ESTADO DE MATO GROSSO INSTITUTO DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE DOS SERVIDORES DO ESTADO - PORTARIA N 017/2018/MATO GROSSO SAÚDE

Transcrição

1 ESTADO DE MATO GROSSO INSTITUTO DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE DOS SERVIDORES DO ESTADO - MATO GROSSO SAÚDE PORTARIA N 017/2018/MATO GROSSO SAÚDE O Presidente do Instituto de Assistência à Saúde dos Servidores do Estado - Mato Grosso Saúde, no uso de suas atribuições legais; e Considerando a disposição contida no artigo 2º da Lei Complementar nº 127/2003, que estabelece como objetivo primordial do Mato Grosso Saúde a realização das operações de assistência à saúde dos servidores e pensionistas do Estado, suas Autarquias e Fundações; Considerando a disposição contida no artigo 37, da Lei Complementar nº 127/2003, o qual confere ao MATO GROSSO SAÚDE a competência para regular os casos não previstos na sua legislação regulamentar mediante a edição de atos normativos de natureza interna; Considerando as atribuições da Presidência do Instituto previstas nos incisos I, III, V, VIII, XIII, XXI e XXIV, todos do artigo 16, do Decreto Estadual nº 376/2015; Considerando as disposições contidas no parágrafo único do artigo 22, alíneas a, b, c e d, c/c artigo 23, todos do Decreto Estadual n 5729/ Regulamento do Plano de Saúde do Instituto de Assistência a Saúde dos Servidores do Estado; Considerando a política de assistência à saúde desenvolvida pelo Mato Grosso Saúde e a essencialidade dos serviços prestados aos seus respectivos beneficiários; Considerando a necessidade de continuidade dos serviços desenvolvidos pela autarquia, bem como a manutenção das ações administrativas recentemente implementadas para a reestruturação das atividades internas do Instituto; Considerando a necessidade de regulamentação dos procedimentos de reembolso e compensação de valores referentes a créditos/débitos solicitados pelos usuários, e, considerando a orientação da legislação pertinente ao assunto; RESOLVE: Art. 1 Estabelecer critérios para entrega de documentos e solicitação de reembolso nos termos seguintes. Art. 2 Os pedidos de reembolso referentes a consultas médicas devem ser instruídos com os seguintes documentos: I - apresentar recibo (PF) ou nota fiscal (PJ) originais indicando: d) número de inscrição do profissional no conselho da categoria;

2 f) nome, especialidade e número de inscrição no conselho da categoria do profissional que prestou o atendimento, quando se tratar de nota fiscal; g) CNPJ ou CPF. Parágrafo único Quando se tratar de nota fiscal, a mesma deverá conter de forma discriminada os serviços prestados com seus respectivos valores individualizados, bem como a devida identificação do (s) profissional (ais) que prestaram o atendimento, cabendo ao beneficiário exigir do prestador médico esse detalhamento. Art. 3 Os pedidos de reembolso referentes a exames devem ser instruídos com os seguintes documentos: I- apresentar pedido médico original; II- recibo (PF) ou nota fiscal (PJ) originais, indicando: Parágrafo único Quando se tratar de nota fiscal, a mesma deverá conter de forma discriminada os serviços prestados com seus respectivos valores individualizados, bem como a devida identificação do (s) profissional (ais) que prestou (aram) o atendimento nos casos em que também houver sido realizada consulta, cabendo ao beneficiário exigir do prestador médico este procedimento. Art. 4 Os pedidos de reembolso referentes a atendimento ambulatorial devem ser instruídos com os seguintes documentos: I - relatório ambulatorial de urgência ou emergência, II - boletim anestésico, III - Pedido médico de atendimento ambulatorial, IV - pedido de exames, V - recibo ou nota fiscal originais, indicando: Art. 5 Os pedidos de reembolso referentes à cirurgia devem ser instruídos com os seguintes documentos: I - relatório cirúrgico, II - pedido médico da internação e descrevendo o procedimento, III - boletim anestésico, IV - recibo ou nota fiscal originais, indicando:

