PERIODONTIA. PARA TODOS da prevenção ao implante. Rui Vicente Oppermann Cassiano Kuchenbecker Rösing. Patricia Weidlich Tiago Fiorini COORDENAÇÃO:

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1 PERODONTA PARA TODOS da prevenção ao implante Rui Vicente Oppermann Cassiano Kuchenbecker Rösing COORDENAÇÃO: Patricia Weidlich Tiago Fiorini

2 PRÓLOGO 00 EPDEMOLOGA DAS DOENÇAS PERODONTAS E PERMPLANTARES Como a epidemiologia ajuda a entender os problemas do paciente ETOPATOGENA e diagnóstico das doenças periodontais e periimplantares 02 PERODONTA MÉDCA Quais as perspectivas atuais? PREVENÇÃO DAS DOENÇAS periodontais e periimplantares 04 O papel da pesquisa como base para a clínica periodontal Magda Feres Luciene Cristina de Figueiredo Ocorrência e fatores de risco às doenças periodontais: uma visão para o clínico Alex Nogueira Haas João Augusto Peixoto de Oliveira Fernando Silva Rios Ricardo dos Santos Costa 030 Ocorrência e fatores de risco às doenças periimplantares Fernando Oliveira Costa Luís Otávio Miranda Cota Renata Magalhães Cyrino Sergio Diniz Ferreira 044 Periodontite e periimplantite são doenças distintas? Sheila Cavalca Cortelli Poliana Mendes Duarte José Roberto Cortelli 060 Diagnóstico periodontal e periimplantar: o que há de novo? Rodrigo Otávio Rego Flávia Aparecida Chaves Furlaneto Virgínia Régia Souza da Silveira Maria Mônica Studart M. Moreira 072 Aspectos microbiológicos: pode a presença ou ausência de bactérias identificar indivíduos saudáveis e doentes? Sabrina Carvalho Gomes Patrícia Daniela Melchiors Angst 086 Aspectos imunológicos: como a imunologia pode auxiliar no diagnóstico e tratamento do paciente? Claudia Cristina Biguetti Carlos Eduardo Palanch Repeke Elcia Maria Varise Silveira Andreia Espindola Vieira Gustavo Pompermaier Garlet As doenças periodontais são capazes de gerar inflamação sistêmica de baixa intensidade? Giuseppe Alexandre Romito Adriana Moura Foz Mariana de Sousa Rabelo Marinella Holzhausen Cláudio Mendes Pannuti 114 Doenças periodontais e gestação Patricia Weidlich Tiago Fiorini Carlos Heitor Cunha Moreira Cassiano Kuchenbecker Rösing Rui Vicente Oppermann 124 Doenças periodontais e doenças cardiovasculares Ricardo Guimarães Fischer 138 Doenças periodontais e sua relação com diabetes, obesidade e síndrome metabólica Patricia Weidlich Juliano Cavagni Marta Liliana Musskopf Cassiano Kuchenbecker Rösing Rui Vicente Oppermann 146 Abordagem de fatores de risco em comum. É possível ir além do controle do biofilme supragengival? saac Suzart Gomes Filho Simone Seixas da Cruz Johelle de Santana Passos-Soares Soraya Castro Trindade 160 O desafio da mudança comportamental. É possível alterar hábitos de saúde? Cláudio Mendes Pannuti Ecinele Francisca Rosa Mariana Rocha Guglielmetti Marinella Holzhausen Giuseppe Alexandre Romito 172

3 TRATAMENTO DAS DOENÇAS periodontais e periimplantares 05 REGENERAÇÃO PERODONTAL E PERMPLANTAR Quanto investimos e até onde chegamos? ESTÉTCA periodontal e periimplantar 07 MANUTENÇÃO DA SAÚDE periodontal e periimplantar PERODONTA NA saúde pública no Brasil 09 Diferenças e semelhanças no tratamento periodontal e periimplantar Sérgio Luís Scombatti de Souza Umberto Demoner Ramos Paula Gabriela Faciola P. Oliveira Jamil Awad Shibli Adriana Maria Mariano S. Souza 184 Terapia fotodinâmica no tratamento periodontal e periimplantar Arthur Belém Novaes Júnior Flávia Adelino Suaid Umberto Demoner Ramos 200 Uso de antimicrobianos e antissépticos no tratamento periodontal e periimplantar Carina M. da Silva-Boghossian Ana Paula Vieira Colombo 218 Há indicação para anti-inflamatórios no tratamento periodontal e periimplantar? Marinella Holzhausen Cristina Cunha Villar Henrique A. Bueno da Silva Cláudio Mendes Pannuti Giuseppe Alexandre Romito 234 Como avaliar a necessidade de re-intervenção no tratamento periodontal e periimplantar? Cassiano Kuchenbecker Rösing Eduardo José Gaio Rui Vicente Oppermann Regeneração periodontal. ndicações e previsibilidade do uso de biomateriais para o tratamento de defeitos infra-ósseos e lesões de furca Elton Gonçalves Zenóbio Jamil Awad Shibli Leandro Chambrone Guilherme J. P. Lopes de Oliveira Rosemary Adriana C. Marcantonio 260 Regeneração periimplantar. ndicações e previsibilidade do uso de biomateriais para re-osseointegração Rubens Spin Neto Andreas Stavropoulos Cláudio Marcantonio Elcio Marcantonio Junior 272 Estética no paciente tratado com sequelas de doença periodontal avançada Joni Augusto Cirelli Andressa Vilas Boas Nogueira Rafael Scaf de Molon Luiz Antônio Borelli Barros Carolina Chan Cirelli 284 Recobrimento radicular: previsibilidade e possibilidades Fernanda Vieira Ribeiro Sandro Bittencourt Sousa Mauro Pedrine Santamaria Karina Gonzalez Silvério Ruiz Marcio Zaffalon Casati Enilson Antonio Sallum 298 Estratégias para preservação/aumento de rebordo na região anterior Ricardo de Souza Magini Marco Aurélio Bianchini Cintia Schiochett João Gustavo Oliveira de Souza Cesar Augusto Magalhães Benfatti Avaliação longitudinal do paciente periodontal tratado e reabilitado com implantes Marilene ssa Fernandes Juliano Cavagni Cassiano Kuchenbecker Rösing 334 Estratégias de manutenção de saúde no paciente tratado e reabilitado Eduardo Jorge Feres Filho Carmelo Sansone German Eduardo Miguel Villoria Anna Thereza Thomé Leão Maria Cynésia M. de Barros Torres 346 SUMÁRO Doença periodontal é um problema de saúde pública? Fernando Neves Hugo 358 É possível reduzir as necessidades de tratamento periodontal na população? Luís Otávio Miranda Cota Fernando Oliveira Costa Renata Magalhães Cyrino 366

