UNIVERSIDADE CASTELO BRANCO INSTITUTO QUALITTAS DE PÓS-GRADUAÇÃO EM MED. VETERINÁRIA CURSO DE ESPECIALIZAÇÃO LATU SENSU EM CLÍNICA MÉDICA E

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1 UNIVERSIDADE CASTELO BRANCO INSTITUTO QUALITTAS DE PÓS-GRADUAÇÃO EM MED. VETERINÁRIA CURSO DE ESPECIALIZAÇÃO LATU SENSU EM CLÍNICA MÉDICA E CIRÚRGICA DE PEQUENOS ANIMAIS LEISHMANIOSE VISCERAL CANINA Tatiana Nunes de Azevedo Romanowski Yara Inácio Neiva Fonseca Goiânia, set. 2008

2 TATIANA NUNES DE AZEVEDO ROMANOWSKI YARA INÁCIO NEIVA FONSECA Alunas do curso de Clínica médica e cirúrgica de pequenos animais da Qualittas LEISHMANIOSE VISCERAL CANINA Trabalho monográfico de conclusão do curso de Clínica médica e cirúrgica de pequenos animais (TCC), apresentado À UCB como requisito parcial para a obtenção do título de Especialista em Clínica médica e cirúrgica de pequenos animais, sob a orientação da Ms. Evandra Maria Voltarelli. Goiânia, set. 2008

3 LEISHMANIOSE VISCERAL CANINA Elaborado por Tatiana Nunes de A. Romanowski e Yara Inácio Neiva Fonseca Alunas do curso de Clínica médica e cirúrgica de pequenos animais da Qualittas Foi analisado e aprovado com grau:. Goiânia, de de. membro membro Ms. Evandra Maria Voltarelli Presidente Goiânia, set. 2008

4 Dedicamos este trabalho aos nossos familiares, pelo apoio recebido. Á todos os animais, simplesmente por suas existências, dando-nos assim a chance de exercer tão bela profissão.

5 Agradecimentos Á Deus, o responsável por tudo que acontece em nossa vida; Ao Instituto Qualittas pelo conhecimento adquirido no decorrer do curso; Aos nossos pais por sempre estarem presentes em todos os momentos da nossa vida, nos ajudando com amor e ensinamentos de grande valia; Á todos que direta e indiretamente colaboraram com a realização deste curso.

6 Há pessoas que desejam saber só por saber e isso é curiosidade; outras, para alcançarem fama, e isso é vaidade; outras, para enriquecerem com a sua ciência, e isso é um negócio torpe; outras, para serem edificadas, e isso é prudência; outras, para edificarem os outros, e isso é amor. São Tomás de Aquino

7 SUMÁRIO Página Resumo...vii Lista de figuras...viii 1. Introdução Revisão de literatura Agente etiológico 2.2. Epidemiologia 2.3. Sinais clínicos 2.4. Achados laboratoriais 2.5. Achados anatomopatológicos Histopatológico Anatomopatológico Achados de necropsia 2.6. Diagnóstico 2.7. Diagnóstico diferencial 2.8. Tratamento, controle e prevenção 3. Conclusão Referências bibliográficas...24

8 RESUMO / ABSTRACT A leishmaniose é uma doença letal, com grande capacidade de se disseminar. Conhecida também como Calazar. Seu agente etiológico é o protozoário do gênero Leishmania (que causa tanto a Leishmaniose visceral como a cutânea), e acomete os cães - não importando sexo, idade ou raça e ocasionalmente os gatos, inclusive o homem. A Infecção é trasmitida entre os animais, e entre animais e humanos, quase sempre, através do vetor flebotomíneo. O diagnóstico ainda é inviável, devido à inexistência de um teste diagnóstico 100% específico e sensível. Existem tratamentos, mas a melhor maneira é a prevenção. Palavras-chave: leishmaniose, cães, flebotomíneo. Leishmaniasis is a letal disease, with great ability to spread. It is known also as Calazar. His etiological agent is the protozoan of the genus Leishmania (causing both the visceral leishmaniasis as the cutaneous leishmaniasis) and affects dogs regardless of sex, age or race and occasionally cats, including humans. The infection is transmitted between animals and between animals and humans, almost always, through the vector phlebotomine sand fly. The diagnosis is still impossible due to lack of a diagnostic test 100% specific and sensitive. There are treatments, but the best way is prevention. Keywords: leishmaniasis, dogs, phlebotomine sand fly

