UNIVERSIDADE METODISTA DE SÃO PAULO FACULDADE DA SAÚDE CURSO DE ODONTOLOGIA ORTODONTIA

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1 UNIVERSIDADE METODISTA DE SÃO PAULO FACULDADE DA SAÚDE CURSO DE ODONTOLOGIA ORTODONTIA PERCEPÇÃO DOS ORTODONTISTAS QUANTO À ÉPOCA IDEAL PARA O TRATAMENTO ORTODÔNTICO DA MÁ OCLUSÃO DE CLASSE II DE ANGLE ARMANDO KOICHIRO KAIEDA SÃO BERNARDO DO CAMPO 2011

2 UNIVERSIDADE METODISTA DE SÃO PAULO FACULDADE DA SAÚDE CURSO DE ODONTOLOGIA ORTODONTIA PERCEPÇÃO DOS ORTODONTISTAS QUANTO À ÉPOCA IDEAL PARA O TRATAMENTO ORTODÔNTICO DA MÁ OCLUSÃO DE CLASSE II DE ANGLE Dissertação apresentada a Faculdade da Saúde da Universidade Metodista de São Paulo UMESP, como parte dos requisitos para obtenção do Título de MESTRE pelo Programa de Pós- Graduação em Odontologia, área de Concentração em Ortodontia. Orientador: Prof. Dr. Marco Antonio Scanavini SÃO BERNARDO DO CAMPO 2011

3 FICHA CATALOGRÁFICA Kaieda, Armando Koichiro K122p Percepção dos ortodontistas quanto à época ideal para o tratamento ortodôntico da má oclusão de classe II de angle / Armando Koichiro Kaieda f. Dissertação (mestrado em Ortodontia) --Faculdade de Saúde da Universidade Metodista de São Paulo, São Bernardo do Campo, Orientação: Marco Antonio Scanavini 1. Percepção (Ortodontia) 2. Má oclusão de Angle Classe II 3. Ortodontia I.Título. D. Black D4

4 DEDICATÓRIA A meus pais e irmãos pelo amor incondicional, pelo encorajamento e compreensão, sem o qual nada disso seria possível. Aos amigos e amigas, minha segunda família, pelos laços fraternos e de respeito

5 Walter Elias Disney

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9 KAEIDA, A. K. Percepção dos Ortodontistas quanto à época ideal para o tratamento ortodôntico da má oclusão de Classe II de Angle p. Dissertação (Mestrado em Ortodontia) Faculdade da Saúde, Universidade Metodista de São Paulo, São Bernardo do Campo, RESUMO O objetivo deste estudo foi verificar, por meio de questionário, a percepção dos ortodontistas quanto a época ideal para o tratamento ortodôntico da má oclusão de Classe II de Angle, avaliar a eficiência deste tipo de tratamento em uma ou duas fases e identificar os diversos métodos de tratamento utilizados. A amostra constituiu de 163 ortodontistas brasileiros que responderam ao questionário via . O questionário continha perguntas do tipo aberta, semi aberta e fechada, e, para sua validação, foi realizado um teste piloto entre 15 ortodontistas, participantes ou ex-alunos do Programa de Pós-graduação em Odontologia da Universidade Metodista de São Paulo, que não foram inclusos neste trabalho. Os dados foram tabulados com a utilização de frequência absoluta (n) e frequência relativa (%). Para verificar a correlação entre as variáveis ordinais foi utilizado o Coeficiente de Correlação de Spearman. Para verificar a associação entre variáveis qualitativas nominais foi utilizado o teste do qui-quadrado. Em todos os testes foi adotado nível de significância de 5% (p<0,05). Todos os procedimentos estatísticos foram executados no programa Statistica v.5.1 (StatSoft Inc., Tulsa, USA). Observou-se que os ortodontistas brasileiros preferem tratar os pacientes portadores da má oclusão de Classe II durante a fase da dentadura mista tardia, onde a procura por tratamentos nos consultórios e/ou clínicas tem maior ocorrência entre 10 a 13 anos e no sexo feminino. Dentre as modalidades de tratamento, verificou-se que 25 a 50% dos profissionais tratam seus pacientes em duas fases, seja na utilização do Aparelho Extra Bucal (49,1%), Bionator (33,1%) ou propulsores mandibulares, como APM (17,8%), e, Elásticos Classe II (8,6%). Palavras-chave: Percepção; Má Oclusão de Angle Classe II; Ortodontia.

10 KAEIDA, A. K. Percepção dos Ortodontistas quanto à época ideal para o tratamento ortodôntico da má oclusão de Classe II de Angle p. Dissertação (Mestrado em Ortodontia) Faculdade da Saúde, Universidade Metodista de São Paulo, São Bernardo do Campo, ABSTRACT The aim of this study was to verify, through a questionnaire, the perceptions of orthodontists as the ideal time for orthodontic treatment of malocclusion of Angle Class II, evaluate the effectiveness of this treatment in one or two phases and identify the various methods treatment used. The sample consisted of 163 Brazilian orthodontists who send . The questionnaire contained questions such as open, half open and closed, and for its validation, a pilot test was conducted among 15 orthodontists, participants and ex-student of the Graduate Program in Dentistry, Methodist University of Sao Paulo, who did not were included in this study. Data were tabulated with the use of absolute frequency (n) and relative frequency (%). To verify the correlation between ordinal variables we used the Spearman correlation coefficient. To investigate the association between qualitative variables we used the nominal chi-square. In all tests, significance level of 5% (p <0.05). All statistical procedures were performed with the Statistica V. 5.1 (StatSoft Inc., Tulsa, USA). It was observed that the Brazilian orthodontists prefer to treat patients with Class II malocclusion during the late mixed dentition, where demand for treatment in clinics and / or clinics has occurred mostly between 10 to 13 years, and female. Among treatment modalities, it was found that 25 to 50% of professionals treat their patients in two phases, is the use of Extra Oral Appliance (49.1%), Bionator (33.1%) or Fixed Orthopedics Appliance, such as APM(17.8%), and Class II elastics (8.6%). Keywords: Perception; Malocclusion, Angle Class II; Orthodontics.

11 SUMÁRIO 1 INTRODUÇÃO REVISÃO DA LITERATURA Epidemiologia das más oclusões Tratamento da má oclusão de Classe II em duas fases Tratamento da má oclusão de Classe II em uma fase PROPOSIÇÃO MATERIAL E MÉTODOS Amostra Coleta de dados Quadro Métodos Análise de dados RESULTADOS DISCUSSÃO CONCLUSÕES... 66

12 Introdução

13 11 1 INTRODUÇÃO No Brasil, em 2007, a porcentagem de indivíduos de 12 anos que apresentavam má oclusão era de 58,14%, e, de 15 a 19 anos com 53,23% 38. A má oclusão de Classe II não possui a maior prevalência entre as más oclusões, nem na dentição decídua (29,8%), e nem na dentadura mista (20,2%) numa população 7, e seu tratamento, envolve análise de vários fatores para se chegar num correto diagnóstico e plano de tratamento 50. A má oclusão de Classe II presente na dentição decídua não se auto corrige, e, persiste durante a fase de dentadura mista 2. Há autores que sugerem iniciar o tratamento da Classe II na dentição decídua, na dentadura mista, ou até, esperar a erupção de todos os dentes permanentes 32. Tratamento precoce é o tratamento iniciado na dentição decídua ou mista com intuito de melhorar a relação dental e/ou esquelética antes da erupção da dentição permanente 8. A má oclusão de Classe II, por possuir diversas modalidades terapêuticas, continua gerando dúvidas e indecisões ao ortodontista na melhor abordagem para o tratamento 10, sendo que, por muitas vezes, os aparelhos ortopédicos desafiam até a concepção da morfogenética individual na tentativa de produzir algum efeito na mandíbula. Dentre as diversas modalidades de tratamento da má oclusão de Classe II, pode-se resumir em dois protocolos, levando-se em consideração a época de intervenção. O tratamento precoce - em duas fases, e o tratamento tardio - em uma única fase 49. E para iniciar o tratamento em duas fases, é considerado alguns fatores, como: 1. Na pré-adolescência (8 11 anos), limitado a corrigir a distoclusão de molar, sobressaliência, sobremordida e alinhamento dos incisivos (1ª fase), seguida da 2ª fase, para tratamento corretivo, durante a adolescência (12 15 anos) para finalizar o tratamento. 2. Intervenção durante a adolescência para correção total do problema 31..

14 Os que defendem em duas fases, relatam que o tratamento visa obter correção da má oclusão pelo controle do crescimento, reduzindo o tratamento posterior total na dentição permanente 22,57. E, os que defendem o tratamento em uma única fase, relatam que o controle ortodôntico do crescimento é considerado hipotético 4,6,10,13,15,23,24,29,33,35,54, e o tratamento com aparelhos por tempo longo tende a comprometer a cooperação e o interesse do paciente, causando uma resistência ao uso de aparelhos na segunda fase do tratamento 34,58, como também, existe uma dúvida de que o tratamento precoce realmente possa produzir maior estabilidade 3. Diante da controvérsia na literatura e da carência de informação sobre a época em que os pacientes Classe II são tratados no Brasil, resolveu-se elaborar tal pesquisa. 12

15 Revisão da Literatura

16 Revisão da Literatura 14 2 REVISÃO DA LITERATURA A má oclusão de Classe II envolve diversos tipos de modalidade de tratamento, pois são influenciadas pela idade de intervenção, severidade, outras características associadas a esta má oclusão, colaboração do paciente e etc. Com a finalidade de apresentar a revisão da literatura de maneira didática, permitindo uma visualização mais clara e objetiva dos temas estudados, esta foi distribuída cronologicamente, da seguinte forma: Epidemiologia das más oclusões; Tratamento da má oclusão de Classe II em duas fases; Tratamento da má oclusão de Classe II em uma fase. 2.1 Epidemiologia das más oclusões SILVA FILHO; FREITAS; CAVASSAN ADE 51 (1990) realizaram um levantamento epidemiológico na cidade de Bauru (SP Brasil) em indivíduos com idade variando entre 7 a 11 anos na dentadura mista em ambos os sexos, numa amostra de 2416 indivíduos. O trabalho mostrou uma proporção de que 88,5% apresentavam má oclusão na população estudada. Sendo que 55% eram de Classe I, 42% eram de portadores da má oclusão de Classe II e 3% por Classe III de Angle. GOTTLIEB; NELSON; VOGELS 26 (1991) realizaram um estudo com 8901 ortodontistas nos EUA, revelando que 25% dos pacientes estavam sendo tratados em duas fases. Para o estudo foi aplicado um questionário. Esta percentagem significou 1/3 de todas as crianças em tratamento ortodôntico nos EUA.

