CONSIDERAÇÕES SOBRE A HIPOTENSÃO PÓS- EXERCÍCIO AERÓBIO

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1 CENTRO DE EDUCAÇÃO FÍSICA E ESPORTE CURSO DE BACHARELADO EM EDUCAÇÃO FÍSICA TRABALHO DE CONCLUSÃO DE CURSO CONSIDERAÇÕES SOBRE A HIPOTENSÃO PÓS- EXERCÍCIO AERÓBIO João Henrique Fregueto LONDRINA PARANÁ 2009

2 JOÃO HENRIQUE FREGUETO CONSIDERAÇÕES SOBRE A HIPOTENSÃO PÓS- EXERCÍCIO AERÓBIO Trabalho de Conclusão de Curso apresentado ao Curso de Bacharelado em Educação Física do Centro de Educação Física e Esporte da Universidade Estadual de Londrina, como requisito parcial para sua conclusão. COMISSÃO EXAMINADORA Prof. Esp. Allan Bussman Universidade Estadual de Londrina Prof. Ms. Vilma Schwald Babboni Universidade Estadual de Londrina Prof. Esp. Maria de Lourdes Ferreira Universidade Estadual de Londrina Londrina, de de 2009.

3 A Deus; A meu pai, Divomar S. Fregueto; A minha sobrinha, Ana L. Fregueto; Sem eles, nada teria sentido.

4 AGRADECIMENTOS A minha Família, pelo apoio; Aos colegas de classe, pela ajuda em todos os momentos, e pelo incentivo a sempre buscar a superação; Aos amigos, por me incentivarem a sempre prosseguir, em especial: Franciele Marconi, Kley Cavalcante, Ricardo Trevisan, Sayuri Yabuki, Tadao Nishida; e tantos outros que se fizeram presentes durante a graduação; Ao professor orientador Allan Bussmann; e aos membros da banca avaliadora: Professora Maria de Lourdes Ferreira e Professora Vilma Shwald Babboni A todos os professores que se fizeram presentes durante a graduação, nas disciplinas de modo geral, nos estágios obrigatórios e monitoria acadêmica.

5 FREGUETO, João Henrique. Considerações sobre a Hipotensão Pós- Exercício Aeróbio. Trabalho de Conclusão de Curso. Curso de Bacharelado em Educação Física. Centro de Educação Física e Esporte. Universidade Estadual de Londrina, RESUMO Dados recentes mostram alta incidência de hipertensão arterial em indivíduos adultos, e principalmente em idosos, sendo esta um importante fator de risco para o aparecimento de doenças cardiovasculares. Estudos demonstram um efeito benéfico da atividade física para redução dos níveis de pressão arterial em repouso após o exercício, fenômeno este denominado hipotensão pósexercício. A hipotensão pós-exercício é a redução dos níveis pressóricos, após a prática do exercício, a valores abaixo dos verificados antes do inicio de sua prática e pode ser benéfica tanto para hipertensos e pré-hipertensos, quanto para normotensos. O objetivo do presente trabalho foi o de reunir estudos que avaliaram a ocorrência de hipotensão pós-exercício aeróbio, e verificar as principais considerações para que se observe essa redução dos níveis de pressão arterial. O que ficou evidenciado é que o exercício de baixa ou moderada intensidade e longa duração demonstra ser o mais indicado para que ocorra a redução pressórica esperada. Não é possível precisar quais as condições ideais para que ocorra hipotensão pós-exercício, devido às diferenças entre os protocolos de cada estudo. Palavras chave: hipotensão pós-exercício, exercício aeróbio, pressão arterial.

6 FREGUETO, João Henrique. Considerations about Dynamic Post-exercise Hypotension. Trabalho de Conclusão de Curso. Curso de Bacharelado em Educação Física. Centro de Educação Física e Esporte. Universidade Estadual de Londrina, ABSTRACT Recent data showed a high incidence of arterial hypertension in adults, and mainly elderly, being an important risk factor for the appearance of cardiovascular diseases. Studies established beneficial effect of physical activity to reduce levels of blood pressure in rest after exercise, a phenomenon called post-exercise hypotension. The post-exercise hypotension is the reduction in the pressure levels, after the exercise training, to values below those recorded before the start of practice and it can be beneficial both for hypertensive and pre-hypertensive, as for normotensive. The objective of this work was to gather studies evaluated the occurrence of aerobic post-exercise hypotension, and check the main considerations that reduction of blood pressure. Which evidenced is that the exercise of low and moderate intensity and long duration is shown to be the most indicated to occurrence of blood pressure reduction expected. Can not specify what the conditions ideal to occur post-exercise hypotension, due to differences between the protocols of each study. Keywords: Post-exercise hypotension, dynamic exercise, blood pressure.

7 Sumário 1 INTRODUÇÃO JUSTIFICATIVA OBJETIVOS Objetivo Geral Objetivo Específico MÉTODOS REVISÃO DA LITERATURA Hipertensão Arterial Exercício Físico e Hipotensão Exercício Aeróbio e Hipotensão Pós-exercício Efeito da duração do exercício sobre a hipotensão pós-exercício Hipotensão pós-exercício e intensidade do exercício Resposta da pressão arterial ao treinamento físico Efeito do tipo de exercício aeróbio sobre a resposta hipotensiva Fatores associados à hipotensão pós-exercício Hipotensão pós-exercício em pessoas com cardiopatia ou doença renal Hipotensão pós-exercício em idosos Hora da sessão de exercício e resposta pressórica; horários de maior hipotensão pós-exercício Hipotensão pós-exercício em mulheres Etnia e hipotensão pós-exercício Hipotensão pós-exercício em atletas CONSIDERAÇÕES FINAIS CONCLUSÕES REFERÊNCIAS... 33

