ANEXO I. 6. Sobradinho HRS Médica Clínica Médica Enfermaria 2ª a 6ª feira Manhã 1 7. Sobradinho HRS Médica Clínica Médica.

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1 GOVERNO DO DISTRITO FEDERAL SECRETARIA DE ESTADO DE SAÚDE FUNDAÇÃO DE ENSINO E PESQUISA EM CIÊNCIAS DA SAÚDE - FEPECS ESCOLA SUPERIOR DE CIÊNCIAS DA SAÚDE ESCS Opção de Vaga ANEXO I QUADRO DE VAGAS - Processo Seletivo para Preceptoria dos Cursos de Graduação da Escola Superior de Ciências da Saúde (ESCS/FEPECS) Seleção 2014/4 Unidade de Saúde/SES Lotação Interna Carreira Especialidade Local de execução das atividades funcionais Período Dia da semana Turno 1. Sobradinho HRS Cirurgia Geral Pronto Socorro 2. Sobradinho HRS Cirurgia Geral Ambulatório 3. Sobradinho HRS Cirurgia Geral Enfermaria 4. Sobradinho HRS Anestesiologia 5. Sobradinho HRS Ortopedia Centro Cirúrgico Pronto Socorro/enferm aria/centro cirúrgico Número de vagas 2ª a Manhã/Tarde 1 6. Sobradinho HRS Clínica Enfermaria 2ª a 6ª 7. Sobradinho HRS Clínica Box de 2ª a Emergência Manhã/Tarde 1 Ambulatório/ 8. Sobradinho HRS Clínica enfermaria/ Endocrinologia 9. Sobradinho HRS Clínica 10. Sobradinho HRS Clínica 11. Sobradinho HRS 12. Sobradinho HRS 13. Sobradinho HRS 14. Sobradinho HRS 15. Sobradinho HRS Clínica Clínica Ambulatório/ Enfermaria/ Gastroenterolog ia Ambulatório/ Enfermaria/ Pneumologia Ambulatório/ Enfermaria/Nefr ologia Ambulatório/ Enfermaria/ Neurologia Ambulatório de Especialidades Pronto Socorro e Centro Obstétrico Enfermaria de Baixo Risco 16. Sobradinho HRS Pediatria Pronto Socorro 17. Sobradinho HRS Neonatologista Neonatologia 18. Sobradinho HRS Psicólogo Psicologia 19. Sobradinho HRS Medica Medico 20. Sobradinho 21. Sobradinho 01- Nova Colina 01- Nova Médico Neonatologia/ Maternidade Medicina do Trabalho 01- Nova Colina 2ª a 6ª Manhã/Tarde /Noite 2ª a 6ª Manhã/tarde 2 2ª a 2ª a 2ª a Segunda a Domingo Manhã/Tarde /Noite 1 2 Manhã/Tarde /Noite 5 2ª a 6ª Manhã/ tarde 2 Médico Equipe Lara 2ª a 6ª Manhã/ tarde 1

