. Se recomiendan investimentos en la calificación permanente en salud de enfermeros para el balizamiento de informaciones sobre la DPP de modo a subsidiar el redirecionamiento de las prácticas de cuidado, con énfasis en su prevención. Se llama la atención sobre la escasez de pesquisas originales con énfasis en la DPP. Descriptores: Enfermería; Depresión Puerperal; Salud de la Mujer; Puerperio. ABSTRACT Objectives: this article aims to identify the Brazilian nursing scientific production on the subject of Postpartum depression (PPD) and rank trends and scientific nature of these productions. Method: narrative review. From 577 scientific productions found in Latin America and Caribbean Health Sciences Literature (LILACS), after the establishment of the inclusion criteria, remaining four (4) articles that were submitted to thematic analysis. Results: it was one consensus multifactorial etiology of the PPD, making it difficult to identify by the nurses. In determining the nature and trends identified a predominance of preventive and sociocultural respectively. Final considerations: it understood the complexity of the PPD and its high prevalence, which constitutes a public health problem to be faced. Recommend to investments in ongoing training in health nurses for beaconing information on the PPD to support redirection of care practices, with emphasis on prevention. Exalt that there is scarcity of original research with emphasis on PPD. Keywords: Nursing; Puerperal depression; Women's Health; Puerperium. INTRODUÇÃO A depressão pós-parto (DPP) ou depressão puerperal é definida como episódio de depressão maior que pode ocorrer nas primeiras semanas pós-parto. Segundo dados do Ministério da Saúde (MS), sua prevalência varia de 5% a 9%, mas como muitos casos não são detectados, e consequentemente não tratados, esses índices podem ser de 10% a 25% ao longo da vida das mulheres (BRASIL, 2012). Pesquisa realizada com profissionais da saúde, em duas unidades de Estratégia de Saúde da Família (ESF) na região central do Rio Grande do Sul, apontou a invisibilidade da

3 BOTH, C. T., et al. 69 depressão puerperal no cotidiano de trabalho desses profissionais. No estudo, a noção corrente e reforçada pelo senso comum, de que a DPP associa-se ao risco de suicídio, rejeição do bebê e ao infanticídio, evidencia a necessidade de mais informações sobre a temática. Dessa maneira, será possível subsidiar a identificação precoce desse agravo, seu tratamento, bem como o acolhimento e suporte a essas mulheres (CABRAL; OLIVEIRA, 2008). Os sintomas da depressão pós-parto são semelhantes aos de outras formas de depressão, sendo definidos como: distúrbio do humor depressivo, associado a desânimo persistente, falta de prazer em realizar atividades antes apreciadas, irritabilidade, perda de apetite, alterações do sono, cansaço, sentimento de culpa e perda da libido. A nova mãe também expressa sensação de inadequação, de inabilidade para cuidar do bebê, temor de machucar o filho e em alguns casos havendo desinteresse pelo mesmo. Podendo ainda apresentar, crises de choro, retraimento social, crises de pânico, diminuição do nível de funcionamento mental e presença de ideias obsessivas (MELLO, 2008; SANTOS JUNIOR; SILVEIRA; GUALDA, 2009; LOBATO; MORAES; REICHENHEIM, 2011; BRASIL, 2012). Estudos apontam algumas situações que podem tornar as mulheres mais vulneráveis à DPP, tais como: predisposição genética, história pregressa de depressão ou transtorno psíquico prévio, abortos espontâneos prévios, tentativa de aborto na gestação atual, expectativas pré-natais frustradas no pós-parto, história de problemas obstétricos, maior número de gestações, incapacidade de amamentar. Questões psicossociais também foram elencadas, a exemplo de luto, conflito marital, divórcio, violência doméstica, baixa condição socioeconômica, não aceitação da gravidez, falta de apoio social, baixa escolaridade, vivências estressantes nos últimos 12 meses (SILVA; ALMEIDA; QUARANTINI, 2009; SANTOS JUNIOR; SILVEIRA; GUALDA, 2009; LOBATO; MORAES; REICHENHEIM, 2011; BRASIL, 2012; DAANDELS; ARBOIT; VAN DER SAND, 2013). A DPP deve ser diferenciada do blues puerperal (ou baby blues) e da psicose puerperal. O blues puerperal é caracterizado por alterações do humor, de leve a moderada intensidade, que envolve sensação de tristeza, crises de choro, irritabilidade, ansiedade, diminuição da concentração e insônia. Esta situação geralmente acontece nas primeiras semanas após o parto, com pico no quinto dia e com resolução em duas semanas. A psicose puerperal, por sua vez, inicia-se precocemente no puerpério, podendo ser caracterizada por alucinações visuais e auditivas, delírios relacionados à morte do bebê, negação do nascimento, infanticídio e agitação psicomotora (SILVA; ALMEIDA; QUARANTINI, 2009; BRASIL 2012).

