PREVALÊNCIA DE AFECÇÕES OCULARES NA POPULAÇÃO INFANTIL DE BALSA NOVA-PR

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1 PREVALÊNCIA DE AFECÇÕES OCULARES NA POPULAÇÃO INFANTIL DE BALSA NOVA-PR AUTORES: Alexandre Achille Grandinetti; Viviane Mayumi Sakata Acadêmicos do Curso de Medicina - UFPR Eduardo Shiokawa Chefe do Serviço de Oftalmologia do HC - UFPR Ana Tereza Ramos Moreira Preceptor da Residência Médica em Oftalmologia do HC UFPR. Kenji Sakata PALAVRAS-CHAVE Crianças, ametropias, ambliopia, estrabismo, screening. KEY WORDS Children, ametropias, amblyopia, strabismus, screening Trabalho realizado com patrocínio da Pró-reitoria de extensão da UFPR (PROEC), prefeitura do município de Balsa Nova e Laboratório Allergan. INTRODUÇÃO Segundo dados da Organização Mundial de Saúde (OMS), a cada minuto uma criança fica cega em algum lugar do mundo. Metade destes casos poderiam ser evitados. Isto significa que seria possível evitar o estabelecimento da cegueira em crianças no mundo. 1 Desde a década de 70, a OMS preconiza a implantação de Programas de prevenção a cegueira. 2 Em 1999, implantou o Programa VISION 2020: The right to sight, o qual tem como objetivo a eliminação dos casos de cegueira preveníveis no mundo até o ano de A resolução de maio de 2003 convoca todos os governos do mundo a avaliar e implantar o Plano Nacional de Prevenção à cegueira até o ano de

2 Os programas de screening de afecções oculares são rotina em países desenvolvidos, muito embora existam amplas discussões acerca de seu valor e custo-benefício. 4 Em países em desenvolvimento, no entanto, tais programas não ocorrem com a mesma freqüência provavelmente devido à escassez de recursos financeiros ou a inadequada importância dada à ações de saúde. 5 A perda da capacidade visual na infância acarreta não só detrimento à qualidade de vida, aprendizado escolar, restrições ocupacionais, econômicas, sociais e psicológicas bem como incapacidade de trabalho; representando encargo oneroso para o indivíduo e para a sociedade. 5 De grande importância é o diagnóstico precoce e o tratamento da ambliopia, uma vez que é potencialmente curável e a falta de tratamento determina um déficit permanente. Desta forma, ações preventivas ou de diagnóstico e recuperação precoces das afecções visuais na infância, representam grande impacto na área de saúde coletiva. 6,7 Para o planejamento e implementação de ações preventivas em oftalmologia, faz-se necessário unir os conhecimentos científicos disponíveis sobre problemas oftalmológicos ao conhecimento da realidade objeto dessas ações. 8 Tem sido amplamente enfatizada a necessidade de se conhecer a magnitude, distribuição geográfica e causas de cegueira como pré-requisito para programas de intervenção. 9 O objetivo deste estudo é estabelecer a prevalência de ambliopia, ametropias, anisometropia e estrabismo na população de Balsa Nova - Paraná em um projeto realizado durante o ano de 2003 em escolas públicas do município. Além disso, o presente trabalho objetiva comparar a confiabilidade da aferição da acuidade visual por auxiliares de enfermagem treinados e médicos residentes de oftalmologia. MATERIAIS E MÉTODOS A amostra populacional deste estudo foi obtida a partir dos atendimentos realizados no Município de Balsa Nova no período de março a dezembro de 2003 durante o Projeto Glaucoma. Este consiste num projeto da Pró-Reitoria de Extensão e Cultura da Universidade Federal do Paraná (UFPR) realizado pelo Departamento de Oftalmologia do Hospital de Clínicas da UFPR, visando o screening de afecções oculares infantis como ametropias, estrabismo, ambliopias, anisometropias e glaucoma. 1