2 22. Sobradinho 23. Sobradinho 24. Sobradinho 25. Sobradinho 26. Sobradinho Colina 01- Nova Colina 01- Nova Colina 02- Sobradinho II 02- Sobradinho II 02- Sobradinho II 01- Nova Colina Equipe Córrego do Arrozal 01- Nova Colina 02- Sobradinho II 02- Sobradinho II Equipe Violeta 02- Sobradinho II 2ª; 4ª e 5ª 2ª; 4ª e 5ª 2ª a 6ª Manhã/tarde 2 2ª; 4ª e 5ª 2ª; 4ª e 5ª 27. Sobradinho CSS2 Clínico CSS2 2ª e 4ª Ambulatório de Ginecologia/Obst 28. Sobradinho CSS2 etrícia pré-natal 29. Sobradinho CSS2 Assistente social 30. Sobradinho CSS2 31. Sobradinho CSS2 32. Sobradinho HRS 33. Sobradinho CSS3 Assistente social Programa da Criança Programa da Mulher Ginecologia/Obst etrícia Ginecologia/Obst etrícia CSS2 2ª, 4ª e 5ª CSS2 2ª e 4ª CSS2 2ª e 4ª Ambulatório de pré-natal CS01 Ambulatório de pré-natal 34. Sobradinho UBS Serra Azul Médico UBS Serra Azul 3ª a 6ª Manhã/Tarde Sobradinho UBS Vale UBS Vale dos dos Médico Pinheiros Pinheiros 3ª a 6ª Manhã/Tarde Sobradinho UBS Lago UBS Lago Médico Oeste Oeste 37. Sobradinho ESF Rota UBS Rota do Médico do Cavalo Cavalo 38. Sobradinho ESF Rota UBS Rota do 2ª e 4ª e 5ª do Cavalo Cavalo 39. Sobradinho NRAD NRAD 2ª a 6ª Manhã/tarde Samambaia Equipe Saúde 2ª, 4ª e 5ª Médico 523 da 41. Samambaia Equipe Saúde 2ª, 4ª e 5ª 523 da 42. Samambaia Equipe Saúde 2ª, 4ª e 5ª Médico 314 da 43. Samambaia Equipe Saúde 2ª, 4ª e 5ª 314 da 44. Estratégia Samambaia 122 3ª e 4ª Samambaia Samambaia Estratégia Mulher 3ª e 4ª 3ªTarde e 6ª

3 Samambaia Samambaia Samambaia CSSam nº 3 CSSam nº 3 Criança e do adolescente Estratégia 3ªTarde e 6ª 3ª e 4ª CAPS III CAPSIII 2ª e 5ª 50. Samambaia CSSam04 Médico Equipe Saúde 2ª, 4ª e 5ª da 51. Samambaia CSSam04 Vigilância 2ª, 4ª e 5ª Epidemiológica 52. Programas de CSSam nº 4 Samambaia Saúde 2ª a 6ª 53. Asa Norte HRAN Clínica Box da Pronto Socorro 54. Asa Norte HRAN Clínica Enfermaria 2ª a 6ª Manhã Asa Norte HRAN Clínica - 5º Andar 2ª e 5ª 56. Asa Clínica HRAN Norte - 6º Andar 2ª a 5ª 57. Asa Pediatria HRAN Norte Enfermaria 3ª Tarde e 6ª 58. Asa Norte HRAN Pronto Socorro 2ª a 6ª 59. Asa Norte HRAN 60. Asa Norte HRAN 61. Asa Norte HRAN 62. Asa Norte Saúde Varjão Clínica Intensivista UTI 2ª a Manhã/Tarde 1 Enfermaria 2ª a 6ª Ambulatório 2ª a 6ª Manhã 4 Ambulatório 63. Asa Norte CSB 13 Ambulatório 2ª a 6ª 64. Asa Sul HMIB Enfermaria de alto risco 2ª a 6ª 65. Asa Sul HMIB Centro 2ª a Manhã/ Obstétrico Tarde Asa Sul HMIB Médico Ambulatório de 2ª, 3ª e 6ª pré-natal / hematologia Tarde Asa Sul HMIB Pediatria Enfermaria 2ª a 6ª Manhã Asa Sul HMIB Pediatria Pronto Socorro 2ª a 6ª 69. Asa Sul HMIB Pediatria Neonatologia 2ª a 70. Asa Norte CS010 Pediatria Asa Sul Asa Sul Asa Sul Asa Sul CGS Asa Sul Saúde nº 1 Saúde nº 1 Saúde nº 1 Fisioterapeu ta 76. DISAM DISAM CS10 Lago Norte Programa de Tuberculose Programa de Hansen Programa de DST/HIV 2ª e 5ª 2ª e 5ª 2ª e 5ª Tarde 1 HMIB Alcon 2ª a 6ª HMIB Pediatria Ala A 2ª a 6ª Médico Psiquiatra 77. DISAM DISAM Psicólogo Psicólogo 78. DISAM DISAM 79. DIVEP DST/ Rodoviária CAPS AD Rodoviária CAPS AD Rodoviária CAPS AD Rodoviária Programa de DST/HIV/ 2ª e 5ª Tarde 1