17 Revisão da Literatura 15 Segundo os autores, CROWTHER; HARKNESS; HERBISON 16 (1997), o índice que verifica necessidade de tratamento ortodôntico é o IOTN (Índice de necessidade de tratamento ortodôntico) com componentes DHC (Dental Health Component) e AC (Aestethic Component). Sendo que o escore do DHC é baseado na má oclusão mais grave observada, no entanto ignora o efeito acumulativo de várias más oclusões menores e AC o componente estético. NGAN; BYCZEK; SCHEICK 41 (1997) realizaram um estudo comparativo entre pacientes Classe II (n=20) e pacientes Classe I (n=20) com idade de 7 a 14 anos todos do sexo feminino. Para comparação foi utilizado a análise de Tensor que calcula a quantidade e direção de crescimento utilizando análise cefalométrica. Não foram observadas diferenças estatisticamente significantes quanto ao tamanho da base do crânio. Foi observada uma posição mais retrusiva da mandíbula na Classe II em relação à Classe I. O comprimento da mandíbula e do corpo foi menores no período de crescimento puberal. A diferença maxilo mandibular (ANB) que estava apresenta aos 7 anos de idade persistiu durante a fase de crescimento puberal nos pacientes Classe II. As diferenças esqueléticas permaneceram após o crescimento em pacientes que não receberam tratamento ortodôntico. Os resultados sugerem que a Classe II pode ser detectada precocemente. BIÁZIO; COSTA; FILHO 7 (2005) realizaram um levantamento epidemiológico da má oclusão e sua distribuição quanto ao sexo e a idade, em crianças de 3 a 9 anos no Distrito de Entre Rios em Guarapuava-Pr. No estudo participaram 49 crianças com dentição decídua completa (21 do sexo feminino e 28 do sexo masculino), 77 em estágio de dentadura mista (39 do sexo feminino e 38 do sexo masculino). Os autores encontraram 24,5% apresentavam oclusão normal na dentição decídua e 23,4% com oclusão normal na dentadura mista. Sendo que foi observado que entre os indivíduos na dentição decídua, a má oclusão de Classe I foi a mais prevalente com 67,5%, seguida da Classe II com 29,8% e Classe III com 2,7%. Em relação a dentadura mista, a má oclusão de Classe I foi presente em 74,5%, seguida da Classe II com 20,2% e Classe III com 5,1%. Os autores concluíram que em ambos os estágios, a má oclusão não exibiu diferenças significantes em

18 Revisão da Literatura 16 relação ao sexo e que houve uma redução da prevalência de má oclusão em crianças com mais idade. MARQUES et al. 35 (2005) realizaram um estudo sobre a prevalência da má oclusão e a necessidade de tratamento ortodôntico como fator de impacto no dia a dia em escolares de 10 a 14 anos de Belo Horizonte. O estudo deu ênfase no enfoque social. A amostra foi escolhida de modo aleatório de 333 crianças e foi utilizado o Índice de Estética Dental (Dental Aesthetic Index - DAI), também foram vistos o nível sócio-econômico idade, sexo, nível de escolaridade da mãe, desejo de tratamento relatado pelo escolar, opinião dos pais quanto à estética bucal e quanto à necessidade de tratamento ortodôntico do filho. Outra variável verificada era quando os pais se manifestavam da necessidade em receber tratamento (neste caso, o mesmo era questionado do por que este ainda não estava sendo tratado). Concluíram que há uma grande prevalência de má oclusão na faixa etária estudada, foi encontrada correlação entre a necessidade de tratamento e auto percepção de necessidade de tratamento, e que os fatores psicossociais deveriam ser incorporados como critério na consideração no tratamento ortodôntico. DIAS 19 (2006) realizou em levantamento epidemiológico e avaliou a necessidade de tratamento ortodôntico de escolares de 9 a 12 anos, da rede de ensino estadual da cidade de Nova Friburgo, no Rio de Janeiro, por meio do índice IOTN (componente DHC-Dental Health Component e AC - Aestethic Component) numa amostragem de 407 crianças. Objetivou verificar se o sexo, idade, dentição, necessidade estética de tratamento, relação de molar, sobressaliência exagerada, sobressaliência negativa, apinhamento, mordida aberta, sobremordida exagerada e mordida cruzada estão relacionados à necessidade de tratamento ortodôntico avaliada pelo DHC. A percepção estética quanto à necessidade de tratamento pelas crianças e dos seus responsáveis foi avaliada pelo AC. Também foi avaliada se a necessidade de tratamento estabelecido pelo índice DHC tem correlação com o interesse da criança e dos seus responsáveis. A autora verificou que 80,2% das crianças apresentaram má oclusão, a necessidade de tratamento foi identificada em 34,2% pelo índice DHC (avalia o componente da saúde dental e funcional). A

19 Revisão da Literatura 17 percepção das crianças quanto a necessidade estética de tratamento foi menor que a avaliação profissional, e o interesse por procura de tratamento foi maior pelas crianças e responsáveis. DANAIE; ASADI; SALEHI 18 (2006), realizaram um levantamento epidemiológico com 3776 crianças Iranianas entre 7 a 9 anos, para verificar a distribuição e o tipo de má oclusão entre crianças. Os autores observaram que: 30,6% apresentaram oclusão normal, 47,4% apresentavam má oclusão de classe I, 13,7% Classe II divisão 1ª e 1% com Classe II divisão 2. PRABU et al. 45 (2008) realizaram um levantamento epidemiológico correlacionando a situação sócio-econômica com a necessidade de tratamento ortodôntico com uma população da Índia entre 13 a 25 anos de idade. No estudo foi utilizado o índice IOTN em 270 indivíduos. Uma das perguntas do questionário era: Você acha que precisa alinhar os seus dentes?. Concluíram que a questão sócio-econômica afeta o índice de necessidade de tratamento. Quando se trata da percepção individual, verificou-se que não houve correlação. Os autores encontraram um desencontro entre a necessidade de tratamento e o desejo por um tratamento. Os autores consideraram este fato como preocupante. MARTINS; LIMA 37 (2009) realizaram um levantamento epidemiológico sobre as más oclusões entre escolares de 10 a 12 anos de idade no Ceará, sendo 107 do sexo masculino e 157 do sexo feminino. O estudo utilizou a classificação de Angle para determinar as más oclusões. E as características estudadas foram a sobressaliência, sobremordida, apinhamentos e diastemas na linha média. Foram encontrados 25,8% com oclusão normal, 47,7% com má oclusão de Classe I, 22,3% com má oclusão de Classe II e 4,2% de Classe III de Angle. Não foram encontradas diferenças estatisticamente significantes entre sexo e a idade. 30,3% apresentaram sobremordida normal, 50% com sobressaliência normal, 62,5% apresentaram apinhamento dental e em 14,8% diastemas na linha média. Os autores concluíram que a má oclusão mais prevalente foi a de Classe I, não havendo distinção entre sexo e idade, Houve um aumento da sobremordida e sobressaliência na maioria dos casos, uma alta ocorrência de apinhamento e poucos casos de diastemas na linha média.

20 Revisão da Literatura 18 SHARMA 48 (2009) realizou um levantamento com 700 indivíduos entre 7 a 48 anos utilizando o IOTN como meio de verificar a incidência da má oclusão em Nepal. Os resultados mostraram que a Classe I foi presente em 67,5% dos casos, Classe II com 28,8%, e, Classe III com 3,7%. O grupo que mais apresentou as más oclusões estava na faixa etária de 12 a 24 anos, sendo que a proporção foi de 2:1 para as mulheres. Também foi observada que 62% apresentavam grande necessidade de tratamento, 28,1% necessidade moderada, e 9,9% pequena necessidade. Concluiu que a maioria dos pacientes que foram à clínica, realmente precisava de tratamento ortodôntico. DANAEI; SALAHI 17 (2010) realizaram um estudo para verificar se há uma relação entre a situação sócio-econômica, tamanho da família, grau de escolaridade dos pais, influência do sexo, do emprego do pai com a auto percepção da necessidade de tratamento ortodôntico. O estudo foi realizado entre indivíduos de nacionalidade Iraniana entre 12 a 15 anos de idade, dos quais 450 eram do sexo masculino e 450 do sexo feminino. Os indivíduos foram submetidos a exame clínico e convidados a preencher um questionário. Foi utilizado o índice de estética dental (DAI - Dental Aesthetic Index) de acordo com World Health Organization Guidelines. Os resultados mostraram existência de uma correlação significativa entre os escores do DAI e a consciência dos indivíduos com sua aparência e satisfação, e, não houve diferenças entre os sexos. MORITA; HADDAD; ARAUJO 39 (2010) realizaram um estudo sobre perfil atual e tendências do cirurgião-dentista brasileiro, e, levantar e articular diversas informações existentes nos bancos de dados isolados de diversas fontes. A pesquisa revelou que o Brasil concentra 20% dos cirurgiões dentistas do mundo, porém de distribuição desigual interna. E que durante 1998 a 2007 houve um aumento de quase 244% de profissionais, sendo que em 2007 essa porcentagem foi de 40%, com maioria jovem de 25 a 29 anos de idade nos programas stricto sensu. O total de especialistas em 1978 era de apenas 3404, passando a ser em 2008, para A partir de 1980 o número de mulheres passou a crescer e em 2008 ultrapassar os homens. Porém algumas especialidades já possuem um número de mulheres maior que a dos homens

21 Revisão da Literatura 19 como, por exemplo, a Odontopediatria (85%), Dentística (62%) e Endodontia (57%). Outras ainda possuem a predominância de homens como a Cirurgia (80%), Implantodontia (78%) e Prótese e Radiologia com 60%. A ortodontia concentra maior número de especialistas, com a maioria do sexo masculino. O número de cursos de mestrado (acadêmico e profissionalizante) e doutorado eram de 84, segundo dados da avaliação trienal da Capes (2004, 2005 e 2006). 2.2 Tratamento da má oclusão de Classe II em duas fases Segundo WEST 56 (1969), tratamento precoce é focado em três objetivos: 1-Remoção de interferências para um crescimento normal e com função; 2- Manutenção da função normal; 3-Correção das desarmonias esqueletais. Em casos de má oclusão de Classe II severa, a intervenção na dentição decídua tem resposta bastante positiva. Segundo JACOBSON 28 (1979) a dentição decídua compreende de 6 meses a 6 anos, início da dentadura mista (6 a 10anos), dentadura mista tardia (10 a 13 anos) e dentição permanente (mais de 13 anos). Em relação a colaboração do tratamento ortodôntico, WEISS; EISER 55 (1977) verificaram se a idade e o sexo influencia no tratamento. Para isso foi elaborado um questionário em que se obteve uma amostra de 274 pacientes, separados de acordo com a idade. Os pré-adolescentes foram compreendidos da faixa etária até os 12 anos, adolescentes de 12 a 17 anos, e, um terceiro grupo com mais de 17 anos. Foi verificado que os pré-adolescentes foram mais colaboradores em relação aos adolescentes quanto ao uso do aparelho extra bucal, aparelho funcional, porém menos responsáveis em relação ao seu cuidado e manuseio e que as meninas de modo geral demonstraram maior dedicação ao tratamento. KOPECKY; FISHMAN 32 (1993) realizaram um estudo para verificar a melhor época de utilização do aparelho extra bucal com tração cervical

22 Revisão da Literatura 20 tomando como base o estágio de maturação óssea. Foi realizada análise cefalométrica em norma lateral além de radiografias de mão e punho, com tomadas radiográficas de antes, durante e depois do uso aparelho extra bucal tipo Kloehn com tração cervical. O Levantamento de dados foi realizado no arquivo do Departamento de Ortodontia de Eastman Dental Center. O tempo de uso do aparelho foi de 1,7 anos. Foram avaliados 41 pacientes, sendo 17 do sexo masculino e 24 do feminino com idade variando de 9 a 17 anos de idade. Todos os pacientes apresentavam má oclusão de Classe II divisão 1. A idade de maturação óssea foi verificada pelo método de Fishman com seu Indicador de Maturação Óssea (SMI), e, divididos em SMI 1-3 onde há uma aceleração do crescimento; SMI 4-7 pico de crescimento e SMI 8-11 representando a desaceleração do crescimento. Também foram utilizados cefalometrias com traçados digitalizados no programa Houston HIPAD, para que houvesse comparação dos pacientes em diversos estágios de maturação óssea. Concluíram que o melhor estágio de atuação seria durante o pico de crescimento. Não houve muita diferença entre os sexos quando se compara o nível de maturação óssea. KILPELAINEN; PHILLIPS; TULLOCH 30 (1993) aplicaram um questionário para verificar se a posição dos incisivos é um estímulo para se procurar um tratamento ortodôntico precoce. O estudo foi realizado na clínica de graduação da Universidade da Carolina do Norte. No total da amostra havia 473 pacientes dos quais 75 foram excluídos por não apresentarem a idade no prontuário. A amostra foi dividida de acordo com os critérios: pacientes abaixo (n=235) ou maior que 12 anos de idade; sobressaliência menor (n=139) ou maior que 7 mm e índice de Little maior ou menor (n=164) que 1.1. No questionário possuía perguntas como: Você se sente bem com a sua aparência dental? Quem foi a primeira pessoa a te alertar a procurar um tratamento ortodôntico? O paciente/responsável está interessado em que tipo de tratamento (aparência dental, aparência facial, melhora na mastigação, melhora na fala, por interesse do dentista). Verificaram que 85% eram pela aparência dental, 73% por recomendação do dentista, 46% pela aparência facial.