3 O município de Balsa Nova situa-se no estado do Paraná e apresenta uma população total de habitantes, sendo 2214 crianças entre 6 e 16 anos (dados do censo IBGE). O Projeto Glaucoma objetivou o atendimento de crianças com idade entre 5 e 16 anos, de onze escolas municipais locais, num total de 1622 alunos atendidos. Foram excluídos da amostra 42 pacientes com idade superior a 16 anos, sendo então considerados 1580 pacientes. O projeto contou com a parceria da Prefeitura Municipal, que estabeleceu o contato com as escolas e responsabilizou-se pela organização dos atendimentos, disponibilização do local (ginásio de esportes) e transporte das crianças. A Secretaria de Saúde selecionou duas auxiliares de enfermagem as quais foram treinadas no Centro da Visão do HC-UFPR para realizar o preenchimento de dados pessoais, queixas oculares, doenças sistêmicas ou antecedentes oftalmológicos relevantes, além de aferição da acuidade visual nas escolas de Balsa Nova previamente ao atendimento médico. O atendimento contou com a participação de auxiliares de enfermagem, acadêmicos de medicina, médicos residentes em oftalmologia e médicos-orientadores e consistiu de cinco etapas. Inicialmente as crianças eram submetidas a anamnese dirigida e a nova aferição da acuidade visual monocular utilizando a tabela de optotipos E a distância de 6 metros, desta vez por médicos residentes em oftalmologia. A fundoscopia direta, a seguir, foi também realizada por residentes utilizando-se o oftalmoscópio de marca Heine. Os testes de Hirschberg e cover foram realizados para o diagnóstico de estrabismo. A aferição da pressão intraocular foi realizada com o tonômetro de Perkins após instilação de uma gota de colírio anestésico (cloridrato de proximetacaína 0,5%) e uma gota de fluoresceína em cada um dos olhos. Os pacientes que apresentavam acuidade visual (AV) de 0,7 ou menos, queixas de cefaléia ou astenopia acomodativa foram submetidos a refração sob ciclopegia (ciclopentolato 1%, a cada 5 minutos por 2 vezes). A retinoscopia foi realizada 40 minutos após a primeira instilação. Diante da suspeita de qualquer afecção ocular, as crianças eram encaminhadas ao Centro da Visão para exames subseqüentes, confirmações diagnóstica e tratamento adequado. Neste trabalho, as ametropias foram classificadas de acordo com os seguintes critérios: hipermetropia ( 3,00 dioptrias esféricas (DE)), astigmatismo hipermetrópico simples e composto ( +3,00DE e 0,75 dioptrias cilíndricas (DC)), 2

4 astigmatismo misto ( 0,75 DC), miopia leve (-0,25 a 1,00 DE), miopia moderada (- 1,25 a 4,00 DE), alta miopia (< -4,00 DE), astigmatismo miópico simples e composto (< -0,25 DE e 0,75 DC). Ambliopia foi considerada quando a acuidade visual foi menor ou igual a 0,7 com a melhor correção ou a diferença de duas ou mais linhas na tabela de optotipos E entre os dois olhos. Considerou-se como anisometropia a presença de diferença maior ou igual a 1 dioptrias esférica (DE) ou 2 dioptrias cilíndricas (DC) entre os dois olhos. Os casos de estrabismo foram divididos em estrabismos convergentes ou divergentes. Foram comparadas as medidas de acuidade visual aferidas pela enfermagem e pela equipe médica. Nas duas situações foi utilizada a tabela de optotipos E. A diferença entre as duas aferições foi classificada em três grupos: diferença de uma linha na tabela de optotipos, duas linhas e três ou mais linhas. RESULTADOS Das 1580 crianças avaliadas, 824 eram do sexo masculino e 756 eram do sexo feminino. A faixa etária variou dos 5 aos 16 anos de idade, sendo que a média de idade foi de 10,28 anos (DP 2,59). Em relação à acuidade visual (AV), 144 pacientes apresentaram AV igual ou menor do que 0,7. Do total de crianças examinadas, 153 (9,68%) foram selecionadas para realização de retinoscopia sob cicloplegia. Destas, 101 (66,01%) apresentaram erros refrativos significantes conforme critérios adotados pelo estudo. Os erros refrativos estão apresentados na tabela 1. Entre os erros refrativos, a prevalência de anisometropia foi de 22 (1,39%) pacientes. A prevalência de ambliopia na população estudada foi de 4,36%(69 crianças), sendo 65,21%(45 crianças) de causa desconhecida, 20,29%(14 crianças) por anisometropia, 10,14%(7 crianças) por estrabismo, e 4,35%(3 pacientes) por altas ametropias. Foram encontradas 10 crianças (0,63%) com estrabismo manifesto, sendo 9 estrabismos convergentes e 1 estrabismo divergente. Quanto ao exame de acuidade visual realizado pela equipe de enfermagem e pela equipe médica, encontrou-se discrepância nas aferições em 600 (37,97%) pacientes, sendo estas divididas em 3 grupos: 281 (46,83%) pacientes 3