8 8 1 Introdução Segundo dados recentes, cerca de 20 a 30% da população adulta, e 50% da população idosa estão enquadrados em um estágio de hipertensão arterial. Sendo este um importante fator de risco para manifestação de doenças coronárias, insuficiência cardíaca congestiva, acidente vascular cerebral e doenças renais, as quais apresentam alta morbi-mortalidade (AIRES, 2008). Trata-se de uma síndrome com causas múltiplas, caracterizada por níveis tensionais elevados, normalmente associados a distúrbios metabólicos, hormonais e hipertrofias cardíaca e vascular (BRUM et al. in NEGRÃO e BARRETTO, 2006). Uma redução na pressão arterial sistólica de apenas 2mmHg pode reduzir até 6% das mortes por acidente vascular cerebral e até 4% por cardiopatia. Além disso, uma queda da pressão arterial alta pode também reduzir a progressão da demência e a deterioração cognitiva, que são mais comuns nas pessoas com hipertensão (McARDLE, KATCH e KATCH, 2008). A partir disso estudos na literatura têm procurado meios para o controle da pressão arterial, a fim de reduzir a prevalência destes problemas. Esses podem ser farmacológicos e não-farmacológicos. Não-farmacológicos estão diretamente relacionados à mudança no estilo de vida, como hábitos alimentares e aumento dos níveis de atividade física (Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure, apud FARINATTI et al., 2005). Sendo assim, modificações no estilo de vida têm-se mostrado eficientes na prevenção e no controle dos níveis tensionais elevados e são indicados a todos os hipertensos e a indivíduos normotensos com historia familiar de doença cardiovascular. As modificações que tem se mostrado eficientes na redução dos níveis de pressão arterial são principalmente: redução do peso corporal, diminuição da ingestão de sal e bebidas alcoólicas, não utilização de drogas que elevem a pressão arterial e prática regular de exercício físico (BRUM et al. in NEGRÃO e BARRETTO, 2006). Dentre esses meios, a prática de exercícios físicos pode levar a reduções na pressão arterial pós-exercício, dessa maneira a realização de exercício moderado como um tratamento não-farmacológico para a hipertensão

9 9 tem sido bastante elucidado (McARDLE, KATCH e KATCH, 2008). Estudos que utilizaram o exercício físico como forma de redução da pressão arterial tem demonstrado bons resultados (URATA et al., 1987; MEDIANO et al., 2005), tanto em indivíduos hipertensos (MEDIANO et al., 2005) quanto em indivíduos normotensos (FORJAZ et al., 1998). Os mecanismos responsáveis por essa redução na pressão arterial após o término de uma atividade ainda não estão completamente claros (NEGRÃO e RONDON, 2001). Principal motivo disso são as diferentes respostas encontradas (NEGRÃO e RONDON, 2001; KULICS, COLLINS e DICARLO, 1999; BRUM et al., 2000) tanto nos mecanismos responsáveis por isso, quanto na duração e intensidade do efeito hipotensor relacionado à duração e intensidade do exercício (FORJAZ et al., 1998). Além da intensidade, duração, tipo (aeróbio ou força), os quais podem influenciar as respostas obtidas e dessa maneira torna-se difícil verificar as respostas hipotensoras.

10 10 2 Justificativa Sabe-se que existem diversos estudos de revisão a respeito do efeito hipotensivo do exercício, e o que todos eles apontam são resultados não conclusivos a respeito da magnitude da hipotensão pós-exercício, bem como os mecanismos responsáveis por esta resposta (NEGRÃO e RONDON, 2001). Sendo assim, revisões adicionais poderiam corroborar para melhores esclarecimentos a respeito do tema, reunindo as principais considerações sobre os mecanismos responsáveis pela redução da pressão arterial de repouso, e também quais os tipos e intensidades de exercícios trouxeram mais benefícios para que ocorresse essa redução nos níveis pressóricos. Esta revisão reuniu estudos que avaliaram a hipotensão pós-exercício em diferentes situações ou populações, a fim de facilitar a prescrição de treinamentos para populações com hipertensão arterial ou grupos de risco para o surgimento desta síndrome. Existe também a pretensão de que os diferentes estudos apresentados neste trabalho respondam possíveis dúvidas a respeito do tratamento da hipertensão arterial através do exercício aeróbio.

11 11 3 Objetivos 3.1 Objetivo Geral Buscar na literatura os resultados a respeito da hipotensão pós-exercício e os possíveis mecanismos responsáveis por isso. 3.2 Objetivo Específico Reunir estudos que compreendam o exercício físico e a hipotensão após a sua prática de forma aguda ou crônica e suas principais considerações quanto a intensidade, tipo, duração, mecanismos responsáveis e outros possíveis fatores, em indivíduos hipertensos ou normotensos, e demonstrar os principais resultados a respeito da redução da pressão arterial após a prática de atividade física aeróbia tanto em curto prazo (exercício agudo), como em longo prazo (exercício crônico) e como a atividade física ou o exercício físico pode ser um importante meio para a redução dos níveis de pressão arterial de repouso.

12 12 4 Métodos Foi realizada busca de estudos que se propuseram a avaliar o efeito hipotensor do exercício aeróbio, a fim de reunir informações sobre este fenômeno, por meio de pesquisas na internet em sites de busca de artigos, livros e revistas de educação física e áreas relacionadas. Os principais termos adicionados às buscas foram hipotensão pós-exercício; atividade física; exercício físico e hipertensão arterial; respostas da pressão arterial, e suas correspondentes na língua inglesa, de forma isolada ou combinada. Foram utilizados estudos publicados nos idiomas português e inglês sem restrição de data.

13 13 5 Revisão da Literatura 5.1 Hipertensão Arterial A hipertensão arterial (HA) constitui sério problema de saúde pública em todo o mundo, particularmente no Brasil, pela alta prevalência e por destacarse como importante fator de risco cardiovascular (AMADO e ARRUDA, 2003). O tratamento não-medicamentoso pode controlar a hipertensão leve; quando associado com o tratamento farmacológico, pode melhorar o controle do paciente com hipertensão moderada / grave (LOPES, BARRETO FILHO e RICCIO, 2003). 5.2 Exercício físico e hipotensão Hipotensão pós-exercício é definida como uma redução na pressão arterial sistólica e/ou diastólica abaixo dos níveis de controle após uma única sessão de exercício (KENNEY e SEALS, 1993). O exercício físico agudo e crônico, desde que adequadamente planejado quanto a sua duração e intensidade, pode ter um efeito hipotensor importante, em animais geneticamente hipertensos e em humanos com hipertensão arterial essencial (NEGRÃO e RONDON, 2001). Estudos realizados nas últimas décadas mostram que existem poucas dúvidas quanto ao efeito benéfico do exercício físico crônico na hipertensão arterial (URATA et al., 1987; MEDIANO et al., 2005). Quanto ao efeito agudo também são encontrados resultados positivos quanto à redução da pressão arterial (NEGRÃO e RONDON, 2001; FORJAZ et al., 1998). Reduções relativamente prolongadas da pressão arterial pós-exercício justificam as recomendações de múltiplos períodos de atividade física entremeados durante o dia inteiro (McARDLE, KATCH e KATCH, 2008). O tipo de atividade executada e intensidade também são fatores que vão influenciar a observação ou não de hipotensão pós-exercício, assim como o tempo de permanência. Tomasi et al. (2008) e Bermudes et al. (2003) encontraram redução significativa da pressão arterial pós-exercício em exercícios aeróbios quando comparados com exercícios de força, Negrão e