4 05 Tratamento das doenças periodontais e periimplantares Neste capítulo abordaremos a utilização da Terapia Fotodinâmica Antimicrobiana (TFDa) no TERAPA FOTODNÂMCA NO tratamento das doenças periodontais e periimplantares. A TRATAMENTO PERODONTAL TFDa surgiu por volta de 1900 quando Oscar Raab descreveu E PERMPLANTAR a morte de protozoários quando da presença de um corante ARTHUR BELÉM NOVAES JUNOR FLÁVA ADELNO SUAD UMBERTO DEMONER RAMOS (acridina) e luz. Com isso, foi postulado que a presença de um sensibilizador e uma fonte luminosa possui potencial ser confundida com laserterapia. Apesar de, ge- A terapia fotodinâmica antimicrobiana não deve de danificar células/tecidos. Esta descoberta ralmente, utilizar o laser como fonte luminosa, por Raab, porém, foi concomitante ao aparecimento e descrição da penicilina, o que fez rerapia. Na TFDa o sensibilizador tem predileção sua ação é diferente de quando é usado na lase- com que as propriedades antibióticas da TFDa para se ligar às células bacterianas, o que torna tivessem sido esquecidas em detrimento da esta terapia segura 2. utilização da penicilina. A molécula de fotossensibilizador absorve a luz Até a metade dos anos 90, a terapia fotodinâmica foi extensamente estudada e utilizada no onda de nm e gera espécies altamente em sua potência máxima no comprimento de campo da Oncologia como uma forma menos reativas de oxigênio, como íons superóxidos, invasiva de remoção de tumores. Porém, com hidroxilas, outros radicais livres e, em particular, o oxigênio singleto, que podem danificar a crescente preocupação quanto à resistência de bactérias aos antimicrobianos, a TFDa tem uma grande variedade de proteínas, lipídios se tornado objeto de estudo no campo da Dermatologia e, mais recentemente, na Odontolo- meia-vida muito curta e, portanto, o seu raio e carboidratos. O oxigênio singleto tem uma gia, por ser uma abordagem não invasiva para de ação é pequeno, resultando em efeitos fotorreativos apenas em locais muito próximos controle de infecções, chamada de terapia fotodinâmica antimicrobiana (TFDa), que combina de onde o fotossensibilizador está localizado a aplicação de um agente químico não-tóxico (Figura 01). Esta reação localizada e o fato de (fotossensibilizador) com uma fonte de luz de que as células bacterianas não apresentam a baixa intensidade, tem recebido destaque no mesma capacidade para eliminar os compostos de oxigênio reativos que as células tratamento das doenças orais 1. eucari- 200 PERODONTA PARA TODOS

5 LUZ CONVERSÃO NTERSSTEMAS FOTOSSENSSBLZADOR ESTADO SNGLETO DE VDA CURTA ESTADO TRPLETO EXCTADO REAÇÕES FOTODNÂMCAS DECAMENTO AO ESTADO ESTÁVEL E EMSSÃO DE LUZ FLUORESCÊNCA 01. Desenho esquemático da TFDa. O fotossensibilizador sofre a ação da fonte luminosa e se converte em uma forma energética mais excitada (estado tripleto). Desta forma ele pode absorver mais energia luminosa se convertendo a um estado ainda mais reativo e com uma meia vida (tempo de reação) maior, chamado estado tripleto ou voltar ao seu estado não excitado original, emitindo luz, o que dá origem ao fenômeno da fluorescência. A conversão para o estado tripleto é a mais desejável por permitir as ações fotodinâmicas, responsáveis pelo fotodano às células bacterianas alvo. óticas fazem com que a TFDa bactecida, sem causar danos aos tecidos adjacentes 3. Estudos in vitro demonstraram que a TFDa aumenta a morte bacteriana 3,4,5. Assim, estudos menos complexos com aplicações únicas começaram a ser desenvolvidos e, de acordo com os resultados obtidos, técnicas mais complexas com aplicações múltiplas e diferentes tempos estão sendo estudados e avaliados para aumentar a eficácia e efetividade da terapia fotodinâmica antimicrobiana (TFDa). periodontite agressiva. Foi aplicado um comprimento de onda de 660nm (Figura 02) com potência de 0.06W/cm 2 por 10 segundos e fluência de J/cm 2. O fotossensiblizador utilizado foi o cloreto de fenotiazina (Figura 03), recomendado pelo fabricante do laser. Como técnica padrão de aplicação do fotossensibilizador, a ponta do aplicador é inserida no interior da bolsa periodontal e o agente químico é continuamente depositado da apical para coronal por 1 minuto, seguido por irrigação com solução salina estéril para remoção dos excessos. A aplicação da luz foi realizada nos seis sítios de cada dente por uma fibra O TRATAMENTO PERODONTAL E A TERAPA FOTODNÂMCA ANTMCROBANA A terapia fotodinâmica antimicrobiana (TFDa) tem sido amplamente utilizada em casos de doença periodontal crônica e agressiva, associada ou não à terapia mecânica convencional de raspagem e alisamento radicular. ndependentemente da escolha do fotossensibilizador e do aparelho emissor da luz de baixa intensidade a serem utilizados, a ação e o objetivo a serem alcançados serão sempre os mesmos. Estudos clínicos avaliaram o efeito da TFDa no tratamento da periodontite. Novaes Jr. et al. 6 testaram a efetividade da TFDa em pacientes com 02. Aparelho laser (HELBO TheraLite Laser, Helbo Medizintechnik GmbH, Áustria) utilizado nas pesquisas e nos casos clínicos apresentados neste capítulo. 03. Fotossensibilizador cloreto de fenotiazina 10mg/mL (Helbo Blue, Helbo Medizintechnik GmbH, Áustria) utilizado nas pesquisas e nos casos clínicos apresentados neste capítulo. DA PREVENÇÃO AO MPLANTE 201

