FORMULÁRIO DE INSCRIÇÃO - Processo Seletivo para Preceptoria dos Programas de Residência em Área Profissional da Saúde Seleção 2015/2
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- Alícia Back Neves
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1 FORMULÁRIO DE INSCRIÇÃO - Processo Seletivo para Preceptoria dos Programas de Residência em Área Profissional da Saúde Seleção 2015/2 Nº da Inscrição: Vaga a que concorre: Nº Preenchimento exclusivo da CPS/FEPECS Foto 3/4 Nome do candidato: Matrícula SES nº: Carga horária semanal de trabalho nesse vínculo efetivo: Título de Especialista em:cpf nº: Endereço Residencial: Cidade: CEP: Telefones: Celular: Comercial: Residencial: De Enfermeiro ( ) De Cirurgião Dentista ( ) Unidade de Saúde/SES CARREIRA SES/DF: De Assistência Pública à Saúde/Especialista em Saúde Psicólogo ( ) Fisioterapeuta ( ) Nutricionista ( ) LOTAÇÃO SES/DF: Local de Execução das Atividades Funcionais Nome da Chefia Imediata: Telefone da Chefia Imediata: EXERCÍCIO DE CARGO COMISSIONADO OU CARGO DE NATUREZA ESPECIAL: NÃO ( ) SIM ( ) QUAL: ESCALA DE TRABALHO: 2ª feira 3ª feira 4ª feira 5ª feira 6ª feira Sábado Domingo Manhã Tarde Noite Declaro conhecer os termos constantes do Edital do Processo Seletivo para Preceptoria dos Programas de Residência em Área Profissional da Saúde Seleção 2015/2, aceitando todas as normas e condições nele estabelecidas. Brasília-DF, / /. Assinatura do Candidato ou Representante Legal
2 DECLARAÇÃO DE CÓPIA AUTÊNTICA - Processo Seletivo para Preceptoria dos Programas de Residência em Área Profissional da Saúde Seleção 2015/2 Eu,, Matrícula SES nº, portador do CPF nº, concorrente ao Processo Seletivo para Preceptoria dos Programas de Residência em Área Profissional da Saúde Seleção 2015/2, declaro para efeito da Prova de Títulos, que todos os comprovantes anexados ao Formulário de Pontuação são cópias autênticas dos originais. Declaro, ainda, estar ciente de que, na hipótese de prestar falsas informações, estarei incorrendo em falta e sujeito às sanções cabíveis nos termos do artigo 299 do Código Penal Brasileiro. Assinatura do Candidato ou do Representante Legal
3 DECLARAÇÃO DE NÃO EXERCÍCIO DE FUNÇÃO NA SES/DF - Processo Seletivo para Preceptoria dos Programas de Residência em Área Profissional da Saúde Seleção 2015/2 Eu,, Matrícula SES nº, portador do CPF nº, concorrente ao Processo Seletivo para Preceptoria dos Programas de Residência em Área Profissional da Saúde Seleção 2015/2, declaro, que não exerço função de chefia, função comissionada ou função de natureza especial, na Secretaria de Estado de Saúde do Distrito Federal. Declaro, ainda, estar ciente de que, na hipótese de prestar falsas informações, estarei incorrendo em falta e sujeito às sanções cabíveis nos termos do artigo 299 do Código Penal Brasileiro. Assinatura do Candidato ou do Representante Legal
4 DECLARAÇÃO DA CHEFIA IMEDIATA Processo Seletivo para Preceptoria dos Programas de Residência em Área Profissional da Saúde Seleção 2015/2 Eu,, Matrícula SES/DF nº, Chefe da Unidade:, Declaro para fins de inscrição no Processo Seletivo para Preceptoria dos Programas de Residência EM Área Profissional da Saúde da Secretaria de Estado de Saúde do Distrito Federal Seleção 2015/2, que o Servidor:, Matrícula SES/DF nº:, está lotado nesta Unidade:, com carga horária contratual semanal de ( ),horas, assim distribuídas na assistência:, Tem alguma carga horária destina a outra atividade que não seja a assistência: sim ( ) ou não ( ) Ensino ( ) especificar horário Gestão ( ) especificar horário Comissão ( ) especificar horário Preceptoria de Residência ( ) horário Supervisão de Residência ( ) horário Coordenação de Residência ( ) horário Declaro, ainda, estar ciente de que, na hipótese de prestar falsas informações, estarei incorrendo em falta e sujeito às sanções cabíveis nos termos do artigo 299 do Código Penal Brasileiro. Assinatura da chefia imediata Coordenação Geral de Saúde de
5 FORMULÁRIO PARA INTERPOSIÇÃO DE RECURSO - Processo Seletivo para Preceptoria dos Programas de Residência em Área Profissional da Saúde Seleção 2015/2 IDENTIFICAÇÃO DO CANDIDATO Nome:, Nº de Inscrição:, Matricula SES nº:, CPF nº:, SOLICITAÇÃO Como candidato do Processo Seletivo para Preceptoria dos Programas de Residência em Área Profissional da Saúde Seleção 2015/2, solicito nos termos do Edital nº de de de, a revisão do resultado preliminar de acordo com a justificativa em anexo. Assinatura do Candidato ou do Representante Legal
6 FORMULÁRIO PARA INTERPOSIÇÃO DE RECURSO - Processo Seletivo para Preceptoria dos Programas de Residência em Área Profissional da Saúde Seleção 2015/2 EDITAL Nº DE DE DE. RECURSO Contra o resultado preliminar do Processo Seletivo para Preceptoria dos Programas de Residência em Área Profissional da Saúde Seleção 2015/2 JUSTIFICATIVA DO CANDIDATO (se necessário, use o verso)
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