Vaga a que concorre: Nº. CPF nº:
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- Mariana da Cunha Sousa
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1 FORMULÁRIO DE INSCRIÇÃO - Processo Seletivo para Núcleo Técnico Cientifico Distrito Federal, em Telessaúde Dirigi à Atenção Primaria à Saúde Seleção 2014/1 Nº da Inscrição: Vaga a que concorre: Nº Preenchimento exclusivo da CPS/FEPECS Nome Candidato: Data Nascimento: Matrícula SES nº: (se for o caso) Conselho da Categoria: CPF nº: Conselho nº: RG nº: Órgão Expedir: Filiação: Pai: Mãe: Endereço: UF: CEP: Telefone fixo: Celular: Declaro, estar ciente teor da Portaria nº 2.546, de 27 de outubro de 2011, da Instrução/FEPECS nº 11, de 11 de julho de 2014, publicada no DODF de 15 de julho de 2014 e s termos Edital Normativo Processo Seletivo Núcleo Técnico Cientifico Distrito Federal, aceitan todas as condições nele estabelecidas. Declaro, ainda, sob as penas da lei, nos termos artigo 299 Código Penal Brasileiro, que é de minha inteira responsabilidade a veracidade das informações contidas neste cumento, estan ciente de que caso omita informações, cometa falsidade em prova cumental ou fraude serei desclassifica ou, ainda, mesmo que o Edital de Homologação Resulta Final já tenha si publica, automaticamente perderei o direito a bolsa e estarei sujeito às sanções cabíveis, inclusive com a devolução s valores já despendis em seu, se for o caso Brasília-DF, de de. Assinatura (a) Candidato ou Representante Legal
2 DECLARAÇÃO DE CÓPIA AUTÊNTICA - Processo Seletivo para Núcleo Técnico Cientifico Distrito Federal, em Telessaúde Dirigi à Atenção Primaria à Saúde Seleção 2014/1 Eu,, Matrícula SES nº, tar CPF nº, concorrente ao Processo Seletivo para Núcleo Técnico Cientifico Distrito Federal, em Telessaúde Dirigi à Atenção Primaria à Saúde, declaro para efeito da Prova de s, que tos os comprovantes anexas ao Formulário de são cópias autênticas s originais. Declaro, ainda, estar ciente de que, na hipótese de prestar falsas informações, estarei incorren em falta e sujeito às sanções cabíveis nos termos artigo 299 Código Penal Brasileiro. Brasília, de de. Assinatura Candidato ou Representante Legal
3 FORMULÁRIO PARA INTERPOSIÇÃO DE RECURSO - Processo Seletivo para Núcleo Técnico Cientifico Distrito Federal, em Telessaúde Dirigi à Atenção Primaria à Saúde Seleção 2014/1 IDENTIFICAÇÃO DO CANDIDATO Nome: Nº de Inscrição:, CPF nº: SOLICITAÇÃO Como Processo Seletivo para Núcleo Técnico Cientifico Distrito Federal, em Telessaúde Dirigi à Atenção Primaria à Saúde, solicito, nos termos Edital Normativo, a revisão resulta preliminar de acor com a justificativa em anexo. Brasília, de de. Assinatura Candidato ou Representante Legal
4 FORMULÁRIO PARA INTERPOSIÇÃO DE RECURSO - Processo Seletivo para Núcleo Técnico Cientifico Distrito Federal, em Telessaúde Dirigi à Atenção Primaria à Saúde Seleção 2014/1 RECURSO Contra o resulta preliminar Processo Seletivo para Núcleo Técnico Cientifico Distrito Federal, em Telessaúde Dirigi à Atenção Primaria à Saúde. JUSTIFICATIVA DO CANDIDATO (se necessário, use o verso)
5 ANEXO I QUADRO DE VAGAS - Processo Seletivo para Núcleo Técnico Cientifico Distrito Federal, Telessaúde Dirigi à Atenção Primaria à Saúde Seleção 2014/1 Opção de Vaga Cargo Local de execução das atividades Número de vagas 1. Regular Medico de Família e Comunidade 2. Teleconsultor Medico de Família e medicina Comunidade 3. Teleconsultor Enfermeiro enfermagem Especialização 4. Teleconsultor Ontólogo 5. Teleconsultor Psiquiatra APS, SF, SC, SP. Cirurgião Dentista Especialização APS, SF, SC, SP. Medico Residência em Psiquiatra Monitor de campo 7. Sute Administrativo 8. Sute Informática Nível Superior da área da saúde conforme 111 letra b FEPECS 1 Nível superior FEPECS 1 Nível superior ciências da computação FEPECS 1 TOTAL DE VAGAS 8
