Infecções agudas das vias aéreas superiores (IVAS) em pacientes pediátricos

Transcrição

1 Infecções agudas das vias aéreas superiores (IVAS) em pacientes pediátricos Sessões Clínicas em Rede nº 03 10/07/ Introdução 2. Rinofaringite aguda 3. Rinossinusites 4. Otite média aguda 5. Faringotonsilites 6. Bibliografia 1. INTRODUÇÃO As infecções respiratórias agudas (IRA) são um dos principais motivos de procura de atendimento médico em consultório e serviços de urgência. No Brasil, chega a representar metade dos atendimentos em serviços de saúde. As infecções de vias aéreas superiores (IVAS), mais frequente nos primeiros cinco anos de vida, representam 2/3 dos atendimentos de emergência, especialmente no período de acentuadas mudanças climáticas, como ocorre no inverno. 1,2 Apesar do constante avanço tecnológico na área de diagnóstico em medicina, a avaliação clínica permanece como o instrumento mais sensível e acessível para o diagnóstico das infecções respiratórias em crianças. A doença viral tem curso clínico em torno de duas semanas e no diagnóstico das IVAS é importante avaliar a cronologia e duração dos sintomas. A não valorização dos dados de história e do exame clínico leva à solicitação desnecessária e falha na interpretação de exames complementares. Assim, na maioria das vezes, os erros de prescrição são decorrentes de diagnósticos não acurados. Quando se trata de doenças respiratórias, alguns diagnósticos diferenciais precisam ser lembrados. A hiperemia de membrana timpânica (MT) observada em uma criança chorando, pode induzir ao diagnóstico errôneo de otite média aguda e prescrição de antibiótico. Da mesma forma, a indicação de radiografia dos seios da face para uma criança com resfriado pode mostrar velamento da cavidade paranasal, mimetizando sinusite e levando a consequente tratamento desnecessário. Existem verdadeiras epidemias radiológicas de sinusites em situações que favorecem o uso abusivo de medicamentos. 3 1

2 Apesar de tão frequentes, nas IVAS nos deparamos com dificuldades práticas. Os sinais clínicos e radiológicos têm baixa acurácia para diferenciar quadros virais dos bacterianos e faltam recursos laboratoriais para essa distinção. Além disso, existe uma expectativa não fundamentada de que a prescrição de antibióticos, mesmo na doença viral, pode prevenir futuras complicações. 2,4,5 Serão abordadas características clínicas e epidemiológicas para diagnóstico e tratamento da rinofaringite aguda, rinossinusites, faringotonsilites e otite média aguda. A maioria dessas infecções é causada por vírus e evoluem bem sem necessidade de antibióticos, que devem ser reservados apenas para crianças que apresentem persistência ou piora do quadro com tratamento sintomático ou naquelas de grupos de risco para complicações RINOFARINGITE AGUDA A rinofaringite aguda, doença infecciosa de vias aéreas superiores mais comum na infância, geralmente é autolimitada e apresenta boa evolução. Espera-se de cinco a oito episódios por ano nas crianças menores de cinco anos.1 Os agentes etiológicos mais frequentes são rinovírus, coronavírus, vírus sincicial respiratório (VSR), parainfluenza, influenza, coxsackie, e adenovírus. Alguns agentes como o VSR e o adenovírus, podem estar associados à evolução para infecção de vias aéreas inferiores. A gripe, causada pelo vírus da influenza, caracteriza-se por um quadro de IVAS com maior repercussão clínica. A febre e o comprometimento do estado geral são mais intensos, podendo acometer as vias aéreas inferiores. 7 2