23 Revisão da Literatura 21 COURTNEY; HARKNESS; HERBISON 15 (1996) verificaram se há mudanças na posição e tamanho da mandíbula em crianças tratadas com aparelho de Frankel e ativador Havord. Na amostra incluíram 42 crianças com idade de 10 a 13 anos com má oclusão de Classe II divisão 1, sendo que 17 (11 do sexo masculino e 6 do feminino) como grupo controle,13 (7 do sexo masculino e 6 do sexo feminino) como grupo do Frankel e 12 (7 do sexo masculino e 5 do sexo feminino) como grupo do ativador Havord. Os pacientes foram instruídos a utilizar 4h por dia na primeira semana, 8h dia na segunda semana, 12h por dia na terceira semana e 14h por dia ate conseguir o resultado esperado. Foi realizado um acompanhamento com radiografias em normal lateral, intra-bucais, fotografia, modelos de estudo, altura e peso dos pacientes em intervalos de 6, 12 e 18 meses. Não foi verificado diferenças estatisticamente significantes entre os grupos. Houve mudança no ângulo Goníaco e da medida de Ar-Pg (Ponto Articular-Ponto Pogônio) devido as côndilos se localizarem mais para baixo e para frente. O aparelho de Havord deixou os incisivos inferiores mais vestibularizados e molares verticalizados, aumentando a altura facial. Não foi possível verificar nenhuma evidência para apoiar que os aparelhos pudessem alterar o tamanho da mandíbula. Verificaram que crescimento mandibular ocorre muito pouco, a ponto de haver dúvidas se há realmente esse crescimento. WIESLANDER 58 (1993) estudou os efeitos a longo prazo do aparelho extra bucal combinado com Herbst na dentadura mista. Na amostra a idade média inicial foi de 8 anos e 8 meses com má oclusão de Classe II, foi tratado por 5 meses com Herbst e o aparelho extra bucal com uso noturno, e, com acompanhamento de 3 a 5 anos juntamente com um grupo controle. A média do ângulo ANB foi de 9,8, e, a média de sobressaliência foi de 10,3mm. Inicialmente foi aplicado uma força de 1000 gramas com aparelho extra bucal, após observar a força gerada pelo aparelho de Herbst, a força do extra bucal foi reduzida para 300 a 400 gramas. Na contenção foi utilizada um ativador, com uso de médio de 6 meses, com uso noturno pós uso do Herbst. Para evitar recidivas pós fase de contenção o seu uso foi prolongado de 2 a 3 anos e remoção progressiva pós 1 a 2 anos. A remoção gradual foi de todas as noites, seguido de alternando as noites (uma sim outra não), duas vezes na semana,

24 Revisão da Literatura 22 uma vez na semana até a suspensão do uso. Concluíram que foram encontrados pontos positivos e negativos pós esse estudo. Os pontos negativos foram que foi necessário um maior tempo de contenção com uso do ativador para minimizar recidivas pós uso do Herbst. Houve uma maior perda de avanço nos casos em que houve pouca colaboração durante fase de contenção em cerca de 1 mm. O ganho de 2 mm na distância condilho-gnátio conseguido com uso do Herbst foi reduzido para 1,2mm após uso da contenção. Os aspectos positivos foram que a correção da discrepância foi obtida após 5 meses com uso de 24h, e que o efeito de distalização de 2,3 mm da maxila compensou a tendência de recidiva da mandíbula. Redução significativa de 2,9 do ângulo ANB. PIETILA; PIETILA 44 (1994) aplicaram um questionário com 261 pais de pacientes de 7 a 8 anos, sobre a opinião da aparência dental, histórico de tratamento ortodôntico na família e a melhor idade que achava para se iniciar o tratamento. Os dados obtidos foram comparados com a avaliação do ortodontista sobre a necessidade de tratamento. Os autores encontraram que o anseio do pai em procurar o ortodontista coincidiu com a avaliação do ortodontista em 60%, quando a má oclusão afetava os dentes anteriores e que segundo os pais essa idade é o ideal para se iniciar um tratamento ortodôntico. Também foi encontrado que os pais achavam que a aparência dental estava boa (59%) e a função boa ou super boa em 53%. O estudo indicou que em um sistema de atendimento odontológico, com visita regular das crianças, e a conscientização dos pais sobre os problemas ortodônticos, os mesmos aceitam mais de modo consciente sobre a avaliação da necessidade de tratamento do ortodontista e parecem aceitar mais o conceito sobre o tratamento precoce. LIVIERATOS; JOHNSTON 34 (1995) compararam diferenças entre casos de extração em uma e duas fases tratamento da Classe II. Da amostra total de 96 pacientes, com idade entre 7 a 14 anos, foram selecionados 72 pacientes, e com aplicação do critério de seleção: 19 pacientes (8 tratados em uma fase, e 11 em duas fases) tiveram seu plano de tratamento alterado com extração de pré-molares ou indicados a cirurgia, 28 tratados com uma fase e 25 em duas fases. Os pacientes apresentavam Classe II divisão 1, sendo que os que

25 Revisão da Literatura 23 receberam tratamento em uma fase foram tratados pela técnica de Edgewise, e os de duas fases foram tratados com aparelho funcional Bionator seguido da técnica Edgewise. Para efeitos de comparação, foram realizadas tomadas radiográficas, em normal lateral, para verificar as mudanças por meio de análise cefalométrica. As diferenças estatísticas foram obtidas por meio de comparação entre início do tratamento com o final do tratamento e mudanças entre tratamento de uma fase com duas fases. No estudo foi observado que, apesar de ser dividido em grupos o resultado foi semelhante, o grupo que recebeu tratamento em duas fases teve melhor correção da relação molar, teve seu tratamento 1 ano e meio mais longo. YANG; KIYAK 59 (1998) enviaram 335 questionários para avaliar a opinião de ortodontistas americanos sobre 41 diferentes tipos de más oclusões, sobre qual melhor época para se iniciar o tratamento e quais os fatores que impediriam a realização do tratamento precoce. No total houve um retorno de 137 (41%) questionários, dos quais envolveram profissionais de 3 a 52 anos com formação ortodôntica. Na amostragem, 19% eram do sexo feminino. Entre as respostas, verificaram que 59% dos casos preferem tratar a deficiência mandibular durante a dentadura mista tardia. E em relação ao motivo que impediria o tratamento precoce se destacaram o comportamento da criança (98%), problemas de uso do aparelho (96%), higiene bucal fraca (94%), objeção ao uso do aparelho pela criança (90%), problemas financeiros dos responsáveis (76%) e complicações médicas (75%). DUGONI; LEE 22 (1995) relatam que a meta tratamento de uma fase é eliminar ou minimizar a necessidade de um tratamento na segunda fase. Se uma segunda fase for necessária, a duração do tratamento será menor e a mecânica do tratamento ficaria limitada a corrigir desordens oclusais DUGONI 21 (1998) relata que, um paciente com discrepância do ângulo ANB, apinhamento dos incisivos inferiores e sobressaliência de 12 mm, é considerado um ótimo candidato a iniciar a iniciar o tratamento na fase 1, para que haja um redução de problemas na fase 2. Ainda relata que este tipo de tratamento aproveita melhor a época de crescimento entre 7 a 9 anos de idade, dependendo da erupção dos primeiros molares, incisivos e da severidade da

26 Revisão da Literatura 24 má oclusão. E conclui que a chave de sucesso do tratamento na fase 1 é iniciar o tratamento precocemente, e, que pacientes com idade mais jovem são mais colaboradores que os adolescentes. GHAFARI 24 (1998) realizaram um estudo comparativo entre o aparelho extra bucal e o aparelho funcional de Frankel no tratamento precoce da má oclusão de Classe II. No estudo participaram da amostra 84 pacientes com idade cronológica entre 7 anos e 2 meses a 13 anos e 4 meses, e, a idade esquelética foi determinada pelo exame de GREULICH; PYLE 27, com idade esquelética entre 5 anos e 9 meses a 13 anos e 9 meses. A idade esquelética foi usada para dividir em 2 grupos; idade mais precoce (para meninos < 10,5 anos e meninas < 10 anos) e idade mais tardia ( 10 para meninas e 10,5 anos para meninos. O severidade da má oclusão foi definida pelo ângulo ANB (4,5º a 6,5º). De acordo com a severidade, as crianças foram distribuídas em 41 com uso do extra bucal e 43 com uso do aparelho funcional Frankel tipo II. Concluiu que tanto o extra bucal, como o aparelho de Frankel foram eficientes na correção da Classe II. Em média o extra bucal teve efeito de distalização da maxila e nos molares superiores, e, sem efeito nos incisivos superiores, enquanto que o aparelho de Frankel restringiu o crescimento maxilar, lingualização dos incisivos superiores, vestibularização dos incisivos inferiores. Os efeitos de ambos os aparelhos foram semelhantes no comprimento da mandíbula. Neste estudo foi achado um aumento da distância intercanino maxilar com uso do extra bucal e aumento da distância intermolar maxilar com o uso do aparelho de Frankel. O tratamento em idade mais tardia se mostrou mais eficiente com as que apresentavam idade mais precoce e também por reduzir o tratamento em uma fase. KEELING et al. 29 (1998) verificaram os efeitos do aparelho extra bucal e do aparelho funcional Bionator em pacientes que apresentavam má oclusão de Classe II. A amostra foi composta de 81 pacientes como grupo controle, 78 como grupo utilizando Bionator e 90 utilizando aparelho extra bucal. Após a seleção dos critérios de inclusão e exclusão os grupos foram divididos em três: tratamento precoce da Classe II, fase de contenção/sem contenção e fase de acompanhamento. Concluíram que tanto o Bionator como o aparelho extra