14 14 Rondon demonstraram que intensidades moderadas são mais eficazes para ocasionar hipotensão pós-exercício do que intensidades altas, Forjaz et al. (1998) demonstraram que quanto maior for o tempo que o individuo permanece em atividade, maior será o efeito hipotensor e a duração desse efeito. Cléroux et al. (1992) demonstraram que uma sessão de exercício em bicicleta ergométrica, em intensidade moderada, é eficiente para reduzir de forma significativa o nível pressão arterial de hipertensos, o que não foi observado nos indivíduos normotensos que realizaram a mesma sessão de exercício. Pacientes hipertensos apresentam diminuição mais acentuada da pressão arterial após a prática de exercícios físicos quando comparados com indivíduos normotensos (NEGRÃO e FORJAZ, 1994). Ao longo da última década aumentaram progressivamente o número de estudos que mostram o efeito hipotensor do exercício físico no período pósexercício (NEGRÃO e FORJAZ,1994). Estudos têm demonstrado um efeito benéfico do exercício de força (MEDIANO et al, 2005) e aeróbio (BERMUDES et al., 2003) sobre a redução da pressão arterial pós-exercício. Segundo Hamer (2006) o exercício é associado com benefícios anti-hipertensivos, mas apesar das longas pesquisas sobre a dose ótima de exercício (aspectos como frequência de treino, intensidade e tempo), necessária para reduzir a pressão arterial ou manter o nível pressórico normal, os resultados ainda permanecem obscuros. 5.3 Exercício aeróbio e hipotensão pós-exercício Negrão e Rondon (2001) analisando os mecanismos hipotensores pós-exercício, evidenciaram que o efeito agudo hipotensivo encontrado após a realização de exercícios físicos está relacionado mais ao tempo de execução do que a intensidade. Segundo estes autores, os mecanismos que são responsáveis por esta resposta hipotensiva ao exercício físico ainda não estão totalmente claros, porém, acredita-se que essa se deva a uma redução no débito cardíaco, associado a um menor volume sistólico. Por sua vez o treinamento crônico a 50% do consumo de oxigênio pico, foi mais eficiente para causar a hipotensão pós-exercício que um treinamento a

15 15 85% do consumo de oxigênio pico, pois em seu estudo realizado com ratos espontaneamente hipertensos Negrão e Rondon (2001) observaram que a alta intensidade não provocou a resposta esperada, ou seja, a queda na pressão arterial, o que é contrário ao encontrado no treinamento moderado. Estudando o controle autonômico da pressão arterial destes ratos, estes autores encontraram que a diminuição da freqüência cardíaca, após o exercício moderado, se deu por uma redução do tônus simpático no coração, o que na verdade foi uma normalização deste tônus. Kulics, Collins e Dicarlo (1999) submeteram ratos espontaneamente hipertensos a um protocolo de exercícios a fim de observar quais mecanismos seriam responsáveis pela hipotensão pós-exercício, divididos em dois protocolos, onde no primeiro grupo foram determinados o débito cardíaco e a resistência periférica total, antes, durante e depois do exercício. No segundo grupo foi registrada a atividade nervosa simpática lombar antes e após o exercício. O exercício dinâmico leve (9-12 m/min, 10%, por 40 minutos) resultou em uma redução da pressão arterial média após o exercício, associado a isso ocorreu uma redução na resistência periférica total, e uma elevação do débito cardíaco. As reduções na pressão arterial e resistência periférica total foram associadas com uma redução da atividade nervosa simpática lombar. Estes resultados sugerem que a hipotensão pós-exercício é mediada por reduções na resistência periférica total e atividade nervosa simpática. O treinamento físico atenua a hipertensão e aumenta a sensibilidade barorreflexa na hipertensão espontânea. Um período de treinamento físico com duração de 13 semanas aumentou o ganho de sensibilidade do barorreceptor aórtico em ratos normotensos e espontaneamente hipertensos, melhorando assim a sensibilidade barorreceptora, que resultará em uma regulação da pressão arterial mais eficiente através do barorreflexo (BRUM et al., 2000). O decréscimo no tônus simpático cardíaco e na frequência cardíaca depois de um treinamento físico de baixa intensidade provavelmente tem consequências hemodinâmicas em ratos espontaneamente hipertensos. Véras- Silva et al. (1997) analisaram os efeitos do treinamento físico de baixa e alta intensidade na pressão arterial de repouso, débito cardíaco, e resistência periférica total em ratos espontaneamente hipertensos. Foram designados três

16 16 grupos, sedentários, treinados em alta intensidade (85% do consumo máximo de oxigênio) e treinados em baixa intensidade (55% do consumo máximo de oxigênio), em um treino com frequência semanal de cinco dias, e duração de 60 minutos, num período de 18 semanas. O treino de baixa intensidade, ao contrario do de alta, demonstrou uma redução na frequência cardíaca e no débito cardíaco e, por consequência, atenuou a hipertensão em ratos espontaneamente hipertensos. Apesar de muito estudada, ainda não se sabe ao certo quais são os mecanismos responsáveis pela hipotensão pós-exercício. Evidências apontam que reduções nas atividades nervosas simpáticas cardíacas e periféricas sejam responsáveis por tal resposta pressórica ao exercício (FORJAZ, RONDON e NEGRÃO, 2005). 5.4 Efeito da duração do exercício sobre a hipotensão pós-exercício Com relação à duração do exercício ainda não se tem conhecimento de qual o tempo da sessão é ideal para que ocorra hipotensão pós-exercício. Christofaro et al. (2008) utilizaram-se de normotensos para demonstrar o efeito da duração da sessão de exercício sobre a magnitude da hipotensão pós-exercício. Com três grupos, sendo um deles realizando 20 minutos de atividade em esteira (75% da frequência cardíaca máxima prevista), o segundo grupo realizando 40 minutos de mesma atividade e mesma intensidade e o terceiro grupo não realizando nenhuma atividade, estes autores demonstraram efeito da duração da sessão de exercício sobre a magnitude da resposta pressórica, indicando que atividades com maior duração (40 minutos) são mais eficientes para que se observe a ocorrência do fenômeno hipotensão pósexercício. O que também é demonstrado através do estudo de Forjaz et al. (1998) que comparou o efeito da duração do exercício sobre a magnitude e duração da hipotensão pós-exercício. O exercício com duração de 45 minutos resultou uma hipotensão pós-exercício de maior magnitude e duração que a sessão com duração de 25 minutos, quando comparados com o grupo controle. Jones et al. (2007) submeteram um grupo de normotensos fisicamente ativos a sessões de exercício com as seguintes durações e intensidades: 30