5 apresentaram diferença de uma linha; 152 (25,33%) pacientes diferença de duas linhas e 167 (27,83%) pacientes diferença de três linhas. DISCUSSÃO A realização de programas efetivos de prevenção à cegueira em escolares e préescolares envolve a participação de diversos setores da comunidade, incluindo médicos, educadores, membros familiares e voluntários. 10,11,12 Além dos recursos humanos, a infra-estrutura básica necessária para o diagnóstico das doenças oculares mais freqüentes nesta faixa etária, envolve um investimento relativamente pequeno quando comparado ao beneficio trazido às crianças através da prevenção de doenças debilitantes. 13 Alguns autores no entanto, questionam o custo-benefício da realização de programas de screening visual em crianças, uma vez que a proporção de amblíopes diagnosticados e tratados com sucesso é relativamente pequena. 13 O estabelecimento do diagnóstico e instituição de terapia adequada mais precocemente poderia aumentar o índice de sucesso. Contudo, a realização de programas de screening em crianças pré-escolares é estruturalmente mais difícil, devido ao fato de que a porcentagem de crianças matriculadas em pré-escolas é geralmente abaixo do esperado. Segundo Sommer parece que o maior obstáculo não reside na falta de tecnologia adequada, porém na pouca habilidade em criar condições que motivem o indivíduo, de acesso aos serviços, de infra-estrutura e organização da assistência oftalmológica. 14 A prevalência de doenças oculares no Brasil até o presente momento não foi estudada. A maioria dos estudos realizados objetivou o estabelecimento de diagnóstico e análise de procedimentos terapêuticos. Este é um estudo do tipo transversal, sendo de interesse dos pesquisadores e de beneficio para a comunidade o acompanhamento seqüencial desta população para uma melhor abordagem das desordens oftalmológicas. Os erros refrativos foram as desordens mais comumente encontradas neste estudo (6,38%), sendo a sua correção de grande importância para permitir um bom rendimento escolar e desenvolvimento social. Astigmatismo hipermetrópico simples e composto foram os erros mais freqüentes (26,73%), seguido por astigmatismo miópico (19,80%), astigmatismo misto (15,84%), miopias (24,75%) e hipermetropia (12,87%). No entanto, como a retinoscopia sob cicloplegia não foi realizada em toda a nossa amostra, a prevalência de hipermetropia pode ter sido subestimada. 15 4

6 É bem estabelecido na literatura que crianças apresentam erros refrativos hipermetrópicos. 16 No entanto, a distribuição desses erros ainda não é bem clara. São necessários estudos para determinar os níveis de erros refrativos que devem ser considerados anormais ao interpretar resultados de programas de screening em crianças escolares. 17 Kara Jose e cols investigaram a prevalência de erros refrativos em 1634 crianças escolares com idade entre 7 e 13 anos e encontrou uma taxa de 14,7%. No entanto, os autores sugerem que 78,2% dos casos pudesse ser classificada como ametropias fisiológicas, pois a maioria dos erros refrativos eram pequenos. 18 Neste estudo, o astigmatismo a favor da regra foi o principal achado. Em relação à literatura, nossos achados são semelhantes, pois se sabe que há maior predominância do tipo a favor da regra após os 4 primeiros anos de vida e do tipo contra a regra nos primeiros anos de vida. 19 Vários estudos concordam que os astigmatismos oblíquos são mais raros. 20 Em seguida, a ambliopia foi encontrada em 4,36 % dos pacientes, sendo este dado semelhante ao encontrado na literatura mundial (2-4%). 21 Todavia, os dados da literatura mostram uma grande disparidade devido a diferenças nos critérios para definição de ambliopia e métodos de screening. Um dos maiores estudos realizados, envolvendo crianças escolares na cidade de Detroit, encontrou uma prevalência de 2,9% de ambliopia. 22 Scarpi e cols investigaram 1400 estudantes com idades variando de 6 a 14 anos na cidade de São Paulo e encontraram uma prevalência de 4,07%. 23 Outros estudos observaram taxas de prevalência variando de 2,8% a 4,6% em crianças pré-escolares e de 0,8% a 3,72% em crianças escolares. 13 Entre as crianças com ambliopia, 65,21% (45 crianças) foram de causa desconhecida, 10,14% (7 crianças) por estrabismo, 20,29% (14 crianças) por anisometropia e 4,35% (3 pacientes) por altas ametropias. Schimiti e cols, estudando 13,471 crianças da cidade de Ibiporã-PR, que as principais causas de ambliopia foram anisometropia (48,76), estrabismo manifesto (20,68%) e erros refrativos (20,60%). 13 Os dados apresentados neste estudo constituem os resultados de uma primeira fase de screening, sendo que os autores consideram necessária a continuidade do exame oftalmológico para avaliar as reais causas de baixa visão. 5