3 Art. 6 Os pedidos de reembolso só poderão ser requeridos pelo beneficiário titular do plano, exceto nos casos previstos no artigo 11 desta Portaria. Art. 7 Na análise dos pedidos de reembolso, para concessão do deferimento, serão levadas em consideração as disposições contidas no artigo 28 do Decreto Estadual n 5729/2005, em relação à existência de débitos com mais de 30 (trinta) dias em atraso, tomando como base a data do fato gerador do pedido. 1 Considera-se como fato gerador do pedido de reembolso o atendimento médico/clínico/ ambulatorial/cirúrgico custeado pelo beneficiário. 2 Os pedidos de reembolso, deferidos, serão processados por meio de encontro de contas em relação a quaisquer tipos de débitos vencidos e/ou vincendos relacionados ao plano dos beneficiários titulares, dependentes e agregados. I. O encontro de contas que trata o presente parágrafo será realizado entre o valor deferido e os débitos de qualquer um dos beneficiários vinculados ao titular do plano. II. Para fim da compensação dos débitos existentes com o valor deferido, será observada a seguinte ordem de devedores: a. Titulares; b. Dependentes; c. Agregados. IV Para os usuários que efetuam os pagamentos das mensalidades por meio de boleto/dar o encontro de contas entre o crédito do reembolso e os débitos vincendos que trata o presente parágrafo será efetuado em nome do beneficiário que consta na nota fiscal ou recibo utilizado para a comprovação da despesa. Redação dada pela Portaria nº 29, de 25/10/ Será realizado de ofício o encontro de contas nos pedidos de reembolso deferidos em que o valor total dos créditos a serem reembolsados pelo Instituto alcance o valor total dos débitos existentes sob a responsabilidade do beneficiário titular. 4 Será realizado de ofício o encontro de contas nos pedidos de reembolso deferidos, cujo beneficiário não possua débitos com mais de 30 (trinta) dias de atraso e que o valor total a ser reembolsado pelo Mato Grosso Saúde seja de até R$ 4.000,00 (quatro mil reais). 5 Nos casos cujo valor a ser reembolsado seja superior a R$ 4.000,00 (quatro mil reais), o montante que exceder tal quantia poderá ser restituído mediante encontro de contas desde que com anuência expressa do beneficiário titular do crédito. 6º Para os beneficiários que possuem suas contribuições e/ou de seus dependentes descontadas diretamente em folha de pagamento, após a realização do encontro de contas entre o crédito do reembolso e os débitos existentes, o valor remanescente será pago ao titular do plano por meio de crédito bancário, de acordo com a disponibilidade orçamentária e financeira do Instituto. Redação dada pela Portaria nº 29, de 25/10/ Art. 8 Depois de realizada a análise mencionada no artigo anterior, sendo constatada a existência de débitos com mais de 30 (trinta) dias em atraso, porém em data posterior ao fato gerador do

4 pedido de reembolso, a solicitação é passiva de deferimento e será processada por meio de encontro de contas nos termos desta Portaria. Art. 9 Depois de realizada a análise mencionada no artigo 7 e não sendo constatada a existência de débitos com mais de 30 (trinta) dias de atraso, os créditos oriundos do pedido de reembolso serão objeto de encontro de contas em relação a quaisquer valores vincendos do plano, sob a responsabilidade do beneficiário titular e seus dependentes, conforme disposições contidas nos 2º, 3, 4 e 5 do artigo 7 deste diploma. 1 O encontro de contas de que trata o presente artigo, bem como aqueles previstos nos demais artigos desta portaria e dos quais após a devida compensação dos débitos resulte em saldo a ser restituído ao beneficiário, serão realizados tomando como base a titularidade do crédito de reembolso, com observância dos seguintes pontos: I Quando o fato gerador do pedido for do titular do plano ou de seus dependentes, os créditos a serem alvo do encontro de contas serão utilizados em forma de compensação em valores vincendos dos mesmos. II Quando o fato gerador do pedido for do agregado do plano, os créditos a serem alvo do encontro de contas serão utilizados em forma de compensação em valores vincendos do mesmo. III Nos casos em que o pedido de reembolso tiver como fato gerador situação que contemple a um só tempo, o titular, o dependente e o agregado, o crédito alvo do encontro de contas será revertido em favor de todos eles. Art. 10 Sob nenhuma hipótese serão aceitos pedidos de reembolso sem a apresentação da documentação elencada nos artigos 2, 3 4 e 5º desta Portaria. Art. 11 Não serão aceitos pedidos de reembolso formulados por terceiros, ainda que com parentesco consanguíneo do beneficiário interessado, exceto mediante a apresentação de mandado, ainda que particular, desde que com firma devidamente reconhecida em cartório e com data de emissão de no máximo 12 (doze) meses da data de solicitação junto ao Mato Grosso Saúde. Art. 12 Responderão administrativamente o funcionário/servidor e o beneficiário que derem causa ao aceite/deferimento de pedido de reembolso em desacordo com as regras estabelecidas nesta Portaria. Art. 13 As regras elencadas nesta Portaria se aplicam a todos os processos de reembolso atualmente em curso no âmbito do Mato Grosso Saúde, independente da data de abertura do protocolo. Art. 14 As regras referentes ao encontro de contas previsto nesta Portaria serão aplicadas de ofício aos pedidos de restituição de quaisquer outros valores cobrados pelo Mato Grosso Saúde, que após análise conclua-se como devido o ressarcimento. Art. 15 Fica revogada em todos os seus termos a Portaria n 011/2006/MTS. Art. 16 Esta Portaria entra em vigor na data da sua publicação. Instituto de Assistência à Saúde dos Servidores do Estado - Mato Grosso Saúde, em Cuiabá-MT, 31 de julho de Publique-se. Registre-se.

5 Cumpra-se. Cuiabá-MT, 31 de julho de Basílio Bezerra Guimarães dos Santos Presidente do Mato Grosso Saúde