4 BOTH, C. T., et al. 70 Para além dessas considerações, a falta de investimentos em educação permanente sobre a temática da DPP, para os profissionais da saúde, se reflete na ausência de ações específicas com vistas a sua prevenção, diagnóstico precoce e tratamento. Por isso, estudar a DPP é relevante a fim de conferir visibilidade a essa problemática, que tende a passar despercebida no âmbito dos serviços de saúde. Recentemente a DPP passou a integrar as recomendações programáticas do MS, por meio de seus manuais técnicos Pré-natal e Puerpério: atenção qualificada e humanizada (Brasil, 2006) e Atenção ao pré-natal de baixo risco (Brasil, 2012). Nesse sentido, e tendo em vista o papel do enfermeiro na realização do acompanhamento pré-natal, assim como nos cuidados pós-parto, visando à integralidade das usuárias, é premente que estes profissionais tenham conhecimentos sobre a DPP. Compreendendo suas implicações para a saúde da mulher-mãe, do bebê, na dinâmica familiar e a importância para que sua prevenção integre a agenda de cuidados desde o pré-natal, é viável sua identificação precoce e o acolhimento a essas mulheres. Assim, os objetivos do presente estudo são identificar a produção científica da enfermagem brasileira na temática depressão pós-parto e classificar as tendências e naturezas dessas produções científicas. MÉTODO Em razão dos objetivos deste estudo, em especial o que busca classificar as tendência e naturezas das produções científicas da enfermagem brasileira relativas à DPP, ancorando-se em Rother et al., (2007), optou-se por uma revisão narrativa de literatura (RNL). Este tipo de estudo possui caráter amplo e se propõe a descrever o desenvolvimento de determinado assunto, sob o ponto de vista teórico ou contextual, mediante análise e interpretação da produção científica existente. Essa síntese de conhecimentos a partir da descrição de temas abrangentes favorece a identificação de tendências e naturezas dessas produções, além de apontar lacunas de conhecimento para subsidiar a realização de novas pesquisas. Ademais, sua operacionalização pode se dar de forma sistematizada com rigor metodológico (BRUM et al., 2015). Para responder as questões norteadoras Qual a produção científica da enfermagem brasileira na temática depressão pós-parto? e Quais as tendências e naturezas dessas produções científicas?, foi acessada a Biblioteca Virtual em Saúde (BVS). Por meio da busca avançada, realizada em 16 de outubro de 2015, utilizando-se os descritores Enfermagem and Depressão puerperal, encontram-se 577 produções científicas.

5 BOTH, C. T., et al. 71 Os critérios de inclusão para a seleção dos artigos analisados foram: artigo original, resumo completo na base de dados, no idioma português, cujo objeto de estudo fosse de interesse desta revisão, disponível na íntegra em formato eletrônico, hospedado na base de dados Literatura Latino-Americana e do Caribe em Ciências da Saúde (LILACS) e publicado nos últimos cinco anos. A opção por esse recorte temporal justifica-se pelo fato de esta revisão basear-se em uma literatura atualizada, considerando-se a rapidez com que as informações veiculadas em mídias informatizadas circulam nos dias atuais (DAANDELS; ARBOIT; VAN DER SAND, 2013). Já os critérios de exclusão foram artigos publicados em periódicos não editados no Brasil, artigo de revisão, tese ou dissertação e relato de experiência. Esse processo envolveu atividades de busca, identificação, fichamento de estudos, mapeamento e análise. A partir das 577 produções científicas inicialmente encontradas na BVS, aplicou-se o filtro texto completo disponível, o que resultou em 175 publicações. Ao utilizar o filtro tipo de documento artigo encontraram-se 173 produções disponíveis online. Ao aplicar o filtro idioma, apenas 13 artigos atenderam a esse critério, sendo que outros três artigos não atenderam ao enquadre temporal, restando dez artigos. Destes, no que se refere à base de dados LILACS, somente seis artigos foram encontrados. No entanto, um deles foi descartado por ser artigo de revisão sistemática e outro por ser reflexão teórica, restando quatro artigos científicos que passaram a compor o corpus de análise do presente estudo, conforme mostra a Figura 1: Fluxograma ilustrativo da busca e seleção das publicações. LILACS.