7 O presente estudo adotou como critérios para o diagnóstico de ambliopia acuidade visual menor ou igual do que 0,7, o que difere de muitos estudos na literatura que consideram uma acuidade visual menor ou igual do que 0,5. Este fator levou a uma diminuição da especificidade diagnóstica, uma vez que o objetivo era diminuir o número de falso-negativos e evitar que crianças com ambliopia leve não fossem diagnosticadas. A detecção precoce de ambliopia e outras alterações visuais em crianças até 4 anos de idade constituem uma medida preventiva valiosa. 24 Não existe dúvida de que os resultados do tratamento da ambliopia são superiores quando o problema é detectado e tratado precocemente. Quanto aos casos de estrabismo, houve uma prevalência do estrabismo convergente (90%) em relação ao estrabismo divergente (10%). Os dados encontrados na literatura, por sua vez, mostram que a esotropia é três vezes mais comum do que a exotropia. 19 A explicação possível para os nossos achados devese provavelmente ao fato de nossa amostra apresentar um n pequeno de casos de estrabismo (10 pacientes) ou mesmo ao acaso. A anisometropia foi encontrada em 1,39% dos pacientes avaliados pelo nosso estudo. Dados semelhantes foram encontrados por Preslan e Novak na cidade de Baltimore (2,6%) e por Beer e cols na cidade de São Caetano do Sul (2,85%). 19,24 No aspecto de saúde pública, a triagem é necessária porque um grande número de crianças chega à idade escolar sem nunca ter passado por um exame oftalmológico. Pesquisas de saúde ocular apontam que em torno de 15% das crianças de 1ª série possuem alguma alteração visual e apenas 20% destas crianças são acompanhadas por médicos. 19 Idealmente, todas as crianças deveriam ser submetidas a um exame oftalmológico antes de iniciarem a vida escolar. No entanto, em nosso país a dificuldade de acesso da população ao atendimento médico especializado leva a um grande número de crianças que entram na escola sem jamais terem sido avaliadas por um oftalmologista. Neste contexto, a organização de projetos de screening pelas universidades, associações filantrópicas, sociedade, governo, entre outros, contando com a ajuda de especialistas, profissionais da saúde e acadêmicos são de grande importância. O presente estudo apresenta dados acerca da prevalência de ambliopia, erros refrativos, estrabismo e anisometropia em crianças do município de Balsa Nova 6

8 Paraná, sendo estes de grande valia para o planejamento e organização de políticas de saúde pública. 7

9 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS World Health Organization. WHO launches Project to prevent blindness in children. Geneva, 1999 The right to see. WHO Advisory Group urges massive support for prevention of blindness. Rev Int Trach Pathol Ocul Trop Subtrop 1978;55: World Health Organization. Up to 45 million blind people globally- and growing. But 80% of visual impairment can be avoided or cured. Geneva, 1999 Wedner SH, Ross DA, Balira R., Kaji L, Foster A. Prevalence of eye diseases in primary school children in rural area of Tanzania. Br J Ophthalmol 2000;84: Temporini ER, Kara-José N. Níveis de prevenção de problemas oftalmológicos: propostas de investigação. Arq Bras Oftalmol 1995;58: World Health Organization. Strategies for the prevention of blindness in national programmes. 2 nd ed. Geneva;1997. Sperandio AMG. Promoção da saúde ocular e prevenção precoce de problemas visuais nos serviços de saúde pública. Rev Saúde Publica 1999;33: KARA-JOSÉ N. et al. Screening and surgical interventions results from cataract-free zone projects in Cãs, Brazil and Chimbote, Peru. Int. Ophtal, 14:155-64,1990. Rodrigues MLV et al..-comments about blindness in Brazil. Anais. Seminário de pesquisa em Oftalmologia Preventiva. Ribeirão Preto, fevereiro de Temporini ER. Aspectos do Plano de Oftalmologia Sanitária Escolar do Estado de São Paulo. Rev Saúde Pública 1982;16: Kara-José N, Ferrarini ML, Temporini ER. Avaliação do Desenvolvimento do Plano de Oftalmologia Sanitária Escolar em três anos da sua aplicação no Estado de São Paulo. Arq Bras Oftalmol 1977;40:9-15. Brik D, Moreira JBC, Moreira Jr CA, Belfort Jr R. Retinoscopia a dois metros na detecção de fatores causadores de ambliopia em crianças de Curitiba. Arq Bras Oftalmol 1995; 58:5-9. Schimiti RB, Costa VP, Gregui MJF, Kara-José N,Temporini ER.Prevalence od refractive errors and ocular disorders in preschool and schoolchildren of Ibiporã-PR, BRAZIL(1989 A 1996). Arq Bras Oftalmol 2001;64: Sommer A. Organizing to prevent third world blindness. Am. J. Ophtalmol,107 (5):544-6,

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