3 Tabela 1. Infecções agudas das vias aéreas superiores Sintomas e sinais 8 Anamnese Antecedentes pessoais Exame físico - Impressão da mãe sobre a condição de saúde da criança - Febre: duração e intensidade, além de aferição direta. - Dificuldade respiratória: considerar a frequência respiratória esperada para História pregressa - Antecedentes perinatais: prematuridade é fator de risco para sibilância e pneumonia. - Internações anteriores: motivo, duração, intercorrências e - Exame completo que inclua oroscopia, rinoscopia e otoscopia. - Avaliar a frequência respiratória - Na presença de febre pesquisar sinais meníngeos. cada idade. Roncos e estridor podem estar presentes e serem relatados como chieira (sibilância). - Tosse: horário e características (seca, úmida, rouca, produtiva ou não) - Sintomas nasais: espirros, prurido, coriza* (aspecto, quantidade e duração). - Sinais de desidratação - Aspecto das fezes: pode ocorrer presença de muco nos quadros de infecções respiratórias virais. - Vômitos. - Dor abdominal: pode estar presente nas faringotonsilites e pneumonias complicações. - Outras condições: atopia, crises de asma, alergia a medicamentos, frequência de infecções.** História familiar: - Atopia, asma, desnutrição ou óbito, possibilidade de contato com tuberculose. História socioeconômica: - Condições de higiene, número de pessoas em casa, idade em que a criança começou a frequentar a creche. - Presença de tabagismo *Coriza purulenta ocorre em infecções virais ou bacterianas. **Crianças entre um e três anos podem ter entre oito a 10 episódios de IVAS por ano, sem significar comprometimento do estado imunológico. 3

4 Diagnóstico O diagnóstico de rinofaringite é essencialmente clínico. A Tabela 2 mostra características clínicas para diferenciar o resfriado comum da gripe. Tabela 2. Diagnóstico diferencial entre gripe e resfriado comum Características clínicas Resfriado comum Gripe Início Gradual Súbito Gravidade Discreta Intensa Sintomas principais *Podem persistir por semanas. 1,7 Febre Cefaleia Tosse Espirros Rouquidão Fotofobia Lacrimejamento Coriza Dor de garganta Mal estar Obstrução nasal Febre alta Cefaleia Tosse* Mialgia Congestão nasal Cansaço* Fraqueza* Dor de garganta Hiporexia Hiperemia conjuntival e lacrimejamento Aumento de linfonodos cervicais Diarreia e vômitos O diagnóstico diferencial das IVAS também deve ser feito com manifestações iniciais de várias doenças: sarampo, coqueluche, infecção meningocócica ou gonocócica, faringite estreptocócica, hepatite A e mononucleose infecciosa. O surgimento de um quadro de IVAS de repetição, desencadeado por alérgenos ambientais, caracterizado pela ausência de febre, sintomas recorrentes ou permanentes nos períodos de inverno e primavera, deve levantar a suspeita diagnóstica de rinite alérgica. 8 Tratamento O objetivo do tratamento consiste em diminuir o desconforto da criança decorrente da febre, rinorréia, obstrução nasal ou tosse persistente. Medidas gerais e observação cuidadosa para detecção das complicações são descritas nas Tabelas 3 e 4. Embora a IVAS seja uma doença benigna e autolimitada, seus sintomas são incômodos e interferem nas atividades habituais 9. Muitos fármacos, comumente utilizados, não têm eficácia comprovada e ainda podem causar eventos adversos graves. 2, 5, 9, 11, 12,13 4