27 Revisão da Literatura 25 bucal não tiveram efeito de restringir o crescimento maxilar nas crianças entre 9 a 10 anos e os dois permitiram um crescimento anterior da mandíbula. Foi encontrado que nessa faixa etária as alterações esqueléticas foram bastante estáveis. BECKWITH et al. 5 (1999) avaliaram os fatores que poderiam afetar no tempo de tratamento ortodôntico, numa amostra obtida de cinco clínicas totalizando 16 adultos e 124 crianças sendo que 90 eram do sexo feminino e 50 do sexo masculino. Foram verificadas a relação molar, quantos casos de extração/sem extração, se foram tratados em uma fase ou duas fases, se usavam aparelhos metálicos ou cerâmicos, se usaram fios NiTi, elásticos intermaxilares ou aparelho extra bucal. Mais da metade da variação em relação ao tempo de tratamento pode ser explicado por seis variáveis, sendo que três relacionados com a cooperação do paciente e dois devido ao tipo de tratamento em cada clínica. Falta a consulta, perda de braquetes e bandas, higiene bucal ruim, são fatores ligados a cooperação do pacientes que aumentam o tempo de tratamento. Pacientes tratados em mais de uma fase tiveram seu tempo de tratamento maior. O uso do aparelho extra bucal também foi associado em um tempo de tratamento maior. AL YAMI; KUIJPERS-JAGTMAN; VAN 'T HOF 1 (1999) avaliaram a estabilidade pós 10 anos de tratamento, por meio do índice PAR. A amostra foi obtida da Universidade Nijmegen do Departamento de Ortodontia e Biologia Oral. Foi obtida uma amostra total de 2368 pacientes, das quais foram selecionados 1016 (447 do sexo masculino e 569 do sexo feminino) para o estudo. Para a análise foram avaliados 2 anos (T2), 5 anos (T5) e 10 anos (10T) pós contenção. Sendo que no T2 (n=781 sendo 357 do sexo masculino e 424 do sexo feminino) a idade média foi de 18,7 anos, em T5 (n= 821, 370 do sexo masculino e 451 do sexo feminino) foi de 21,8 anos e em T10 (n=564, 239 do sexo masculino e 325 do sexo feminino) foi de 26,3 anos. A amostra foi submetida à análise pelo Índice PAR. Concluíram que 67% dos pacientes tratados mantiveram o resultado por 10 anos. Metade dos pacientes tiveram algum tipo de recidivas após 2 anos pós contenção. Todas as características oclusais mantiveram se estáveis pós 5 anos de contenção com exceção do

28 Revisão da Literatura 26 contato anterior que aumentou em relação ao início do tratamento. O resultado deste estudo mostra que os ortodontistas devem ser mais claros e realistas em relação à perspectiva do paciente e limitações do tratamento. VON BREMEN; PANCHERZ 53 (2002) verificaram a eficiência do tratamento precoce ou tardio da Classe II divisão 1 tanto na dentadura mista ou permanente. A amostra foi selecionada do arquivo da Universidade de Giessen do Departamento de Ortodontia da Alemanha. Foi dividida de acordo com o estágio dental: início da dentadura mista (DS2 com os incisivos permanentes completamente erupcionados e com índice PAR=26) com 54 pacientes, dentadura mista tardia (DS3, caninos e pré-molares em erupção com PAR=29) com 104 pacientes e na dentição permanente (DS4, com caninos e prémolares totalmente erupcionados com PAR=32) com 46 pacientes. A idade variou de 5 a 36 anos e com sobressaliência maior que 4 milímetros. O pré e pós tratamento foi analisado pelo índice PAR. Durante a fase ativa do tratamento foram utilizados 4 tipos de aparelhos: 1-Aparelho funcional; 2- Aparelho funcional mais braquetes; 3-Herbst juntamente com braquetes e 4- Somente braquetes. A média de duração do tratamento foi de 37 meses, sendo que pacientes na fase DS2 duraram 57 meses, na fase DS3 durou 33 meses e na fase DS4 levou 21 meses. No total da amostra (n=204) o índice PAR reduziu para 73%, sendo que pacientes na fase DS2 reduziram o índice PAR para 64%, DS3 para 73% e DS4 para 77%. Pacientes que utilizaram aparelhagem fixa (Herbst mais braquetes) houve redução do índice PAR para 77%, somente aparelho funcional para 60% e a combinação dos aparelhos reduziu para 71%. Os autores concluíram que a melhor época de tratamento é na fase de dentição permanente. Os aparelhos fixos foram mais eficientes em relação aos funcionais removíveis. O tratamento foi mais estável quando tratados na dentição permanente em relação a dentadura mista. GLEISER 25 (2001), realizou um levantamento, sobre a época ideal para se iniciar o tratamento ortodôntico em pacientes entre ortodontistas e odontopediatras do estado do Rio de Janeiro. Foi enviado um total de 1388 questionários dos quais 323 retornaram, sendo que 41% eram odontopediatras, 44,5% eram ortodontistas e 14,5% possuíam ambas as especialidades.

29 Revisão da Literatura 27 Verificaram que 40% dos pacientes estavam na primeira fase de tratamento, sendo que a idade que estavam sendo tratados era entre 10 a 12 anos para os meninos e de 8 a 10 anos para as meninas. RUF; PANCHERZ 47 (2003), relataram que uma das metas da ortopedia é eliminar a discrepância de bases ósseas estimulando o crescimento mandibular para correção da má oclusão da Classe II. No trabalho, os autores discutem sobre a época ideal para se iniciar o tratamento com o aparelho de Herbst por meio de uma revisão sistemática de13 artigos, relacionados ao crescimento mandibular e sua estabilidade na correção da má oclusão de Classe II. Os autores concluem que: o aparelho Herbst pode ser utilizado na dentadura mista ou pós pico de crescimento de maturação óssea. Os autores TULLOCH; PROFFIT; PHILLIPS 52 (2004) verificaram se há diferenças esqueléticas e dentais ao final do tratamento da segunda fase, o tempo de tratamento deste pacientes, e a proporção que estes estão recebendo tratamento ou recomendados a um tratamento mais complexo. Para tal foram selecionados uma amostra aleatória de crianças tratadas na Universidade de Carolina do Norte, tratados de 1991 a A amostra foi dividida em: pacientes tratados com tratamento precoce na dentadura mista, antes da adolescência; durante a segunda fase de tratamento, na dentição permanente, e, a outra durante a adolescência, no surto de crescimento, e com o início da dentição permanente. Sendo que como critério, os pacientes deveriam apresentar um sobressaliência igual ou acima de 7 milímetros. Concluíram que o tratamento precoce não pode ser considerado como mais eficiente na maioria das más oclusões de Classe II, a decisão do tratamento precoce deve ser de acordo com a indicação na criança, tratamento precoce só se justifica se trouxer benefícios extras ao paciente, dentre os quais pode ser citado, o stress psicológico ou por conveniência do próprio paciente. Os autores DOLCE et al. 20 (2005) fizeram uma análise centrográfica comparativa entre tratamento de uma fase com a de duas fases na má oclusão de Classe II. Para tal participaram da amostra 200 pacientes, sendo que foram divididos em 66 tratados com Bionator, 69 com extra bucal Biteplane e 65 como grupo controle. O grupo Bionator ou extra bucal com Biteplane não mostraram

30 Revisão da Literatura 28 diferenças durante ao tratamento ou na fase de contenção. A análise consistiu em localizar os pontos cefalométricos: ponto Básio (Ba), ponto Sela (S), ponto Násio (N), A-point (A-pt) e B-point (B-pt), ponto Gnátio (Gn), ponto M (M). Para que se pudesse desenhar os triângulos e determinar os seguintes centróides: centróide do crânio (CC) representado pelo triângulo Ba-S-N, centróide maxilar (UC) representado pelo triângulo Ba-N-A-pt, centróide mandibular pelo triângulo Ba-Gn-M e do centróide facial (FC) representado pelo triângulo Ba-S- Gn. Os triângulos foram traçados para que fossem obtidas as respectivas áreas. Depois de obtidas os respectivos centróides, foram divididos de acordo com o plano vertical ou horizontal. No plano horizontal a mandíbula e a maxila foram classificadas em retrognata, prognata e posição neutra de acordo com a posição do ponto centróide. No plano vertical foi classificado em deficiente, excesso ou neutro baseado na posição vertical do ponto FC até a linha Ba-A-pt formada. Os grupos não apresentavam diferenças significantes quanto à idade, sexo ou severidade da relação molar. Houve diferenças nos 3 grupos em relação ao final da fase um, e, que o grupo Bionator foi observado maior área do triângulo, porém ao final do da fase 2 não houve diferenças significativas. Figura 2.1: CC - Centróide do Crânio, área formada pelo triângulo Ba-S-N; UC - Centróide Maxilar, área formada pelo triângulo Ba-N-A-pt; LC - Centróide Mandibular, área formada pelo triângulo Ba-Gn-M (Intersecção das linhas A-pt-Ba com Gn- N); FC - Centróide Facial, área formada pelo triângulo Ba-S-Gn. CANÇADO 10 (2005) realizou um trabalho comparativo dos resultados oclusais e a eficiência dos protocolos de tratamento de uma ou duas fases da má colusão de Classe II, divisão 1. Foram tratados 139 pacientes, divididos em dois grupos: grupo 1-78 pacientes tratados em uma fase, com idade média inicial de 12,51 anos e final com 14,68 anos; e o grupo 2-61 pacientes com idade média inicial de 11,21 anos e final de 14,7 anos. Foram utilizados cefalometrias em norma lateral para avaliar a compatibilidade cefalométrica

31 Revisão da Literatura 29 entre grupos. Os resultados oclusais foram avaliados em modelos em gesso dos pacientes nas fases inicial e final utilizando o índice PAR (Peer Assessment Rating - verifica a qualidade do tratamento) e IPT (Índice de Prioridade de Tratamento). O autor conclui que não houve diferenças nos resultados oclusais, porém verificou um menor tempo de tratamento em uma fase, comprovando uma maior eficiência deste tipo de tratamento. PAVLOW et al. 43 (2008) verificaram se existe relação entre tratamento precoce da má oclusão de Classe II com a estabilidade. Para o estudo foi utilizado o índice PAR para comparar as mudanças da fase 1 e fase 2 do tratamento. Os grupos foram separados em: 1-como grupo do tratamento precoce com uso do Bionator (n=67), grupo AEB (n=72) e grupo controle (n=60). A fase 2 foi separada e considerada como continuação do tratamento do grupo Bionator (n=58), grupo AEB (n=58) e somente acompanhamento do grupo controle (n=57). Na fase 2 foi observado que do grupo do Bionator, 48% apresentaram com relação molar severa, 26% moderada e 26% baixa, e, no período de contenção foi distribuído da seguinte forma, 14% sem nenhum tipo de aparelho, 19% com aparelho removível e 67% aparelho removível e fixo; no grupo AEB, 41% apresentaram com relação molar severo, 28% moderado e 31% baixo e na fase contenção, 16% sem nenhum tipo de aparelho, 22% com aparelho removível e 62% com aparelho fixo e removível; e no grupo controle, 49% com relação molar severo, 25% moderado e 26% baixo, em relação a contenção, 2% não utilizaram nada 26% com aparelho removível e 72% removível e fixo. O tratamento precoce teve impacto positivo com a redução do índice PAR, sugerindo benefício do tratamento, porém clinicamente não significante. SILVA FILHO 50 et al. (2009) realizaram o trabalho sobre o crescimento facial espontâneo de crianças com má oclusão de Classe II, Padrão II, por meio de um estudo cefalométrico longitudinal. A amostra foi composta por 40 crianças (20 do sexo masculino e 20 do feminino), com faixa etária entre 6 a 14 anos de idade. Para avaliar as bases apicais, dos incisivos e do tecido mole, foram mensuradas: SN.Ba, SNA, SNB, SND, SN.Pog, ANB, NAP, SN.PP, SN.GoGn, SN.Gn, Ar.Go.Gn, 1.PP, 1.NA, 1.SN, IMPA e ANL. A mandíbula se

