TABELA DE TAXAS E DIÁRIAS UNIMED E INTERCÂMBIO Taxa de Sala "T1" 123,90 128,80 133,70 138,60 123,90 128,80 133,70 138,60 168,30

Transcrição

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2 CÓDIGO DESCRIÇÃO TABELA DE TAXAS E DIÁRIAS UNIMED E INTERCÂMBIO SINDSAÚDE E SINTERO MEDIAL I II III IV I II III IV Vlr. Único Taxa de Sala "T1" 123,90 128,80 133,70 138,60 123,90 128,80 133,70 138,60 168, Taxa de Sala "T2" 123,90 128,80 133,70 138,60 123,90 128,80 133,70 138,60 168, Taxa de Sala "T3" 169,83 176,93 184,02 191,10 169,83 176,93 184,02 191,10 232, Taxa de Sala "T4" 169,83 176,93 184,02 191,10 169,83 176,93 184,02 191,10 232, Taxa de Sala "T5" 193,35 201,57 209,78 217,98 193,35 201,57 209,78 217,98 264, Taxa de Sala "T6" 193,35 201,57 209,78 217,98 193,35 201,57 209,78 217,98 264, Taxa de Sala "T7" 215,78 225,05 234,33 243,60 215,78 225,05 234,33 243,60 295, Taxa de Sala "T8" 215,78 225,05 234,33 243,60 215,78 225,05 234,33 243,60 295, Taxa de Sala "T9" Taxa de Sala "10" Taxa de Sala "11" TAXAS DE CENTRO CIRURGICO -COBRANÇA CONFORME PADRONIZAÇÃO DA UNIMED BRASIL - Item Sala de Pequenas Cirurgias 78,00 85,80 94,38 103,82 78,00 85,80 94,38 103,82 114, Sala de Litotripse 169,83 176,93 184,02 191,10 169,83 176,93 184,02 191,10 232, Sala de Endoscopia 52,65 52,65 52,65 52,65 63,25 63,25 63,25 63,25 83, Salda de Colonoscopia 36,44 36,44 36,44 36,44 46,84 46,84 46,84 46,84 66, TX DE SALA DE RECUP. PÓS ANESTESICA 42,00 42,00 42,00 42,00 42,00 42,00 42,00 42,00 51, TX DE PROCEDIMENTOS AMBULATORIAIS 44,10 46,20 48,30 50,40 44,10 46,20 48,30 50,40 61, TX DE SALA DE GESSO 18,38 19,25 20,13 21,00 18,38 19,25 20,13 21,00 25, TX DE OBSERVAÇÃO EM P. S. (0 a 02h) 7,00 7,00 7,00 7,00 7,00 7,00 7,00 7,00 8, TX DE OBSERVACAO EM P. S. (02 a 06h) 35,00 35,00 35,00 35,00 35,00 35,00 35,00 35,00 42, TX DE VIDEO-FARINGO-LARINGOSCOPIA (não paga para 304) UCO UCO UCO UCO 56,00 56,00 56,00 56,00 UCO TX INTENSIFICADOR DE IMAGEM 168,00 168,00 168,00 168,00 168,00 168,00 168,00 168,00 204, DIARIA DE ACOMPANHANTE 21,00 21,00 21,00 21,00 21,00 21,00 21,00 21,00 25, TX DE USO DE GÁS CARBÔNICO 14,00 14,00 14,00 14,00 14,00 14,00 14,00 14,00 17,00

3 TX DE USO DE ÓXIDO NITROSO 56,00 56,00 56,00 56,00 56,00 56,00 56,00 56,00 68, TX DE CAUTERIZAÇÃO 7,00 7,00 7,00 7,00 7,00 7,00 7,00 7,00 8, TX DE BOMBA DE INFUSÃO 28,00 28,00 28,00 28,00 28,00 28,00 28,00 28,00 34, TX DE CAPINÓGRAFO 21,00 21,00 21,00 21,00 21,00 21,00 21,00 21,00 25, TX DE MONITOR CARDÍACO (não paga para 304) 21,00 21,00 21,00 21,00 21,00 21,00 21,00 21,00 25, TX DE OXÍMETRO DE PULSO ( não paga para 304) 14,00 14,00 14,00 14,00 14,00 14,00 14,00 14,00 17, TX DE HISTEROSCOPIA 75,00 75,00 75,00 75,00 105,00 105,00 105,00 105,00 127, TX DE VIDEOCIRURGIA UROLÓGICA 150,00 150,00 150,00 150,00 210,00 210,00 210,00 210,00 255, TX DE VÍDEO (INCLUI CLIPS) COBRAR CONF. PADRONIZAÇÃO DA UNIMED BRASIL - Item TX DE APARELHO PARA FACO 200,00 200,00 200,00 200,00 280,00 280,00 280,00 280,00 340, TX DE MICROSCÓPIO CIRÚRGICO 50,00 50,00 50,00 50,00 70,00 70,00 70,00 70,00 85, TX DE USO DE AR COMPRIMIDO (L/min) 0,04 0,04 0,04 0,04 0,06 0,06 0,06 0,06 0, TX DE USO DE OXIGÊNIO (L/min) 0,04 0,04 0,04 0,04 0,06 0,06 0,06 0,06 0, REMOÇÕES NEBULIZAÇÃO EM AMBULATÓRIO COBRAR TX DE OBSERVAÇÃO MAT+MED (conf. prescrição médica) DIÁRIA DE APARTAMENTO 114,45 119,70 124,95 130,20 114,45 119,70 124,95 130,20 158, DIÁRIA DE ENFERMARIA 63,00 65,80 68,60 71,40 63,00 65,80 68,60 71,40 86, DIÁRIA DE FOTOTERAPIA ( Digitar como taxa) 31,77 33,08 34,38 35,70 31,77 33,08 34,38 35,70 43, DIÁRIA DE INCUBADORA (EXCETO OXIGÊNIO) 53,82 56,18 58,53 60,90 53,82 56,18 58,53 60,90 73, DIÁRIA DE ISOLAMENTO 114,45 119,70 124,95 130,20 114,45 119,70 124,95 130,20 158, DIÁRIA DE UTI ADULTO - 214,20 242, ,20 242,20 294, DIÁRIA DE UTSI - 180,20 198, ,20 242,20 294, HOSPITAL/ DIA-ENFERMARIA 50,00 52,50 55,13 57,89 50,00 52,50 55,13 57,89 81, HOSPITAL/ DIA-APARTAMENTO 58,80 61,60 64,40 67,20 58,80 61,60 64,40 67,20 81, OPME TAXA DE COMERCIALIZAÇÃO