5 Quanto à toxicidade dos medicamentos utilizados, sabe-se que lactentes menores de um ano são muito sensíveis à depressão respiratória causada por opiáceos, mesmo em doses ajustadas de acordo com o peso. Assim, devem-se evitar medicamentos contendo codeína ou dextrometorfano nessa faixa etária. 11,14 As associações mais utilizadas no tratamento de gripes e resfriados incluem pelo menos um descongestionante e um anti-histamínico. Embora, em adultos, esses medicamentos aliviem o desconforto nasal, causando poucos eventos adversos, o mesmo não é válido para crianças. 9 Antitérmicos devem ser usados quando a temperatura for maior que 37,5ºC nos lactentes e nas crianças com relato de convulsão febril. Crianças maiores suportam temperaturas mais elevadas, sendo o antitérmico recomendado em torno dos 38ºC. O uso excessivo de antitérmicos, analgésicos e anti-inflamatórios está relacionado à supressão da resposta de anticorpos neutralizantes e aumento dos sintomas. 1, 8 Os anti-histamínicos constituem um grupo heterogêneo de drogas, com características distintas relacionadas à farmacocinética, farmacodinâmica, potência em aliviar os sintomas e capacidade de produzir efeitos adversos. Existem poucas evidências científicas de que os anti-histamínicos possam ter alguma utilidade no combate aos sintomas do resfriado comum. 9, 11, 12, 13,14 São recomendados nos portadores de rinite alérgica que pioram os sintomas na evolução das viroses. 14 As crianças apresentam aumento da suscetibilidade aos efeitos anticolinérgicos dos anti-histamínicos e vasopressores das aminas simpatomiméticas e podem apresentar insônia, irritabilidade, taquicardia, hipertensão e febre após o uso desses medicamentos. Esses eventos adversos são mais comuns em lactentes, com vários casos de intoxicação e confusão no diagnóstico diferencial com doenças graves. Em crianças menores de seis anos, também não são raros os casos de alterações psiquiátricas após o uso de fármacos contendo fenilpropanolamina, não sendo recomendado seu uso nessa faixa etária. 9,11,14 Os vasoconstritores tópicos, facilmente absorvidos podem levar a danos da mucosa nasal e normalmente observa-se vasodilatação local ( rebote ) após interrupção do seu uso. Além disso, estes medicamentos são causas frequentes de depressão do sistema nervoso em lactentes. 11, 14 Os descongestionantes utilizados por via sistêmica são menos prováveis de causar congestão rebote, mas podem induzir efeitos colaterais como taquicardia, insônia, hipertensão e irritabilidade. 11,14 Portanto, deve-se considerar que no tratamento de gripes e resfriados em crianças, a melhor conduta é a administração tópica de soro fisiológico, a manutenção de hidratação adequada e a umidificação do ambiente para facilitar a eliminação das secreções. 11 5

6 Embora a tosse seja um sintoma incômodo para a criança e a família, não se recomenda suprimi-la com o uso de antitussígenos, pois trata-se de um reflexo respiratório protetor desencadeado para remoção de secreções da árvore traqueobrônquica. A ampla utilização de antitussígenos baseia-se no desconhecimento do caráter autolimitado da tosse que acompanha gripes e resfriados comuns. Além disso, nas doses habitualmente utilizadas, os antitussígenos não têm efeito superior ao placebo. Apesar dos antitussígenos não opioides, como o dextrometorfano, serem considerados pouco tóxicos, sabe-se que estas drogas podem causar sonolência, náuseas e, dependendo da dose, depressão do sistema nervoso central. 13, 14 Expectorantes e mucolíticos são muito utilizados, porém, até o presente, não há estudos controlados que demonstrem sua efetividade. Sua ação pode estar relacionada ao teor de açúcar e ao efeito placebo. Há controvérsias sobre a eficácia de expectorantes e mucolíticos em alterar a composição das secreções respiratórias e diminuir a tosse. Assim, o uso desses medicamentos em crianças é contra-indicado, pois, além do aumento dos custos do tratamento, há risco de efeitos adversos. 9,13,14 O uso de altas doses de vitamina C para gripes e resfriados ainda é objeto de intensos debates na literatura. Entretanto, até o momento, não existe qualquer comprovação científica de que a utilização da vitamina C seja eficaz em reduzir os sintomas associados a essas doenças. 9,13 No tratamento das gripes e resfriados em crianças, antes de prescrever fármacos de ação duvidosa, o pediatra deve esclarecer aos familiares sobre o caráter autolimitado das nasofaringites agudas. Não existem estudos bem controlados que fundamentem a utilização de medicamentos. É importante considerar, além do custo, o risco de ingestão acidental destes pelas crianças. 11 6

7 Tabela 3. Tratamento das infecções virais das vias aéreas superiores 1 Tratamento geral Repouso no período febril. Hidratação e dieta conforme aceitação. Higiene e desobstrução nasal: instilação de solução salina isotônica nas narinas e aspiração das fossas nasais com aspiradores manuais apropriados. Umidificação do ambiente: efeitos benéficos não comprovados. Antitérmico e analgésico: acetaminofeno ou ibuprofeno. Descongestionante nasal tópico: não existe nenhuma evidência científica de que essa medicação possa ser utilizada com segurança em crianças menores ou que previna otite média aguda. Antitussígenos e anti-histamínicos: uso desaconselhável devido à ineficácia e presença de efeitos adversos. Antimicrobianos: não são indicados, não previnem infecções bacterianas secundárias e podem causar efeitos adversos, incluindo o aumento de cepas bacterianas resistentes. Tratamento específico Para a maioria dos vírus, não existe tratamento específico. Complicações Devido ao processo inflamatório da mucosa nasal, pode ocorrer obstrução dos óstios de drenagem tubária e dos seios paranasais, resultando em 5% a 10% dos casos em infecção bacteriana secundária, como rinossinusite e otite média aguda. 1,2 Exames complementares A identificação de vírus é desnecessária, só se justificando em situações epidêmicas, por orientação das autoridades sanitárias. 1 7