32 Revisão da Literatura 30 deslocou pra frente, com tendência de rotação no sentido anti-horário e com consequente redução nos ângulos de convexidade facial. No entanto, as oscilações quantitativas nas grandezas cefalométricas não foram suficientes para mudar a morfologia dentofacial ao longo do período de acompanhamento. Os autores concluíram que a morfologia da face é definida precocemente e é mantida conforme a genética na determinação do arcabouço esquelético. 2.3 Tratamento da má oclusão de Classe II em uma fase WEILAND; BANTLEON 54 (1995) verificaram o efeito do aparelho Jasper Jumper em 17 pacientes em fase de crescimento. Os pacientes apresentavam má oclusão de Classe II divisão 1, sendo 10 do sexo masculino e 7 do sexo feminino com idade média de 11 anos e 4 meses. Todos os molares foram bandados, colados os braquetes, e, foi instalado o fio 0.017"x 0.025" de aço, juntamente com uma barra transpalatina, e, um arco lingual em fio 0,9 milímetros (mm) em aço. A instalação do Jasper Jumper foi de acordo com as recomendações do fabricante, sendo que trocados a cada 3 meses. O aparelho foi usado em média 6 meses. Para o estudo foi utilizado a telerradiografia para verificar as mudanças promovidas pelo aparelho. As mudanças que ocorreram ficaram restringidas à nível de maxila (SNA: ) as mudanças dentoalveolares foram mais evidentes: retro inclinação dos incisivos superiores de -5,8, com posição mais retruída dos mesmos (2,4mm) e distalização dos molares de 1,4 mm, em relação a mandíbula o ângulo SNB houve um acréscimo de 1,2, com movimentação do ponto Pogônio (Pg) de 2,1 mm e movimentação dos côndilos para frente em 1,7mm, aparentando um ganho de tamanho mandibular. Os Incisivos inferiores e molares inferiores movimentaram-se 0,8 mm para frente respectivamente, com plano oclusal girando no sentido horário em 3,2. Em média a correção do sobressaliência foi devido a 62% por movimentação dental (46% maxila e 16% mandíbula) e 38% esqueletal (-2% maxila e 40% mandíbula).

33 Revisão da Literatura 31 COURTNEY; HARKNESS; HERBISON 15 (1996) estudaram as mudanças que ocorrem na maxila e na base do crânio após tratamento com aparelho ativador de Havord e Frankel. O acompanhamento foi realizado por meio de telerradiografias, no início do tratamento, no meio e outro ao final de 18 meses. A amostra continha 42 pacientes de 10 a 13 anos com má oclusão de Classe II divisão 1, sendo que a amostra foi dividida aleatoriamente em 3 grupos: grupo controle, grupo Havord e grupo Frankel. Concluíram que após 18 meses as mudanças ocorreram a nível dental em ambos os aparelhos. Maior aumento da altura facial anterior e redução significativa do sobremordida com uso do ativador de Havord, em comparação ao grupo do Frankel houve maior abertura de mordida. A sobressaliência foi melhor reduzida no aparelho de Havord em relação ao Frankel. Houve mudanças no posicionamento do Básio no grupo que utilizou o Frankel. LAI; MCNAMARA 33 (1998) estudaram os efeitos do aparelho Herbst nas estruturas esqueléticas e dentais que ocorrem durante duas fases de tratamento, dando ênfase no impacto do pós-tratamento com Herbst em relação ao crescimento mandibular, controle vertical e movimentos dentoalveolares. O critério de seleção da amostra foi: pacientes portadores da má oclusão de Classe II divisão 1, sendo que estes foram tratados com Herbst com splint acrílico. Foram feitas tomadas radiográficas antes, imediatamente após Herbst e pós remoção do aparelho fixo. A amostra constituía de 135 pacientes, sendo que estes foram novamente selecionados restando 40 pacientes, sendo 20 do sexo masculino (11,8 a 15,8 anos) e 20 do sexo feminino (11,2 a 13,8 anos), e, foi comparada com grupo de controle (n=83) da amostra da Universidade Michigan (UMGS). Foi feito tomadas radiográficas em 3 tempos, pré-tratamento, após remoção do Herbst e pós remoção do aparelho fixo. Os autores concluíram que: houve uma aceleração no crescimento da mandíbula durante o uso do Herbst e uma desaceleração durante o uso do aparelho fixo Edgewise, e que a mandíbula era significantemente maior que o grupo controle. Não foi observado diferença significativa no terço médio inferior da face e no plano mandibular em relação pós remoção do Herbst ou pós segunda fase de tratamento. A correção da Classe II também foi pelo movimento distal do primeiro molar superior e mesialização dos molares inferiores e incisivos. As

34 Revisão da Literatura 32 mudanças esqueléticas contribuíram 55% na correção da relação molar com uso do Herbst e ao final do tratamento da fase dois significou uma mudança de 80%. FRANCHI; BACCETTI; MCNAMARA JR 23 (1999) realizaram um estudo para verificar as mudanças esqueléticas e dentoalveolares com o uso aparelho de Herbst com splint em acrílico. Após o uso do Herbst, os pacientes foram tratados com braquetes pela técnica Edgewise. A amostra foi constituída de 55 pacientes (27 do sexo feminino e 28 do sexo masculino) com idade inicial (T1) de 12 anos e 10 meses, após remoção do Herbst (T2) com idade média de 13 anos de 10 meses e no período de contenção (T3) com idade média de 15 anos e 2 meses, e um grupo controle (n=33) com idades semelhantes aos grupos T1,T2 e T3. Os grupos apresentavam homogeneidade quanto ao estágio de maturação óssea. Foi utilizada a análise cefalométrica modificada por Pancherz's. Concluíram que o aparelho de Herbst foi eficaz na correção da má oclusão. Os efeitos esqueléticos promovidos foram pela mudança de posição sagital da mandíbula e pela sua dimensão (comprimento do ramo e corpo da mandíbula). Um importante componente que diminuiu a sobressaliência foi a mesialização dos molares inferiores. As recidivas que ocorreram no período de pós-tratamento foram devido a mesialização dos molares superiores. CHUNG; WONG 12 (2002) realizaram um estudo de acompanhamento de 85 pacientes (45 do sexo masculino e 40 do feminino) com má oclusão de Classe II não tratados. O critério de seleção foi: possuir telerradiografia em norma lateral tomadas entre 8 e 18 anos, Classe II esquelética com ângulo ANB > 4,idade esquelética determinada, por meio de radiografias de mão e punho, e, sem histórico de tratamento ortodôntico. Os grupos foram divididos de acordo com: o ângulo formado plano mandibular (MP) e a linha SN, onde era baixo quando < 27, médio entre 27 e 36 e alto quando > 36 ; e a idade, sendo que a média de idade no primeiro traçado (T1) e foi de 9,09 anos (sexo masculino) e 9,03 anos (sexo feminino), no segundo traçado (T2) foi de 17,49 anos e 17,30 anos respectivamente. Concluíram que houve diferenças significantes entre o ângulo baixo e alto entre os sexos em relação ao SNA,

35 Revisão da Literatura 33 SNB, ANB, convexidade, corpo da mandíbula, PP-SN (plano palatal), PFH (altura facial posterior), PFH (altura facial posterior): AFH (altura facial anterior) ângulo Goníaco, altura do ramo, PCB (posterior cranial base), eixo Y e no ângulo de inclinação dos incisivos. O ângulo SNA aumentaram entre 9 e 18 anos. O ponto B cresceu para frente mais que o ponto A em todos os grupos (diminuindo o ângulo ANB). Em Geral a Classe II esquelética tendeu a melhorar com o avançar da idade. Quanto menor o ângulo MP-SN menor a convexidade facial. O ângulo MP-SN diminuiu em todos os grupos. Todos os grupos apresentaram rotação da mandíbula, os que apresentavam ângulo menor tiveram a rotação mais acentuada. Os incisivos se mostraram mais retroinclinados nos grupos que apresentavam ângulo MP-SN menor e mais vestibularizados nos grupo com ângulo maior. As alterações angulares foram semelhantes em ambos os sexos, porém nas medidas lineares mostrou diferenças significantes entre os grupos com ângulo MP-SN maior. BENDEUS; HAGG; RABIE 6 (2002) realizaram um trabalho de acompanhamento nas mudanças que ocorrem no crescimento com o uso do aparelho ativador utilizado em conjunto com o aparelho extra bucal. A amostra continha 20 pacientes do sexo masculino. Para o estudo foram tomadas telerradiografias para acompanhar e avaliar os casos. As tomadas radiográficas aconteceram em: 6 meses antes de iniciar o tratamento (T0), no início do tratamento (T1), 6 meses após o inicio do tratamento (T2), 12 meses após o início do tratamento (T3) e 24 meses após o tratamento (T4). A média de idade em T0= 11,3 anos, T1=11,7 anos, T2=12,2 anos, T3=12,7 anos e em T4=14,7 anos. Concluíram que houve pequenas alterações esqueléticas favoráveis durante o crescimento. A ação do aparelho foi limitada em conter o crescimento maxilar. O efeito vertical do aparelho restringiu a erupção dos molares e incisivos superiores, em geral essas mudanças foram favoráveis. BASCIFTCI et al. 4 (2003) realizaram um estudo para verificar os efeitos esqueléticos produzidos pelo aparelho ativador. No estudo foi utilizada uma amostra de 70 pacientes, sendo que foi dividido em grupo controle com 20 pacientes com ANB>4 e sobressaliência >7 mm (10 do sexo masculino e 10 do sexo feminino) com idade variando entre 11,6 a 13,6 anos e 50 do grupo de

36 Revisão da Literatura 34 tratamento com ANB>4 e sobressaliência > 5 mm, sendo 26 do sexo masculino e 24 do sexo feminino com idade variando entre 11,4 a 13,6 anos. O ativador era usado 18 horas ao dia. A radiografia final foi tomada após uma média de 16,4 meses, sendo que foram traçadas e analisadas pele programa JOE 5.0 da Rocky Mountain. Concluíram que o aparelho ativador foi capaz de transformar a relação molar de Classe II em Classe I. Não foi verificada diferença na maxila entre os grupos. Em relação ao crescimento mandibular, o aparelho teve influência no comprimento do corpo e no ramo mandibular. A sobressaliência diminuiu devido às mudanças mandibulares e dentoalveolares. Em relação a estabilidade, os resultados devem ser avaliados a longo prazo. CIGER; AKSU; GERMEÇ 13 (2005) estudaram por meio da cefalometria e modelos de estudo as mudanças que ocorrem em paciente com má oclusão de Classe II em que não houve extração dental. A amostra continha 18 pacientes com idade inicial de 11,9 anos com tratamento médio de 2,8 anos. O acompanhamento foi feito por meio de telerradiografias obtidas antes, depois do tratamento e no período de pós contenção. Os pacientes foram tratados por meio de AEB com tração cervical, elásticos Classe II e braquetes pela técnica Edgewise. A meta do tratamento era de conseguir relação molar e canino de Classe I, sobressaliência e sobremordida normal e um bom alinhamento e intercuspidação dental para todos os pacientes. A placa de Hawley foi utilizada no período de contenção. Concluíram que houve uma diminuição da distância intercanino na mandíbula e um aumento do índice de irregularidade no período pós contenção. As mudanças esqueléticas da maxila se mostraram mais estáveis no período pós contenção, e que por isso as mudanças que ocorreram nesse período se devem a mudanças esqueléticas mandibulares. Para resultados mais estáveis deveria se considerar uso de contensores fixos por um período mais longo. PROFFIT 46 (2006) afirmou que para considerar o período ideal para se iniciar o tratamento ortodôntico tem que se observar dois aspectos: eficiência e o custo benefício do tratamento. A modificação do crescimento é mais efetiva quando acompanha o surto, e, termina no pico de crescimento. O tempo de tratamento tem que ser ajustado, pois as modificações dentais e esqueléticas

37 Revisão da Literatura 35 não andam em sincronia. A segunda fase de tratamento é geralmente necessária quando se inicia o tratamento na dentadura mista, já que os permanentes não erupcionam se os decíduos ainda estiverem presentes. MARQUES et al. 36 (2008) avaliaram os efeitos ortodônticos em indivíduos Classe II divisão 1 com sobremordida severa, Foram selecionados 70 pacientes, sendo 35 do sexo masculino e 35 do feminino, com idade inicial de 11,6 anos e 14,9 anos no pós-tratamento. O estudo foi realizado por meio de telerradiografia, em norma lateral, todos foram tratados com aparelho fixo Edgewise associado ao aparelho extra bucal de Kloehn. O aparelho foi utilizado durante o período de surto de crescimento. Após nova seleção estes indivíduos foram divididos em pacientes com extração de 4 pré-molares (n=30) e sem extração (n=40). O aparelho extra bucal foi utilizado por 14h/dia, e foi utilizado elásticos Classe II para finalização dos casos. Concluíram que, casos tratados com 4 extrações mostraram melhora no prognatismo maxilar, porém não influenciaram no resultado final com a correção do sobremordida. A correção que ocorreu não teve influência significativa no ângulo do plano mandibular. A correção se deu pela intrusão dos incisivos superiores e inferiores, crescimento mandibular e dentoalveolar.