6 05 ótica (Figura 04) totalizando 3 minutos (Figuras 05 a 07). A terapia mecânica convencional (RAR) foi realizada em outros elementos dentais com o tempo total de 8 minutos. Todas as espécies bacterianas avaliadas foram detectadas em diferentes níveis antes dos tratamentos (sete dias). No baseline, a contagem de A. actinomycetemcomitans foi semelhante em ambos os grupos. Após 90 dias, significante redução foi observada no grupo da TFDa em relação ao grupo da RAR. Por outro lado, a RAR mostrou-se mais eficiente na redução de patógenos periodontais do complexo vermelho. Estes resultados indicam que a TFDa e a RAR afetam diferentemente as espécies bacterianas. Adicionalmente, a recolonização dos sítios tratados pela TFDa foi observada, especialmente para T. forsythia e P.gingivalis % em várias espécies testadas (A. actinomicetemcomitans, F. nucleatum, P. gingivalis, P. ntermedia e S. sanguis) 12. Da mesma forma, o laser de He/Ne foi capaz de matar grandes proporções de bactérias presentes em amostras de biofilme subgengival de pacientes com periodontite crônica, sensibilizados por azul de toluidina 13, o que também foi observado em biofilmes de S. sanguis, P. gingivalis, F. nucleatum e A. actinomycetemcomitans 14. Uma significativa redução no número de P. gingivalis também foi detectada nas cavidades orais de ratos em que o azul de toluidina foi utiliza- Em outros estudos realizados no tratamento da periodontite para investigar mudanças microbiológicas na microbiota subgengival, a associação da TFDa à RAR levou a uma maior redução na profundidade de sondagem e ganho no nível clínico de inserção 7, Fibra ótica difusora com 60º de inclinação e 8mm de comprimento (HELBO 3D pocketprobe, Helbo Medizintechnik GmbH, Áustria) A TFDa reduziu significativamente a porcentagem de sítios positivos para A. actinomycetemcomitans, P. gingivalis, P. intermedia, P.nigrescens e T. forsythia em 180 dias após o tratamento quando comparado à RAR isoladamente 9. Em outro estudo, foram observadas reduções estatisticamente significantes de F. nucleatum e E. nodatum 3 meses e E. corrodens e espécies de Capnocytophaga 6 meses após o tratamento com TFDa 10. Da mesma forma, também foi observada uma diferença significativa na presença de F. nucleatum entre os sítios tratados com TFDa e os sítios tratados apenas com RAR, 12 semanas após o tratamento Aplicação do cloreto de fenotiazina 10mg/mL após raspagem e alisamento radicular. É esperado um tempo pré-irradiação de 5 minutos, seguido de leve irrigação com soro fisiológico (cerca de 1mL por dente). A capacidade que a TFDa tem de eliminar as bactérias foi demonstrada em estudos in vitro. A exposição de culturas bacterianas a laser de diodo na presença de azul de metileno como fotosensibilizador levou a uma taxa de morte celular de 06. Aplicação do laser. 202 PERODONTA PARA TODOS

7 TRATAMENTO DAS DOENÇAS PERODONTAS E PERMPLANTARES do em conjunto com laser vermelho 15. Esse efeito da TFDa também tem sido observado em estudos clínicos. Em amostras de biofilme subgengival de 33 pacientes com periodontite crônica, uma redução significativa na proporção de sítios positivos para periodontopatógenos (A. actinomycetemcomitans, P.gingivalis, P. intermedia, T. forsythia e P. nigrescens) foi observada 180 dias após o tratamento periodontal no grupo em que a TFDa foi associada à RAR quando comparado com o grupo que recebeu somente RAR 10. Além disso, a TFDa foi capaz de suprimir a concentração de F. nucleatum em 24 pacientes com periodontite crônica localizada, e um estudo realizado em pacientes sob terapia periodontal de suporte mostrou uma redução estatisticamente significante de F. nucleatum e E. nodatum no grupo onde foi realizada a TFDa 11. A B C D 07. A-E Esquema passo a passo da TFDa. Da esquerda para a direita: bolsa periodontal devidamente instrumentada; irrigação com soro fisiológico para remoção de possíveis debris decorrentes da raspagem; aplicação do fotossensibilizador cloreto de fenotiazina 10mg/mL e espera de 5 minutos; irrigação com soro para remoção dos excessos pois a concentração do fotossensibilizador é alta; irradiação com laser e uma fibra ótica difusora. E DA PREVENÇÃO AO MPLANTE 203

