Estado do Rio Grande do Sul PREFEITURA MUNICIPAL DE BENTO GONÇALVES DECRETO N , DE 30 DE MARÇO DE 2011.

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1 DECRETO N , DE 30 DE MARÇO DE FIXA VALORES PARA CREDENCIAMENTO DE SERVIÇOS ESPECIALIZADOS NA ÁREA DA SAÚDE. Prefeito Municipal de Bento Gonçalves, no uso das atribuições que lhe confere a Lei Orgânica do Município e, DECRETA: Art. 1 Os valores a serem pagos pelo Município para credenciamento de serviços especializados na área da saúde, através de Edital de Chamamento Público, foram aprovados pelo Conselho Municipal de saúde, são os constantes nos Anexos I e II, parte integrante deste Decreto. publicação. Art. 2 Este Decreto entra em vigor na data de sua GABINETE DO PREFEITO MUNICIPAL DE BENTO GONÇALVES, aos trinta dias do mês de março de dois mil e onze. Registre-se e Publique-se ROBERTO LUNELLI Prefeito Municipal Simone Azevedo Dias Flores Procuradora-Geral do Município Registrado (a) às fls. e publicedo (a) Em -

2 ANEXO I Tabelai-SERVIÇOS DE DIAGNOSE EM ANÁLISES CLÍNICAS Item Exames Valor Unitário 1. Cálcio R$ 4,63 2. Fosfatase Alcalina R$ 5,03 3. Fósforo R$ 4,63 4. Proteínas Totais R$ 3,50 5. Proteínas Frações R$ 4,63 6. Hemoglobina Glicosilada R$ 19,65 7. Ferritina R$ 38,98 8. Espermograma R$ 24,25 9. Pesquisa de Sangue Oculto nas Fezes R$ 4, Reticulócitos Contagem R$ 6, Tempo e Atividade Protombinica (TP) R$ 6, Coombs Direto R$ 6, Coombs Indireto (Inclui Quantitativo) R$ 6, Coagulograma (T. Sang., T. Coag., P. Laço, Ret.do Coag. e C) R$ 20, Tempo de Tromboplastina Parcial Ativada (TIP Ativada) R$ 6, Folículo Estimulante Hormônio FSH R$ 19, Paratormônio Dosagem R$ 107, Chagas, IFI (ACS Totais) R$ 25, Fator Reumatóide, Teste do Látex R$ 7, Mononucleose, Sorologia (Monoteste) R$ 7, Dosagem proteína C/ reativa R$ 7, Waler-Rose R$ 10, Widal (Febre Tifóide) R$ 7, Anticorpos Anti Microssomal (Tireoideano) IFI R$ 42, Proteína C/reativa, Determinação Quantitativa R$ 23, OH- Progesterona R$ 25, Rubéola, Anticorpos IGG R$ 42, Anti Hbe Anticorpos Contra Antígeno "e" da Hepatite B R$ 46,38

3 29. Anticorpos IGM Contra o Vírus Epstein-Barr-Anti VCA IGM R$ 42, Anticorpos IGG Contra o Vírus Epstein-Barr-Anti VCA IGG R$ 42, Clamidia (EIE) (Secreção-ACS Totais) R$ 42, Clamidia IGG IFI (Clamidia Trach IGG) R$ 25, Clamidia IGM IFI (Clamidia Trach IGM) R$ 25, HAV-IGG Anticorpos IGG Contra o Vírus da Hepatite A R$ 46, HAV-IGM Anticorpos IGM Contra o Vírus da Hepatite A R$ 46, HbeAG Antígeno "e" da Hepatite B R$ 46, Herpes Simples, Pesquisa de Anticorpos, IGG R$ 42, Herpes Simples, Pesquisa de Anticorpos,IGM R$ 42, Secreção Uretral (Bacterioscopia) R$ 7, Secreção Uretra! (Exame a Fresco) R$ 7, Cultura de Feze sp/ Salmonella,Shigella e Escherichea Coli R$ 25, Cultura de Urina c/ Contagem de Colônias-Urucultura R$ 14, Antibiograma R$ 12, Proteinuria de 24 Horas R$ 5, Cálculos Urinários, Exame Qualitativo R$ 9, Androstenediona R$ 28, Cortisol R$ 24, Hormônio do Crescimento R$ 25, Estradiol R$ 25, Hormônio Luteinizante LH R$ 25, Progesterona R$ 25, Prolactina R$ 25, Testosterona Total R$ 26, T3 Reverso R$ 36, T4 Livre R$ 29, Tireoglobulina R$ 38, TRAB R$ 436, FAN R$ 13, ASLO R$ 7, Micológico Direto R$ 10,48