4 PADRONIZAÇÃO CIRURGIA DE FACECTOMIA VALIDADE A PARTIR DE 01 DE JULHO DE 2011 VALOR DE PAGAMENTO CÓDIGO DESCRIÇÃO NIVEL I NIVEL II NIVEL III NIVEL IV FACECTOMIA COM LENTE INTRA-OCULAR R$ 3.307,75 R$ 3.316,95 R$ 3.326,14 R$ 3.335, FACECTOMIA SEM LENTE INTRA-OCULAR R$ 2.657,75 R$ 2.666,95 R$ 2.676,14 R$ 2.685,32

5 Facectomia com lente intra-ocular com facoemulsificacao INTERCÂMBIO PADRONIZAÇÃO DE PAGAMENTO CODIGO TAXAS TOTAL NIVEL I NIVEL II NIVEL III NIVEL IV Centro cirurgico 1 R$ 169,83 R$ 176,93 R$ 184,02 R$ 191, Microscopio 1 R$ 50,00 R$ 50,00 R$ 50,00 R$ 50, Aparelho de Faco 1 R$ 200,00 R$ 200,00 R$ 200,00 R$ 200, Ambulatório 1 R$ 44,10 R$ 46,20 R$ 48,30 R$ 50, Oxigênio 180lts R$ 7,20 R$ 7,20 R$ 7,20 R$ 7,20 TOTAL R$ 471,13 R$ 480,33 R$ 489,52 R$ 498,70 CODIGO MEDICAMENTOS Corante Azul de Tripan 1 R$ 21,86 R$ 21, DORMONID 15 MG (5 MG/ML) SOL. INJ. CX. 5 AMP. X 3 ML 3ml R$ 13,69 R$ 13, DEXA-CITONEURIN SOL. INJ. CX. 3 AMP X 1 ML + 3 AMP X 2 ML 1 R$ 1,35 R$ 1, GENTAMICINA 5 MG/G POMADA OFT. BISN. X 3,5 G 1/4 R$ 7,82 R$ 1, FENTANEST 500 MCG (0,05 MG/ML) SOL. INJ. CX. 25 FA X 10 ML 2ml R$ 13,09 R$ 2, NEOCAINA 0,5% S/V SOL. INJ. CX. 6 FA. X 20 ML 5ml R$ 19,86 R$ 4, XYLESTESIN 2% S/V SOL. INJ. CX. 10 FA X 20 ML 5ml R$ 8,87 R$ 2, HYALOZIMA UTR PÓ LIOF. SOL. INJ. FA + DIL. X 5 ML + APLICADOR 5ML R$ 42,87 R$ 42, ENDONITOL 3% (30 MG/ML) SOL. FR. X 2000 ML (manitol 20%) 250ml R$ 22,86 R$ 2, ANESTÉSICO SOL. OFT. FR. GTS. X 10 ML (fenilefrina 10%) 1/4 R$ 8,46 R$ 2, VIGAMOX 5 MG/ML SOL. OFT. FR. GTS. X 5 ML. 1ml R$ 25,56 R$ 5, CICLOMIDRIN 10 MG/ML SOL. OFT. FR. GTS. X 5 ML (Mydriacil 1% fr 5ml) 1/4 R$ 11,94 R$ 2, CLORETO DE SODIO 0,9% SOL. INJ. SIST. FECH. BOLSA X 250 ML 250ml R$ 4,69 R$ 4, SOLUÇÃO DE GLICOSE 10% SOL. INJ. CX. 40 BOLSA SIST. FECH. X 250 ml 250ml R$ 5,55 R$ 5, CEFTRIAXONA 1 G IV PÓ SOL. INJ. CX. 50 FA + AMP. DIL. X 10 ML 1g/10ml R$ 31,31 R$ 31, OPHTCOL 0,1 MG/ML SOL. OFT. FA X 2 ML - (carbacol 0,2mg/2ml) 2ml R$ 15,36 R$ 15, ADRENALINA 1MG/ML SOL INJ CX. 100 AMP X 1 ML 1 R$ 69,12 R$ 0,69 Total R$ 161,86 CODIGO MATERIAL CATÉTER INTRAVASCULAR PERIFERICO JELCO PLUS 22GX25MM AZUL MEDEX R$ 13,19 R$ 13, EQUIPO COMUM R$ 1,10 R$ 1, LUVA CIRÚRGICA ESTÉRIL N 7,0 3 R$ 1,66 R$ 4, COMPRESSA GAZE ESTERIL 7,5CMX7,5CM 11FIOS 10UNID 4pct R$ 3,33 R$ 13, SERINGA 3 ML, COM AGULHA 30X0,7MM. 1 R$ 1,13 R$ 1, SERINGA 5ML C/AG.25X8 DESC. 2 R$ 1,95 R$ 3, SERINGA 10 ML COM AGULHA 25X0,7MM. 2 R$ 1,65 R$ 3, SERINGA 20ML C/AG.25X8 DESC. 2 R$ 4,28 R$ 8, COMPRESSA CIRURGICA ESTERIL RAIO GAMA DUPLA C/FITA RX PRE-LAV.28CMX25CM 5UNID C R$ 13,43 R$ 26, CISTITIMO C/IRRIGACAO 25GA DESC.(CAPSULOTOMIA ANT.) R$ 21,98 R$ 21, BSS SOL. IRRIGAÇÃO (REF ) BOLSA X 500 ML. 250ml R$ 49,52 R$ 49, CANULA 25GA P/HIDRODISSECCAO DESC R$ 16,51 R$ 16, FIO MONONYLON OFTAL.PRETO CM AG.2X0,65CM 7718G 1 R$ 157,79 R$ 157, VISCO ELASTICO VITRAX 0,65ML VT265W 1 R$ 286,28 R$ 286,28 Total R$ 608,42 CODIGO OPME BISTURI P/INCISAO AUXILIAR 15GRAUS (Vistatek) 1 R$ 66,00 R$ 66, BISTURI P/INCISAO PRINCIPAL FACO ANGULADO 2,75MM (Vistatek) 1 R$ 73,00 R$ 73, BISTURI P/INCISAO PRINCIPAL FACO ANGULADO 3,2MM (Vistatek) 1 R$ 73,00 R$ 73, KIT I/A PARA FACOEMULSIFICACAO UNIVERSAL 40% R$ 607,85 R$ 243, LENTE INTRA-OCULAR DOBRAV.SILIC.HIDROFOB.CONST."A" Z.OPT.6MM 10,0 A 30,0 DIOP.SQ R$ 650,00 R$ 650,00 TOTAL R$ 1.105,14 CODIGO HONORARIOS VAL.TOTAL CIRURGIÃO R$ 504, ª AUXILIAR R$ 151, ANESTESISTA R$ 306,00 TOTAL R$ 961,20 TAXAS MEDICAMENTOS MATERIAIS OPME HONORÁRIOS TOTAL GERAL NIVEL I NIVEL II NIVEL III NIVEL IV R$ 471,13 R$ 480,33 R$ 489,52 R$ 498,70 R$ 161,86 R$ 161,86 R$ 161,86 R$ 161,86 R$ 608,42 R$ 608,42 R$ 608,42 R$ 608,42 R$ 1.105,14 R$ 1.105,14 R$ 1.105,14 R$ 1.105,14 R$ 961,20 R$ 961,20 R$ 961,20 R$ 961,20 R$ 3.307,75 R$ 3.316,95 R$ 3.326,14 R$ 3.335,32