4 São Sebastião São Sebastião São Sebastião São Sebastião São Sebastião São Sebastião CGS- CNBRFPW CGS- CNBRFPW CGS- CNBRFPW 97. Guará 98. Guará GUARÁ GUARÁ Eq. 24 SS Morro da Cruz Eq. 24 SS Morro da Cruz CSSS- 01 CSSS- 01 Setor Central 2 CSSS- 01 CS nº 1 Candangolâ ndia Saúde nº 4 do Riacho Fundo II Saúde nº 4 do Riacho Fundo II 1 104/ / / / /308 Médico Médico Médico Estratégia Saúde da Estratégia Saúde da Sala - Hipertenso e Diabético Programa DST,TB e Hansen. Médico Programa da Mulher Méd. Saúde Ginecologia Rodoviária ESF Morro da Cruz ESF Morro da Cruz CSS 01 CSS 01 Estratégia CSS 01 Estratégia Estratégia Programas de Saúde 307/ / /308 2ª e 4ª e 5ª 2ª e 4ª e 5ª 2ª e 4ª e 5ª 2ª e 4ª e 5ª 3ª e 4ª 3ª e 4ª 2ª a 6ª Manhã 3 CSRE nº 2 PACS 3ª e 4ª CSRE nº 2 104/105 Clinica da Estrutural Clinica da Estrutural CS nº 1 Estrutural CSGu nº 2 Mulher Criança e do adolescente Clinica da Estrutural Clinica da Estrutural Programas de Saúde Programa Hipertensão e Diabetes CAPS AD 2ª, 4ª e 6ª Manhã e 3ª Tarde 2ª, 4ª e 6ª Manhã e 3ª Tarde 2ª, 3ª, 4ª e 5ª 1 1 Manhã 3 Manhã 3 2ª a 6ª 2ª e 5ª 101. CAPS ad GUARÁ Guará Guará 2ª e 5ª 102. HRT Cirurgia Geral Ambulatório 2ª a 6ª Manhã/Tarde HRT Cirurgia Geral Enfermaria 2ª a 6ª Manhã/Tarde 2

5 104. HRT Cirurgia Geral Pronto Socorro 2ª a 6ª Manhã/Tarde 2 Pronto 105. HRT Ortopedia Socorro/enferm 2ª a aria/centro Manhã/Tarde 2 cirúrgico 106. HRT Clínica UTI - Adulto 107. HRT Clínica 108. HRT Clínica Enfermaria Gastroenterolog ia Enfermaria Nefrologia 2ª a Manhã/Tarde 1 2ª a 6ª 2ª a 6ª 109. HRT Clínica Enfermaria 2ª a 6ª 110. HRT Clínica Saúde 2ª a 6ª Manhã/tarde HRT Centro 2ª a Obstétrico Manhã/Tarde HRT 2ª a 6ª Enfermaria 113. HRT Ambulatório. 2ª a 6ª Manhã/Tarde HRT Ambulatório Mastologia 115. HRT Pediatria Pronto Socorro 116. HRT Pediatria 117. HRT Pediatria 118. CST Pediatria 119. HRT Pediatria 120. HRT Pediatria Enfermaria Ped. - Lactente Enfermaria Ped. Doença Infecciosa Saúde 01 Enfermaria Ped. Metabolismo Enfermaria Pediatria - HRN 121. HRT Pediatria Neonatologia H.São Vicente H.São Vicente Psicólogo Psiquiatra Psicólogo Pronto Socorro /Enfermaria/ Ambulatório atendimento ambulatorial 2ª a Manhã/Tarde 1 2ª a 6ª 2ª a 6ª 2ª a 6ª 2ª a 6ª 2ª a 6ª 2ª a sexta HRT Pronto Socorro 2ª a 6ª HRT HRT HRT Ambulatório/Pé -Diabético Clínica Enfermaria Pediatria Enfermaria HRT Alcon HRT Saúde nº 2 Saúde nº 3 Saúde nº 6 Saúde nº 7 Saúde nº 1 Centro Obstétrico Criança e do adolescente 2ª a 5ª 2ª a 6ª 3ª Tarde e 2ª a 6ª 3ª Tarde e 2ª a 6ª Manhã 3ª Tarde e 2ª a 6ª Manhã 3ª Tarde e 6ª PACS 3ª e 4ª Programas de Saúde Programa Hipertensão e Diabetes 2ª a 6ª 2ª e 5ª PACS 3ª e 4ª 2 1