4 61. HPV Captura Hibrida R$ 451, IGE R$ 23, IGA R$ 42, Eletroforese de Proteínas R$ 11, Citomegalovírus, IFI (IGG) R$ 27, Citomegalovírus, IFI (IGM) R$ 29, FTA-ABS, para Sífilis-IGG R$ 25, FTA-ABS, para Sífilis-IGM R$ 25, Anticorpos Anti-DNA, HÁ R$ 21, Anticorpos Anti-Musculo Liso (IFI) R$ 42, Chagas, EIE IGG/IGM cada R$ 23, Anti-Cardiolipina IGG EIE R$ 25, Albumina R$ 5, Rubéola IGM R$ 42, Sarampo IGG R$ 23, Sarampo IGM R$ 23, Microalbuminuria 24 H R$ 20, Alfa-Fetoproteina R$ 37, DEA R$ 28, SDEA R$ 32, Gasometria R$ 6, Ferro Sérico R$ 8, Magnésio R$ 5, Reserva Alcalina R$ 23, Cultura de Secreção Vaginal+gram+afresco R$ 21, PSA Livre R$ 41, Vitamina B 12 R$ 38, Lípase R$ 5, Transferrina R$ 10, Prova de laço R$ 6, Insulina de jejum R$ 25, Tempo de Coagulação R$ 6,83

5 93. Anti tireoglobulina 94. Calciuria 24hrs 95. Dosagem sérrica de carbamazepina 96. PH Fecal 97. Dosagem de hemoglobina 98. Tempo de Sangria 99. Anti Tireoglobulina 100. Calcio iônico 101. Testostrona livre 102. DHEA 103. C C Citrato Urina 24hs 106. Cortisol 24hs 107. Cloro 108. Secreção uretral cultural+gran+afresco 109. Fibronogênio 110. Acido urico urina 24hs 111. Células LE 112. Carbamazepina 113. Eletroforese de proteínas 114. Prova retração do coágulo 115. Zinco 116. Pool prolactina 117. Colinesterase plasmática 118. Colinesterase eritrocitária 119. Anti DNA 120. Insulina pós prandial 121. Urina para detecção 24 horas de cocaína 122. Urina para detecção 24 horas de maconha 123. Urina para detecção 24 horas de álcool e derivados 124. Valproato de sódio/acido valpróico R$ 42,90 R$ 4,63 R$ 43,83 R$ 21,68 R$ 19,65 R$ 6,83 R$ 42,90 R$ 8,78 R$ 32,78 R$ 28,13 R$ 42,90 R$ 42,90 R$ 5,03 R$ 24,65 R$ 4,63 R$ 21,00 R$ 11,50 R$ 4,63 R$ 10,28 R$ 43,83 R$ 11,05 R$ 6,83 R$ 39,13 R$ 25,38 R$ 19,00 R$ 40,00 R$ 21,68 R$ 25,43 R$ 33,00 R$ 33,00 R$ 22,00 R$ 39,13