38 Proposição

39 37 3 PROPOSIÇÃO Este estudo se propôs a verificar a percepção de ortodontistas quanto à época ideal para o tratamento ortodôntico da má oclusão de Classe II de Angle, avaliar a eficiência deste tipo de tratamento em uma ou duas fases e identificar os diversos métodos de tratamento utilizados.

40 Material e Métodos

41 39 4 MATERIAL E MÉTODOS 4.1 Amostra A presente pesquisa foi aprovada pelos critérios éticos do Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade Metodista de São Paulo, sobre o protocolo Trata-se de um estudo prospectivo transversal utilizando questionário com questões abertas, semi abertas e fechadas aplicadas a ortodontistas brasileiros. O universo pesquisado foi composto por cirurgiões dentistas, que possuíssem no mínimo titulação de especialista em Ortodontia. A amostra foi composta de s fornecidos pelos cursos de Ortodontia e pelo site da ABOR (Associação Brasileira de Ortodontia e Ortopedia Facial). O acesso ao site se deu no dia 2 de setembro de Coleta de dados O questionário constou de dados do profissional, como idade, sexo, local de conclusão do curso de pós-graduação, formação ortodôntica (especialização, mestrado e doutorado), ano de conclusão do curso da última titulação e tempo de atuação na Ortodontia (Quadro 1). A segunda parte do questionário era pertinente a época em que o profissional tratava seus pacientes portadores da má oclusão de Classe II. As perguntas fechadas arguiam sobre: qual estágio de desenvolvimento da dentição o profissional preferiria tratar, sendo que as escolhas seriam: não realiza tratamento; realiza tratamento na dentição decídua entre 4 a 6 anos, realiza tratamento na dentadura mista precoce, onde há a presença do incisivos e primeiros molares permanentes; se realiza tratamento na dentadura mista tardia, antes da esfoliação do segundo molar decíduo; se realiza tratamento na dentição permanente, e, por último, se realiza tratamento na dentição adulta pacientes maiores que 16 anos. Também foi questionado se o profissional verifica benefício no tratamento precoce para redução de exodontia dos pré-molares na segunda fase; se o tratamento precoce reduz o

42 tempo de tratamento na segunda fase; se este tratamento em duas fases aumenta a estabilidade do alinhamento dos incisivos inferiores; se o profissional considera os pacientes abaixo de 10 anos mais colaboradores em relação aos adolescentes; e, se na opinião do profissional, a primeira fase de tratamento influencia na segunda fase de tratamento. As questões de cunho aberto foram sobre a idade e sexo predominante por procura do tratamento da Classe II de Angle no consultório e/ou clínica; e, qual a proporção de casos tratados na primeira fase e os aparelhos mais utilizados para o tratamento da Classe II. Em relação à pergunta semi aberta, foi averiguado, sob quais condições o tratamento precoce não seria possível de ser realizado como por exemplo: falta de colaboração no uso de aparelhos; higiene bucal ruim; dificuldades financeiras dos responsáveis ou outros; e um espaço livre para verificar quais os outros motivos que levariam o impedimento do tratamento. 40

43 41 Quadro 1 - Modelo de questionário aplicado a profissionais quanto ao tratamento da má oclusão de Classe II. Dados do profissional Idade: Sexo: ( ) Masculino ( ) Feminino Local de conclusão do curso pós-graduação: Formação ortodôntica: ( ) especialização; ( ) mestrado; ( ) doutorado. Ano de conclusão do curso da última titulação: Tempo de atuação na ortodontia: Perguntas referentes à época em que você inicia o tratamento ortodôntico em sua clínica e/ou consultório para os pacientes Classe II de Angle. Quanto ao tratamento, qual estágio de desenvolvimento da dentição você prefere tratar? ( ) nenhum tratamento; ( ) dentição decídua (4-6 anos); ( ) dentadura mista precoce (incisivos e primeiros molares presentes); ( ) dentadura mista tardia (antes da esfoliação do segundo molar decíduo); ( ) dentição permanente; ( ) dentição adulta (> 16 anos). Qual a idade predominante de procura por tratamento da classe II de Angle em seu consultório e/ou clínica? Qual o sexo predominante de procura de tratamento da classe II de Angle em seu consultório e/ou clínica? Em sua opinião, existe beneficio no tratamento precoce na redução da necessidade de exodontia dos pré molares? ( ) sim ( ) não O tratamento precoce reduz o tempo de tratamento na 2ª fase? ( ) sim ( ) não Este tipo de tratamento aumenta a estabilidade do alinhamento dos incisivos inferiores? ( ) sim ( ) não Você considera os pacientes abaixo de 10 anos mais colaboradores em relação aos adolescentes? ( ) sim ( ) não Em sua opinião, a 1ª fase de tratamento influencia a 2ª fase? ( ) sim ( ) não Em sua clínica ou consultório, qual a proporção de casos tratados na 1ª fase? Quais os tipos de aparelhos mais utilizados por você para a correção da Classe II de Angle? Para você, quais as condições que impediriam o tratamento precoce? ( ) falta de colaboração no uso de aparelhos; ( ) higiene bucal ruim; ( ) dificuldades financeiras dos responsáveis; ( ) outra

44 Métodos O instrumento de análise utilizado foi um questionário composto por questões fechadas, abertas e semi-abertas para tornar possível a multiplicidade de informações. Para validação do instrumento de coleta de dados e a estimação do tempo gasto com seu preenchimento, foi realizado um teste piloto, com 15 ortodontistas, participantes ou ex-alunos do Programa de Pós-Graduação em Odontologia da Universidade Metodista de São Paulo, que não foram inclusos nesta pesquisa. Informações acerca da reprodutibilidade do instrumento de coleta de dados foram obtidas mediante uma segunda aplicação do questionário aos 15 que participaram do estudo piloto, com um intervalo de uma semana entre os eventos. A correlação entre os dois momentos de resposta foi calculada utilizando-se o coeficiente de correlação de Spearman. Dos 15 participantes, nove (60%) responderam ao questionário identicamente nas duas vezes. Os valores do coeficiente de Spearman variaram entre 0,07 e 1. De maneira geral, pode-se concluir que existiu uma boa correlação entre os dois momentos em que os profissionais responderam ao questionário; assim, a reprodutibilidade deste instrumento pode ser considerada satisfatória. Após o resultado do estudo piloto, os questionários foram distribuídos aos sujeitos da pesquisa. Para poder enviar os questionários foi criado uma conta de junto ao site da Google (Gmail) no dia 5 de outubro de 2010, somente com a finalidade de enviar e receber os questionários (anexado como arquivo em Word, versão 2003) junto com outros anexos (termo de consentimento livre e esclarecido e termo de responsabilidade do pesquisador - também como arquivo em Word, versão 2003). Foram enviados s válidos no qual se aguardou o retorno em até 30 dias. Após 30 dias, foi obtido 163 questionários (9,86%).

45 Análise de dados Os dados foram tabulados com a utilização de frequência absoluta (n) e frequência relativa (%). Para verificar a correlação entre as variáveis ordinais foi utilizado o Coeficiente de Correlação de Spearman. Para verificar a associação entre variáveis qualitativas nominais foi utilizado o teste do qui-quadrado. Em todos os testes foi adotado nível de significância de 5% (p<0,05). Todos os procedimentos estatísticos foram executados no programa Statistica v.5.1 (StatSoft Inc., Tulsa, USA).

46 Resultados

47 Resultados 45 5 RESULTADOS Um total de 163 ortodontistas responderam o questionário. Há tabelas onde este número é menor - porque houve ortodontistas que deixaram de responder algumas questões. TABELA Distribuição da amostra quanto ao sexo. Sexo n % Masculino 95 60,13 Feminino 63 39,87 Total ,0 TABELA Distribuição da amostra quanto a faixa etária. Faixa etária n % 21 a 30 anos 33 20,5 31 a 40 anos 57 35,4 41 a 50 anos 53 32,9 51 a 60 anos 18 11,2 Total ,0

48 Resultados 46 TABELA Distribuição da amostra quanto a formação como ortodontista. Formação n % Especialização ,0 Mestrado 54 33,1 Doutorado 28 17,2 TABELA Distribuição da amostra quanto ao tempo de atuação como ortodontista. Tempo atuação n % até 5 anos 44 27,0 6 a 10 anos 35 21,5 11 a 15 anos 28 17,2 16 a 20 anos 35 21,5 mais de 20 anos 21 12,9 Total ,0 TABELA Distribuição da amostra quanto ao estágio da dentição que prefere tratar a Classe II de Angle. Estágio que prefere tratar n % Dent. Decídua 10 6,2 Dent. Mista precoce 48 29,6 Dent. Mista tardia 84 51,9 Dent. Permanente 19 11,7 Dent. Adulta 1 0,6 Total ,0

49 Resultados 47 TABELA Distribuição da amostra quanto a idade predominante que procura tratar a Classe II de Angle. Idade predominante de procura por tratamento n % 6 a 9 anos 42 26,9 10 a 13 anos 74 47,4 14 a 17 anos 22 14,1 18 a 21 anos 13 8,3 mais de 21 anos 5 3,2 Total ,0 TABELA Distribuição da amostra quanto ao sexo predominante que procura tratar a Classe II de Angle. Sexo predominante n % Feminino ,4 Masculino 32 19,6 Fem. e Masc ,0 Total ,0

50 Resultados 48 TABELA Distribuição da amostra quanto ao benefício do tratamento precoce na redução da necessidade de exodontia dos pré molares. Benefício no tratamento precoce n % Sim ,7 Não 20 12,3 Total ,0 TABELA Distribuição da amostra quanto a se o tratamento precoce reduz o tempo de tratamento na 2ª fase. Tratamento precoce reduz tempo da 2a. fase n % Sim ,2 Não 19 11,8 Total ,0 TABELA Distribuição da amostra quanto a se o tratamento precoce aumenta a estabilidade do alinhamento dos incisivos inferiores. Aumenta estabilidade do alinhamento inferior n % Sim 94 60,6 Não 61 39,4 Total ,0