6 135. Saúde nº Base HBDF Cirurgia Geral 137. Base HBDF Psiquiatra 138. Base HBDF Cardiologia 139. HBDF HBDF 140. HBDF HBDF 141. HBDF HBDF Ceilândia Ceilândia Ceilândia Ceilândia Ceilândia Ceilândia Mulher Sala Amarela e Vermelha Pronto Socorro /Enfermaria /Ambulatório Enfermaria/ Ambulatório Clínica 10º e 11º andar Central de Material e Esterilização Centro Cirúrgico 3ª Tarde e 6ª 2ª a 2ª a 6ª 2ª a 6ª Manhã/Tarde 3 Manhã/Tarde 1 Manhã/Tarde 3 2ª e 5ª 2ª e 5ª 2ª e 5ª HRC Clínica 2ª e 5ª Saúde nº 6 Saúde nº 6 HRC Estratégia Programas de Saúde Centro Obstétrico 3ª e 4ª 2ª a 6ª 3ª Tarde e 6ª HRC Alcon 3ª Tarde e 6ª HRC Pediatria/Enfer maria 3ª Tarde e 6ª TOTAL DE VAGAS 197

7 GOVERNO DO DISTRITO FEDERAL SECRETARIA DE ESTADO DE SAÚDE FUNDAÇÃO DE ENSINO E PESQUISA EM CIÊNCIAS DA SAÚDE - FEPECS ESCOLA SUPERIOR DE CIÊNCIAS DA SAÚDE ESCS ANEXO II FORMULÁRIO DE PONTUAÇÃO - Processo Seletivo para Preceptoria dos Cursos de Graduação da Escola Superior de Ciências da Saúde (ESCS/FEPECS) Seleção 2014/4 NOME DO CANDIDATO MATRÍCULA SES Nº: CPF Nº: ITE M GRUPO I - Títulos Acadêmicos Pontos/Título Quant. Pontuação máxima para o item 1.1 Doutorado Mestrado Residência e Não Especialização (com 360 horas ou mais) e ou Título de Especialista 2,5 5 PONTUAÇÃO TOTAL DO CONDIDATO NO GRUPO I 29 ITE M GRUPO II - Atividade Educacional em Ensino Superior na área de Saúde ou Educação Pontos/Ano Quant. Pontuação máxima para o item 2.1 Docente de Ensino Superior (ano/completo) Preceptor de Graduação (ano/completo) 1, Preceptor de Residência (ano/completo) ITE M Preceptor do PET (Programa de Educação pelo Trabalho) remunerado ou voluntário (ano/completo) 1 5 PONTUAÇÃO TOTAL DO CONDIDATO NO GRUPO II 25 GRUPO III - Coordenação, Instrutoria e Pontos/Curso Quant Pontuação Palestras Promovidas pela SES/DF ou. máxima para o Órgão Gestor do Sistema Único de Saúde, item Ministério da Saúde, Secretarias de Estado de Saúde e Secretarias Municipais de Saúde, nos últimos cinco anos. 3.1 Coordenação de curso de especialização Coordenação de curso de aperfeiçoamento 120 a 359 horas 1, Coordenação de curso de extensão 30 a 119 horas Coordenação de minicurso de extensão 10 a 29 horas 0,5 1 Instrutoria em cursos de: especialização, 3.5 aperfeiçoamento, extensão, mini-curso de 2 4 extensão, seminários e oficinas (pontos/curso) 3.6 Palestrante em cursos de: especialização, aperfeiçoamento, extensão, mini-curso de extensão, seminários, oficinas e congressos (ponto/palestra) 1 4 ITE M PONTUAÇÃO TOTAL DO CONDIDATO NO GRUPO III 18 GRUPO IV - Participação em Cursos nas Pontos/Curso Quant. Pontuação Áreas de Educação ou de Saúde nos últimos máxima para o cinco anos item Curso de aperfeiçoamento a 359 horas (pontos/curso) 2 4 Curso de extensão de 60 a 119 horas (pontos/curso) 1,5 3 Pontuação do candidato Pontuação do candidato Pontuação do candidato Pontuação do candidato