6 Facectomia sem lente intra-ocular com facoemulsificacao INTERCÂMBIO PADRONIZAÇÃO DE PAGAMENTO CODIGO TAXAS TOTAL NIVEL I NIVEL II NIVEL III NIVEL IV Centro cirurgico 1 R$ 169,83 R$ 176,93 R$ 184,02 R$ 191, Microscopio 1 R$ 50,00 R$ 50,00 R$ 50,00 R$ 50, Aparelho de Faco 1 R$ 200,00 R$ 200,00 R$ 200,00 R$ 200, Ambulatório 1 R$ 44,10 R$ 46,20 R$ 48,30 R$ 50, Oxigênio 180lts R$ 7,20 R$ 7,20 R$ 7,20 R$ 7,20 TOTAL R$ 471,13 R$ 480,33 R$ 489,52 R$ 498,70 CODIGO MEDICAMENTOS Corante Azul de Tripan 1 R$ 21,86 R$ 21, DORMONID 15 MG (5 MG/ML) SOL. INJ. CX. 5 AMP. 3ml R$ 13,69 R$ 13, DEXA-CITONEURIN SOL. INJ. CX. 3 AMP X 1 ML R$ 1,35 R$ 1, GENTAMICINA 5 MG/G POMADA OFT. BISN. X 3,5 1/4 R$ 7,82 R$ 1, FENTANEST 500 MCG (0,05 MG/ML) SOL. INJ. CX. 2ml R$ 13,09 R$ 2, NEOCAINA 0,5% S/V SOL. INJ. CX. 6 FA. X 20 ML 5ml R$ 19,86 R$ 4, XYLESTESIN 2% S/V SOL. INJ. CX. 10 FA X 20 ML 5ml R$ 8,87 R$ 2, HYALOZIMA UTR PÓ LIOF. SOL. INJ. FA + 5ML R$ 42,87 R$ 42, ENDONITOL 3% (30 MG/ML) SOL. FR. X 2000 ML 250ml R$ 22,86 R$ 2, ANESTÉSICO SOL. OFT. FR. GTS. X 10 ML 1/4 R$ 8,46 R$ 2, VIGAMOX 5 MG/ML SOL. OFT. FR. GTS. X 5 ML. 1ml R$ 25,56 R$ 5, CICLOMIDRIN 10 MG/ML SOL. OFT. FR. GTS. X 5 1/4 R$ 11,94 R$ 2, CLORETO DE SODIO 0,9% SOL. INJ. SIST. FECH. 250ml R$ 4,69 R$ 4, SOLUÇÃO DE GLICOSE 10% SOL. INJ. CX. 40 BOLSA 250ml R$ 5,55 R$ 5, CEFTRIAXONA 1 G IV PÓ SOL. INJ. CX. 50 FA + 1g/10ml R$ 31,31 R$ 31, OPHTCOL 0,1 MG/ML SOL. OFT. FA X 2 ML - 2ml R$ 15,36 R$ 15, ADRENALINA 1MG/ML SOL INJ CX. 100 AMP X 1 ML 1 R$ 69,12 R$ 0,69 Total R$ 161,86 CODIGO MATERIAL CATÉTER INTRAVASCULAR PERIFERICO JELCO PLUS 1 R$ 13,19 R$ 13, EQUIPO COMUM R$ 1,10 R$ 1, LUVA CIRÚRGICA ESTÉRIL N 7,0 3 R$ 1,66 R$ 4, COMPRESSA GAZE ESTERIL 7,5CMX7,5CM 11FIOS 4pct R$ 3,33 R$ 13, SERINGA 3 ML, COM AGULHA 30X0,7MM. 1 R$ 1,13 R$ 1, SERINGA 5ML C/AG.25X8 DESC. 2 R$ 1,95 R$ 3, SERINGA 10 ML COM AGULHA 25X0,7MM. 2 R$ 1,65 R$ 3, SERINGA 20ML C/AG.25X8 DESC. 2 R$ 4,28 R$ 8, COMPRESSA CIRURGICA ESTERIL RAIO GAMA DUPLA C/FITA RX PRE-LAV.28CMX25CM 5UNID 2 R$ 13,43 R$ 26, CISTITIMO C/IRRIGACAO 25GA 1 R$ 21,98 R$ 21, BSS SOL. IRRIGAÇÃO (REF ) BOLSA X 500 ML. 250ml R$ 49,52 R$ 49, CANULA 25GA P/HIDRODISSECCAO DESC R$ 16,51 R$ 16, FIO MONONYLON OFTAL.PRETO CM 1 R$ 157,79 R$ 157, VISCO ELASTICO VITRAX 0,65ML VT265W 1 R$ 286,28 R$ 286,28 Total R$ 608,42 CODIGO OPME BISTURI P/INCISAO AUXILIAR 15GRAUS (Vistatek) 1 R$ 66,00 R$ 66, BISTURI P/INCISAO PRINCIPAL FACO ANGULADO 1 R$ 73,00 R$ 73, BISTURI P/INCISAO PRINCIPAL FACO ANGULADO 1 R$ 73,00 R$ 73, KIT I/A PARA FACOEMULSIFICACAO UNIVERSAL 40% R$ 607,85 R$ 243,14 TOTAL R$ 455,14 CODIGO HONORARIOS VAL.TOTAL CIRURGIÃO R$ 504, ª AUXILIAR R$ 151, ANESTESISTA R$ 306,00 TOTAL R$ 961,20 TAXAS MEDICAMENTOS MATERIAIS OPME HONORÁRIOS TOTAL GERAL NIVEL I NIVEL II NIVEL III NIVEL IV R$ 471,13 R$ 480,33 R$ 489,52 R$ 498,70 R$ 161,86 R$ 161,86 R$ 161,86 R$ 161,86 R$ 608,42 R$ 608,42 R$ 608,42 R$ 608,42 R$ 455,14 R$ 455,14 R$ 455,14 R$ 455,14 R$ 961,20 R$ 961,20 R$ 961,20 R$ 961,20 R$ 2.657,75 R$ 2.666,95 R$ 2.676,14 R$ 2.685,32