6 BOTH, C. T., et al. 72 Para a determinação das variáveis natureza e tendência foi desenvolvida a leitura flutuante de todos os artigos, seguida da classificação dos mesmos conforme as definições do Quadro 1. A natureza das produções científicas se refere à classificação quanto ao foco da área temática (clínico-epidemiológico, sociocultural e político), já a tendência diz respeito às contribuições ou recomendações que intenciona em seus resultados (preventivo, curativo, assistência, proteção, vigilância) (MUTI; PAULA; SOUTO, 2010; TRONCO et al., 2010). Quadro 1: Definição de natureza e tendência da produção científica na temática depressão puerperal no campo da enfermagem. Descrição Natureza Clínicoepidemiológico Contempla medidas diagnósticas, terapêuticas e prognósticas de morbimortalidade, fatores de risco, perfil clínico e índices epidemiológicos. Sociocultural Fatores históricos, sociais e culturais com relação às informações e práticas dos grupos humanos e questões de legislação, percepções e sentimentos. Político Ações de planejamento, implantação, implementação e avaliação das ações em saúde. Tendência Preventivo Ações como prevenção, promoção da saúde e educação em saúde. Curativo Medidas como diagnósticos, protocolos, tratamentos, intervenções, efeitos e controle. Assistência Protocolos, tratamentos, intervenções, efeitos e controle. Proteção Aspectos bioéticos, legais, organização da sociedade civil. Vigilância Notificações, sistemas de informação de saúde. Fonte: adaptado de MUTI; PAULA; SOUTO, 2010; TRONCO et al., Posteriormente, adotou-se a modalidade de análise de conteúdo temática, que foi operacionalizada em três etapas: pré-análise, exploração do material e interpretação dos resultados (MINAYO, 2010). Na primeira etapa, fez-se uma leitura flutuante de cada artigo componente da amostra e, em seguida, realizou-se uma leitura aprofundada com vistas a uma impregnação das informações contidas em cada texto; na etapa da exploração empreendeu-se a categorização dos dados, quando os textos sofreram recortes em unidades de registro por semelhança de significado e sentido, as quais foram agrupadas a partir de suas afinidades temáticas; por fim, na fase de interpretação, buscou-se a compreensão e interpretação dos dados, integrando-os ao referencial teórico de cotejamento relativo à DPP.

7 BOTH, C. T., et al. 73 Para análise dos artigos selecionados elaborou-se o Quadro 2 com as seguintes variáveis: título, periódico e ano, primeiro autor, tipo de estudo/abordagem, e natureza/tendência. RESULTADOS E DISCUSSÕES Por ocasião da etapa exploratória, considerando-se a semelhança de significados e de sentidos das informações contidas nas publicações analisadas, essas foram recortadas em unidades de registro (identificadas entre si pelo método da colorimetria). Após, essas unidades registro foram agrupadas e, então, categorizadas em dois temas, quais sejam: depressão pósparto: saberes e práticas de enfermeiros; e, depressão pós-parto e sua interface com o cenário familiar. Quadro 2. Quadro analítico da produção científica na temática depressão puerperal no campo da enfermagem. Título Periódico e ano Primeiro Autor Tipo de Estudo/ Abordagem Natureza/ Tendência Rev. Rene. Fortaleza, v. 11, n. 2, p , abr./jun Rev. Rene, vol. 11, Número Especial, p Rev. fundam. care. online abr./jun. Acta Paul Enferm 2010; 23(3): Nogueira, Cecília Valença Gomes, Lorena Andrad. Freitas, Danielle Rodrigues de Silva, Francisca Cláudia Sousa da Descritivo, exploratório/ Qualitativo; Descritivo/ Quantitativo; Descritivo, exploratório; Qualitativo; Exploratório; Qualitativo; Sociocultural/ Preventivo A1. Prevenindo a depressão puerperal na estratégia saúde da família: ações do enfermeiro no prénatal. A2. Identificação dos fatores de risco para depressão pós-parto: importância do diagnóstico precoce. A3. Alojamento conjunto em um hospital universitário: depressão pós-parto na perspectiva do enfermeiro A4. Depressão pósparto em puérperas: conhecendo interações entre mãe, filho e família. Clínicoepidemiológio/ Curativo Sociocultural/ Preventivo Sociocultural/ Preventivo Dos quatro artigos analisados, dois foram classificados como descritivo e exploratório, um como descritivo e outro como exploratório. Com relação à abordagem