8 05 Embora um efeito adicional da TFDa pudesse ser esperado mesmo em situações clínicas mais desafiadoras, como em fumantes ou em diabéticos, principalmente descontrolados (Figuras 08 a 12), alguns estudos não foram capazes de mostrar melhoras nos parâmetros microbiológicos quando a TFDa foi aplicada. Em um estudo com 58 indivíduos com periodontite crônica, P. gingivalis, T. forsythia e T. denticola foram avaliados por análise de DNA após o tratamento periodontal. Não foram encontradas diferenças significativas entre o grupo controle (somente raspagem ultrasônica subgengival) e o grupo teste (adicionalmente tratado com TFDa 16. Da mesma forma, em outro estudo que avaliou 24 pacientes com periodontite crônica, não houve diferenças significativas entre RAR somente e RAR + TFDa em relação às alterações microbiológicas (A. actinomycetemcomitans, P.gingivalis, P. intermedia, T. forsythia, T. denticola, P. micra, F. nucleatum, C. rectus, E. nodatum, E. corrodens e Capnocytophaga) 23. Ruhling et al. 17 concluíram que a TFDa não foi superior ao tratamento mecânico convencional em sítios que não responderam bem ao tratamento inicial, depois de analisar A. actinomycetemcomitans, P. gingivalis, T. forsythia, T. denticola, F. nucleatum e P. intermedia por meio de PCR. Além disso, uma publicação recente da Academia Americana de Periodontologia concluiu que as evidências atuais mostram que a terapia fotodinâmica antimicrobiana (TFDa), quer como monoterapia ou adjuvante à RAR, parece ser imprevisível e inconsistente em sua capacidade de reduzir as cargas microbianas subgengivais além do que já é alcançado com a RAR ou, na melhor das hipóteses, que as evidências são insuficientes ou conflitantes (AAP, 2011). 08. Aspecto inicial do paciente diabético tipo 2 usuário de nifedipina, apresentando hiperplasia gengival associada à PSR 4 em S2 e S Periograma da situação inicial do paciente com presença de bolsas profundas. Foi realizada a RAR em toda a boca em sessão única com aplicação de TFDa imediata à finalização da RAR. A TFDa foi repetida por mais 3 sessões até 14 dias pós-tratamento PERODONTA PARA TODOS

9 TRATAMENTO DAS DOENÇAS PERODONTAS E PERMPLANTARES 10. Situação do paciente na 4 a aplicação de TFDa. 11. Situação clínica final do paciente 1 mês pós-terapia. Os efeitos da TFDa nos mediadores inflamatórios que participam da patogenia da doença periodontal ainda não estão bem esclarecidos e, atualmente, poucos estudos controlados avaliaram esses aspectos 18. De Oliveira et al. 19, no mesmo modelo de estudo de Novaes Jr. et al. 6, realizou a coleta da fluido crevicular gengival previamente (baseline), no dia da intervenção, 1,7, 30 e 90 dias após o tratamento. Os valores do baseline e a relação ao TNF-α foram 0.42 ± 0.02pg/ml e 0.41 ± 0.02pg/ml para a TFDa e RAR, respectivamente. Após 1 dia de tratamento, os níveis de TN- F-α aumentaram e, após este período, um decréscimo progressivo foi observado. Para o TNF-α, ambos os tratamentos mostraram resultados similares. Além disso, o tempo foi uma importante variável, independentemente do tratamento (P = 0.047). Os níveis do TNF-α foram diminuindo de acordo com a evolução do tempo de 12. Periograma de 1 mês pós-tratamento DA PREVENÇÃO AO MPLANTE 205

10 05 avaliação, com os menores valores em 90 dias pós-tratamento. Em relação ao RANKL, os valores no baseline foram ±29.5pg/ml e ± 35.6pg/ml para a TFDa e a RAR, respectivamente. Além disso, os níveis do RANKL obtiveram um progressivo decréscimo, assim como no TNF-α, nenhuma mudança significativa foi observada. Assim, a RANKL obteve um comportamento similar para ambos os tratamentos (P = 0.515). Neste caso, o tempo não foi uma variável significativa (P = 0.101). Nenhuma interação foi encontrada entre o tipo de tratamento e o tempo para o RANKL. A capacidade da TFDa de inativar citocinas inflamatórias encontradas em sítios periodontalmente doentes foi testada in vitro. Uma completa inativação de L-1β foi obtida quando as citocinas foram expostas à TFDa por 60 segundos 3. Este achado também está de acordo com um estudo que avaliou o efeito adjuvante da TFDa em 24 adultos não-fumantes com periodontite crônica não-tratada 8. Os autores também observaram um nível significativamente menor de L-1β no grupo em que a TFDa foi associada à RAR, uma semana após o tratamento periodontal. Os níveis de L-1β e MMP-8 no FCG também foram quantificados pela técnica de ELSA em 58 pacientes com periodontite crônica, comparando-se os efeitos da RAR, RAR associada a uma sessão de TFDa e RAR associada a duas sessões de TFDa 20. As amostras de FCG foram obtidas antes do tratamento periodontal, 6 semanas e 12 semanas após o tratamento. Os resultados revelaram que 12 semanas após o tratamento houve supressão significativa dos níveis de L-1β e MMP- 8 nos sítios tratados com TFDa. Em relação aos efeitos da TFDa nos parâmetros clínicos, pode-se dizer que a melhora ou a piora, na maioria deles, tais como profundidade de sondagem, nível clínico de inserção e sangramento à sondagem, está relacionada com o aumento ou a diminuição de alguns mediadores inflamatórios e patógenos periodontais. Um ensaio clínico avaliou a eficácia do efeito adjuvante da TFDa associada à RAR em fumantes 21. Em cada paciente, pelo menos um dente recebeu RAR e TFDa (grupo teste) e um dente contralateral recebeu somente RAR (grupo controle). Três meses após o tratamento periodontal, houve uma melhora estatisticamente significante na PS (profundidade de sondagem), no NC (nível clínico de inserção), no SS (sangramento à sondagem) e no P (índice de placa) após o tratamento periodontal em ambos os grupos e uma redução estatisticamente significante maior da PS e maior ganho no NC no grupo teste quando comparado com o grupo controle. A metodologia aplicada foi com uma única aplicação de TFDa e uso de fotossensiblizador da família das fenotiazinas. Apesar de alguns estudos terem observado um efeito positivo da TFDa como coadjuvante no tratamento de pacientes com doença periodontal 7,8,11,22, outros ensaios clínicos 9,10,20,23,24 não conseguiram demonstrar diferenças clínicas entre a RAR e RAR + TFDa. Uma revisão sistemática mostrou que a TFDa como adjuvante à RAR não foi superior ao tratamento com RAR, embora isso não signifique que os resultados relatados indiquem que a TFDa não seja eficaz 25. A maioria dos estudos anteriores 8,9,10,16,20,23,24 realizou apenas uma aplicação de TFDa nos sítios contaminados e testados uma vez que a RAR é capaz de atingir bons resultados clínicos. A falta de efeitos adicionais com o uso de aplicação única de TFDa pode também ser explicada pela quantidade proteica presente no interior da bolsa periodontal após a ras- 206 PERODONTA PARA TODOS