7 Facectomia com lente intra-ocular com facoemulsificacao UNIMED RONDONIA 106 PADRONIZAÇÃO DE PAGAMENTO CODIGO TAXAS TOTAL NIVEL I NIVEL II NIVEL III NIVEL IV Centro cirurgico 1 R$ 169,83 R$ 176,93 R$ 184,02 R$ 191, Microscopio 1 R$ 50,00 R$ 50,00 R$ 50,00 R$ 50, Aparelho de Faco 1 R$ 200,00 R$ 200,00 R$ 200,00 R$ 200, Ambulatório 1 R$ 44,10 R$ 46,20 R$ 48,30 R$ 50, Oxigênio 180lts R$ 7,20 R$ 7,20 R$ 7,20 R$ 7,20 TOTAL R$ 471,13 R$ 480,33 R$ 489,52 R$ 498,70 CODIGO MEDICAMENTOS Corante Azul de Tripan 1 R$ 21,86 R$ 21, DORMONID 15 MG (5 MG/ML) SOL. INJ. CX. 5 AMP. X 3ml R$ 13,69 R$ 13, DEXA-CITONEURIN SOL. INJ. CX. 3 AMP X 1 ML R$ 1,35 R$ 1, GENTAMICINA 5 MG/G POMADA OFT. BISN. X 3,5 G 1/4 R$ 7,82 R$ 1, FENTANEST 500 MCG (0,05 MG/ML) SOL. INJ. CX. 2ml R$ 13,09 R$ 2, NEOCAINA 0,5% S/V SOL. INJ. CX. 6 FA. X 20 ML 5ml R$ 19,86 R$ 4, XYLESTESIN 2% S/V SOL. INJ. CX. 10 FA X 20 ML 5ml R$ 8,87 R$ 2, HYALOZIMA UTR PÓ LIOF. SOL. INJ. FA + DIL. 5ML R$ 42,87 R$ 42, ENDONITOL 3% (30 MG/ML) SOL. FR. X 2000 ML 250ml R$ 22,86 R$ 2, ANESTÉSICO SOL. OFT. FR. GTS. X 10 ML 1/4 R$ 8,46 R$ 2, VIGAMOX 5 MG/ML SOL. OFT. FR. GTS. X 5 ML. 1ml R$ 25,56 R$ 5, CICLOMIDRIN 10 MG/ML SOL. OFT. FR. GTS. X 5 ML 1/4 R$ 11,94 R$ 2, CLORETO DE SODIO 0,9% SOL. INJ. SIST. FECH. 250ml R$ 4,69 R$ 4, SOLUÇÃO DE GLICOSE 10% SOL. INJ. CX. 40 BOLSA 250ml R$ 5,55 R$ 5, CEFTRIAXONA 1 G IV PÓ SOL. INJ. CX. 50 FA + AMP. 1g/10ml R$ 31,31 R$ 31, OPHTCOL 0,1 MG/ML SOL. OFT. FA X 2 ML - 2ml R$ 15,36 R$ 15, ADRENALINA 1MG/ML SOL INJ CX. 100 AMP X 1 ML 1 R$ 69,12 R$ 0,69 Total R$ 161,86 CODIGO MATERIAL CATÉTER INTRAVASCULAR PERIFERICO JELCO PLUS 1 R$ 13,19 R$ 13, EQUIPO COMUM R$ 1,10 R$ 1, LUVA CIRÚRGICA ESTÉRIL N 7,0 3 R$ 1,66 R$ 4, COMPRESSA GAZE ESTERIL 7,5CMX7,5CM 11FIOS 4pct R$ 3,33 R$ 13, SERINGA 3 ML, COM AGULHA 30X0,7MM. 1 R$ 1,13 R$ 1, SERINGA 5ML C/AG.25X8 DESC. 2 R$ 1,95 R$ 3, SERINGA 10 ML COM AGULHA 25X0,7MM. 2 R$ 1,65 R$ 3, SERINGA 20ML C/AG.25X8 DESC. 2 R$ 4,28 R$ 8, COMPRESSA CIRURGICA ESTERIL RAIO GAMA DUPLA C/FITA RX PRE-LAV.28CMX25CM 5UNID C R$ 13,43 R$ 26, CISTITIMO C/IRRIGACAO 25GA 1 R$ 21,98 R$ 21, BSS SOL. IRRIGAÇÃO (REF ) BOLSA X 500 ML. 250ml R$ 49,52 R$ 49, CANULA 25GA P/HIDRODISSECCAO DESC R$ 16,51 R$ 16, FIO MONONYLON OFTAL.PRETO CM 1 R$ 157,79 R$ 157, VISCO ELASTICO VITRAX 0,65ML VT265W 1 R$ 286,28 R$ 286,28 Total R$ 608,42 CODIGO OPME BISTURI P/INCISAO AUXILIAR 15GRAUS (Vistatek) 1 R$ 66,00 R$ 66, BISTURI P/INCISAO PRINCIPAL FACO ANGULADO 1 R$ 73,00 R$ 73, BISTURI P/INCISAO PRINCIPAL FACO ANGULADO 1 R$ 73,00 R$ 73, KIT I/A PARA FACOEMULSIFICACAO UNIVERSAL 40% R$ 607,85 R$ 243, LENTE INTRA-OCULAR 1 R$ 650,00 R$ 650,00 TOTAL R$ 1.105,14 CODIGO HONORARIOS VAL.TOTAL CIRURGIÃO R$ 504, ª AUXILIAR R$ 151, ANESTESISTA R$ 306,00 TOTAL R$ 961,20 TAXAS MEDICAMENTOS MATERIAIS OPME HONORÁRIOS NIVEL I NIVEL II NIVEL III NIVEL IV R$ 471,13 R$ 480,33 R$ 489,52 R$ 498,70 R$ 161,86 R$ 161,86 R$ 161,86 R$ 161,86 R$ 608,42 R$ 608,42 R$ 608,42 R$ 608,42 R$ 1.105,14 R$ 1.105,14 R$ 1.105,14 R$ 1.105,14 R$ 961,20 R$ 961,20 R$ 961,20 R$ 961,20