51 Resultados 49 TABELA Distribuição da amostra quanto a se considera os pacientes abaixo de 10 anos mais colaboradores em relação aos adolescentes. Paciente abaixo de 10 anos é mais colaborador n % Sim ,1 Não 47 29,9 Total ,0 TABELA Distribuição da amostra quanto a influência da 1ª fase de tratamento na 2ª fase do tratamento. 1 a fase influencia a 2 a fase n % Sim ,6 Não 12 7,4 Total ,0 TABELA Distribuição da amostra quanto a proporção de casos tratados na1ª fase. Proporção de casos tratados na 1 a fase n % até 25% 55 39,3 26 a 50% 62 44,3 51 a 75% 17 12,1 76 a 100% 6 4,3 Total ,0

52 TABELA Distribuição da amostra quanto aos tipos de aparelhos utilizados no tratamento da Classe II de Angle (o profissional poderia responder com mais de 1 aparelho). Resultados 50 Aparelhos que utiliza no tratamento n % AEB 80 49,1 Bionator 54 33,1 APM 29 17,8 Ortopédicos 24 14,7 Herbst 20 12,3 Elásticos Classe II 14 8,6 Pendulum 14 8,6 Disjuntor 14 8,6 Klammt 12 7,4 Pendex 11 6,7 Mini implantes 11 6,7 Forsus 11 6,7 Thurow 10 6,1 Planas 9 5,5 Quadrihelix 8 4,9 Bimler 8 4,9 AEB conjugado 8 4,9 Ativador 8 4,9 Distalizador de Veltri 6 3,7 Twin-block 6 3,7 Exodontia 4 2,5 Jones Jig 3 1,8 BTP 3 1,8 AEB com IHG 2 1,2 Cursor 2 1,2 OCLUSO GUIDE 2 1,2 Monobloco 2 1,2 Aparelho fixo 2 1,2 Jasper Jumper 2 1,2 Wilma Simões 2 1,2 AEB com barra lingual 2 1,2 Outros 17 10,4

53 Resultados 51 TABELA Distribuição da amostra quanto a que condições que impediriam o tratamento precoce. O que impede o tratamento precoce n % Falta de colaboração ,4 Higiene ruim 44 27,0 Dificuldade financeira 46 28,2 TABELA 5.16 Correlação entre Tempo de Atuação e Fase da dentição que prefere tratar a Classe II de Angle. Tempo de atuação Decídua Mista precoce Mista tardia Permanente Adulta Total até 5 anos 6 a 10 anos 11 a 15 anos 16 a 20 anos mais de 20 anos n % 6,82% 25,00% 50,00% 18,18% 0,00% n % 0,00% 34,29% 45,71% 17,14% 2,86% n % 3,70% 22,22% 55,56% 18,52% 0,00% n % 11,43% 34,29% 54,29% 0,00% 0,00% n % 9,52% 33,33% 57,14% 0,00% 0,00% Total Correlação de Spearman (r = -0,17; p = 0,027 estatisticamente significante)

54 Resultados 52 TABELA 5.17 Correlação entre Formação e Fase da dentição que prefere tratar a Classe II de Angle. Formação Decídua Mista precoce Mista tardia Permanente Adulta Total Especialização Mestrado Doutorado n % 8,40% 28,57% 48,74% 13,45% 0,84% 119 n % 0,00% 39,29% 57,14% 3,57% 0,00% 28 n % 0,00% 20,00% 66,67% 13,33% 0,00% 15 Total Correlação de Spearman (r = 0,03; p = 0,702 estatisticamente não significante) TABELA 5.18 Associação entre Tempo de atuação e utilização de AEB no tratamento da Classe II de Angle. Tempo de atuação Não Sim Total até 5 anos 6 a 10 anos 11 a 15 anos 16 a 20 anos mais de 20 anos n % 52,27% 47,73% n % 45,71% 54,29% n % 46,43% 53,57% n % 48,57% 51,43% n 14 7 % 66,67% 33,33% Total = 2,80; p = 0,592 estatisticamente não significante

55 TABELA 5.19 Associação entre Tempo de atuação e utilização de Bionator no tratamento da Classe II de Angle. Tempo de atuação Não Sim Total Resultados 53 até 5 anos 6 a 10 anos 11 a 15 anos 16 a 20 anos mais de 20 anos n % 61,36% 38,64% n % 71,43% 28,57% n % 60,71% 39,29% n 28 7 % 80,00% 20,00% n 12 9 % 57,14% 42,86% Total = 5,03; p = 0,284 estatisticamente não significante TABELA 5.20 Associação entre Tempo de atuação e utilização de APM no tratamento da Classe II de Angle. Tempo de atuação Não Sim Total até 5 anos 6 a 10 anos 11 a 15 anos 16 a 20 anos mais de 20 anos n % 77,27% 22,73% n % 71,43% 28,57% n 24 4 % 85,71% 14,29% n 31 4 % 88,57% 11,43% n 20 1 % 95,24% 4,76% Total = 7,16; p = 0,128 estatisticamente não significante

56 TABELA 5.21 Associação entre Tempo de atuação e utilização de Aparelho ortopédico no tratamento da Classe II de Angle. Tempo de atuação Não Sim Total Resultados 54 até 5 anos 6 a 10 anos 11 a 15 anos 16 a 20 anos mais de 20 anos n 42 2 % 95,45% 4,55% n 30 5 % 85,71% 14,29% n 24 4 % 85,71% 14,29% n 28 7 % 80,00% 20,00% n 15 6 % 71,43% 28,57% Total = 7,62; p = 0,106 estatisticamente não significante TABELA 5.22 Associação entre a Formação e utilização de AEB no tratamento da Classe II de Angle. Formação Não Sim Total Especialização Mestrado Doutorado n % 52,94% 47,06% n % 34,48% 65,52% n 10 5 % 66,67% 33,33% Total = 4,82; p = 0,0,90 estatisticamente não significante

57 Resultados 55 TABELA 5.23 Associação entre Tempo de atuação e utilização de Herbst no tratamento da Classe II de Angle. Tempo de atuação Não Sim Total até 5 anos 6 a 10 anos 11 a 15 anos 16 a 20 anos mais de 20 anos n % 77,27% 22,73% n 32 3 % 91,43% 8,57% n 24 4 % 85,71% 14,29% n 33 2 % 94,29% 5,71% n 20 1 % 95,24% 4,76% Total = 7,52; p = 0,111 estatisticamente não significante TABELA 5.24 Associação entre a Formação e utilização de Bionator no tratamento da Classe II de Angle. Formação Não Sim Total Especialização Mestrado Doutorado n % 68,91% 31,09% n % 65,52% 34,48% n 8 7 % 53,33% 46,67% Total = 1,49; p = 0,475 estatisticamente não significante

58 TABELA 5.25 Associação entre a Formação e utilização de APM no tratamento da Classe II de Angle. Formação Não Sim Total Resultados 56 Especialização Mestrado Doutorado n % 81,51% 18,49% n 24 5 % 82,76% 17,24% n 13 2 % 86,67% 13,33% Total = 0,25; p = 0,0,883 estatisticamente não significante TABELA 5.26 Associação entre a Formação e utilização de Aparelho ortopédico no tratamento da Classe II de Angle. Formação Não Sim Total Especialização Mestrado Doutorado n % 86,55% 13,45% n 25 4 % 86,21% 13,79% n 11 4 % 73,33% 26,67% Total = 1,88; p = 0,391 estatisticamente não significante

59 TABELA 5.27 Associação entre a Formação e utilização de Herbst no tratamento da Classe II de Angle. Formação Não Sim Total Resultados 57 Especialização Mestrado Doutorado n % 87,39% 12,61% n 27 2 % 93,10% 6,90% n 12 3 % 80,00% 20,00% Total = 1,62; p = 0,444 estatisticamente não significante

60 Discussão

61 Discussão 59 6 DISCUSSÃO A má oclusão de Classe II não possui a maior prevalência entre as más oclusões, nem na dentição decídua (29,8%), e nem na dentadura mista (20,2%) numa população 7, porém é uma das condições mais frequentes por procura de tratamento 50. O tratamento para esta condição ainda gera bastantes dúvidas ao profissional, pois envolve uma infinidade de aparelhos com diferentes épocas de intervenção. Devido a isto existem relatos na literatura de que o tratamento possa ser realizado em Uma ou em Duas fases. Nos Estados Unidos a porcentagem de casos tratados em duas fases, 1991, era de 25% 26. No Brasil, Rio de Janeiro , a proporção de casos tratados em duas fases era de 40% 25. Devido à presença da modalidade de tratamento em Uma ou Duas fases, o presente trabalho realizou um levantamento, por meio de um questionário, onde o universo de pesquisa envolveu cirurgiões dentistas, com no mínimo título de especialista em Ortodontia, para saber em que época os pacientes com má oclusão de Classe II estão sendo tratados no Brasil. O questionário foi enviado via , por ser um meio de comunicação bastante difundido entre os brasileiros, sendo o sexto maior usuário de internet no mundo, com 39 milhões de pessoas 11. No Brasil, desde 1980, há uma formação maior de cirurgiões dentistas do sexo feminino 40 com 56,3%, e, em algumas especialidades já possuem mais mulheres que homens, porém especialidades como a Ortodontia tem como maioria o sexo masculino o mais prevalente como mostra a tabela 5.1, corroborando os achados de outros autores 39,42. A faixa etária estudada 39, de 1998 a 2007, mostrou uma demanda crescente de jovens de 25 a 29 anos nos cursos de "strictu sensu" em geral, embora nosso estudo tenha achado uma faixa etária de 31 a 50 anos como os mais frequentes (Tabela 5.2), a explicação talvez seja porque nesse período ainda havia a cobrança de ter frequentado cursos de aperfeiçoamentos, Typodont e de "latu sensu".

62 Discussão 60 Para obter mais dados sobre o perfil profissional atuante na Ortodontia, foi elaboradas perguntas como: a formação como ortodontista, onde se pode observar que há uma maior procura pelos mais jovens aos cursos de especialização e mestrado (Tabela 5.3 e 5.4) em busca de mais aprimoramento e conhecimento na área, fato que pode ser explicado em parte com o trabalho de MORITA et al. 39, que analisaram os anos de 1998 a 2007 em relação aos cursos de strictu sensu, afirmando ter crescido em torno de 244%. Sendo que em 2007, 40% possuíam idade entre 25 a 29 anos. E para elucidar as informações obtidas sobre, a percepção dos ortodontistas sobre a época ideal para o tratamento ortodôntico da má oclusão de Classe II de Angle, a eficiência deste tipo de tratamento em uma ou duas fases e identificar os diversos métodos de tratamento utilizados, foi montado as tabelas de 5.5 a Sobre o estágio de dentição, observa-se (Tabela 5.16) que quanto maior o tempo de formação, maior é a preferência no tratamento precoce. Fato este que pode ser observado na tabela 5.5 e na tabela 5.17, onde a preferência está concentrada na dentadura mista tardia e mista precoce, época em que ocorrem as maiores mudanças de crescimento na criança devido ao surto de crescimento puberal 32,46,47. Quando se verificou uma possível associação em relação ao tipo de aparelho com tempo de atuação, observou-se uma grande predileção ao uso do AEB entre os atuantes até 20 anos, esses dados confirmam com achados da tabela 5.22, em que os maiores usuários se encontram com título de especialistas e mestres. Esse achado gera dúvidas sobre vários cursos 39,14 de "latu sensu" ou "stricto sensu", se estes estão formando profissionais com qualidade, já que estudos apontam que a maior porcentagem de casos de Classe II é por deficiência mandibular 41. A procura por tratamento da Classe II ainda pode ser considerado pelo fator antiestético que o problema ocasiona - o que explica a busca por tratamento entre 6 a 13 anos, fase esta onde se estabelece a dentadura mista 28,30,44, e com procura maior pelo sexo feminino 48 semelhante com achados do presente estudo (Tabela 5.6 e Tabela 5.7), demonstrado maior interesse pela beleza facial.