17 17 minutos em bicicleta ergométrica semi-inclinada e intensidade de 70% do VO 2 pico, 30 minutos de mesmo exercício com intensidade de 40% do VO 2 pico e uma terceira sessão com intensidade de 40% do VO 2 pico, porém com duração correspondente ao trabalho total feito no primeiro teste (70% do VO 2 pico). A pressão arterial sistólica foi significativamente mais baixa após os exercícios realizados na intensidade de 70% do VO 2 pico, e 40% do VO 2 pico com trabalho total correspondente à primeira sessão. O que demonstra que o exercício de intensidade mais elevada e duração mais curta, têm o mesmo efeito hipotensor que um exercício de intensidade mais baixa e duração prolongada em indivíduos normotensos e fisicamente ativos. A duração mínima de uma sessão de exercício necessária para que ocorra a hipotensão pós-exercício ainda não foi estabelecida. Guidry et al. (2006) compararam o efeito da duração da sessão de exercício na resposta hipotensiva após a sua prática em 45 homens com pressão arterial elevada. De forma aleatória os sujeitos realizaram duas sessões com intensidades de 40 ou 60% do consumo máximo de oxigênio em bicicleta, sendo uma sessão com duração de 15 e outra com duração de 30 minutos. A pressão arterial foi aferida através da MAPA (Monitoração Ambulatorial da Pressão Arterial). Durante 9 horas a pressão arterial sistólica aumentou após todas as condições, mas quando comparado com o dia controle foi verificado redução após ambas as durações de exercício com as duas intensidades. A pressão arterial diastólica reduziu depois de todas as condições de exercício durante 9 horas após as sessões. O efeito hipotensivo do exercício de baixa intensidade e curta duração pode ser comparado ao efeito de uma sessão com intensidade mais elevada e maior duração. MacDonald, MacDougall e Hogben (2000) utilizaram dois protocolos para determinar o efeito da duração na resposta hipotensiva do exercício aeróbio. No primeiro protocolo, 13 normotensos realizaram sessões de exercício em bicicleta ergométrica com durações de 15, 30 e 45 minutos a 70% do VO 2 pico. Após o exercício, a pressão arterial sistólica demonstrou reduções semelhantes entre os três testes. A redução da pressão arterial diastólica também não foi afetada pela duração do exercício. No segundo protocolo, oito hipertensos realizaram o mesmo exercício, com mesma intensidade, porém com durações de 10 e 30 minutos. A pressão arterial sistólica apresentou

18 18 reduções similares após os dois testes. A pressão arterial diastólica também não foi afetada pela duração do exercício, apresentado reduções semelhantes após as duas durações. Rebelo et al. (2001) analisaram o efeito de diferentes volumes de intensidade sobre a resposta pressórica pós-exercício em indivíduos hipertensos controlados, com idades entre 35 e 65 anos, praticantes de exercícios físicos regulares. Foram realizados exercícios em ciclo ergômetro, em intensidade de 75% da frequência cardíaca máxima, as sessões tiveram duração de 25 ou 45 minutos. A pressão arterial foi verificada antes, logo após e 30 minutos após a realização das sessões experimentais e controle. Foi verificado reduções nos níveis pressóricos após as sessões experimentais quando comparadas com as sessões controle, sem exercício físico. Foi observado também que a duração do exercício tem efeito sobre a hipotensão pós-exercício, sendo observado maiores reduções da pressão arterial após a sessão de 45 minutos quando comparada com a sessão de 25 minutos, quando comparadas com a sessão controle. Segundo Negrão e Forjaz (1994) o exercício aeróbio de baixa intensidade e duração prolongada é mais benéfico ao individuo hipertenso. 5.5 Hipotensão pós-exercício e intensidade do exercício Ainda não existe um consenso na literatura sobre qual intensidade do exercício aeróbio é mais eficiente para que ocorra hipotensão pós-exercício, diversos estudos têm analisado o efeito de diferentes intensidades sobre a reposta hipotensiva que se observa após o exercício aeróbio. Pescatello et al. (2004) analisaram o efeito da intensidade sobre a hipotensão pós-exercício, em normotensos e hipertensos estágio 1. Em intensidades moderadas e leves, em exercícios realizados em bicicleta, foi relatada hipotensão pós-exercício. O que levou os autores a concluírem que ambas as intensidades (leve 40% e moderado 60% do consumo máximo de O 2 ) provocaram hipotensão pós-exercício durante o dia (monitorado durante 9 horas após o término da sessão) e que exercícios dinâmicos de baixa intensidade, como caminhar, contribuem para o controle da pressão arterial em homens hipertensos.