8 TOTAL GERAL R$ 3.307,75 R$ 3.316,95 R$ 3.326,14 R$ 3.335,32

9 Facectomia sem lente intra-ocular com facoemulsificacao UNIMED RONDONIA 106 PADRONIZAÇÃO DE PAGAMENTO CODIGO TAXAS TOTAL NIVEL I NIVEL II NIVEL III NIVEL IV Centro cirurgico 1 R$ 169,83 R$ 176,93 R$ 184,02 R$ 191, Microscopio 1 R$ 50,00 R$ 50,00 R$ 50,00 R$ 50, Aparelho de Faco 1 R$ 200,00 R$ 200,00 R$ 200,00 R$ 200, Ambulatório 1 R$ 44,10 R$ 46,20 R$ 48,30 R$ 50, Oxigênio 180lts R$ 7,20 R$ 7,20 R$ 7,20 R$ 7,20 TOTAL R$ 471,13 R$ 480,33 R$ 489,52 R$ 498,70 CODIGO MEDICAMENTOS Corante Azul de Tripan 1 R$ 21,86 R$ 21, DORMONID 15 MG (5 MG/ML) SOL. INJ. CX. 5 AMP. 3ml R$ 13,69 R$ 13, DEXA-CITONEURIN SOL. INJ. CX. 3 AMP X 1 ML + 1 R$ 1,35 R$ 1, GENTAMICINA 5 MG/G POMADA OFT. BISN. X 3,5 1/4 R$ 7,82 R$ 1, FENTANEST 500 MCG (0,05 MG/ML) SOL. INJ. CX. 2ml R$ 13,09 R$ 2, NEOCAINA 0,5% S/V SOL. INJ. CX. 6 FA. X 20 ML 5ml R$ 19,86 R$ 4, XYLESTESIN 2% S/V SOL. INJ. CX. 10 FA X 20 ML 5ml R$ 8,87 R$ 2, HYALOZIMA UTR PÓ LIOF. SOL. INJ. FA + 5ML R$ 42,87 R$ 42, ENDONITOL 3% (30 MG/ML) SOL. FR. X 2000 ML 250ml R$ 22,86 R$ 2, ANESTÉSICO SOL. OFT. FR. GTS. X 10 ML 1/4 R$ 8,46 R$ 2, VIGAMOX 5 MG/ML SOL. OFT. FR. GTS. X 5 ML. 1ml R$ 25,56 R$ 5, CICLOMIDRIN 10 MG/ML SOL. OFT. FR. GTS. X 5 1/4 R$ 11,94 R$ 2, CLORETO DE SODIO 0,9% SOL. INJ. SIST. FECH. 250ml R$ 4,69 R$ 4, SOLUÇÃO DE GLICOSE 10% SOL. INJ. CX. 40 BOLSA 250ml R$ 5,55 R$ 5, CEFTRIAXONA 1 G IV PÓ SOL. INJ. CX. 50 FA + 1g/10ml R$ 31,31 R$ 31, OPHTCOL 0,1 MG/ML SOL. OFT. FA X 2 ML - 2ml R$ 15,36 R$ 15, ADRENALINA 1MG/ML SOL INJ CX. 100 AMP X 1 ML 1 R$ 69,12 R$ 0,69 Total R$ 161,86 CODIGO MATERIAL CATÉTER INTRAVASCULAR PERIFERICO JELCO 1 R$ 13,19 R$ 13, EQUIPO COMUM LUVA CIRÚRGICA ESTÉRIL N 7,0 COMPRESSA GAZE ESTERIL 7,5CMX7,5CM 11FIOS 10UNID SERINGA 3 ML, COM AGULHA 30X0,7MM. SERINGA 5ML C/AG.25X8 DESC. SERINGA 10 ML COM AGULHA 25X0,7MM. 1 R$ 1,10 R$ 1,10 3 R$ 1,66 R$ 4,98 4pct R$ 3,33 R$ 13,32 1 R$ 1,13 R$ 1,13 2 R$ 1,95 R$ 3,90 2 R$ 1,65 R$ 3, SERINGA 20ML C/AG.25X8 DESC. 2 R$ 4,28 R$ 8, COMPRESSA CIRURGICA ESTERIL RAIO GAMA DUPLA C/FITA RX PRE-LAV.28CMX25CM 5UNID 2 R$ 13,43 R$ 26, CISTITIMO C/IRRIGACAO 25GA 1 R$ 21,98 R$ 21, BSS SOL. IRRIGAÇÃO (REF ) BOLSA X ml R$ 49,52 R$ 49, CANULA 25GA P/HIDRODISSECCAO DESC R$ 16,51 R$ 16, FIO MONONYLON OFTAL.PRETO CM 1 R$ 157,79 R$ 157, VISCO ELASTICO VITRAX 0,65ML VT265W 1 R$ 286,28 R$ 286,28 Total R$ 608,42 CODIGO OPME BISTURI P/INCISAO AUXILIAR 15GRAUS (Vistatek) 1 R$ 66,00 R$ 66, BISTURI P/INCISAO PRINCIPAL FACO ANGULADO 1 R$ 73,00 R$ 73, BISTURI P/INCISAO PRINCIPAL FACO ANGULADO 1 R$ 73,00 R$ 73, KIT I/A PARA FACOEMULSIFICACAO UNIVERSAL 40% R$ 607,85 R$ 243,14 TOTAL R$ 455,14