8 4.3 Mini - Curso de extensão de 30 a 59 horas (ponto/curso) Cursos ou similares com mínimo de 20 horas 0,5 2 PONTUAÇÃO TOTAL DO CONDIDATO NO GRUPO IV 12 GRUPO V Produção Científica na área de Pontos/Publicaç Quant. Pontuação ITE Saúde ou Educação ão máxima para o M item 5.1 Livro (pontos/publicação) Capítulo de livro (pontos/publicação) 1, Artigos publicados na área de saúde ou educação (pontos/publicação) 1,0 6 PONTUAÇÃO TOTAL DO CONDIDATO NO GRUPO V 16 PONTUAÇÃO MÁXIMA 100 TOTAL DE PONTOS AFERIDOS PELO CANDIDATO (Somatório da pontuação total obtida em cada grupo) ASSINATURA DO CANDIDATO TOTAL DE PONTOS AFERIDOS PELA BANCA EXAMINADORA 1 Pontuação do candidato ASSINATURA DOS MEMBROS DA BANCA EXAMINADORA 2 3

9 GOVERNO DO DISTRITO FEDERAL SECRETARIA DE ESTADO DE SAÚDE FUNDAÇÃO DE ENSINO E PESQUISA EM CIÊNCIAS DA SAÚDE - FEPECS ESCOLA SUPERIOR DE CIÊNCIAS DA SAÚDE ESCS ANEXO III FORMULÁRIO DE INSCRIÇÃO - Processo Seletivo para Preceptoria dos Cursos de Graduação da Escola Superior de Ciências da Saúde (ESCS/FEPECS) Seleção 2014/4 Nº da Inscrição: Vaga a que concorre: Nº Preenchimento exclusivo da CPS/FEPECS Nome do candidato: Matrícula SES nº: Carga horária semanal de trabalho nesse vínculo efetivo: CPF nº: Endereço Residencial: Cidade: CEP: Telefones: Celular: Comercial: Residencial: CARREIRA SES/DF: ( ) Especialidade De ( ) - De Assistência Pública à Saúde/Especialista em Saúde Psicólogo ( ) Fisioterapeuta ( ) Assistente Social ( ) LOTAÇÃO SES/DF: Unidade de Saúde/SES Lotação Interna Local de Execução das Atividades Funcionais Nome da Chefia Imediata: Telefone da Chefia Imediata: Turno Manhã Tarde Noite Escala de Trabalho: 2ª 3ª 4ª 5ª 6ª Sábado Domingo Declaro conhecer os termos constantes no Edital Normativo do Processo Seletivo para Preceptoria dos Cursos de Graduação da Escola Superior de Ciências da Saúde (ESCS/FEPECS) Seleção 2014/4, aceitando todas as normas e condições nele estabelecidas. Brasília-DF, / /. Assinatura do Candidato ou Representante Legal