19 19 Segundo Roger et al. (1996) o stress psicológico vem sendo associado com o desenvolvimento de hipertensão. O exercício aeróbio aparenta reduzir as respostas cardiovasculares ao stress psicológico. O objetivo foi determinar a eficácia do treino de baixa e moderada intensidade na redução da pressão arterial e das respostas cardiovasculares ao stress psicológico, em hipertensos. Após 12 semanas de treinamento, os autores demonstram que a pressão arterial média, no grupo treinado em intensidade baixa (em torno de 45% do consumo máximo de oxigênio), foi reduzida, assim como a resposta da pressão arterial sistólica e da pressão arterial diastólica ao exercício, ocorrendo também uma redução na pressão arterial de repouso, demonstrando assim que o exercício de baixa intensidade é aparentemente mais efetivo que o exercício de intensidade moderada na redução da pressão arterial em repouso e às respostas da pressão arterial ao stress. Com o objetivo de avaliar o efeito hipotensor de diferentes intensidades de exercício (50 e 75% do VO 2 máximo) com mesma duração (30 minutos), Quinn (2000) testou homens e mulheres hipertensos e normotensos em duas sessões de exercício. A pressão arterial foi mensurada através da MAPA, durante 24 horas após as sessões de exercício. Para os indivíduos normotensos não foram verificadas diferenças significativas na pressão arterial após exercício, em ambas as intensidades, quando comparada com os valores do dia controle. Para os indivíduos hipertensos foi verificada hipotensão pósexercício em ambas as intensidades, com reduções de até 9mmHg para pressão arterial sistólica após o exercício com intensidade de 75% do VO 2 máximo. Forjaz et al. (2004) verificaram o papel da intensidade do exercício na hipotensão pós-exercício em sujeitos normotensos exercitando-se em ciclo ergômetro. Foi observado que a hipotensão pós-exercício é maior e mais duradoura após exercícios de intensidade mais elevada (75% e 50%, quando comparados com 30% do VO 2 pico). O aumento no débito cardíaco é causado por um aumento no volume de ejeção após o exercício de intensidade baixa, e por um aumento na frequência cardíaca depois de exercícios aeróbicos moderados ou mais intensos. Em contrapartida a estudos que demonstram diferença entre intensidades na resposta hipotensiva, Forjaz et al. (1998) não encontraram tal

20 20 relação, em exercícios realizados por normotensos durante 45 minutos, em intensidades de 30, 50 e 80% do VO 2 pico, demonstrando que as intensidades utilizadas no estudo resultaram em uma hipotensão de mesma magnitude. Quanto às variações de intensidade do exercício, e a resposta hipotensiva, Cunha et al. (2006) analisando hipertensos em duas situações: uma em exercícios de intensidade variável, e outra em exercícios de intensidade contínua, encontraram que exercícios de intensidade continua potencializam mais a resposta hipotensiva do exercício, quando comparados com intensidades variáveis, os autores concluíram também que aquele tipo de exercício resultou em hipotensão pós-exercício de pressão arterial diastólica e redução mais duradoura de pressão arterial média quando comparado a intensidades variadas. 5.6 Resposta da pressão arterial ao treinamento físico Laterza, Rondon e Negrão (2007) sugerem o treinamento físico como um elemento importante na prevenção do desenvolvimento da hipertensão arterial, assim como pode influenciar de forma eficiente no controle e no tratamento da hipertensão já estabelecida. A hipotensão pós-exercício pode funcionar como um mecanismo benéfico para redução do aumento da pressão arterial, que é verificado com o tempo. Estudos longitudinais parecem confirmar o efeito hipotensivo do treino dinâmico aeróbio (SERRATOSA e FERNÁNDEZ, 1997). Assim como ocorre com uma única sessão de exercício, o treinamento físico também é capaz de reduzir os níveis da pressão arterial no decorrer do tempo de prática (NEGRÃO e FORJAZ, 1994). Viecili et al. (2009) avaliaram o número de sessões de exercício necessárias para causar efeito hipotensor em indivíduos hipertensos. Durante três meses os sujeitos se exercitaram em uma frequência de três vezes por semana, durante 40 minutos, com intensidade de 70% do VO 2 máximo. Logo na primeira sessão já foram constatadas reduções na pressão arterial, porém a maior parte das reduções foi verificada até a quinta sessão. Após o treinamento observou-se reduções de 15 mmhg na pressão arterial sistólica e de 7 mmhg na pressão arterial diastólica.

21 21 Urata et al. (1987) relataram que ao final do período de treino, composto de 10 semanas com duração de 60 minutos três vezes por semana e intensidade leve, ocorreu uma redução nos valores de pressão arterial média do grupo treinado, sendo encontrado antes do período de treinamento o valor médio de ± 3.3 mm Hg e após o período de treino decresceu para ± 5.3 mm Hg. Esses resultados aparentemente estariam associados com a redução das concentrações plasmáticas de norepinefrina encontrada neste estudo. Monteiro et al. (2007) estabeleceram um programa de condicionamento físico individualizado, focado em pessoas hipertensas sob tratamento farmacológico regular, pacientes da Unidade Básica de Saúde, e logo após quatro meses de treinamento, avaliaram os efeitos deste programa no condicionamento físico, perfil metabólico e níveis de pressão arterial. Os resultados indicaram uma queda na pressão arterial sistólica de 6%, assim como melhoras no condicionamento cardiorrespiratório, flexibilidade, e conteúdo de glicose plasmática, o que confirma que programas de exercícios são efetivos quanto à redução da pressão arterial. O exercício aeróbio tem se mostrado muito útil no tratamento da hipertensão arterial, através da redução da pressão arterial que se observa logo após a sua prática. A hipotensão pós-exercício tem implicações clinicas, pois a sua magnitude e duração são significativos. Sendo que em longo prazo a prática de exercício aeróbio pode reduzir cronicamente os níveis de pressão arterial de hipertensos (FORJAZ, RONDON e NEGRÃO, 2005). 5.7 Efeito do tipo de exercício aeróbio sobre a resposta hipotensiva Lizardo et al. (2007) compararam o efeito hipotensivo do exercício realizado em esteira e ciclo ergômetro. Os sujeitos, normotensos do sexo masculino, fisicamente ativos, se exercitaram durante 20 minutos a 85% da frequência cardíaca máxima (obtida previamente em teste máximo) em ciclo ergômetro ou em esteira. Os resultados demonstraram que nas condições estudadas, exercícios realizados em esteira ergométrica são mais eficientes para promover a hipotensão pós-exercício, quando comparados com exercícios realizados em ciclo ergômetro.