8 BOTH, C. T., et al. 74 adotada no delineamento dos estudos, em três foi qualitativa e um foi quantitativa. Quanto ao recorte temporal, três artigos foram publicados no ano de 2010 e um em No que se refere a variável natureza, três artigos foram classificados como socioculturais e um como clínico-epidemiológio. Quanto à determinação da tendência, três foram identificados como preventivo e um como curativo. Depressão pós-parto: saberes e práticas de enfermeiros O artigo A1, pesquisa realizada com 18 enfermeiros da Estratégia Saúde da Família (ESF) na cidade de Natal/RN, objetivou compreender as ações do enfermeiro no pré-natal na prevenção da DPP. O estudo aponta dificuldades quanto à atuação do enfermeiro no pré-natal para prevenir a DPP devido à forma como são conduzidas as consultas de pré-natal, o que dificulta a abordagem integral da gestante. Também, sinaliza à importância de o enfermeiro possuir conhecimentos acerca da DPP de modo a subsidiar seu diagnóstico precoce; conhecer o contexto sócio familiar da gestante para identificação de fatores de risco à DPP, além do planejamento e implementação de práticas preventivas à DPP no ciclo gravídico-puerperal com ênfase nas ações educativas grupais e na visita domiciliar. O artigo A3 é um estudo realizado em um alojamento conjunto do hospital universitário em Niterói/RJ, cujo objetivo foi conhecer o entendimento dos enfermeiros do alojamento conjunto sobre depressão pós-parto; e identificar a percepção desses enfermeiros relativa à importância das orientações sobre depressão pós-parto às puérperas. Os principais resultados observados da pesquisa foram: pouco conhecimento dos enfermeiros sobre a depressão pós-parto, refletindo em dificuldades para prestar assistência à puérpera, notou-se também que a ansiedade e a insegurança da mãe em prestar os cuidados corretos ao recémnascido interferem no desenvolvimento da DPP. Com base nos estudos analisados, é possível destacar que a multiplicidade de fatores implicados na depressão puerperal é um elemento que dificulta sua identificação pelos enfermeiros. Muitos profissionais tendem a considerar equivocadamente essas situações como simples tristeza e não como um sofrimento psíquico, ou ainda, naturalizá-las como resultantes de contextos de vulnerabilidade social a que as mulheres estão expostas no puerpério. A tristeza puerperal caracteriza-se por alteração psíquica leve e transitória e segundo estimativas do MS (Brasil, 2012), acomete de 50 a 70% das mulheres no puerpério, sendo definido como estado depressivo mais brando, transitório, que aparece em geral, no terceiro até o quarto dia do puerpério e tem duração aproximada de duas semanas. Sentimentos de melancolia, fragilidade, alterações de humor, crises de choro, emotividade, falta de confiança

9 BOTH, C. T., et al. 75 em si própria e sentimentos de incapacidade são característicos dessa fase. Já a depressão puerperal ou pós-parto (DPP) é um transtorno psíquico de moderado a severo, com início insidioso na segunda ou terceira semana do puerpério, sua manifestação emocional é mais exacerbada e inclui desalento, abatimento, labilidade, anorexia, náuseas, distúrbios de sono, insônia inicial e pesadelos, ideias suicidas, perda do interesse sexual (BRASIL, 2012). Para tanto, evidencia-se a urgência de maiores investimentos na formação de enfermeiros sobre a temática da depressão puerperal e a identificação dos elementos implicados no seu desenvolvimento, bem como por meio de ações de educação permanente de enfermeiros que atuam no período gravídico puerperal. Com base nos estudos analisados, estratégias preventivas para a depressão puerperal devem ser desenvolvidas ainda no pré-natal e se estenderem ao período puerperal, como os grupos de gestantes para a realização de práticas educativas em saúde e as visitas domiciliares. Os grupos educativos para gestantes e familiares são espaços educativos, de interação e de troca de informações e experiências entre mulheres que vivenciam