6 ANEXO II (TELEREGULADOR E TELECONSULTOR MEDICINA, ENFERMAGEM E ODONTOLOGIA) NOME DO CANDIDATO CPF nº: Função Pretendida: ITEM GRUPO I - TÍTULOS Doutora em Saúde Coletiva ou Saúde Pública ou Ciências da Saúde ou Atenção Primária à Saúde (APS) Mestra em Saúde Coletiva ou Saúde Pública ou Ciências da Saúde ou Atenção Primária à Saúde 8 8 Residência em Medicina de Família e Comunidade ou Saúde da Família ou Saúde Pública ou Saúde Coletiva 8 8 Especialização em Medicina de Família e Comunidade ou em Atenção Primária à Saúde ou Saúde da Família ou Saúde Coletiva ou Saúde Pública ou Ciências da Saúde ou 4 8 Educação. PONTUAÇÃO TOTAL DO CONDIDATO NO GRUPO I ITEM GRUPO II - ATIVIDADE EDUCACIONAL Atividade de cência/tutor em cursos EAD, com foco em temas relacionas à APS, com carga horária mínima de 40 horas Atividade de cência em Educação Profissional Técnica e Pós Técnica, Graduação e Pós-Graduação PONTUAÇÃO TOTAL DO CONDIDATO NO GRUPO II ITEM GRUPO III - EXPERIÊNCIA PROFISSIONAL ano 3.1. Atuação na assistência em Atenção Primária em Saúde- APS Atuação na gestão pública em saúde Atuação como membro Núcleo Técnico Científico Telessaúde, como Regular ou Teleconsultor 2 8 PONTUAÇÃO TOTAL DO CONDIDATO NO GRUPO III 38
7 ITEM GRUPO IV - PARTICIPAÇÃO EM CURSO DE FORMAÇÃO E ATUALIZAÇÃO 4.1. Curso de formação Projeto Telessaúde Brasil Redes Atuação como discente na modalidade a distância EAD (0,1 curso com carga horária mínima de 40 horas) 0, Curso de inglês (com carga horária mínima 200 horas) 1 1 ITEM PONTUAÇÃO TOTAL DO CONDIDATO NO GRUPO IV GRUPO V PUBLICAÇÕES E PARTCICIPAÇÃO EM PROJETOS Item Publicações como autor ou coautor no desenvolvimento de protocolos e/ou materiais instrucionais em tema relaciona a APS e/ou Saúde Coletiva e/ou Saúde Pública Participação em projetos de pesquisa com foco em APS e/ou Saúde Coletiva e/ou Saúde Pública (1 ponto projeto) Publicação de capítulo de livro como autor ou co-autor em tema relaciona a APS e/ou Saúde Coletiva e/ou Saúde Pública (nos últimos 10 anos) Publicação de artigos cientifico publica com tema relaciona a APS e/ou Saúde Coletiva e/ou Saúde pública (nos últimos 10 anos) Publicações de resumos em anais de congresso de temas relacionas a APS e/ou saúde coletiva e/ou saúde pública (nos últimos 5 anos) PONTUAÇÃO TOTAL DO CONDIDATO NO GRUPO V 9 0,5 1 PONTUAÇÃO MÁXIMA 100 TOTAL DE PONTOS DO CANDIDATO (SOMATÓRIO DA PONTUAÇÃO EM CADA GRUPO) 9 ASSINATURA DO CANDIDATO TOTAL DE PONTOS AFERIDOS PELA BANCA
8 1 ASSINATURA DOS MEMBROS DA BANCA 2 3 4
9 ANEXO III (TELECONSULTOR PSIQUIATRA) NOME DO CANDIDATO CPF nº: Função pretendida: ITEM GRUPO I - TÍTULOS Doutora em áreas Médicas ou Saúde Pública ou Saúde Coletiva ou Ciências da Saúde ou Saúde Mental Mestra em áreas Médicas ou Saúde Pública ou Saúde Coletiva ou Ciências da Saúde ou Saúde Mental 8 8 Residência em Saúde da Família ou Saúde Coletiva ou Saúde Pública ou em Medicina de Família e Comunidade (Neste, não será considerada a Residência em 8 8 Psiquiatria utilizada como pré-requisito) Especialização em Medicina de Família e Comunidade ou Atenção Primária à Saúde ou Saúde da Família ou Saúde Coletiva ou Saúde Pública ou Ciências da Saúde ou Saúde 4 8 Mental ou Educação. PONTUAÇÃO TOTAL DO CONDIDATO NO GRUPO I ITEM GRUPO