8 3. RINOSSINUSITES No resfriado comum, a rinossinusopatia viral é resultado da continuidade da mucosa nasal com as cavidades paranasais. A persistência da secreção nasal por mais de sete dias é consequente ao dano da mucosa respiratória pela infecção e resposta inflamatória. Existem fatores predisponentes, que aumentam o risco dessa complicação (Quadro 1). A rinossinusite bacteriana aguda deve ser considerada nas crianças com quadro de tosse e secreção nasal purulenta por período superior a 10 dias, ou na persistência ou recorrência da febre após o quarto dia de evolução de uma IVAS. 12,15 Quadro 1 - Fatores predisponentes das rinossinusites bacterianas 5 Infecções de vias aéreas superiores Rinite alérgica Hipertrofia de adenóides Frequência à creche Poluição ambiental (fumaça de cigarro e outros alérgenos) Corpo estranho Natação Uso abusivo de descongestionantes Desvio de septo nasal Pólipos Discinesia ciliar Fibrose cística Os agentes etiológicos são S. pneumoniae, M. catharralis,h. influenzae (capsulado ou não) e vírus. Na microbiologia da sinusite crônica, além dos patógenos citados acima, são encontrados anaeróbios (bacteróides, fusobactérias), S. aureus, S. pyogenes e, mais raramente, gram negativos e fungos. 1, 12,15 8

9 Diagnóstico O diagnóstico é baseado na história clínica e em exame físico. O estudo radiológico de seios da face é raramente necessário. 1 Tabela 4. Diagnóstico da rinossinusite aguda bacteriana - Fatores preditivos positivos Fatores preditivos das rinossinusites agudas bacterianas Maiores Menores Tosse Febre - persistência ou recorrência Dor à pressão facial Secreção nasal ou retronasal purulenta, com duração < 10 a 14 dias Hiposmia ou anosmia Secreção nasal posterior Cefaleia Mau hálito Dor em arcada dentária Otalgia/pressão ouvidos O diagnóstico diferencial deve ser realizado com prolongamento da infecção viral não complicada, rinite alérgica, corpo estranho nasal e adenoidite. Tabela 5. Diagnóstico diferencial entre as rinossinusites agudas virais e bacterianas Rinossinusite aguda viral Rinorréia sero-mucosa líquida e muco claro Tosse após deitar Estado geral preservado Febre baixa Curta duração Rinossinusite aguda bacteriana Rinorréia muco purulenta espessa, amarela esverdeada Tosse diurna, com intensificação à noite Febre 39ºC após 3 dias do início dos sintomas Duração prolongada, entre 10 a 14 dias Gotejamento retro nasal Tosse ao deitar Exames complementares O exame radiológico de seios da face é pouco específico para o diagnóstico de sinusite bacteriana. Geralmente está alterado nas infecções virais e, nos quadros alérgicos, pode mostrar velamento ou opacidade das cavidades paranasais 9. A tomografia computadorizada é o exame de imagem mais indicado na suspeita de complicações da rinossinusite bacteriana ou na recorrência frequente dos sintomas. 1,6 A rinofibroscopia e punção aspirativa dos seios são indicadas na suspeita de complicação supurativa, falha no tratamento convencional ou imunossupressão. 6 9