11 TRATAMENTO DAS DOENÇAS PERODONTAS E PERMPLANTARES pagem. Um estudo in vitro demonstrou que a presença de sangue e conteúdo proteico reduz a eficácia fotodinâmica in situ, porém sem afetar significantemente as taxas de morte 26. No entanto, quando em uma situação clínica, estes dados podem ser mais prejudiciais do quem em condições in vitro. Tendo isso em vista, propostas de protocolos de aplicações múltiplas (0, 3, 7, 10 e 14 dias pós RAR) têm sido testadas com resultados mais animadores do que os protocolos de aplicação única 22. A questão ainda não respondida é se a adição de um maior número de aplicações é mais efetivo devido à redução dos fatores prejudiciais como sangue e conteúdo proteico, ou pela maior dose luminosa consequente. De Oliveira et al. 27, na mesma metodologia que analisaram a presença dos mediadores inflamatórios 19 e dos patógenos periodontais 6, citados anteriormente, também analisaram a alteração dos parâmetros clínicos. Tanto no baseline como três (3) meses após o tratamento com a TFDa e a RAR, os seguintes parâmetros clínicos foram analisados: profundidade de sondagem (PS), sangramento à sondagem (SS), nível clínico de inserção (NC), recessão gengival (RG) e índice de placa (P). nicialmente, o índice de placa foi 1.0±0.6 em ambos os grupos. Após 3 meses, o índice de placa foi bruscamente reduzido e nenhuma diferença significativa foi observada entre os grupos (TFD a e RAR). No baseline, 57% das superfícies do grupo da TFDa e 60% no grupo com RAR mostraram sangramento à sondagem. No tratamento, uma grande redução nos índices de sangramento foi observada sendo 19% no grupo da TFDa e 21% no grupo com RAR (P<0.05). Uma significante redução da profundidade de sondagem e um significante ganho no nível clínico de inserção foram registrados em ambos os grupos com valores maiores no baseline (P<0.05). Após 3 meses, a redução de profundidade de sondagem foi mais pronunciada no grupo da TFDa do que no grupo da RAR, no entanto, sem diferença significativa entre os grupos. Bolsas periodontais com PS entre 4 6mm (moderadas) e entre 1 4mm (rasas) demonstraram as maiores mudanças em termos de redução. Muitos fatores podem alterar os resultados esperados do tratamento periodontal com TFDa. Várias condições tais como a concentração da droga, o período de retenção do fármaco no interior do tecido, o tempo de resposta biológica, o ph tecidual, a presença de exsudatos e fluido gengival e o modo de aplicação de drogas podem influenciar a resposta biológica para TFDa 17. Verificou-se que apenas fotossensibilizadores catiônicos ou não-catiônicos associados a estratégias capazes de tornar a barreira de bactérias Gram-negativas permeável podem levar à morte de espécies Gram-negativas. Corantes fenotiazínicos são naturalmente catiônicos e têm sido largamente utilizados em TFDa para inativar uma grande variedade de microrganismos Gram-positivos, bactérias Gram-negativas e também células fúngicas 28,29. O comprimento de onda do laser pode ser relacionado com o dano a teciduais colaterais: em geral, os lasers de comprimento de onda mais curtos, tais como laser de diodo com um comprimento de onda de 660nm, penetram mais profundamente nos tecidos moles. A extensão da penetração no tecido por comprimentos de onda mais curtos está relacionada com a sua afinidade com tecidos pigmentados e um coeficiente de absorção baixo em água. O conceito da TFDa é plausível e pode promover novos protocolos terapêuticos no tratamento de doenças periodontais. O conhecimento disponível até o momento justifica o investimento em novas pesquisas para estudar seus efeitos 17. Pode-se sugerir que modificações no protocolo clínico aplicado possam conduzir a mudanças microbiológicas estatisticamente significantes. DA PREVENÇÃO AO MPLANTE 207

12 05 TERAPA FOTODNÂMCA ANTMCRO- BANA NO TRATAMENTO DAS DOENÇAS PERMPLANTARES Como visto no capítulo anterior (Diferenças e semelhanças no tratamento Periodontal e Periimplantar), as doenças periimplantares se diferem em muito das doenças periodontais apesar de compartilharem os mesmos agentes etiológicos. O grande desafio no tratamento das superfícies de implantes contaminados é a sua total desinfecção, que permitiria a re-osseointegração e, por conseguinte, a regeneração dos tecidos periimplantares perdidos 30. O desafio de desinfecção da superfície periimplantar não foi superado pelo tratamento mecânico sem o uso de terapias adjuntas 31. Um grande número de fármacos tem sido utilizado na tentativa de desinfecção adicional da superfície dos implantes, sendo geralmente os mesmos utilizados na terapia auxiliar no tratamento periodontal, porém, até então, com efeitos variados e pouco consistentes 32,33. A utilização de uma terapia auxiliar é dada como importante, principalmente pela dificuldade em se debridar efetivamente as superfícies rugosas dos implantes atuais. A terapia fotodinâmica antimicrobiana demonstra um grande potencial na descontaminação adicional da superfície de implantes rugosos, visto que, como anteriormente explanado, ela possui um efeito estritamente local e demonstrou ação antimicrobiana tanto em bactérias planctônicas como em biofilmes formados (situação que possivelmente ocorre dentro das rugosidades da superfície dos implantes atuais) 34. Além disso, a TFDa apresenta a vantagem de não modificar a superfícies dos implantes, uma característica importante para a re-osseointegração. A manutenção da superfície intacta representará, caso a terapia seja bem sucedida, um contato osso-implante semelhante ao que havia antes da infecção se instalar. Alguns estudos em animais avaliaram a utilização da TFDa no tratamento das doenças periimplantares no tratamento cirúrgico e não cirúrgico 35,36. Quando foi utilizada na terapia não cirúrgica, como monoterapia, a TFDa alcançou os mesmos resultados que a raspagem com curetas de teflon e foi proposta como uma alternativa de tratamento não invasivo para situações como a mucosite (Figuras 13 a 17), onde não há perda óssea 35. Quando utilizada no tratamento cirúrgico da periimplantite induzida em cães, juntamente ao procedimento de regeneração óssea guiada, adjuvante ao debridamento mecânico, apresentou indícios de melhores resultados que apenas o debridamento mecânico 36. O que se pode concluir até então é que o tratamento necessita ser cirúrgico, mesmo que precedido de um debridamento em campo fechado para melhora da qualidade tecidual da área a ser operada.em alguns casos, a TFDa pode ser utilizada como tratamento prévio de redução da inflamação de uma área de infecção aguda, previamente a um procedimento cirúrgico. Os estudos, tanto clínicos como em modelo animal, ainda estão em um reduzido número para que se chegue a uma conclusão quanto ao protocolo a ser utilizado para o tratamento da periimplantite com a TFDa; os protocolos variam desde o fármaco utilizado, como sua concentração e o tempo de espera antes da irradiação com a fonte luminosa, geralmente, o laser de baixa potência. A nosso ver, o tempo de pré-irradiação deve ser o ótimo, 5 minutos 26, e a exposição luminosa deve ser o maior possível conquanto que não estenda o tratamento em demasia (60 segundos). O importante, porém, é saber se a dose luminosa utilizada. Diferentes tipos de lasers possuem muitas diferenças entre suas potências, as fibras óticas utilizadas também apresentam diferenças de área de superfície, dois fatores que influenciam na dose luminosa a ser entregue à área tratada. A terapia regenerativa terá seus resultados de acordo com as configurações do defeito PERODONTA PARA TODOS