II - ATIVIDADE EDUCACIONAL Atividade de cência/tutor em cursos EAD, com foco em temas relacionas à APS ou Saúde Mental, com carga horária mínima de 40 horas Atividade de cência em Educação Profissional Técnica e Pós Técnica, Graduação e Pós-Graduação PONTUAÇÃO TOTAL DO CONDIDATO NO GRUPO II ITEM GRUPO III - EXPERIÊNCIA PROFISSIONAL ano 3.1. Atuação na assistência em serviços de Saúde Mental Atuação na gestão pública em saúde Atuação como membro Núcleo Técnico Científico Telessaúde, como Regular ou Teleconsultor 2 8 PONTUAÇÃO TOTAL DO CONDIDATO NO GRUPO III 38
10 ITEM GRUPO IV - PARTICIPAÇÃO EM CURSO DE FORMAÇÃO E ATUALIZAÇÃO 4.1. Curso de formação Projeto Telessaúde Brasil Redes Atuação como discente na modalidade a distância EAD (0,1 curso com carga horária mínima de 40 horas) 0, Curso de inglês (carga horária mínima de 200 horas) 1 1 ITEM PONTUAÇÃO TOTAL DO CONDIDATO NO GRUPO IV GRUPO V - PUBLICAÇÕES E PARTCICIPAÇÃO EM PROJETOS Publicações como autor ou co-autor no desenvolvimento de protocolos e/ou materiais instrucionais em tema relaciona a APS e/ou Saúde Coletiva e/ou Saúde Pública e/ou Saúde Mental Item 9 Participação em projetos de pesquisa com foco em APS e/ou Saúde Coletiva e/ou Saúde Pública Capítulo de livro como autor ou co-autor em tema relaciona a APS e/ou Saúde Coletiva e/ou Saúde pública e/ou Saúde Mental (nos últimos 10 anos) Artigos cientifico publica em tema relaciona a APS e/ou Saúde Coletiva e/ou Saúde pública e/ou Saúde Mental (nos últimos 10 anos) Publicações de resumos em anais de congresso de temas relacionas a APS e/ou saúde coletiva e/ou saúde pública 0,5 1 e/ou Saúde Mental (nos últimos 5 anos) PONTUAÇÃO TOTAL DO CONDIDATO NO GRUPO V 9 PONTUAÇÃO MÁXIMA 100 TOTAL DE PONTOS DO CANDIDATO (SOMATÓRIO DA PONTUAÇÃO EM CADA GRUPO) ASSINATURA DO CANDIDATO TOTAL DE PONTOS AFERIDOS PELA BANCA ASSINATURA DOS MEMBROS DA BANCA 1
11 2 3 4
12 NOME DO CANDIDATO ANEXO IV (MONITOR DE CAMPO) CPF nº: Função pretendida: ITEM GRUPO I - TÍTULOS Doutora em Saúde Coletiva ou Saúde Pública ou Ciências da Saúde ou Atenção Primária à Saúde (APS) Mestra em Saúde Coletiva ou Saúde Pública ou Ciências da Saúde ou Atenção Primária à Saúde (APS) 8 8 Residência em Medicina de Família e Comunidade ou Saúde da Família ou Saúde Coletiva ou Saúde Pública ou 8 8 Atenção Primária à Saúde Especialização em Medicina de Família e Comunidade ou Atenção Primária à Saúde ou Saúde da Família ou Saúde Coletiva ou Saúde Pública ou Ciências da Saúde ou 4 8 Educação PONTUAÇÃO TOTAL DO CONDIDATO NO GRUPO I ITEM GRUPO II - ATIVIDADE EDUCACIONAL Atividade de cência/tutor em cursos EAD, com foco em temas relacionas à APS, com carga horária mínima de 40 horas Atividade de cência em Educação Profissional Técnica e Pós Técnica, Graduação e Pós-Graduação Atividade como estagiário em serviços de APS (1 semestre) PONTUAÇÃO TOTAL DO CONDIDATO NO GRUPO II ITEM GRUPO III - EXPERIÊNCIA PROFISSIONAL ano 3.1. Atuação na assistência em atenção primária em saúde- APS Atuação na gestão pública em saúde Atuação como membro Núcleo Técnico Científico Telessaúde 2 8 PONTUAÇÃO TOTAL DO CONDIDATO NO GRUPO III 28