10 GOVERNO DO DISTRITO FEDERAL SECRETARIA DE ESTADO DE SAÚDE FUNDAÇÃO DE ENSINO E PESQUISA EM CIÊNCIAS DA SAÚDE - FEPECS ESCOLA SUPERIOR DE CIÊNCIAS DA SAÚDE ESCS ANEXO IV INSTRUMENTO DE AVALIAÇÃO DO PRECEPTOR - Processo Seletivo para Preceptoria dos Cursos de Graduação da Escola Superior de Ciências da Saúde (ESCS/FEPECS) Seleção 2014/4 Unidade Educacional: Curso: Turma: / Série: Grupo: Data: Preceptor: Matrícula: Cenário: Docente Estudante 1. Demonstra conhecimento dos métodos de ensinoaprendizagem utilizados na ESCS e domínio das atividades práticas. 2. Demonstra como se executam as habilidades clínicas e procedimentos, dentro princípio científico,criando oportunidades para o estudante observá-lo quando pertinente. 3. Dá explicações claras sobre o fundamento para a execução de uma tarefa. 4. Adéqua as atividades de ensino para o nível de experiência dos estudantes. 5. Oferece oportunidades para que os estudantes realizem atividades de forma independente. 6. Apóia os estudantes em atividades que eles julgam difíceis de executar 7. Solicita ao estudante que forneça justificativas para suas ações. 8. Estimula os estudantes a alcançarem seus objetivos de aprendizagem de acordo com a série e curso. 9. Encoraja os estudantes a aprenderem coisas novas. 10. Demonstra disponibilidade para atender aos estudantes. 11. Participa e colabora na realização de atividades como Plano de Cuidado, projetos Terapêuticos, Projetos de Intervenção, Práticas Educativas em Saúde, discussão de casos, entre outros. PROCESSO DE AVALIAÇÃO 12. Observa o desempenho do estudante durante a realização das atividades. 13. Dá feedback efetivo durante ou imediatamente após a observação do desempenho do estudante. 14. Ajuda a compreender quais os aspectos que o estudante precisa melhorar, identificando suas lacunas Sempre Satisfatório Na maioria das vezes PROCESSO DIDÁTICO PEDAGÓGICO Insatisfatório Não Avaliado ou Não se Aplica

11 de conhecimento e habilidades/desempenhos. 15. Estimula os estudantes na identificação de seus pontos fortes e fracos, no aprimoramento de suas fortalezas e na superação de suas fragilidades. 16. Colabora com o docente na avaliação formativa do estudante. PROCESSO ATITUDINAL 17. Serve como exemplo quanto ao tipo de profissional que você gostaria de ser 18. Organiza junto ao docente os ambientes para a execução das atividades práticas dos estudantes, criando um ambiente seguro de aprendizagem 19. Está compromissado com o processo de aprendizagem do estudante. 20. Comunica adequadamente com os outros membros da equipe de saúde 21. Comunica adequadamente com os familiares dos pacientes 22. Demonstra respeito. 23. Demonstra assiduidade e pontualidade TOTAL: COMENTÁRIOS ADICIONAIS E/OU RECOMENDAÇÕES AO PRECEPTOR: COMENTÁRIOS/SUGESTÕES/OPINIÕES DO PRECEPTOR: Conceito Final: Satisfatório Insatisfatório Brasília/DF: / / Assinatura do Preceptor Assinatura do Avaliador Coordenador (a) da Unidade Educacional