22 Fatores associados à hipotensão pós-exercício Forjaz et al. (1998) se basearam na afirmativa de que uma única sessão de exercício físico pode promover reduções nos valores de pressão arterial com relação aos valores pré-exercício. Com o objetivo de identificar os fatores que predispõem os hipertensos a apresentarem queda da pressão arterial após uma sessão de exercício, eles verificaram que o VO 2 Max se correlaciona de forma positiva com as diferenças da pressão arterial diastólica e média entre as sessões de exercício (ciclo ergômetro a 50% do consumo máximo de oxigênio - VO 2 Max) e controle. Foi verificado também que a idade e o peso se correlacionam de forma negativa com as diferenças da pressão arterial sistólica entre as sessões de exercício e controle. A conclusão dos autores foi a de que hipertensos jovens, com menor peso, maior VO 2 Max e maiores níveis de pressão arterial apresentam maior hipotensão pós-exercício após uma única sessão de exercício. Forjaz et al. (2000) avaliaram o efeito de uma sessão de exercício na redução da pressão arterial ambulatória (MAPA) a fim de identificar possíveis fatores que influenciam esta redução pressórica. Os sujeitos, normotensos e hipertensos, realizaram 45 minutos de exercício em bicicleta, a 50% do VO 2 pico. A analise dos dados revelaram que aproximadamente 65% dos sujeitos em ambos os grupos tiveram uma redução na pressão arterial após o exercício. Nos sujeitos normotensos esta redução foi significante e negativamente correlacionada com o peso e o índice de massa corporal. A resposta da pressão arterial também foi maior nas mulheres. Nos hipertensos a redução da pressão arterial foi negativamente correlacionada à idade e ao índice de massa corporal. O que demonstra que a hipotensão pós-exercício depende de características individuais, tanto em normotensos, quanto em hipertensos. As reduções da pressão arterial após o exercício foram maiores em sujeitos com pressão arterial inicial mais elevada nos dois grupos.

23 Hipotensão pós-exercício em pessoas com cardiopatia ou doença renal A hipotensão pós-exercício também pode ser benéfica para portadores de alguma cardiopatia. Em estudo realizado com pacientes portadores de doença coronariana e hipertensão (Grupo I), insuficiência cardíaca (Grupo II) e pacientes com hipertensão (Grupo III), Masson et al. (2006) observaram hipotensão pós-exercício em todos os grupos de sujeitos, sendo que no Grupo I a pressão arterial sistólica inicial de 125,17±14,36mmHg reduziu para 116,20±13,57mmHg, já no Grupo II foi de 112,57±20,67mmHg para 107,23±16,76mmHg, e no Grupo III foi de 126,85±12,76mmHg para 115,64±9,78mmHg. O efeito anti-hipertensivo do exercício aeróbio também já foi testado em sujeitos com doença renal crônica. Como demonstrado no estudo de Headley et al. (2008), o exercício aeróbio realizado em intensidades médias de 50-60% do VO 2 pico por sujeitos com doença renal crônica reduziu significativamente a pressão arterial sistólica e diastólica quando comparado com o período controle. O que demonstra que o exercício aeróbio também é eficaz para reduzir a pressão arterial de indivíduos com alguma patologia renal Hipotensão pós-exercício em idosos Hagberg, Montain e Martin (1987) demonstraram reduções na pressão arterial sistólica de idosos hipertensos após sessões de exercício com intensidades de 50 ou 70% do VO 2 máximo, sendo os resultados semelhantes após ambas as sessões. Já a pressão arterial diastólica não sofreu alterações após as duas sessões de exercício. Estes resultados demonstram que a atividade física também é eficaz para redução da pressão arterial de pessoas com idades mais avançadas. Em mulheres de terceira idade, normotensas e hipertensas limítrofes o efeito de uma sessão de exercício com intensidade de 75% da frequência cardíaca máxima também é capaz de reduzir os níveis pressóricos até oito horas após a prática do exercício. Foi o que Corazza et al. (2003) demonstraram em seu estudo envolvendo mulheres com faixa etária de 46 a 68

24 24 anos, demonstrando que a sessão de exercício foi capaz de provocar hipotensão pós-exercício tanto nas mulheres normotensas, quanto nas hipertensas limítrofes. Brandão Rondon et al. (2002) estudaram o efeito hipotensivo do exercício em 24 idosos hipertensos, através da MAPA, após 45 minutos de exercício em bicicleta a 50% do consumo máximo de oxigênio. Os resultados demonstraram redução da pressão arterial sistólica, média e diastólica durante as 22 horas de acompanhamento após a sessão de exercício, durante o dia e a noite. Esta redução demonstra a relevância clínica da hipotensão pós-exercício em idosos hipertensos. Rodriguez et al. (2008) verificaram se 60 minutos de caminhada semanal, dividido em duas sessões, com intensidade entre 50 e 60% do VO 2 máximo, em um período de 12 semanas, eram suficientes para reduzir a pressão arterial de idosas hipertensas, previamente sedentárias. Os resultados demonstraram reduções na pressão arterial sistólica, diastólica e média. Os valores de pressão arterial média iniciais eram de 95,33±8,46 mmhg, e após as 12 semanas de caminhada reduziram para 88,47±8,34 mmhg Hora da sessão de exercício e resposta pressórica; horários de maior hipotensão pós-exercício Jones et al. (2009) reportam que existe uma variação circadiana na resposta da pressão arterial seguido de uma sessão de exercício ininterrupta. A resposta usual do fenômeno da hipotensão pós-exercício é ausente ou revertida quando o exercício é realizado entre 04h00min e 08h00min horas. Os autores se destinaram a comparar reduções na pressão arterial após protocolos de exercícios constantes e intermitentes realizados as 08h00min e 16h00min horas. Nesses dois períodos do dia, oito homens normotensos completaram 30 minutos de exercício continuo em ciclo ergômetro, e três períodos de dez minutos separados por dez minutos de repouso no protocolo de exercício intermitente. O resultado foi de que o exercício intermitente media uma maior hipotensão pós-exercício quando comparado com o exercício continuo, e esta diferença é ainda mais acentuada no período da tarde. O que leva a pressupor que exercícios realizados no período vespertino, com

25 25 pequenos intervalos durante a realização são recomendados para se obter menores valores de pressão arterial. Wallace et al. (1999) observaram a magnitude e a duração da redução da pressão arterial após uma sessão de exercício e os intervalos pico dessa redução no período de 24 horas. Participaram do estudo sujeitos normotensos e hipertensos, que realizaram 50 minutos de exercício a 50% do VO 2 máximo. Foram observadas reduções na pressão arterial apenas dos sujeitos hipertensos, e o pico de redução foi observado das horas para a pressão arterial sistólica e das horas para pressão arterial diastólica. Segundo estudo de Negrão e Forjaz (1994) a pressão arterial permanece abaixo dos níveis pré-exercício num período de 24 horas após a sessão de exercício físico, este fato se deve, em grande parte, ao descanso noturno, demonstrando assim que o exercício físico agudo tem importância clínica na hipertensão arterial Hipotensão pós-exercício em mulheres Pescatello et al. (1999) examinaram mulheres hipertensas e normotensas, a fim de determinar se a hipotensão pós-exercício ocorre em mulheres e elucidar possíveis mecanismos hemodinâmicos e hormonais. As pacientes foram submetidas a exercício em ciclo ergômetro durante 40 minutos, a 60% do consumo máximo de oxigênio. Foi observada hipotensão pós-exercício apenas nas mulheres hipertensas. A pressão arterial sistólica, diastólica e média reduziram nas mulheres hipertensas por mais de 7 horas depois do exercício, ao passo que a pressão arterial foi similar nas mulheres normotensas. Os autores concluíram que a hipotensão pós-exercício não foi justificada por ajustes hemodinâmicos e hormonais que ocorreram depois do exercício. A magnitude e a duração da hipotensão pós-exercício pode ser suficientes para normalizar a pressão arterial de mulheres hipertensas durante a maior parte do dia.