9 LISTA DE FIGURAS Figura 1 Leishmania na forma promastigota (FONTE: Serviço de dermatologia FMVZ/USP)... 3 Figura 2 Leishmania na forma amastigota (FONTE: MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2006)... 3 Figura 3 Ciclo da Leishmaniose (FONTE: site- 5 Figura 4 Distribuição geográfica da Leishmaniose (FONTE: site Figura 5 Classificação dos municípios para a vigilância e controle da Leishmaniose visceral Brasil, (FONTE: MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2006)... 7 Figura 6 Dermatite esfoliativa ao redor dos olhos (FONTE: site - www. vet.uga.edu)... 9 Figura 7 Dermatite esfoliativa na face e orelhas (FONTE: site - www. vet.uga.edu)... 9 Figura 8 Onicogrifose (FONTE: MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2006) Figura 9 Esplenomegalia (FONTE: site

10 1 INTRODUÇÃO A Leishmaniose visceral hoje é considerada uma zoonose emergente devido à alta incidência e letalidade, principalmente em indivíduos desnutridos ou imunocomprometidos, os primeiros casos humanos de Leishmaniose visceral na América do Sul foram diagnosticados em 1913, por Migone, no Paraguai,de paciente oriundo do Mato Grosso. A partir de 1934, Pena, examinando milhares de lâminas de fígado de pacientes mortos por febre amarela, encontrou 47 positivas para Leishmania; entre 1936 e 1939, Evandro Chagas estudou cuidadosamente essa doença, concluindo que a mesma ocorria em cães e em humanos, que o inseto transmissor era o Lutzomya longipalpis e que o agente etiológico era a Leishmania chagasi (Cunha e Chagas, 1937). A crescente urbanização da doença ocorrida nos últimos 20 anos coloca em pauta a discussão das estratégias de controle empregadas. A prevenção da doença nos cães através da imunoprofilaxia aparece como uma alternativa para o controle. Porém a transmissão da doença vem sendo relatada em todas as regiões do Brasil.

11 2 REVISÃO DA LITERATURA 2.1 AGENTE ETIOLÓGICO Os agentes etiológicos da Leishmaniose Visceral Canina são protozoários do gênero Leishmania (causadora de dois tipos de doenças: visceral e cutânea), a visceral tem como agentes etiológicos L. donovani e L. chagasi (TILLEY & SMITH JR, 2003). As Leishmanioses podem produzir manifestações cutâneas, mucocutâneas, cutâneas difusas e viscerais (FEITOSA, 2001). Na natureza todas as espécies de Leishmania existentes são transmitidas ao homem e a outros mamíferos por meio da picada de fêmeas de insetos hospedeiros infectados. Os hospedeiros invertebrados estão restritos a espécies de flebotomíneos hematófagos (Ordem Díptera, Família Psychodidae, Sub-família Phlebotominae), especialmente à subspécie Lutzomya longipalpis no Novo Mundo e ao gênero Phlebotomus, no Velho Mundo (ETTINGER & FELDMAN). Os principais reservatórios da doença estão limitados a grupo específico de mamíferos da família Canidae, sobretudo cães e raposas das espécies Lycalopex vetulus e Cerdocyon thous. Algumas espécies de marsupiais (Didephis albiventris e Didelphis marsupialis) também foram encontradas naturalmente parasitadas no Brasil (SHERLOCK et al, 1988). O cão é o mais importante reservatório (MORENO & ALVAR, 2002 citados por VAL, 2004), quando se considera a forma