13 ITEM GRUPO IV - PARTICIPAÇÃO EM CURSO DE FORMAÇÃO E ATUALIZAÇÃO 4.1. Curso de formação Projeto Telessaúde Brasil Redes ITEM Atuação como discente na modalidade a distância EAD 0,1 1 (0,1 curso com carga horária mínima de 40 horas) PONTUAÇÃO TOTAL DO CONDIDATO NO GRUPO IV GRUPO V - PUBLICAÇÕES E PARTCICIPAÇÃO EM PROJETOS Item Publicações como autor ou coautor no desenvolvimento de protocolos e/ou materiais instrucionais em tema relaciona à APS e/ou Saúde Coletiva e/ou Saúde Pública Publicação de capítulo de livro em tema relaciona a APS e/ou Saúde Coletiva e/ou Saúde pública (nos últimos 10 anos) Publicação de artigos publica com tema relaciona a APS e/ou Saúde Coletiva e/ou Saúde pública (nos últimos 10 anos) Publicações de resumos em anais de congresso de temas relacionas a APS e/ou saúde coletiva e/ou saúde pública (nos últimos 5 anos) Participação em projetos de pesquisa com foco em APS e/ou Saúde Coletiva e/ou Saúde Pública (2 ponto projeto/semestre) PONTUAÇÃO TOTAL DO CONDIDATO NO GRUPO V 8 0, PONTUAÇÃO MÁXIMA 100 TOTAL DE PONTOS DO CANDIDATO (SOMATÓRIO DA PONTUAÇÃO EM CADA GRUPO) ASSINATURA DO CANDIDATO TOTAL DE PONTOS AFERIDOS PELA BANCA ASSINATURA DOS MEMBROS DA BANCA 1 2
14 3 4
15 NOME DO CANDIDATO ANEXO V (APOIO ADMINISTRATIVO) RG nº CPF nº: ITEM GRUPO I - TÍTULOS Doutora em área relacionada à Gestão Pública ou Administração ou Secretaria Executivo Mestra em área relacionada à Gestão Pública ou Administração ou Secretaria Executivo 8 8 Especialização em área relacionada à Gestão Pública ou Administração ou Secretaria Executivo 4 8 PONTUAÇÃO TOTAL DO CONDIDATO NO GRUPO I ITEM GRUPO II - EXPERIÊNCIA PROFISSIONAL 2.1. ano 26 Atuação em rotinas administrativas, acima s is anos relativos ao pré-requisito) Atuação em trabalhos administrativos no Programa Telessaúde Brasil Redes Atuação comprovada com uso de aplicativos VoIP (voz e imagem sobre IP) Experiência no uso SICONV 2 4 PONTUAÇÃO TOTAL DO CONDIDATO NO GRUPO III 47 ITEM GRUPO III PARTICIPAÇÃO EM CURSO DE FORMAÇÃO E ATUALIZAÇÃO 3.1. Cursos relacionas à área de Gestão Pública ou Administração ou Secretaria Executivo (com carga horária mínima de 16 horas e de 50 horas) 3.2. Cursos relacionas à área de Gestão Pública ou Administração ou Secretaria Executivo ou área da saúde com carga horária superior a 50 horas 3.3. Curso de Português com carga horária mínima de 30 horas Curso de redação de cumentos oficiais Curso de informáticas com carga horária mínima de 80 horas Curso de capacitação para uso SICONV PONTUAÇÃO TOTAL DO CONDIDATO NO GRUPO IV
16 PONTUAÇÃO MÁXIMA 100 TOTAL DE PONTOS DO CANDIDATO (SOMATÓRIO DA PONTUAÇÃO EM CADA GRUPO) ASSINATURA DO CANDIDATO TOTAL DE PONTOS AFERIDOS PELA BANCA 1 ASSINATURA DOS MEMBROS DA BANCA 2 3 4
17 NOME DO CANDIDATO ANEXO VI (APOIO DE INFORMÁTICA) RG nº ITEM GRUPO I EXPERIÊNCIA PROFISSIONAL Atuação comprovada de sute de microinformática 1.1. CPF nº: ano Atuação comprovada de sute de redes (acima de 1 ano relativo ao pré-requisito ) Atuação comprovada no desenvolvimento de websites (1 ponto produto desenvolvi ) Atuação comprovada em banco de das Atuação comprovada em programação Atuação comprovada em help desk (acima de 1 ano relativo ao pré-requisito) Atuação comprovada na produção de materiais instrucionais para EAD (2 pontos produto) 2 10 Atuação comprovada em atividades de educação à distância (EAD) 2 4 Atuação comprovada em estatística 2 4 PONTUAÇÃO TOTAL DO CONDIDATO NO GRUPO I 91 ITEM GRUPO II PARTICIPAÇÃO EM CURSO DE FORMAÇÃO E ATUALIZAÇÃO 2.1. Curso de desenvolvimento de sites (acima de 40 horas) Curso de programação (acima de 40 horas) 2.3. Curso de banco de das (acima de 40 horas) Curso de estatística 1 1 PONTUAÇÃO TOTAL DO CONDIDATO NO GRUPO II 9 PONTUAÇÃO MÁXIMA 100
18 TOTAL DE PONTOS DO CANDIDATO (SOMATÓRIO DA PONTUAÇÃO EM CADA GRUPO) ASSINATURA DO CANDIDATO TOTAL DE PONTOS AFERIDOS PELA BANCA 1 ASSINATURA DOS MEMBROS DA BANCA 2 3 4
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