12 GOVERNO DO DISTRITO FEDERAL SECRETARIA DE ESTADO DE SAÚDE FUNDAÇÃO DE ENSINO E PESQUISA EM CIÊNCIAS DA SAÚDE - FEPECS ESCOLA SUPERIOR DE CIÊNCIAS DA SAÚDE ESCS ANEXO V INSTRUMENTO DE AUTOAVALIAÇÃO DO PRECEPTOR - Processo Seletivo para Preceptoria dos Cursos de Graduação da Escola Superior de Ciências da Saúde (ESCS/FEPECS) Seleção 2014/4 Preceptor: Matrícula: Cenário: Atua junto a estudantes das séries: Cursos: Medicina Enfermagem Dias da semana: 1. Faça uma descrição sucinta das atividades que participou junto aos estudantes 2. Você participou da programação execução de ações como visita domiciliar, projeto de intervenção, plano de cuidado, projeto terapêutico, praticas educativas que promovam o autocuidado e autonomia, discussão de casos, entre outros junto dos estudantes e docentes? Como foi esta participação? 3. Nas atividades junto aos estudantes, você sugere modificações para aprimorar o processo de formação e de atuação junto á comunidade? Se sim, poderia descrevê-las? 4. De que maneira você pode contribuir com atividades para melhorar a Interação Ensino Serviços e Comunidade?

13 GOVERNO DO DISTRITO FEDERAL SECRETARIA DE ESTADO DE SAÚDE FUNDAÇÃO DE ENSINO E PESQUISA EM CIÊNCIAS DA SAÚDE - FEPECS ESCOLA SUPERIOR DE CIÊNCIAS DA SAÚDE ESCS ANEXO VI DECLARAÇÃO DE CÓPIA AUTÊNTICA - Processo Seletivo para Preceptoria dos Cursos de Graduação da Escola Superior de Ciências da Saúde (ESCS/FEPECS) Seleção 2014/4 Eu,, Matrícula SES nº, portador do CPF nº, concorrente ao Processo Seletivo para Preceptoria dos Cursos de Graduação da Escola Superior de Ciências da Saúde (ESCS/FEPECS) Seleção 2014/4, declaro para efeito da Prova de Títulos, que todos os comprovantes anexados ao Formulário de Pontuação são cópias autênticas dos originais. Declaro, ainda, estar ciente de que, na hipótese de prestar falsas informações, estarei incorrendo em falta e sujeito às sanções cabíveis nos termos do artigo 299 do Código Penal Brasileiro. Brasília, de de. Assinatura do Candidato ou do Representante Legal

14 GOVERNO DO DISTRITO FEDERAL SECRETARIA DE ESTADO DE SAÚDE FUNDAÇÃO DE ENSINO E PESQUISA EM CIÊNCIAS DA SAÚDE - FEPECS ESCOLA SUPERIOR DE CIÊNCIAS DA SAÚDE ESCS ANEXO VII FORMULÁRIO PARA INTERPOSIÇÃO DE RECURSO - Processo Seletivo para Preceptoria dos Cursos de Graduação da Escola Superior de Ciências da Saúde (ESCS/FEPECS) Seleção 2014/4 IDENTIFICAÇÃO DO CANDIDATO Nome: Nº de Inscrição:, Matricula SES nº:, CPF nº: SOLICITAÇÃO Como candidato do Processo Seletivo para Preceptoria dos Cursos de Graduação da Escola Superior de Ciências da Saúde (ESCS/FEPECS) Seleção 2014/4 solicito, nos termos do Edital nº XX, de XX de XXXXX de 2014, a revisão do resultado preliminar de acordo com a justificativa em anexo. Brasília, de de. Assinatura do Candidato ou do Representante Legal

15 FORMULÁRIO PARA INTERPOSIÇÃO DE RECURSO - Processo Seletivo para Preceptoria dos Cursos de Graduação da Escola Superior de Ciências da Saúde (ESCS/FEPECS) Seleção 2014/4 RECURSO Contra o resultado preliminar do Processo Seletivo para Preceptoria dos Cursos de Graduação da Escola Superior de Ciências da Saúde (ESCS/FEPECS) Seleção 2014/4 JUSTIFICATIVA DO CANDIDATO (se necessário, use o verso)