situações comuns ao período, ainda que singulares no campo das subjetividades. No âmbito da atenção básica, é fundamental que os enfermeiros que atuam na atenção à saúde de mulheres no período gravídico-puerperal desenvolvam ações preventivas à DPP ainda no pré-natal. Uma potente estratégia é a visita domiciliar, que favorece o conhecimento do contexto de vida familiar social e cultural da mulher, bem como a identificação de rede de apoio ou suporte social. As visitas domiciliares contribuem para o enfermeiro ter uma abordagem integral da gestante e para a puérpera sentir-se acolhida e amparada pela equipe de saúde. Destaca-se ainda, a importância dos agentes comunitários de saúde (ACS) que acompanham mensalmente, por meio de visitas domiciliares, as gestantes e puérperas residentes no seu território de atuação, cujas ações educativas em saúde também devem focar na prevenção e identificação precoce de possíveis casos de DPP. Outra importante ferramenta para o cuidado dessas mulheres é a consulta puerperal que deve ser feita até 42 dias após o final da gestação (BRASIL, 2012). Tais ações visam acompanhar, essas mulheres, acolher suas demandas de saúde e apoiá-las no que for possível para que possam superar as dificuldades inerentes à fase do puerpério com mais saúde, além de concorrerem para a minimização de situações que podem produzir contextos de vulnerabilidade no puerpério (CABRAL; OLIVEIRA, 2008). Ainda nesse sentido, a aproximação de perspectivas como a da longitudinalidade do cuidado no período gravídico puerperal, da humanização e da integralidade devem nortear as

10 BOTH, C. T., et al. 76 ações do enfermeiro, fortalecendo o vínculo com essas mulheres, possibilitando o acolhimento de suas demandas de saúde e favorecendo o seu acompanhamento para além do período reprodutivo. Depressão pós-parto e sua interface com o cenário familiar O artigo A2 é uma pesquisa realizada com 95 puérperas internadas em uma maternidade de Fortaleza/Ceará que objetivou identificar os fatores de risco que podem contribuir para a Depressão Pós-parto (DPP) e os sintomas que podem caracterizá-la no período puerperal imediato. A prevalência de DPP encontrada na pesquisa foi considerada alta, e correspondeu a 24,2%. Os principais fatores de risco identificados nesta pesquisa foram: idade (19% eram adolescentes); baixa renda econômica, o que contribui para o aumento de conflitos entre os pais, produzindo um efeito direto no relacionamento destes com o bebê; baixa escolaridade, o que eleva significativamente o risco para depressão e relação conjugal instável. Os resultados sugerem que baixas condições socioeconômicas podem contribuir para o desenvolvimento da DPP e, apesar de ser uma enfermidade subdiagnosticada, verificou-se alto percentual de puérperas suscetíveis ao desenvolvimento de sintomatologia depressiva no período puerperal. O artigo A4 trata de pesquisa realizada com quatro puérperas com DPP, acompanhadas em um Centro de Atenção Psicossocial (CAPS) no município de Quixadá/Ceará e seus familiares. O estudo teve por objetivo conhecer a interação de puérperas que apresentaram depressão pós-parto com seus filhos e compreender a percepção de familiares sobre a doença e cuidados maternos prestados por essas puérperas. Entre os resultados encontrados, o choro fácil, o nervosismo e a tristeza foram as principais alterações emocionais no puerpério. As puérperas sentiam-se frustradas e/ou inseguras quanto ao exercício da maternidade, manifestaram forte sensação de fracasso, porque se consideravam incompetentes para exercer a maternidade, principalmente em relação aos cuidados com o recém-nascido. Foi observado que os familiares desempenham papel fundamental durante todo o período gravídico-puerperal, no entanto, a maioria deles desconheciam os problemas referentes à DPP. Ademais, ressaltou-se a potência do cuidado de enfermagem na prevenção e identificação precoce da DPP, abordagem essa que deve iniciar ainda no pré-natal com avaliação da estima, da rede de suporte social e da satisfação das futuras mães. Cabe demarcar que o puerpério é uma condição especial no processo de saúde das mulheres, com ajustes fisiológicos necessários à recuperação e adaptação às alterações