13 TRATAMENTO DAS DOENÇAS PERODONTAS E PERMPLANTARES 13. Situação inicial. Paciente se queixava de dor na área distal do cicatrizador e apresentava um quadro de mucosite. 14. Agulha romba inserida no fundo do sulco. 15. Aplicação do cloreto de fenotiazina 10mg/mL e espera de 5 minutos seguida de irrigação com soro fisiológico. 16. rradiação com laser de baixa intensidade 660nm, com potência de 70mW e uma ponta difusora de 60º de angulação, 8mm de comprimento, perfazendo uma densidade de potência de 28mW/cm² e dose de aproximadamente 18J/cm² (60 segundos de irradiação) por sítio, 6 sítios ao redor do cicatrizador (dose total de 108J/cm²). 17. Aspecto da região 7 dias pós-tratamento. Notar redução da inflamação e aspecto normal da mucosa periimplantar. DA PREVENÇÃO AO MPLANTE 209

14 05 Em nossa experiência, o protocolo ideal para o tratamento da periimplantite com a utilização da terapia fotodinâmica consiste na remoção de cálculo supra-gengival, abertura de um retalho total (Figura 18), seguido do debridamento cirúrgico e remoção de todo o tecido de granulação (Figura 19), seguido da aplicação do corante (Figura 20), espera de 5 minutos, remoção do excesso de corante com soro fisiológico (Figura 21), irradiação por 1 minuto/ sítio (Figura 22), preenchimento do defeito com biomaterial e posicionamento de membrana para a ROG (Figura 23), sutura (Figura 24). A remoção da prótese e volta à fase 1 de instalação do implante nos parece interessante para que se consiga um melhor resultado 38. Para uma melhor ilustração apresentamos um caso clínico (Figuras 25 a 36). 18. Desenho esquemático de um sítio apresentando periimplantite. 19. Desenho esquemático com a remoção da prótese e exposição da área através de um retalho total. 20. Desenho esquemático representando o debridamento do tecido de granulação e limpeza mecânica da superfície afetada. 21. Aplicação do fotossensibilizador. 210 PERODONTA PARA TODOS

15 TRATAMENTO DAS DOENÇAS PERODONTAS E PERMPLANTARES 22. Após a espera de 5 minutos de ação, irrigação com soro fisiológico para a remoção do excesso de fotossensibilizador. 23. rradiação com laser de baixa intensidade, por 1 minuto, 6 sítios por implante, totalizando 6 minutos de irradiação. DA PREVENÇÃO AO MPLANTE 211

16 Posicionamento do enxerto ósseo na área afetada. 25. Posicionamento da membrana para Regeneração Óssea Guiada. 26. Sutura da ferida cirúrgica e espera de 4 meses para que se prossiga com a reabilitação. 212 PERODONTA PARA TODOS

17 A 27. Raio x periapical demonstrando perda óssea ao redor do cicatrizador. Paciente faltou à consulta de acompanhamento para a remoção da sutura e prosseguimento da reabilitação protética. Retornou 3 meses após com um quadro de periimplantite. 28. A,B Aspecto clínico da região com grande profundidade de sondagem e fístula na área vestibular. B A 29. A,B Aplicação do cloreto de fenotiazina 10mg/mL ao redor do implante e diretamente na fístula (A). Aspecto da área após aplicação da Terapia Fotodinâmica Antimicrobiana: após aguardar 5 minutos para a sensibilização, a área foi irrigada com soro fisiológico para a remoção dos excessos de fotossenssibilizador. A fístula foi irradiada com uma ponta difusora acoplada a um LASER de baixa potência (70mW) por 60 segundos, totalizando uma dose de 18J/cm². O mesmo protocolo foi seguido nos seis sítios da bolsa periimplantar, totalizando 126J/cm² ao final da aplicação (B). B A 30. A,B Resultado da TFDa pré-operatória. Fechamento da fístula e resolução da fase aguda da lesão, porém a profundidade de sondagem e sangramento perduraram (A). Aspecto da região após exposição com retalho total e remoção do tecido de granulação. Foi realizada a limpeza mecânica da região por meio de fricção com gaze estéril e curetas de teflon (B). B DA PREVENÇÃO AO MPLANTE 213