10 CODIGO HONORARIOS VAL.TOTAL CIRURGIÃO R$ 504, ª AUXILIAR R$ 151, ANESTESISTA R$ 306,00 TOTAL R$ 961,20 TAXAS MEDICAMENTOS MATERIAIS OPME HONORÁRIOS TOTAL GERAL NIVEL I NIVEL II NIVEL III NIVEL IV R$ 471,13 R$ 480,33 R$ 489,52 R$ 498,70 R$ 161,86 R$ 161,86 R$ 161,86 R$ 161,86 R$ 608,42 R$ 608,42 R$ 608,42 R$ 608,42 R$ 455,14 R$ 455,14 R$ 455,14 R$ 455,14 R$ 961,20 R$ 961,20 R$ 961,20 R$ 961,20 R$ 2.657,75 R$ 2.666,95 R$ 2.676,14 R$ 2.685,32

11 Facectomia com lente intra-ocular com facoemulsificacao SINTERO / SINDSAÚDE PADRONIZAÇÃO DE PAGAMENTO CODIGO TAXAS QUANT NIVEL I NIVEL II NIVEL III NIVEL IV Centro cirurgico 1 R$ 169,83 R$ 176,93 R$ 184,02 R$ 191, Microscopio 1 R$ 50,00 R$ 50,00 R$ 50,00 R$ 50, Aparelho de Faco 1 R$ 200,00 R$ 200,00 R$ 200,00 R$ 200, Ambulatório 1 R$ 44,10 R$ 46,20 R$ 48,30 R$ 50, Oxigênio 180lts R$ 7,20 R$ 7,20 R$ 7,20 R$ 7,20 TOTAL R$ 471,13 R$ 480,33 R$ 489,52 R$ 498,70 CODIGO MEDICAMENTOS Corante Azul de Tripan 1 R$ 21,86 R$ 21, DORMONID 15 MG (5 MG/ML) SOL. INJ. CX. 5 3ml R$ 13,69 R$ 13, DEXA-CITONEURIN SOL. INJ. CX. 3 AMP X 1 ML + 1 R$ 1,35 R$ 1, GENTAMICINA 5 MG/G POMADA OFT. BISN. X 3,5 1/4 R$ 7,82 R$ 1, FENTANEST 500 MCG (0,05 MG/ML) SOL. INJ. 2ml R$ 13,09 R$ 2, NEOCAINA 0,5% S/V SOL. INJ. CX. 6 FA. X 20 ML 5ml R$ 19,86 R$ 4, XYLESTESIN 2% S/V SOL. INJ. CX. 10 FA X 20 ML 5ml R$ 8,87 R$ 2, HYALOZIMA UTR PÓ LIOF. SOL. INJ. FA + 5ML R$ 42,87 R$ 42, ENDONITOL 3% (30 MG/ML) SOL. FR. X 2000 ML 250ml R$ 22,86 R$ 2, ANESTÉSICO SOL. OFT. FR. GTS. X 10 ML 1/4 R$ 8,46 R$ 2, VIGAMOX 5 MG/ML SOL. OFT. FR. GTS. X 5 ML. 1ml R$ 25,56 R$ 5, CICLOMIDRIN 10 MG/ML SOL. OFT. FR. GTS. X 5 1/4 R$ 11,94 R$ 2, CLORETO DE SODIO 0,9% SOL. INJ. SIST. FECH. 250ml R$ 4,69 R$ 4, SOLUÇÃO DE GLICOSE 10% SOL. INJ. CX ml R$ 5,55 R$ 5, CEFTRIAXONA 1 G IV PÓ SOL. INJ. CX. 50 FA + 1g/10ml R$ 31,31 R$ 31, OPHTCOL 0,1 MG/ML SOL. OFT. FA X 2 ML - 2ml R$ 15,36 R$ 15, ADRENALINA 1MG/ML SOL INJ CX. 100 AMP X 1 1 R$ 69,12 R$ 0,69 Total R$ 161,86 CODIGO MATERIAL CATÉTER INTRAVASCULAR PERIFERICO JELCO 1 R$ 13,19 R$ 13, EQUIPO COMUM R$ 1,10 R$ 1, LUVA CIRÚRGICA ESTÉRIL N 7,0 3 R$ 1,66 R$ 4, COMPRESSA GAZE ESTERIL 7,5CMX7,5CM 11FIOS 4pct R$ 3,33 R$ 13, SERINGA 3 ML, COM AGULHA 30X0,7MM. 1 R$ 1,13 R$ 1, SERINGA 5ML C/AG.25X8 DESC. 2 R$ 1,95 R$ 3, SERINGA 10 ML COM AGULHA 25X0,7MM. 2 R$ 1,65 R$ 3, SERINGA 20ML C/AG.25X8 DESC. 2 R$ 4,28 R$ 8, COMPRESSA CIRURGICA ESTERIL RAIO GAMA DUPLA C/FITA RX PRE-LAV.28CMX25CM 5UNID 2 R$ 13,43 R$ 26, CISTITIMO C/IRRIGACAO 25GA 1 R$ 21,98 R$ 21, BSS SOL. IRRIGAÇÃO (REF ) BOLSA X ml R$ 49,52 R$ 49, CANULA 25GA P/HIDRODISSECCAO DESC R$ 16,51 R$ 16, FIO MONONYLON OFTAL.PRETO CM 1 R$ 157,79 R$ 157, VISCO ELASTICO VITRAX 0,65ML VT265W 1 R$ 286,28 R$ 286,28 Total R$ 608,42 CODIGO OPME BISTURI P/INCISAO AUXILIAR 15GRAUS (Vistatek) 1 R$ 66,00 R$ 66, BISTURI P/INCISAO PRINCIPAL FACO ANGULADO 1 R$ 73,00 R$ 73, BISTURI P/INCISAO PRINCIPAL FACO ANGULADO 1 R$ 73,00 R$ 73, KIT I/A PARA FACOEMULSIFICACAO UNIVERSAL 40% R$ 607,85 R$ 243, LENTE INTRA-OCULAR 1 R$ 650,00 R$ 650,00 TOTAL R$ 1.105,14 CODIGO HONORARIOS VAL.TOTAL CIRURGIÃO R$ 504, ª AUXILIAR R$ 151, ANESTESISTA R$ 306,00 TOTAL R$ 961,20 TAXAS MEDICAMENTOS MATERIAIS OPME HONORÁRIOS TOTAL GERAL NIVEL I NIVEL II NIVEL III NIVEL IV R$ 471,13 R$ 480,33 R$ 489,52 R$ 498,70 R$ 161,86 R$ 161,86 R$ 161,86 R$ 161,86 R$ 608,42 R$ 608,42 R$ 608,42 R$ 608,42 R$ 1.105,14 R$ 1.105,14 R$ 1.105,14 R$ 1.105,14 R$ 961,20 R$ 961,20 R$ 961,20 R$ 961,20 R$ 3.307,75 R$ 3.316,95 R$ 3.326,14 R$ 3.335,32