26 Etnia e hipotensão pós-exercício Pescatello et al. (2003) avaliaram a influência da etnia sobre a resposta hipotensiva após exercício, em mulheres negras e brancas na pré-menopausa, normotensas ou hipertensas, através da MAPA. Foram realizados 40 minutos de exercício de intensidade moderada. Entre as mulheres brancas hipertensas foi observada redução da pressão arterial sistólica e diastólica. Entre as mulheres negras, foi observada hipotensão pós-exercício de pressão arterial sistólica, ao passo que a pressão arterial diastólica não diferenciou após o exercício. Nas mulheres brancas normotensas a pressão arterial não demonstrou diferenças após o exercício, já nas mulheres negras normotensas a pressão arterial sistólica apresentou redução após o exercício, o que não foi verificado na pressão arterial diastólica Hipotensão pós-exercício em atletas Dujić et al. (2006) analisaram os mecanismos responsáveis pela Hipotensão pós-exercício depois de um curto exercício máximo em atletas de futebol, com capacidade de resistência maior que as reportadas na literatura em estudos de hipotensão pós-exercício. Os resultados deste estudo demonstraram reduções na pressão arterial sistólica e diastólica, no débito cardíaco, considerando que a frequência cardíaca aumentou nos dois momentos pós-exercício (30 e 60 minutos após a sessão curta de exercício). Reduções na pressão arterial diastólica foram maiores em sujeitos com menor VO 2 máx., ao passo que as maiores reduções na pressão arterial sistólica foram observadas na linha de base. A resistência periférica total não foi alterada significativamente após o exercício. Os autores concluíram que em atletas moderadamente treinados, a hipotensão pós-exercício é associada primeiramente com reduções no débito cardíaco. A ocorrência de hipotensão pós-exercício é mais frequente em indivíduos treinados com menores níveis de aptidão cardiorrespiratória ou maior pressão arterial sistólica de repouso.

27 27 6 Considerações Finais A hipotensão pós-exercício é definida como uma redução da pressão arterial após a prática de uma sessão de exercício, ou mesmo após um período de treinamento. Em estudos que utilizaram ratos espontaneamente hipertensos, foi observada a ocorrência de hipotensão pós-exercício em intensidades mais baixas (NEGRÃO e RONDON, 2001; VÉRAS-SILVA et al., 1997). Estudos realizados com esse tipo de animais são de grande utilidade para avaliar mudanças no sistema nervoso e cardiovascular, através de método invasivo, a fim de elucidar os mecanismos responsáveis pela redução dos níveis pressóricos. Nestes animais, de acordo com os estudos apresentados nesta revisão, os mecanismos responsáveis por tal redução foram diminuições do tônus simpático no coração (na verdade foi a normalização deste tônus, que se apresenta alterado em animais espontaneamente hipertensos) (NEGRÃO e RONDON, 2001), reduções na resistência periférica total e atividade nervosa simpática (KULICS, COLLINS e DICARLO, 1999), aumento do ganho de sensibilidade do barorreceptor aórtico (BRUM et al., 2000), redução na frequência cardíaca e no débito cardíaco (VÉRAS-SILVA et al., 1997). Ainda não se tem um consenso sobre a duração mínima do exercício para que ocorra hipotensão pós-exercício. Sugere-se que a sessão deve ser de baixa intensidade e maior duração (FORJAZ, 1994), porém também existem estudos demonstrando que menores durações são suficientes para que ocorra a redução pressórica após o exercício (JONES et al., 2007). Diferenças nas intensidades utilizadas em cada estudo não permitem comparar os resultados de forma mais direta. Estudos que utilizaram a mesma intensidade para durações diferentes demonstram que a duração prolongada é mais eficiente para que ocorra a hipotensão pós-exercício (CHRISTOFARO et al., 2008; REBELO et al., 2001). De forma contrária, também existem estudos que demonstram que a duração não é responsável pela ocorrência ou não de hipotensão pós-exercício, em normotensos e hipertensos (MACDONALD, MACDOUGALL e HOGBEN, 2000). Quanto ao efeito da intensidade do exercício, mesmo com uma quantia significante de estudos analisando este fator sobre a ocorrência de hipotensão

28 28 pós-exercício, ainda não se pode afirmar qual intensidade é a mais indicada. Pode-se verificar resultados demonstrando maior hipotensão pós-exercício após sessões de baixa intensidade (PESCATELLO et al. 2004; ROGER et al. 1996), alguns demonstrando que a intensidade não tem efeito sobre a magnitude da hipotensão pós-exercício (QUINN, 2000; FORJAZ et al. 2004; FORJAZ et al, 1998). Diferenças nos resultados podem ser atribuídas aos diferentes protocolos utilizados em cada estudo, tais como diferenças nas intensidades analisadas, ou nos sujeitos testados (normotensos, hipertensos ou ambos). O que dificulta conclusões sobre a intensidade adequada do exercício para reduções da pressão arterial. O treinamento físico é capaz, assim como uma única sessão de exercício, de reduzir os níveis pressóricos, ou prevenir o surgimento da pressão arterial relacionada com o tempo (idade) (LATERZA, RONDON e NEGRÃO, 2007; SERRATOSA e FERNÁNDEZ, 1997; NEGRÃO e FORJAZ, 1994). São conhecidos os benefícios em longo prazo do treinamento físico na redução da pressão arterial (FORJAZ, RONDON e NEGRÃO, 2005). Em hipertensos, após um período de três meses, foram verificadas reduções de até 15 mmhg na pressão arterial sistólica (VIECILI et al., 2009). Em hipertensos sob controle farmacológico, o exercício também auxilia no controle da pressão arterial (MONTEIRO et al., 2007). Segundo o estudo de Lizardo et al. (2007) o tipo de exercício aeróbio também influencia a magnitude da hipotensão pós-exercício. Assim, de acordo com este estudo, o exercício aeróbio em esteira é mais eficiente para promover a redução dos níveis pressóricos após o exercício, quando comparados com exercícios realizados em bicicleta. Em determinados sujeitos a hipotensão pós-exercício pode ser mais significativa. Esta diferença se relaciona com alguns fatores como idade (indivíduos mais jovens apresentam maior hipotensão pós-exercício), peso (pessoas mais leves apresentam maiores reduções da pressão arterial), maior Vo 2 Max (FORJAZ et al., 1998), e maiores níveis pressóricos pré-exercício (FORJAZ et al., 1998; FORJAZ et al., 2000). Em cardiopatas (doença coronariana com hipertensão, ou com insuficiência cardíaca), o exercício também é capaz de provocar alterações importantes para a redução da pressão arterial (MASSON et al., 2006). Em