11 BOTH, C. T., et al. 77 sofridas no período gestacional. No entanto, as mudanças experimentadas pelas mulheres no período puerperal ultrapassam o campo biológico, já que o nascimento de um filho e as novas demandas da maternidade impactam na dinâmica de vida pessoal e familiar dessas mulheres. Nesse sentido, Cabral e Oliveira assinalam as subjetividades implicadas no processo de tornar-se mãe, pois há que se considerar a complexidade das experiências vividas no puerpério, seu potencial de produção de vulnerabilidade e a multiplicidade de aspectos nela envolvidos, e que abrangem: o entrelaçamento de aspectos biológicos, psicológicos, comportamentais, relacionais, sócio-culturais, econômicos e por questões de gênero. Além disso, é no puerpério que se exacerbam as demandas da maternidade, o que acarreta importantes transformações no estilo de vida das mulheres e do casal, com implicações no relacionamento conjugal e na sua vida afetiva e sexual. Todos estes aspectos, individualmente ou sobrepostos, resultam em diferentes situações de vulnerabilidade para as mulheres neste período. (CABRAL; OLIVEIRA; 2010, p.369) Quanto à dimensão psicoemocional do puerpério e seu potencial de produção de vulnerabilidades, há relação com o contexto de vida dessas mulheres, as condições socioeconômicas, as relações interpessoais e a percepção de suporte, a depender de uma forte rede de apoio, ou não de modo a possibilitar que as vivências nesse período sejam menos sofridas, desgastantes, pesada e/ou estressantes. Ademais, há que se atentar para o fato de que os sentimentos e percepções são produzidos no dia-a-dia por meio das interações da puérpera com o bebê, seu companheiro (quando presente), familiares, amigos, vizinhos, profissionais de saúde, dentre outros (CABRAL; OLIVEIRA; CECCIM, 2007). Essas pessoas compõem, ou não, a rede de apoio dessas mulheres no puerpério e devem atentar para os aspectos emocionais implicados nesse período. Conforme as recomendações do MS, manifestações de fragilidade, hiperemotividade, alterações do humor, falta de confiança em si própria, sentimentos de incapacidade são sintomas que caracterizam o baby blues. No entanto, ressalta-se que se estes sintomas iniciais não desaparecem em poucos dias, o profissional da saúde deve considerar a possibilidade de evoluir para uma DPP, pois esses sintomas relacionam-se com as alterações do cotidiano da puérpera (BRASIL, 2006; 2012). Estudos apontam consenso em relação a multifatorialidade na etiologia da DPP, e inclui fatores biológicos, psicológicos e socioeconômicos, podendo ocorrer até um ano após o parto (MORAES et al, 2006; RUSCHI et al 2007; GUEDES et al, 2011; LOBATO; MORAES; REICHENHEIM, 2011; SOARES; GONÇALVES; CARVALHO, 2015).

12 BOTH, C. T., et al. 78 Em estudo de base populacional realizado no sul do país sobre prevalência da depressão pós-parto e fatores associados, a prevalência encontrada (19,1%). Quanto aos fatores de risco para a DPP, renda familiar, precárias condições socioeconômicas das puérperas e não aceitação/rejeição da gravidez foram os fatores que mais contribuíram para o seu desenvolvimento no período puerperal. Ainda, a preferência pelo sexo da criança e ter pensado em interromper a gravidez também apresentaram associação com DPP. Com relação as variáveis demográficas e obstétricas, não houve associação entre os quadros depressivos no pós-parto (MORAES et al, 2006). No Espírito Santo, pesquisa realizada com 292 puérperas que foram avaliadas, por meio da Escala de Depressão Pós-Parto de Edimburgo (EPDS), apontou prevalência de DPP de 39,4%. No estudo, mulheres com menor escolaridade, maior número de gestações, maior paridade, maior número de filhos vivos e menor tempo de relacionamento apresentaram maior chance de desenvolver depressão puerperal. Além de evidenciar a importância de que profissionais que atuam na atenção básica adotem práticas cuidadoras que visem à prevenção da DPP, ou seu diagnóstico precoce e acolhimento dessas mulheres para minimização de seus impactos para a mulher, bebê