12 Facectomia sem lente intra-ocular com facoemulsificacao SINTERO / SINDSAÚDE PADRONIZAÇÃO DE PAGAMENTO CODIGO TAXAS TOTAL NIVEL I NIVEL II NIVEL III NIVEL IV Centro cirurgico 1 R$ 169,83 R$ 176,93 R$ 184,02 R$ 191, Microscopio 1 R$ 50,00 R$ 50,00 R$ 50,00 R$ 50, Aparelho de Faco 1 R$ 200,00 R$ 200,00 R$ 200,00 R$ 200, Ambulatório 1 R$ 44,10 R$ 46,20 R$ 48,30 R$ 50, Oxigênio 180lts R$ 7,20 R$ 7,20 R$ 7,20 R$ 7,20 TOTAL R$ 471,13 R$ 480,33 R$ 489,52 R$ 498,70 CODIGO MEDICAMENTOS Corante Azul de Tripan 1 R$ 21,86 R$ 21, DORMONID 15 MG (5 MG/ML) SOL. INJ. CX. 5 AMP. X 3 ML 3ml R$ 13,69 R$ 13, DEXA-CITONEURIN SOL. INJ. CX. 3 AMP X 1 ML + 3 AMP X 2 ML 1 R$ 1,35 R$ 1, GENTAMICINA 5 MG/G POMADA OFT. BISN. X 3,5 G 1/4 R$ 7,82 R$ 1, FENTANEST 500 MCG (0,05 MG/ML) SOL. INJ. CX. 25 FA X 10 ML 2ml R$ 13,09 R$ 2, NEOCAINA 0,5% S/V SOL. INJ. CX. 6 FA. X 20 ML 5ml R$ 19,86 R$ 4, XYLESTESIN 2% S/V SOL. INJ. CX. 10 FA X 20 ML 5ml R$ 8,87 R$ 2, HYALOZIMA UTR PÓ LIOF. SOL. INJ. FA + DIL. X 5 ML + APLICADOR 5ML R$ 42,87 R$ 42, ENDONITOL 3% (30 MG/ML) SOL. FR. X 2000 ML (manitol 20%) 250ml R$ 22,86 R$ 2, ANESTÉSICO SOL. OFT. FR. GTS. X 10 ML (fenilefrina 10%) 1/4 R$ 8,46 R$ 2, VIGAMOX 5 MG/ML SOL. OFT. FR. GTS. X 5 ML. 1ml R$ 25,56 R$ 5, CICLOMIDRIN 10 MG/ML SOL. OFT. FR. GTS. X 5 ML (Mydriacil 1% fr 5ml) 1/4 R$ 11,94 R$ 2, CLORETO DE SODIO 0,9% SOL. INJ. SIST. FECH. BOLSA X 250 ML 250ml R$ 4,69 R$ 4, SOLUÇÃO DE GLICOSE 10% SOL. INJ. CX. 40 BOLSA SIST. FECH. X 250 ml 250ml R$ 5,55 R$ 5, CEFTRIAXONA 1 G IV PÓ SOL. INJ. CX. 50 FA + AMP. DIL. X 10 ML 1g/10ml R$ 31,31 R$ 31, OPHTCOL 0,1 MG/ML SOL. OFT. FA X 2 ML - (carbacol 0,2mg/2ml) 2ml R$ 15,36 R$ 15, ADRENALINA 1MG/ML SOL INJ CX. 100 AMP X 1 ML 1 R$ 69,12 R$ 0,69 Total R$ 161,86 CODIGO MATERIAL CATÉTER INTRAVASCULAR PERIFERICO JELCO PLUS 22GX25MM AZUL MEDEX R$ 13,19 R$ 13, EQUIPO COMUM R$ 1,10 R$ 1, LUVA CIRÚRGICA ESTÉRIL N 7,0 3 R$ 1,66 R$ 4, COMPRESSA GAZE ESTERIL 7,5CMX7,5CM 11FIOS 10UNID 4pct R$ 3,33 R$ 13, SERINGA 3 ML, COM AGULHA 30X0,7MM. 1 R$ 1,13 R$ 1, SERINGA 5ML C/AG.25X8 DESC. 2 R$ 1,95 R$ 3, SERINGA 10 ML COM AGULHA 25X0,7MM. 2 R$ 1,65 R$ 3, SERINGA 20ML C/AG.25X8 DESC. 2 R$ 4,28 R$ 8, COMPRESSA CIRURGICA ESTERIL RAIO GAMA DUPLA C/FITA RX PRE-LAV.28CMX25CM 5UNID C R$ 13,43 R$ 26, CISTITIMO C/IRRIGACAO 25GA DESC.(CAPSULOTOMIA ANT.) R$ 21,98 R$ 21, BSS SOL. IRRIGAÇÃO (REF ) BOLSA X 500 ML. 250ml R$ 49,52 R$ 49, CANULA 25GA P/HIDRODISSECCAO DESC R$ 16,51 R$ 16, FIO MONONYLON OFTAL.PRETO CM AG.2X0,65CM 7718G 1 R$ 157,79 R$ 157, VISCO ELASTICO VITRAX 0,65ML VT265W 1 R$ 286,28 R$ 286,28 Total R$ 608,42 CODIGO OPME BISTURI P/INCISAO AUXILIAR 15GRAUS (Vistatek) 1 R$ 66,00 R$ 66, BISTURI P/INCISAO PRINCIPAL FACO ANGULADO 2,75MM (Vistatek) 1 R$ 73,00 R$ 73, BISTURI P/INCISAO PRINCIPAL FACO ANGULADO 3,2MM (Vistatek) 1 R$ 73,00 R$ 73, KIT I/A PARA FACOEMULSIFICACAO UNIVERSAL 40% R$ 607,85 R$ 243,14 TOTAL R$ 455,14 CODIGO HONORARIOS VAL.TOTAL CIRURGIÃO R$ 504, ª AUXILIAR R$ 151, ANESTESISTA R$ 306,00 TOTAL R$ 961,20 TAXAS MEDICAMENTOS MATERIAIS OPME HONORÁRIOS TOTAL GERAL NIVEL I NIVEL II NIVEL III NIVEL IV R$ 471,13 R$ 480,33 R$ 489,52 R$ 498,70 R$ 161,86 R$ 161,86 R$ 161,86 R$ 161,86 R$ 608,42 R$ 608,42 R$ 608,42 R$ 608,42 R$ 455,14 R$ 455,14 R$ 455,14 R$ 455,14 R$ 961,20 R$ 961,20 R$ 961,20 R$ 961,20 R$ 2.657,75 R$ 2.666,95 R$ 2.676,14 R$ 2.685,32