18 05 A 31. A-C Aplicação do cloreto de fenotiazina 10mg/mL,espera de 5 minutos, irrigação com soro fisiológico para a remoção dos excessos de fotossensibilizador. A área vestibular frenestrada foi irradiada com uma ponta difusora acoplada a um LASER vermelho (660nm) de baixa potência (70mW) por 60 segundos, totalizando uma dose de 18J/cm². O mesmo protocolo foi seguido nos seis sítios do defeito infraósseo, totalizando 126J/cm² ao final da aplicação (A).Aspecto do pós-cirúrgico imediato após preenchimento do defeito com enxerto ósseo e posicionamento de membrana colágena em dupla camada (B). Raio-x periapical 3 meses pós-cirúrgico demonstrando preenchimento do defeito (C). B C 32. A,B Aspecto da área após 3 meses (A). Aspecto clínico da área após 1 ano (B). A B A 33. A-C Raio-x periapical da área após 1 ano (A). Aspecto da área na reabertura para instalação do cicatrizador (B). Aspecto final pós-instalação do cicatrizador (C). B C A 34. A,B Remoção do cicatrizador para aplicação da TFDa anteriormente à instalação do pilar protético (A). Aplicação do cloreto de fenotiazina 10mg/mL (B). B 214 PERODONTA PARA TODOS

19 TRATAMENTO DAS DOENÇAS PERODONTAS E PERMPLANTARES CONCLUSÃO B 35. A,B Depois de passados 5 minutos, irrigação com soro fisiológico (A). rradiação com laser por 60 segundos através de ponta difusora (B). A Com base na literatura disponível e em nossa experiência, a TFDa ainda aparece como um tratamento adjuvante promissor em casos de doença periodontal, principalmente na periodontite agressiva casos com envolvimento sistêmico como o Diabetes tipo 2, como substituto aos antimicrobianos sistêmicos. O potencial da utilização de um protocolo de aplicações múltiplas ou a extensão do tempo de irradiação do laser ainda deve ser explorado para melhor compreensão e estabelecimento de um protocolo ótimo. A grande variedade de fotossensibilizadores com diferentes concentrações, além dos diferentes lasers utilizados (diferentes potências, fluências e fibras óticas), torna difícil o entendimento dos protocolos. Para driblar essas dificuldades, o clínico deve estar atento à dose luminosa utilizada nos estudos para melhor estabelecimento de um protocolo e entendimento dos resultados. A utilização da TFDa pode se estender a qualquer situação em que uma desinfeção tópica é bem vinda. Por exemplo, na desinfecção da conexão interna de implantes antes da instalação do pilar protético e em caso de exposição de membranas. A utilização neste último, porém, ainda é incipiente, e estudos comparativos devem ser conduzidos para testar a eficácia deste frente aos protocolos já estabelecidos utilizando antimicrobianos sistêmicos. 36. Aspecto final do provisório 90 dias após cimentação. No tratamento das doenças periimplantares, a TFDa tem demonstrado uma eficiência razoável em nossa experiência. A literatura científica ainda é escassa e necessita de mais estudos para a comprovação da eficácia, além do aumento de possibilidade de re-osseointegração. DA PREVENÇÃO AO MPLANTE 215

20 05 REFERÊNCAS BBLOGRÁFCAS 1. Takasaki AA, Aoki A, Mizutani K, Schwarz F, Sculean A, Wang CY, et al. Application of antimicrobial photodynamic therapy in periodontal and peri-implant diseases. Periodontol ;51: Luan XL, Qin YL, Bi LJ, Hu CY, Zhang ZG, Lin J, et al. Histological evaluation of the safety of toluidine blue-mediated photosensitization to periodontal tissues in mice. Lasers Med Sci Mar;24(2): Braham P, Herron C, Street C, Darveau R. Antimicrobial photodynamictherapy may promote periodontal healing through multiple mechanisms. Journal of Periodontol. 2009; 80(11): Fontana CR, Abernethy AD, Som S, Ruggiero K, Doucette S, Marcantonio RC, Boussios C, Kent R, Goodson JM, Tanner AC, Soukos NS. Theantibacterial effect of photodynamic therapy in dental plaque-derived biofilms. Journal of Period. Res. 2009; 44(6): Goulart Rde C, Bolean M, Paulino Tde P, Thedei G, Jr., Souza SL, Tedesco AC, Ciancaglini P. Photodynamic therapy in planktonic and biofilm cultures of Aggregatibacter actinomycetemcomitans. Photomedicine and Laser Surgery 2010; 28 Suppl 1:S Novaes AB, Jr., Schwartz-Filho HO, de Oliveira RR, Feres M, Sato S, Figueiredo LC. Antimicrobial photodynamic therapy in the non-surgical treatment of aggressive periodontitis: microbiological profile. Lasers in medical science 2012; 27(2): Braun A, Dehn C, Krause F, Jepsen S. Short-term clinical effects of adjunctive antimicrobial photodynamic therapy in periodontal treatment: a randomized clinical trial. Journal of Clin Periodontol. 2008;35: Lui J, Corbet EF, Jin L. Combined photodynamic and low-level laser therapies as an adjunct to nonsurgical treatment of chronic periodontitis. Journal of Period. Res. 2011;46: Theodoro LH, Silva SP, Pires JR, et al. Clinical and microbiological effects of photodynamic therapy associated with nonsurgical periodontal treatment. A 6- month follow-up. Lasers in Med Sci Chondros P, Nikolidakis D, Christodoulides N, Rossler R, Gutknecht N,Sculean A. Photodynamic therapy as adjunct to non-surgical periodontal treatment in patients on periodontal maintenance: a randomized controlled clinical trial. Lasers in Med Sci 2009; 24(5): Sigusch BW, Engelbrecht M, Volpel A, Holletschke A, Pfister W, Schutze J. Full mouth antimicrobial photodynamic therapy in Fusobacterium nucleatuminfected periodontitis patients. Journal of Periodontol. 2010; 81(7): Chan Y, Lai CH. Bactericidal effects of different laser wavelengths on periodontopathic germs in photodynamic therapy. Lasers in Medical Science.2003;18(1): Sarkar S, Wilson M. Lethal photosensitization of bacteria in subgingival plaque from patients with chronic periodontitis. Journal of Period. Res. 1993; 28(3): Dobson J, Wilson M. Sensitization of oral bacteria in biofilms to killing by light from a low-power laser. Archives of oral biology 1992; 37(11): Komerik N, Nakanishi H, MacRobert AJ, Henderson B, Speight P, Wilson M. n vivo killing of Porphyromonas gingivalis by toluidine blue-mediated photosensitization in an animal model. Antimicrobial Agents and Chemotherapy 2003; 47(3): Polansky R, Haas M, Heschl A, Wimmer G. Clinical effectiveness ofphotodynamic therapy in the treatment of periodontitis. Journal of Clin Periodontol 2009; 36(7): Ruhling A, Fanghanel J, Houshmand M, Kuhr A, Meisel P, Schwahn C, Kocher T. Photodynamic therapy of persistent pockets in maintenance patients-a clinical study. Clinical Oral nvestigations 2010; 14(6): Giannopoulou C, Cappuyns, Cancela J, Cionca N, Mombelli A. Effect of Photodynamic Therapy, Diode Laser and Deep Scaling on Cytokine and Acute-Phase Protein Levels in Gingival Crevicular Fluid of Residual Periodontal Pockets. Journal of Periodontol de Oliveira RR, Schwartz-Filho HO, Novaes AB, et al. Antimicrobial photodynamic therapy in the non-surgical treatment of aggressive periodontitis: cytokine profile in gingival crevicular fluid, preliminary results. Journal of Periodontol 2009;80: Ge L, Shu R, Li Y, Li C, Luo L, Song Z, et al. Adjunctive effect of photodynamic therapy to scaling and root planing in the treatment of chronic periodontitis. Photomedicine and Laser Surgery. 2011;29(1): Al-Zahrani MS, Austah ON. Photodynamic therapy as an adjunctive to scaling and root planing in treatment of chronic periodontitis in smokers. Saudi Medical Journal. 2011;32(11): PERODONTA PARA TODOS