29 29 indivíduos com doença renal crônica, o efeito do exercício também é benéfico na resposta da pressão arterial (HEADLEY et al. 2008). Tanto nestes indivíduos, como em pessoas apenas hipertensas, ou diabéticas, além da redução da pressão arterial o treinamento físico melhora a capacidade aeróbia, diminui os lipídeos e glicose plasmáticos (IRIGOYEN et al., 2003), proporcionando, desta maneira, benefícios à saúde desses indivíduos. Em idosos hipertensos, de ambos os sexos, uma única sessão de exercício é suficiente para reduzir os níveis de pressão arterial (HAGBERG, MONTAIN e MARTIN, 1987; CORAZZA et al., 2003; BRANDÃO RONDON et al., 2002). O treinamento físico também apresentou reduções importantes na pressão arterial, após um período de 12 semanas, mesmo com duas sessões semanais com durações de 30 minutos (RODRIGUEZ et al., 2008). A hora da prática da sessão de exercício também pode influenciar a ocorrência ou não de reduções pressóricas (JONES et al., 2009), pelo que foi demonstrado, exercícios no período vespertino são mais eficientes para reduções da pressão arterial, quando comparados com exercícios realizados logo no inicio da manhã. Num período de 24 horas, o exercício é eficaz para reduzir a pressão arterial (WALLACE et al., 1999), sendo que o período de hipotensão pós-exercício de pressão arterial sistólica é mais extenso que o de pressão arterial diastólica, sendo esta redução relacionada ao descanso noturno (FORJAZ, 1994). Em mulheres, assim como no caso dos atletas, existem poucos estudos que se predispõem a estudar uma amostra tão específica. Exceto por estudos que se utilizam apenas de mulheres, mas para observar algum outro fator, e não para observar se ocorre hipotensão pós-exercício em mulheres de determinada idade. Com base no estudo apresentado, em exercícios de intensidades moderadas, apenas mulheres hipertensas apresentam reduções pressóricas após o exercício (PESCATELLO et al., 1999). Contudo, apesar de não se observar hipotensão pós-exercício em mulheres normotensas, é importante manter um nível de exercício físico, pois como sugerem Laterza, Rondon & Negrão (2007) o treinamento físico é importante na prevenção do aumento da pressão arterial, e também um aliado no tratamento da hipertensão arterial estabelecida.

30 30 Com relação à etnia, existem poucos estudos, porém o que demonstra PESCATELLO et al. (2003), é que a hipotensão pós-exercício ocorre tanto em mulheres hipertensas negras quanto nas brancas, já nas mulheres normotensas, foi observada hipotensão pós-exercício de pressão arterial sistólica apenas nas mulheres negras. Em atletas, a hipotensão pós-exercício é observada em indivíduos com menor Vo 2 máx., ou maiores níveis pressóricos pré-exercício (DUJIĆ et al., 2006). Pelo baixo número de estudos que relatam hipotensão pós-exercício em atletas (e no caso desta revisão, apresentado apenas um), não é possível afirmar se a redução pressórica após o exercício é significante neste tipo de sujeitos, uma vez que o estudo apresentado utilizou atletas de futebol, o que não permite associações a outras modalidades.

31 31 7 Conclusões De acordo com a literatura revisada, uma única sessão de exercício é capaz de reduzir de forma significativa os níveis pressóricos pós-exercício em hipertensos, normotensos, cardiopatas, portadores de doença renal crônica, idosos, mulheres, mulheres brancas e negras, e em atletas. O efeito de apenas uma sessão de exercício, sobre a pressão arterial, não é suficiente para melhora da qualidade de vida dessas pessoas, e de outras que possivelmente se beneficiariam com a hipotensão pós-exercício, mas estes resultados demonstram que, em longo prazo, o exercício traria muitos benefícios para esses indivíduos, com melhoras na saúde e reduções nos níveis de pressão arterial. É demonstrado nos estudos de efeito do treinamento físico sobre a pressão arterial, que o exercício físico praticado de forma regular, e prescrito de forma correta, é uma importante forma de tratamento da hipertensão arterial, ou mesmo uma forma de evitar o desenvolvimento do aumento da pressão arterial que é observado com o avançar da idade. Com relação à intensidade, não se tem um consenso nos resultados apresentados, o que se tem sugerido, e que alguns estudos têm demonstrado é que intensidades mais baixas são mais indicadas para que ocorra redução pressórica. Alguns autores não encontraram efeito da intensidade sobre a resposta da pressão arterial após o exercício, o que dificulta ainda mais a possibilidade de se concluir qual a intensidade mais adequada. Porém isso ainda pode ser alvo de pesquisas, para tentar demonstrar qual a intensidade mais adequada de fato. A duração do exercício também não é bem definida, sendo sugerido, e até mesmo demonstrado, em alguns estudos que durações prolongadas combinadas com intensidades médias ou baixas são mais indicadas para reduções pressóricas. Encontram-se autores que relatam o inverso, menores durações associadas a maiores intensidades são mais benéficas para hipertensos ou mesmo normotensos. Existem também estudos que não demonstram efeito desta variável nas respostas do nível de pressão arterial. O que pode justificar os resultados tão discrepantes são as diferenças metodológicas de cada estudo, alguns utilizando hipertensos como sujeitos, outros normotensos, e até mesmo os dois, por exemplo. O que não permite comparações diretas entre os estudos.