63 Discussão 61 A melhor época de intervenção é durante o pico de crescimento puberal 32, no qual pode se obter a melhor resposta na direção de crescimento esquelético, proposta esta dos aparelhos ortopédicos. Os primeiros aparelhos ortopédicos tinham como ideologia estimular o crescimento da mandíbula para correção da Classe II, porém, atualmente, sabe-se que esse crescimento é muito pequeno 4,6,10,13,15,23,24,29,33,35,54. Embora a literatura 32,46,47 relate que a melhor época de intervenção seja na fase de dentadura mista tardia, ainda há ortodontistas tratando na fase precoce da dentadura mista ou decídua (Tabela 5.6), talvez focado na idéia de se iniciar devido à severidade da má oclusão de Classe II, benefícios extras em relação ao stress psicológico ou por conveniências dos pais e/ou paciente 52,56. E iniciar o tratamento precocemente, aumenta as chances de que o paciente fique menos colaborador, pois o tempo de tratamento será maior 34,58. Muitos ortodontistas acreditam que o tratamento precoce diminui a necessidade de extração dos pré-molares, ou que isso possa reduzir o tempo de tratamento na segunda fase, ou, que a primeira fase vá influenciar na segunda fase (Tabela 5.8 e 5.9), porém, estudos mostram que não há muita diferença em tratar em 1 ou 2 fases 20,34,43. Em nossos achados, verificou-se que 60,6% acreditam que o tratamento precoce irá trazer estabilidade nos incisivos inferiores (Tabela 5.10) embora a literatura mostra que não há essa relação 1,43. Estudos 9,55 apontam que pacientes abaixo de 10 anos são mais colaboradores que os adolescentes, confirmando com nossos achados (Tabela 5.11), porém, tratar numa fase anterior ao pico de crescimento, traz grandes chances de prolongar o tratamento 58 e esgotar a relação dos pacientes e pais/responsáveis com o ortodontista 9. Muitos ortodontistas brasileiros estão tratando seus pacientes em duas fases (Tabela 5.13), corroborando com achados do autor 25, embora estudos apontem que o resultado final seja semelhante 20,34,43. Ao questionar se a primeira fase influência no tempo de tratamento da segunda fase (Tabela 5.12), 92,6% concordou que sim, corroborando a opinião de outros autores 22,31,49,57. Em relação sobre quais condições impediriam o tratamento precoce, 80,4%

64 Discussão 62 (Tabela 5.15) concordaram que seria por falta de colaboração do paciente concordando com outro estudo 5. Atualmente, existem vários tipos de aparelhos disponíveis para o tratamento da má oclusão de Classe II, sendo que a maior prevalência é por deficiência mandibular 41, e, por isto, os maiores benefícios do tratamento seria pelo uso de aparelhos ortopédicos 4,6,12,13,15,23,24,29,33,36,54 no período de crescimento puberal 32. Os achados do presente estudo (Tabela 5.14) apontaram o grande uso dos aparelhos ortopédicos, pressupondo-se que o ortodontista brasileiro está preocupado em aproveitar melhor o surto de crescimento puberal de seus pacientes. Porém, ainda nota-se, uma grande utilização do AEB (somando todos os tipos e conjugados), apesar de estudo 41 relatar que a maioria das más oclusões de Classe II é causada por deficiência mandibular. Estudos apontam que há pouco crescimento mandibular promovido pelos aparelhos ortopédicos, e que as alterações são a nível dento alveolar e na mudança de direção de crescimento mandibular 4,6,12,13,15,23,24,29,33,36,54, porém constatou-se no presente estudo, que além de aparelhos ortopédicos removíveis, ainda há um uso de propulsores mandibulares (28,2%). A correlação entre o tempo de atuação e a época que o profissional prefere tratar está elucidada na Tabela 5.16, o qual mostrou que quanto maior o tempo de atuação, mais precoce é a preferência de tratamento. Uma das explicações seria que os profissionais além de se preocupar com o crescimento puberal, também estão considerando a severidade da má oclusão 21,43,56 e seu impacto psicológico à criança 17,30,35,43. Outro fator de procura por tratamento seria o interesse dos pais/responsáveis 19,30,44. Quando comparados sobre a formação ortodôntica e a fase do desenvolvimento da dentição para tratamento (Tabela 5.17), verificou-se que há uma preferência na dentadura mista tardia entre os que possuem maior formação acadêmica, apesar de estatisticamente não significante. Ao separar os tipos de aparelhos mais utilizados conforme o tempo de atuação na ortodontia, apesar de não serem estatisticamente significante,

65 Discussão 63 observou-se que há uma preferência do uso de AEB (Tabela 5.14 e 5.18), mesmo sabendo que a maioria dos casos de má oclusão de Classe II ocorrer por deficiência mandibular 41. Em relação aos outros aparelhos (Tabela 5.15, Tabela 5.19, Tabela 5.20, Tabela 5.21 e Tabela 5.23), observou-se que atualmente existem diversos tipos de aparelhos disponíveis para corrigir a má oclusão de Classe II, o que ocasionou uma distribuição bem variada e de acordo com a preferência do profissional, pois se sabe que esses aparelhos promovem a correção por alteração de direção de crescimento mandibular (aparelhos ortopédicos) ou por modificação alveolar ou com distalização de molares. Dentre os aparelhos citados, o Bionator apresentou-se com maior uso entre os profissionais (33,1%) (Tabela 5.19). A diversidade de respostas entre qual aparelho usar pode ser explicado de acordo com a época e ano em que ele foi difundido. Quando comparados o uso do AEB com o tipo de formação ortodôntica (Tabela apesar de estatisticamente não significante), observou-se que o grande uso está entre os especialistas e os mestres, apesar de muitos estudos 4,6,10,13,15,23,24,29,33,35,54. Os aparelhos ortopédicos promovem pouco crescimento mandibular, e, a maior parte de má oclusão de Classe II, como já foi afirmada, é por deficiência mandibular 41. Em relação aos outros aparelhos (Bionator, APM, Aparelho ortopédico, Herbst) apesar de estatisticamente não significante (Tabela 5.24, Tabela 5.25, Tabela 5.26 e Tabela 5.27), quando comparados com o tipo de formação ortodôntica, encontrou-se diferenças por preferências entre os aparelhos, talvez pela época em que os aparelhos foram difundidos. Dentre eles o aparelho Bionator, que é o mais utilizado dentre os que possuem maior formação ortodôntica.

66 Discussão 64 CONSIDERAÇÔES CLÍNICAS Pelos resultados obtidos nesta pesquisa, verificou-se que, a má oclusão de Classe II de Angle, é tratada, no Brasil, com maior uso de aparelhos ortopédicos, seguidos do AEB (apesar de estudos apontarem que a maior prevalência seja por deficiência mandibular) e propulsores mandibulares (ganhando espaço no mercado, porque se sabe que os aparelhos ortopédicos promovem muito pouco crescimento mandibular). A fase de predileção para iniciar o tratamento foi durante a dentadura mista tardia dos 10 a 13 anos de idade, e com maior procura por crianças do sexo feminino (64,4%). E o perfil profissional está entre 31 a 50 anos, sendo a maioria (73%) possuindo somente a especialidade na Ortodontia. A maioria dos profissionais participantes da pesquisa acreditam que um tratamento precoce irá reduzir a exodontia futura dos pré molares ou que irá trazer estabilidade para os incisivos inferiores. A grande maioria concorda que os pacientes abaixo de 10 anos são mais colaboradores ao uso do aparelho, porém vale ressaltar que tratamento precoce é justificado no intuito de evitar traumas psicológicos futuros a criança, pois sabe-se que tratamento em 1 ou duas fases não altera os resultados finais pós contenção.

67 Conclusões

68 Conclusões 66 7 CONCLUSÕES Com base nos resultados obtidos, observou-se que os ortodontistas brasileiros preferem tratar os pacientes portadores da má oclusão de Classe II durante a fase da dentadura mista tardia. A procura por tratamentos nos consultórios e/ou clínicas tem maior ocorrência entre 10 a 13 anos e no sexo feminino. Dentre as modalidades de tratamento, verificou-se que 25 a 50% dos profissionais tratam seus pacientes em duas fases, seja na utilização do Aparelho Extra Bucal (49,1%), Bionator (33,1%) ou propulsores mandibulares, como APM (17,8%), e, Elásticos Classe II (8,6%).

69 Referências Bibliográficas

70 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS* Referências Bibliográficas AL YAMI, E. A.; KUIJPERS-JAGTMAN, A. M.; VAN 'T HOF, M. A. Stability of orthodontic treatment outcome: follow-up until 10 years postretention. Am J Orthod Dentofacial Orthop, v. 115, n. 3, p , Mar BACCETTI, T. et al. Early dentofacial features of Class II malocclusion: a longitudinal study from the deciduous through the mixed dentition. Am J Orthod Dentofacial Orthop, v. 111, n. 5, p , May BARRER, H. G. Treatment timing--onset or onslaught? J Clin Orthod, v. 5, n. 4, p , Apr BASCIFTCI, F. A. et al. The effects of activator treatment on the craniofacial structures of Class II division 1 patients. Eur J Orthod, v. 25, n. 1, p , Feb BECKWITH, F. R. et al. An evaluation of factors affecting duration of orthodontic treatment. Am J Orthod Dentofacial Orthop, v. 115, n. 4, p , Apr BENDEUS, M.; HAGG, U.; RABIE, B. Growth and treatment changes in patients treated with a headgear-activator appliance. Am J Orthod Dentofacial Orthop, v. 121, n. 4, p , Apr BIÁZIO, R. C.; COSTA, G. C.; FILHO, J. S. V. Prevalência de má oclusão na dentadura decídua e mista no Distrito de Entre Rios, Guarapuava-PR. Public. UEPG Biol. Health Sci, v. 11, n. 1, p , March BISHARA, S. E. JCO interviews. Samir E. Bishara, BDS, DOrtho, DDS, MS on growth and orthodontic treatment. J Clin Orthod, v. 32, n. 6, p , Jun BOWMAN, S. J. One-stage versus two-stage treatment: are two really necessary? Am J Orthod Dentofacial Orthop, v. 113, n. 1, p , Jan CANÇADO, R. H. Estudo comparativo dos resultados oclusais e da eficiência dos protocolos de tratamento em uma e duas fases da má oclusão de Classe II, divisão 1. (2005). 230 f. Doutorado, Faculdade de Odontologia de Bauru, Bauru, CHADE, J. ONU: Brasil já é o sexto maior usuário de internet. O estado de São Paulo, v., p. Negócios B15, 3 de novembro CHUNG, C.; WONG, W. W. Craniofacial growth in untreated skeletal Class II subjects: A longitudinal study. Am J Orthod Dentofac Orthop, v. 122, p , * A elaboração das referências bibliográficas obedece ao disposto na NBR-6023 da Associação Brasileira de Normas Técnicas, 2002.

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75 ANEXOS

76 ANEXO1 Anexos 74