10 Tratamento A rinossinusite aguda na criança tem resolução espontânea em 40% a 50 % das vezes. Medidas de higiene e desobstrução nasal com uso de solução salina são fundamentais para permitir a drenagem das secreções e limpeza dos seios. Os anti-histamínicos não são recomendados, pois causam espessamento das secreções. Não existem evidências científicas sobre o uso de descongestionantes tópicos ou sistêmicos nesta doença. Outros tratamentos preconizados incluem a solução salina hipertônica e o uso de corticosteroide tópico nasal. Porém, a maioria dos estudos comparando esses tratamentos com antibióticos ou placebo foi realizada em adultos. 6,16 Terapia adjuvante deve ser administrada para os pacientes com rinite alérgica. 1 Quando indicado, o antibiótico de escolha é a amoxicilina, eficaz contra a maioria das cepas de S. pneumoniae e H. influenzae. Nos pacientes alérgicos aos β lactâmicos, a claritromicina ou a eritromicina podem ser utilizadas. Caso os sintomas persistam ou nos quadros recorrentes, considerar a possibilidade de patógeno produtor de β lactamase ou pneumococo resistente. Nesta situação está indicado o uso de amoxicilina em dose duplicada ou amoxicilina+clavulanato ou cefuroxima. O tratamento recomendado por período de 10 a 14 dias ou por 7 dias após resolução dos sintomas. 1,6 A avaliação otorrinolaringológica deve ser solicitada nas seguintes situações: 1 Sinusites recorrentes: sinusites bacterianas agudas, separadas por períodos assintomáticos superiores a 10 dias; Sinusite crônica: episódios com duração superior a 90 dias; Sinusite aguda com dor persistente ou outras complicações locais. Quadro 2 - Informações para os familiares e medidas preventivas Retornar para revisão de rotina em duas semanas. Evitar contato com fumaça de cigarro ou outros alérgenos no ambiente. Evitar natação com mergulho até cura completa do processo Tratar rinite alérgica, quando presente. Correção cirúrgica de fatores predisponentes. 10

11 4. OTITE MÉDIA AGUDA Entre as infecções respiratórias agudas, as otites médias agudas (OMA) são a causa mais comum de procura de atendimento médico e uso de antibióticos em crianças. Praticamente todas as crianças têm, pelo menos, um episódio de OMA antes dos três anos de idade, com 20% de risco de recorrência de episódios 6. Estima-se que aproximadamente, 80% das OMA em lactentes sejam causadas por bactérias, com destaque para três agentes: S. pneumoniae, H. influenzae não-tipáveis e M. catarrhalis. 6,17,18,19 Alguns fatores de risco e agravantes são apresentados na Tabela 6. Tabela 6. Fatores de risco e fatores predisponentes/agravantes para OMA Fatores de risco para OMA IVAS Disfunção da tuba auditiva Baixa idade Ingresso precoce em creches e escolinhas Fumo passivo Aleitamento materno por período curto Fatores predisponentes/agravantes Fatores locais: -Rinite -Desvio septo nasal -Refluxo gastro esofágico -Postura durante a alimentação (leite materno ou mamadeira) Irmão com história de otite Alergias Imunodeficiência: IgA Fibrose cística Fatores ambientais: creches, tabagismo passivo Diagnóstico Otite média é a inflamação da mucosa que reveste a cavidade timpânica, pode ter etiologia viral ou bacteriana. As manifestações clínicas que surgem no curso ou após um quadro de IVAS variam com a faixa etária e podem ser inespecíficas como, mão no ouvido, rinorréia, inapetência, vômitos, diarreia, entre outros. Em lactentes são comuns febre, irritabilidade, choro e dificuldade para sugar. 18,19,20 O diagnóstico de OMA requer à otoscopia a presença de inflamação e líquido (efusão) na orelha média. Otorréia purulenta ocorre se houver perfuração da membrana. Dor intensa e bolhas na MT são sugestivos de miringite bolhosa de etiologia viral. 18,20 11

12 Tratamento Existem controvérsias sobre a necessidade de usar antibióticos para tratar todos os casos de otite, sobre qual o antimicrobiano mais apropriado e sobre o tempo de tratamento necessário para erradicar os principais agentes. 9,17 Estima-se que mais de 80% das crianças com OMA tratadas com placebo apresentem resolução espontânea do quadro. 9 O tratamento deve considerar, além da história clínica, a idade, o aspecto da membrana timpânica e o estado geral da criança. 2,6,12,17 Tabela 7. Critérios clínicos para tratamento das otites médias agudas Tipo de conduta Expectante Intervenção - uso de antimicrobiano Idade Intensidade dos sintomas Toxemia Temperatura Antecedentes de OMA Otoscopia >2 anos Leve Ausente ou leve <39 C Ausentes Hiperemia e/ou nível < 2 anos Moderada a intensa Moderada a grave >39 C Presentes Abaulamento e/ou otorréia hidroaéreo Optando-se pela conduta expectante, é obrigatória a reavaliação após 48 horas. Consenso do Departamento de Otorrinolaringologia, SBP, 2003 Atualmente, a amoxicilina é considerada como primeira opção terapêutica para OMA devido a seu baixo custo, espectro de ação, boa penetração na orelha média, facilidade de administração e baixa taxa de eventos adversos. Devem-se reservar os antibióticos de amplo espectro para casos de falha terapêutica ou situações de alto risco (Figura 1). 9,17 12