13 PADRONIZAÇÃO DE PROCEDIMENTOS AMBULATORIAS CURATIVO PEQUENO Quant. MED/TNUMM Discriminação Unit Total 50ml CLORETO DE SODIO 0,9% SOL. INJ. SIST. FECH. BOLSA X 100 ML 5,46 2,73 TOTAL R$ 2,73 Quant. MAT/TNUMM Discriminação Unit Total 02 pct COMPRESSA GAZE ESTERIL 7,5CMX7,5CM 11FIOS 10UNID 3,33 6,66 20 cm ESPARADRAPO TM 10CMX4,5M ,19 0,94 TOTAL R$ 7, Sala de Observação R$ 7,00 VALOR TOTAL: R$ 17,33

14 PADRONIZAÇÃO DE PROCEDIMENTOS AMBULATORIAS CURATIVO MÉDIO Quant. MED/TNUMM Discriminação Unit Total 100ml CLORETO DE SODIO 0,9% SOL. INJ. SIST. FECH. BOLSA X 100 ML 5,46 5,46 TOTAL R$ 5,46 Quant. MAT/TNUMM Discriminação Unit Total 03 pct COMPRESSA GAZE ESTERIL 7,5CMX7,5CM 11FIOS 10UNID 3,33 9,99 30 cmt ESPARADRAPO TM 10CMX4,5M ,19 1,41 TOTAL R$ 11, Sala de Observação R$ 7,00 VALOR TOTAL: R$ 23,86

15 PADRONIZAÇÃO DE PROCEDIMENTOS AMBULATORIAS CURATIVO GRANDE Quant. MED/TNUMM Discriminação Unit Total 250ml CLORETO DE SODIO 0,9% SOL. INJ. SIST. FECH. BOLSA X 250 ML 4,69 4,69 TOTAL R$ 4,69 Quant. MAT/TNUMM Discriminação Unit Total 04 pct COMPRESSA GAZE ESTERIL 7,5CMX7,5CM 11FIOS 10UNID 3,33 13,32 50cmt ESPARADRAPO TM 10CMX4,5M ,19 2,36 TOTAL R$ 15, Sala de Observação R$ 7,00 VALOR TOTAL: R$ 27,37

16 PADRONIZAÇÃO DE PROCEDIMENTOS AMBULATORIAS RETIRADA DE PONTO Quant. MED/TNUMM Discriminação Unit Total 20 ml CLORETO DE SODIO 0,9% SOL. INJ. SIST. FECH. BOLSA X 100 ML 5,46 1,00 TOTAL R$ 1,00 Quant. MAT/TNUMM Discriminação Unit Total 01 pct COMPRESSA GAZE ESTERIL 7,5CMX7,5CM 11FIOS 10UNID 3,33 3,33 20 cmt ESPARADRAPO TM 10CMX4,5M ,19 0, LAMINA BISTURI SOLIDOR NR.11 ACO INOXIDÁVEL 2,20 TOTAL R$ 6, Sala de Observação R$ 7,00 VALOR TOTAL: R$ 14,47