6 125. Aldolase/dosagem de aldolase 126. Eletroforese de hemoglobina 127. Teste de avidez para toxoplasmose 128. Dosagem de estradiol 129. Dosagem de estriol 130. Dosagem de estrona 131. Dosagem de proteínas(urina 24 horas) 132. Pesquisa com Oxiurius 133. Proteinograma/eletroforese de proteínas 134. Digoxina Serica/dosagem de digitálicos ITEM 1. Artrografia - c/ contraste convencional 2. Cistoscopia e ou ureteroscopia 3. Exames Ultra-sonográficos Ecografias 4. Ecocardiograma- Bi Dim com ou sem dop 5. Endoscopia com foto 6. Eletrocardiograma Tabela 2 - SERVIÇOS DE DIAGNOSE EXAME 7. Ergometria (teste ergométrico/teste de esforço) 8. Eletroencefalograma em sono 9. Eletroencefalograma em vigília 10. Colposcopia 11. ArtroscopiaNideoartroscoopi-NH 12. Tomoqrafia Computadorizada: 13. Abdômen Total sem contraste convencional 14. Abdômen Total - com contraste convencional 15. Abdômen Superior sem contraste convencional 16. Abdômen Superior - com contraste convencional 17 Articulações (ombro, cotovelos, joelhos, pés) sem contraste, Coluna (cervical, dorsal ou lombar) SC 18. Coluna (cervical, dorsal ou lombar) sem contraste R$ 9,20 R$ 13,53 R$ 56,00 R$ 25,38 R$ 28,88 R$ 27,80 R$ 5,10 R$ 4,13 R$ 11,05 R$ 22,43 VALOR R$ 136,02 R$ 54,00 R$ 41,64 R$ 203,49 R$ 144,48 R$ 24,99 R$ 90,00 R$ 75,00 R$ 75,00 R$ 10,14 R$ 150,00 R$ 250,00 R$ 340,00 R$ 100,00 R$ 150,00 R$ 180,00 R$ 100,00

7 19. Crânio - sem contraste convencional R$ 100, Crânio - com contraste convencional R$ 150, Seios da Face ou ATM - sem contraste convencional R$ 100, Seios da Face ou ATM - com contraste convencional R$ 150, Mastóides, Ouvidos, Sela Tursica ou Órbitas - sem contraste convencional R$ 100, Pelve ou Bacia - sem contraste convencional R$ 100, Pelve ou Bacia - com contraste convencional R$ 150, Pescoço (Partes Moles, Laringe ou Faringe) - sem contraste convencional R$ 100, Pescoço (Partes Moles, Laringe ou Faringe) - com contraste convencional R$ 150,00 28 Segmentos Apendiculares (Braços, Antebraços, Coxas, Pernas, Mãos, Pés) sem contraste R$ 100, Tórax - sem contraste convencional R$ 270, Tórax - com contraste convencional R$ 340, Dose Terapeutica de Iodo R$ 336,00 32 Cintilografia TABELA SUS 33. Pneumoartografia articular c/ contraste convencional R$ 115,42 34 Raio X Coluna Dorsal - AP + Lateral R$ 52,11 35 Raio X Coluna Cervical AP + Lateral R$ 25,00 36 Raio X Coluna Lombosacra R$ 32,88 37 Ressonância Magnética sem contraste R$ 270, Ressonância Magnética com contraste R$ 340, Anestesista(p.Ressonãncia) R$ 250,00 40 Punção de mama R$ 22, Uretrocistografia R$ 52, Urografia excretora R$ 57, Urodinâmica R$ 82,00 44 Estudo hemodinâmico R$ 272, Cistoscopia R$ 33,59 46 Videolaringoscopia R$ 45, Videolaparoscopia R$ 95, Colonoscopia (hospital e médico) R$ 337,98

8 Endoscopia Nasal Eletroneuromiografia Estado do Rio Grande do Sul R$ 45,50 R$ 81,00 Tabela 3 - PROCEDIMENTOS CLINICOS NÍVEL AMBULATORIAL Procedimentos clínicos nível ambulatorial R$ 422,42 Tabela 4 PROCEDIMENTOS AMBULATORIAIS EM COLOPROCTOLOGIA E CONSULTAS 1. Consultas em Proctologia R$ 55,00 2. Retossigmoidoscopia rígida R$ 41,98 3. Retossigmoidoscopia rígida com biópsia R$ 97,96 4. Retossigmoidoscopia rígida com polipectomia R$ 41,98 5. Ligadura elástica de mamilos hemorroidários R$ 27,98 6. Drenagem de trombo hemorroidário R$ 280,00 7. Drenagem de abscesso anal R$ 69,97 8. Extração manual de fecaloma R$ 68,97 Tabela 5 - CONSULTAS 1. Consultas Hematologista R$ 55,00 2. Consultas Cirurgião Vascular R$ 55,00 3. Consultas Gastroenterologista R$ 55,00 4. Consultas Nefrologista R$ 55,00 5. Consultas Otorrinolaringologista R$ 55,00 6. Consultas Cardiologista R$ 55,00 7. Consultas Urologista R$ 55,00 8. Consultas Dermatologista R$ 55,00 9 Consultas Neurologista R$ 55, Consultas Cirurgia Plástica R$ 55,00 11 Consultas Ortopedista/traumatologista R$ 55,00