13 Figura 1. Tratamento da OMA, sem uso prévio de antibióticos. 13

14 5. FARINGOTONSILITES A maioria das faringotonsilites (FT) agudas em crianças é benigna, autolimitada e de etiologia viral, principalmente antes dos três anos de idade. Estima-se que 75% dos casos das FT, na faixa etária entre 2 e 10 anos, seja de etiologia viral (rinovírus, adenovírus, vírus Epstein-Barr, parainfluenza e influenza). Apesar disso, muitas casos de FT são tratadas como bacterianas. O uso excessivo de antibióticos para tratamento das faringotonsilites está associado à dificuldade no diagnóstico diferencial entre a etiologia viral e bacteriana. Outro fator que contribui para essa conduta é o fato das tonsilites bacterianas, causadas pelo estreptococo beta-hemolítico do Grupo A (EBHGA) ou Streptococcus pyogenes do Grupo A (GAS), se associarem a complicações como a febre reumática. 1, 3, 6,21 As faringotonsilites bacterianas agudas (FTBA), menos prevalentes no verão, são raras abaixo dos dois anos de idade. O EBGH é responsável por cerca de 15% a 30% das faringotonsilites agudas, com período de incubação entre dois a cinco dias, e o contágio ocorre principalmente por meio de secreções respiratórias. A criança acometida pode retornar à escola de 48 a 72 horas após o início do antibiótico. O diagnóstico precoce e tratamento adequado, são relevantes para prevenção da febre reumática (FR) e das complicações supurativas (abscesso peritonsilar, linfadenite cervical e mastoidite), para redução da transmissão do EBHGA e diminuição dos efeitos adversos da terapêutica antibiótica inadequada, incluindo o surgimento de resistência aos antibióticos. 22,23 Diagnóstico Na faringotonsilite viral a sintomatologia é leve, com início gradual e, quase sempre, acompanhado de cortejo sintomático sugestivo de envolvimento de outras mucosas do trato respiratório superior, como coriza, conjuntivite e rouquidão. O acometimento das amígdalas geralmente é simétrico, com inflamação leve a moderada, podendo apresentar-se como pontilhados brancos, pequenas vesículas ou úlceras no palato mole e nos pilares anteriores. Pode haver exudato de intensidade variável, mas o aspecto não é purulento. Na Tabela 8 estão descritas as principais características clínicas da faringotonsilite viral. Quadro 3: Características clínicas sugestivas de Faringotonsilite viral Quadro clínico: dor de garganta, disfagia, mialgia, febre baixa ou ausente, tosse, coriza hialina, obstrução nasal, espirros, rouquidão e sintomas gastrintestinais Exame físico: hiperemia e edema da mucosa faríngea e das amígdalas, com presença de exudato (raro). Tratamento: medidas de suporte e analgésicos 14