e família (RUSCHI et al., 2007). Em Curitiba/PR, pesquisadores avaliaram a incidência de DPP em 146 mulheres no primeiro ano puerperal a fim de identificar as mudanças de humor ocorridas no período e os principais fatores de risco associados ao desenvolvimento da DPP. A média encontrada foi de 31,5% de casos compatíveis com DPP. Idade e escolaridade maternas, estado civil e renda, não mostraram relevância estatística, bem como aspectos econômicos e psicossociais, exceto no que se refere ao relacionamento insatisfatório com o companheiro, que se confirmou como fator de risco, e ajuda insatisfatória do companheiro no cuidado com o bebê, provável fator de risco para DPP (GUEDES et al., 2011). A pesquisa sobre depressão pós-parto e percepção de suporte social durante a gestação realizado em Pelotas/RS, com mulheres acompanhadas no período pré e pósparto identificou que destas, 168 (16,5%) apresentaram DPP. Houve também, relação entre a percepção de falta de suporte social durante a gravidez e a ocorrência de depressão no período pós-parto, pois aquelas mulheres que não se perceberam apoiadas durante a gestação, seja pelo companheiro, por familiares e/ou por amigos, apresentaram pelo menos duas vezes maior risco de desenvolver DPP. Ressalta-se, ainda, que elementos relativos a vulnerabilidade social também pode gerar contextos desencadeantes para a DPP. Assim, a prevalência de DPP foi maior entre mulheres de classes populares e entre aquelas que não residiam com os

13 BOTH, C. T., et al. 79 companheiros. Já a percepção de suporte social durante a gravidez pode ser um fator protetor para a depressão pós-parto (KONRADT, 2011). Outro estudo sobre a prevalência da DPP e fatores associados com 176 puérperas de uma maternidade pública em Teresina/PI, verificou-se elevada prevalência de DPP (25%). Os principais fatores de risco para seu desenvolvimento encontrados foram: estado civil, não planejamento da gravidez, complicações médicas na gestação e pós-parto. Outro achado importante foi o de que mulheres com história prévia de transtorno mental apresentaram maior número de casos de sintomatologia depressiva. Ainda nesse sentido, o não planejamento da gravidez se configurou em importante fator de risco para a DPP. Já a realização de acompanhamento no pré-natal apresentou-se como fator de proteção, uma vez que as mulheres que o realizaram obtiveram menor índice de sintomas depressivos. Por isso, esse acompanhamento foi reconhecido como importante para a promoção da saúde dessas mulheres, além de favorecer a identificação desses fatores e, consequentemente, a prevenção da DPP (SOARES; GONÇALVES; CARVALHO, 2015). Cabe destacar, que outro aspecto fundamental na prevenção da DPP é a participação da mãe, do companheiro, outros familiares ou alguma pessoa significativa para a gestante durante as consultas no pré-natal e no período pós-parto. A participação desses familiares ou pessoas significativas é fundamental para fortalecer ou formar a rede de apoio ou suporte dessas mulheres no período gravídico-puerperal, sensibilização para a identificação de possíveis situações de vulnerabilidade a DPP e que devem ser compartilhadas com a equipe de saúde e corresponsabilização pelas ações de cuidado à mulher e bebê. CONCLUSÕES Da identificação das tendências e natureza da produção científica da enfermagem brasileira na temática depressão pós-parto, em que predomina o caráter preventivo e sociocultural, respectivamente, compreende-se a complexidade da depressão puerperal e sua interface com o cenário familiar. O estudo permite também constatar que os enfermeiros que atuam no ciclo gravídico-puerperal, nos ambientes hospitalar e na atenção básica, possuem poucos conhecimentos sobre o assunto, o que dificulta a identificação de sinais e sintomas que contribuem para a ocorrência da DPP, a detecção precoce de possíveis situações de vulnerabilidade à DPP ou, ainda, de casos já instalados. Além disso, o estudo permite problematizar a multifatorialidade de sua etiologia, favorecendo a redução da invisibilidade desse agravo que se configura em problema de saúde público a ser enfrentado.