21 TRATAMENTO DAS DOENÇAS PERODONTAS E PERMPLANTARES 22. Lulic M, Leiggener Gorog, Salvi GE, Ramseier CA, Mattheos N, Lang NP. One-year outcomes of repeated adjunctive photodynamic therapy during periodontalmaintenance: a proof-of-principle randomized-controlled clinical trial. Journal of Clin Periodontol. 2009;36(8): Christodoulides N, Nikolidakis D, Chondros P, Becker J, Schwarz F, Rossler R, et al. Photodynamic therapy as an adjunct to non-surgical periodontal treatment: arandomized, controlled clinical trial. Journal of Periodontol. 2008;79(9): Cappuyns, Cionca N, Wick P, Giannopoulou C, Mombelli A. Treatment of residual pockets with photodynamic therapy, diode laser, or deep scaling. A randomized, splitmouth controlled clinical trial. Lasers in Med Sci Ntrouka V, Slot DE, Louropoulou A, Van der Weijden F. The effect of chemotherapeutic agents on contaminated titanium surfaces: a systematic review. Clin Oral mplants Res Jul;22(7): Schwarz F, Sahm N, glhaut G, Becker J. mpact of the method of surface debridement and decontamination on the clinical outcome following combined surgical therapy of peri-implantitis: a randomized controlled clinical study. J Clin Periodontol Mar;38(3): Wood S, Nattress B, Kirkham J, Shore R, Brookes S, Griffiths J, et al. An in vitro study of the use of photodynamic therapy for the treatment of natural oral plaque biofilms formed in vivo. J Photochem Photobiol B May;50(1): Azarpazhooh A, Shah PS, Tenenbaum HC, Goldberg MB. The effect of photodynamic therapy for periodontitis: a systematic review and meta-analysis. Journal of Periodontol. 2010;81(1): Bhatti M, MacRobert A, Meghji S, Henderson B, Wilson M. Effect of dosimetric and physiological factors on the lethal photosensitization of Porphyromonas gingivalis in vitro. Photochem Photobiol Jun;65(6): de Oliveira RR, Schwartz-Filho HO, Novaes AB, Jr., Taba M, Jr. Antimicrobial photodynamic therapy in the non-surgical treatment of aggressive periodontitis: apreliminary randomized controlled clinical study. Journal of Periodontol. 2007;78(6): Dai T, Huang YY, Hamblin MR. Photodynamic therapy for localized infections--state of the art. Photodiagnosis and Photodynamic Therapy. 2009;6(3-4): Jori G, Fabris C, Soncin M, Ferro S, Coppellotti O, Dei D, et al. Photodynamic therapy in the treatment of microbial infections: basic principles and perspective applications. Lasers in Surg and Med. 2006;38(5): Persson LG, Berglundh T, Lindhe J, Sennerby L. Re-osseointegration after treatment of peri-implantitis at different implant surfaces. An experimental study in the dog. Clin Oral mplants Res Dec;12(6): Kotsovilis S, Karoussis K, Trianti M, Fourmousis. Therapy of peri-implantitis: a systematic review. J Clin Periodontol Jul;35(7): Hayek RR, Araujo NS, Gioso MA, Ferreira J, Baptista-Sobrinho CA, Yamada AM, et al. Comparative study between the effects of photodynamic therapy and conventional therapy on microbial reduction in ligature-induced peri-implantitis in dogs. J Periodontol Aug;76(8): Shibli JA, Martins MC, Ribeiro FS, Garcia VG, Nociti FH, Jr., Marcantonio E, Jr. Lethal photosensitization and guided bone regeneration in treatment of peri-implantitis: an experimental study in dogs. Clin Oral mplants Res Jun;17(3): Schwarz F, Sahm N, Mihatovic, Golubovic V, Becker J. Surgical therapy of advanced ligature-induced peri-implantitis defects: cone-beam computed tomographic and histological analysis. J Clin Periodontol Oct;38(10): Schwarz F, Jepsen S, Herten M, Sager M, Rothamel D, Becker J. nfluence of different treatment approaches on non-submerged and submerged healing of ligature induced peri-implantitis lesions: an experimental study in dogs. J Clin Periodontol Aug;33(8): DA PREVENÇÃO AO MPLANTE 217

22 SBN