9 ANEXO II Tabela 6- Procedimentos Odontológicos para pacientes portadores de necessidades especiais Valor Unitário Consulta Inicial Exame Clínico e Plano de Tratamento R$ 52,44 Radiologia Radiografia Periapical R$ 13,11 Radiografia Interproximal R$ 19,67 Radiografia Panorâmica R$ 30,16 Radiografia Panorâmica para análise de ATM R$ 32,78 Prevenção Profilaxia (4 Hemi-arcadas) R$ 78,67 Aplicação Tópica de Flúor R$ 78,67 Profilaxia e Aplicação Tópica de Flúor R$ 118,01 Orientação de Higiene Bucal e Orientações Alimentares R$ 78,67 Odontopediatria Aplicação Tópica Verniz/Flúor (4 Hemi-arcadas) R$ 91,78 Aplicação de Selante (por elemento) R$ 91,78 Aplicação de Cariostático (por elemento) R$ 19,67 Remineralização (flúor terapia com 6 (seis) sessões) R$ 314,69 Adequação do meio bucal com lonômero de Vidro (por elemento) R$ 52,44 Adequação do meio bucal com IRM (por elemento) R$ 39,34 Pulpotomia R$ 104,91 Tratamento Endodôntico em decíduos R$ 196,69 Exodontia de dentes decíduos R$ 91,78 Plano Inclinado (2 elementos) R$ 104,91 Condicionamento por sessão (máximo 3 (três) sessões) R$ 52,44 Dentística Restauração de Amálgama de 1 (uma) Face R$ 91,78 Restauração de Amálgama de 2 (duas) Faces R$ 118,01 Restauração de Amálgama de 3 (três) Faces R$ 157,34 Restauração de Amálgama de 3 (três) Faces R$ 157,34

10 Restauração Resina Fotopolimerizável de 1 (uma) Face (dente anterior) Restauração Resina Fotopolimerizável de 1 (uma) Face (dentes posteriores) Restauração Resina Fotopolimerizável de 2 (duas) Faces (dente anterior) Restauração Resina Fotopolimerizável de 2 (duas) Faces (dentes posteriores) Restauração Resina Fotopolimerizável de 3 (três) ou mais Faces (dente anterior) Restauração Resina Fotopolimerizável de 3 (três) ou mais Faces (dentes posteriores) Restauração Resina Fotopolimerizável Dente Anterior/ Reconstrução Anatômica/ Fratura Restauração Resina Fotopolimerizável Posterior/ Reconstrução Anatômica/ Fratura Endodontia Tratamento Endodôntico incisivo/ canino com Raio X Periodontia Raspagem, Alisamento e Polimento Coronário (por elemento) sub-gengival Raspagem, Alisamento e Polimento Coronário (por elemento) supragengival Cirurgia Exodontia simples (por elemento) Ulotomia Ulectomia Frenectomia Lábio Superior Banda e alça Arco ou Barra Lingual Dijuntor R$ 104,91 R$ 118,01 R$ 131,11 R$ 157,34 R$ 196,69 R$ 209,81 R$ 262,26 R$ 327, 83 R$ 262,26 R$ 52,44 R$ 19,67 R$ 118,01 R$ 78,67 R$ 104,91 R$ 393,38 R$ 170,00 R$ 190,00 R$ 400,00