15 A faringotonsilite aguda estreptocócica ocorre predominantemente na faixa etária entre 5 e 15 anos. Apresenta início súbito, temperaturas elevadas (39 C a 40 C), com dor e ardor à deglutição e presença de adenomegalia sob o ângulo mandibular. Petéquias no palato podem ser vistas nas primeiras 24 horas. Há de moderada a intensa congestão faringoamigdaliana, com edema e lesões exsudativas. Outros sintomas inespecíficos podem estar associados, como cefaleia, náuseas, vômitos e dor abdominal. A presença de exantema áspero, macular e puntiforme, flexuras avermelhadas (sinal de Pastia) e palidez perioral (sinal de Filatov), alertam para o diagnóstico da escarlatina. 1 A cultura de orofaringe é considerada o padrão ouro para o diagnóstico da faringotonsilite estreptocócica, com sensibilidade em torno de 90% a 95%. Na prática clínica, o diagnóstico continua a ser feito na maioria das vezes com base apenas nos critérios clínicos. A pesquisa de antígenos (teste rápido) tem alta sensibilidade, porém não é capaz de diferenciar os doentes dos portadores do EBHGA. 6,21,22, 23,24 Quadro 4: Diagnóstico diferencial das faringotonsilites não estreptocócicas 1 Faringites virais: coriza, tosse, rouquidão e vesículas ou ulcerações na orofaringe; Faringite por micoplasma e clamídia: mais comum em adolescentes; Mononucleose, citomegalovirose, toxoplasmose (com suas manifestações próprias, incluindo comprometimento de órgãos e estruturas à distância); Faringite meningocócica ou gonocócica (história e dado epidemiológico); Difteria: placas branco-acinzentadas aderentes na orofaringe, invasão eventual da úvula e comprometimento laríngeo; Faringites por outros estreptococos, Haemófilos I. ou Moraxela C.: raras; Outras afecções: tumor de orofaringe e angina da agranulocitose. Tratamento Repouso no período febril. Estimular ingestão de líquidos não ácidos e não gaseificados e alimentos pastosos, de preferência frios ou gelados. Analgésico e antitérmico: acetaminofeno ou ibuprofeno. Irrigação da faringe com solução salina isotônica morna. O uso de antibióticos no tratamento das tonsilites agudas objetiva reduzir as chances de complicações supurativas e não-supurativas associadas ao EBHGA, além da redução da transmissão dessa bactéria na comunidade. 15

16 O S. pyogenes é considerado universalmente sensível às penicilinas. Os antimicrobianos de primeira escolha são fenoximetilpenicilina (penicilina V oral) ou amoxicilina por 10 dias, ou ainda, penicilina G benzatina por via intramuscular em dose única. Pode haver falha no tratamento com penicilina V em até 35% dos casos, principalmente nas crianças menores de seis anos. Essas falhas podem ser decorrentes da posologia ou tempo de tratamento incorretos, reinfecção, degradação da penicilina pela flora orofaríngea produtora de β lactamase, ou erradicação da flora protetora da orofaringe. Na suspeita de degradação da penicilina devem ser usados inibidores da β lactamase (amoxicilina e clavulanato de potássio, ou amoxicilina e sulbactam). Para os pacientes alérgicos à penicilina podem ser usados estolato de eritromicina por 10 dias ou azitromicina por um tempo mínimo de 5 dias. As cepas de S. pyogenes desenvolvem resistência aos macrolídeos rapidamente e a literatura não recomenda a azitromicina como primeira opção terapêutica. Sulfonamidas e tetraciclinas não são indicadas para o tratamento da faringotonsilite estreptocócica em razão do alto índice de falha na erradicação bacteriológica. 2,6,9,21 O tratamento para o portador do S. pyogenes não está indicado, exceto em situações de risco de transmissão, particularmente em comunidades fechadas, ou no caso de febre reumática na família. 7 O uso de antiinflamatórios não-hormonais nas crianças deve ser judicioso e, na persistência dos sintomas, considerar outras causas etiológicas como infecção por vírus ou bactérias atípicas. 1,5,12 Devem ser observados sinais indicativos de complicações agudas infecciosas ou imunológicas, como aumento da dificuldade para engolir, voz abafada ou anasalada, falta de ar, erupções cutâneas, retorno da febre, dores articulares, urina de cor escura, oligúria ou edema. 12,22 O risco da contagiosidade deixa de ocorrer após 24 h de tratamento com penicilina e 48h de tratamento com eritromicina, devendo ser suspensa, nesse período, a frequência à creche ou escola. 7,12 16