14 BOTH, C. T., et al. 80 O conjunto dos resultados desta revisão e as reflexões deles suscitadas sinalizam a necessidade, tanto no campo da assistência como no da pesquisa, de ampliação de espaços de discussão sobre a DPP e dificuldades relativas à sua prevenção ou identificação precoce. Assim, com base nessas recomendações e nas limitações desta investigação, destaca-se a pertinência do desenvolvimento de novos estudos de revisão que contemplem outras bases de dados, nacionais e internacionais, bem como distintas áreas do conhecimento, a fim de conferir outras contribuições para o campo do cuidado/assistência e à produção do conhecimento relativo à DPP. Considerando-se, também, a escassez de pesquisas originais com ênfase na DPP, percebe-se que esta é uma temática rica para incursões no campo investigativo. Por fim, para a superação da naturalização que concorre para invisibilidade da depressão pós-parto, em especial quando é considerada um simples caso de tristeza, recomendam-se maiores investimentos na qualificação permanente dos profissionais de saúde. Com isso, acredita-se que haverá promoção de informações sobre esta temática, de modo a subsidiar o redirecionamento das práticas de cuidado com ênfase na prevenção da depressão pós-parto. REFERÊNCIAS BRASIL. Ministério da Saúde. Atenção ao pré-natal de baixo risco. Série A. Normas e Manuais Técnicos, Cadernos de Atenção Básica, n 32. Brasília, DF, BRASIL. Ministério da Saúde. Pré-natal e Puerpério: atenção qualificada e humanizada. Série A. Série Direitos Sexuais e Reprodutivos, Caderno nº5. 3. ed. Brasília, DF, BRUM, C.N. et al. Revisão narrativa de literatura: aspectos conceituais e metodológicos na construção do conhecimento da enfermagem. In: LACERDA, M.R.; COSTENARO, R.G.S. (Orgs). Metodologias da pesquisa para a enfermagem e saúde: da teoria à prática. Porto Alegre: Moriá, CABRAL F. B.; OLIVEIRA, D. L. L. C. Vulnerabilidade de Mulheres no Puerpério na Visão de Profissionais de Equipes de Saúde da Família: ênfase em aspectos geracionais e adolescência. Revista da Escola de Enfermagem da USP, São Paulo, v.44, n.2, p , jun CABRAL F. B.; OLIVEIRA, D. L. L. C., CECCIM, R. B. O puerpério e a saúde da mulher: vulnerabilidade e atenção básica à saúde In: STEDILLE, N. L. R.; CECCIM, R. B. (Org.). Ensino e atenção à saúde da mulher: aprendizados da integração da educação superior com a rede assistencial. Caxias do Sul: EDUCS, p

15 BOTH, C. T., et al. 81 CABRAL, F. B.; OLIVEIRA, D. L. L. C. de. A Invisibilidade da Depressão Pós-Parto no Contexto de Equipes de Saúde da Família. Fazendo Gênero 8 - Corpo, Violência e Poder, Florianópolis. 25 a 28 de agosto de DAANDELS, N.; ARBOIT, E. L.; VAN DER SAND, I. C. P. Produção de enfermagem sobre depressão pós-parto. Cogitare Enferm. 2013, v. 18, n. 4, p KONRADT, C.E. et al., Depressão pós-parto e percepção de suporte social durante a gestação. Rev. Psiquiatr. Rio Grande do Sul, v.33, n.2, p.76-79, LOBATO, G.; MORAES, C. L.; REICHENHEIM, M. E. Magnitude da depressão pós-parto no Brasil: uma revisão sistemática. Rev. Bras. Saúde Mater. Infant. Recife, vol.11, n.4, pp Out/dez MELLO, I. M. Enfermagem psiquiátrica e de saúde mental na prática. São Paulo: Atheneu, MINAYO, M. C. S. O desafio do conhecimento: pesquisa qualitativa em saúde. 12. ed. São Paulo: Hucitec, p. MORAES, I. G. S. et al., Prevalência da depressão pós-parto e fatores associados. Rev. Saúde Publ, v. 20, n. 1, p.65-70, MUTI, C.F.; PAULA, C.C.; SOUTO, M.D. Assistência à Saúde da Criança com Câncer na produção científica brasileira. Rev. bras. cancerol. 2010, v. 56, n. 1, p ROTHER, E.T. Revisão sistemática x revisão narrativa. Acta Paul Enferm. 2007, v. 20, n. 2, p RUSCHI, C. et al. Aspectos epidemiológicos da depressão pós-parto em amostra brasileira. Rev. Psiquiatr. Rio Grande do Sul, v.29, n.3, p; , SANTOS JUNIOR, H. P O.; SILVEIRA, M. F. A.; GUALDA, D. M. R. Depressão pós-parto: um problema latente. Rev Gaúcha Enferm, Porto Alegre (RS) set SILVA, I.; ALMEIDA, A. C. G. O.; QUARANTINI, L. C. Depressão durante a gravidez e a lactação. In: LACERDA, A. L. T. de, et. al., Depressão: do neurônio ao funcionamento social. Porto Alegre: Artmed, TRONCO, C.S. et al. Análise da produção científica acerca da atenção ao recém-nascido de baixo peso em UTI. Rev Gaúcha Enferm., Porto Alegre (RS) 2010, v. 31, n. 3, p