17 Bibliografia 1. Pitrez PMC, Pitrez J LB. Infecções agudas das vias aéreas superiores diagnóstico e tratamento ambulatorial. J Pediatr, 2003;79(Supl.1):S77-S Nascimento-Carvalho CM. Antibioticoterapia ambulatorial como fator de indução da resistência bacteriana: uma abordagem racional para as infecções de vias aéreas. J Pediatr 2006; 82(5 Suppl): S Sih T. Paradoxos na abordagem das infecções mais prevalentes na área ORL: tonsilite, sinusite e otite média. Rev Bras de Otorrinolaringol. 2008; 74(5): Schmitt HJ, Gröndahl B, Schaaff F, Puppe W. O início de uma nova era: teste sistemático para patógenos causadores de infecções agudas das vias aéreas superiores (IVAS) em crianças. Jornal de Pediatria. 2007; 83(5): Sociedade Brasileira de Pediatria-Departamento de Pediatria Ambulatorial. Manual prático de atendimento em consultório e ambulatório de pediatria. 2006: Sih TM, Bricks LF. Otimizando o diagnóstico para o tratamento adequado das principais infecções agudas em otorrinopediatria: tonsilite, sinusite e otite média. Rev Bras Otorrinolaringol 2008; 74(5): Brasil. Ministério da saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde. Doenças infecciosas e parasitárias. Guia de bolso. 8ª ed rev. 2010: Alvim CG, Lasmar LMLBF. Saúde da criança e do adolescente: doenças respiratórias. Belo Horizonte: Coopmed; Nescon UFMG, 2009: Bricks LF. Uso judicioso de medicamentos em crianças. J Pediatr 2003; 79 (Supl.1): S107-S Kennedy, DL, Forbes MB. Drug therapy for ambulatory pediatric patients in Pediatrics, 70(1):26-9, Bricks LF. Medicamentos utilizados em crianças para tratamento do resfriado comum: risco vs. benefícios. Cold medications for children: benefits vs. adverse reactions. Pediatria.1995; 17(2): Sociedade Brasileira de Otorrinolaringologia. Tratado de Otorrinolaringologia. São Paulo: Roca, p. 13. Bricks LF, Sih T. Medicamentos controversos em otorrinolaringologia. J Pediatr 1999; 75: Hoffman BB, Lefkowitz RJ. Catecholamines and sympathometic drugs. In: Gilman AG, Rali TW, Nies AD, Taylor P. (Ed.). Goodman and gilman s the pharmacological basis of therapeutics, 8 ed., Pergamon Press, New York, 1990, p American Academy of Pediatrics. Subcommittee on management of sinusitis and committee on quality improvement. Clinical practice guideline: management of sinusitis Pediatrics. 2001; 108: Arroll B, Kenealy T. Antibiotics for the common cold and acute purulent rhinitis. (Cochrane Database of Systematic Review). In: The Cochrane Library, n.3, Oxford: Update Software. CD

18 17. Saffer M, Faibes J, Neto L, Ramos BD, Montovani JC, Nóbrega et al. Otite média aguda: diagnóstico e tratamento propostos para a realidade brasileira. Departamento de Otorrinolaringologia da Sociedade Brasileira de Otorrinolaringologia. Novidades Pediátricas - SBP CIÊNCIA 24/03/2010. [Acesso em 26 jun. 2012]. Disponível em: American Academy of pediatrics Subcommittee on Management of Acute Otitis Media. Diagnosis and management of acute otitis media. Pediatrics 2004; 113: Dagan R, Wald E, Schilder A. A Otite média aguda deve ser tratada com antibióticos? In: Sih T, Chinski A, Eavey R, Godinho RN. IV Manual de Otorrinolaringologia Pediátrica da IAPO. São Paulo: Lis Ed p Park SY, Gerber MA, Tanz RR, Hickner JM, Galliher JM, Chuang I, et al. Clinicians management of children and adolescents with acute pharyngitis. Pediatrics. 2006; 117: Nascimento-Carvalho CM, Marques HHS. Recomendação do Departamento de Infectologia da Sociedade Brasileira de Pediatria para conduta de crianças e adolescentes com faringoamigdalites agudas. J Ped. 2006; 82: Leskinen K. Complications of acute otitis media in children. Curr Allergy Asthma Rep. 2005; 5: Schwartz B, Marcy M, Phillips WR, Gerber MA, Dowell SF. Pharyngitis: principles of judicious use of antimicrobial agents. Pediatrics. 1998; 101: Fontes MJF, Bottrel FB, Fonseca MTM, Lasmar LB, Diamante R, Camargos PAM. Diagnóstico precoce das faringoamigdalites estreptocócicas: avaliação pelo teste de aglutinação de partículas de látex. J Pediatr. 2007; 83(5):