12 zoonótica da doença, sendo responsável pela manutenção do parasito nos focos endêmicos, quer pela alta prevalência da doença nestes animais, quer pela presença de formas amastigotas na pele sendo um dos alvos estratégicos de controle da doença (VAL, 2004). As leishmanias se apresentam como protozoários circulares ou ovais, variando entre2 e 5 µm. Em cultivos, ou nos flebotomíneos transmissores a Leishmania asssume forma alongada, com longo flagelo terminal livre (figura 1), denominada forma de leptomonas (CORREIA & CORREIA, 1992) ou forma promastigota, encontrada no tubo digestivo do inseto vetor ou amastigota (Figura 2), nos tecidos dos vertebrados (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2006). Figura 1 Leishmania na forma promastigota (FONTE: Serviço de dermatologia - FMVZ/USP)

13 Figura 2 Leishmania na forma amastigota (FONTE: MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2006) A LVC ocorre na América Latina e no velho mundo, com espécies causadoras distintas, mas todas pertencendo ao complexo donovani. Nas Américas, ainda não existe uma comprovação definitiva da LVC, mas supõe-se que a Leishmania que ocorre aqui tenha vindo em cães doentes da Penísula Ibérica, por dois motivos: (a) Alguns experimentos mostraram que a L.infantum do Mediterrâneo se desenvolvem bem no L. longipalpis; (b) a tipagem bioquímica de cepas da L. chagasi se mostram semelhantes à L. infantum. Desta forma, a Leishmania chagasi tem sido considerada como sinonímia da Leishmania infantum (ALVES & FAUSTINO, 2005). A infecção causada por L. (L) chagasi está restrita às Américas, descrita no Brasil, Argentina, Bolívia, Colômbia, Venezuela, Peru, Equador, El Salvador, Honduras, Guatemala, Guadalupe, Martinica, México e Suriname. O ciclo da Leishmania envolve o hospedeiro vertebrado e o vetor flebotomíneo. Nos hospedeiros mamíferos, a Leishmania é obrigatoriamente um parasito intracelular e existe na forma amastigota no interior de células do sistema mononuclear-fagocitário. Sua multiplicação se dá por divisão binária, ocorrendo repetidamente até a destruição das células hospedeiras. No trato alimentar dos flebotomíneos, as forma amastigotas se transformam em paramastigotas e

14 promastigotas, formas flageladas e móveis, alongadas, que apresentam núcleo central e cinetoplasto terminal. A transmissão da doença para os hospedeiros vertebrados ocorre através da inoculação das formas promastigotas infectantes durante o repasto sanguíneo realizado pela fêmea de insetos flebotomíneos. (Figura 3).Existem outros mecanismos de transmissão, sem nenhuma importância epidemiológica como a transfusão sanguínea, compartilhamento de seringas por usuários de drogas e transmissão congênita. Após a inoculação nos hospedeiros mamíferos, as promastigotas infectantes ligam-se aos macrófagos por meio de diversos receptores celulares, sendo subseqüentemente fagaocitadas e se localizam em um vacúolo que se funde com lisossomas, denominado vacúolo parasitóforo. Os parasitos sobrevivem à fagocitose e sofrem diversas transformações metabólicas, sendo convertidos em formas amastigotas, que se multiplicam e rompem as células hospedeiras para então infectarem outras células mononucleares (SCOTT et al., 1996). Entre a contaminação, o período de incubação até o aparecimento dos sintomas é bastante variável, tanto para o homem quanto para o cão, podendo ir de 10 dias a 24 meses no homem e de três meses a vários anos no cão (ANDRADE, 2005). Após a inoculação pelos flebotomíneos, na pele dos cães susceptíveis, a maioria dos parasitos é eliminada pelos fatores do complemento, enquanto outros sobrevivem usando diferentes estratégias (DOMINGUEZ & TORANO, 1999). No segundo caso, em alguns animais há o desenvolvimento de resposta imune adequada e controle da infecção, enquanto que em outros há disseminação dos parasitos da pele para os linfonodos, o baço e medula ósseal e destes órgãos para todo o organismo (FERRER, citado por VAL, 2004).

15 Figura 3 Ciclo da Leishmaniose (FONTE: Site -

16 2.2 EPIDEMIOLOGIA Segundo Dunn (2001), A Leishmaniose visceral é considerada atualmente uma doença emergente e reemergente, tanto em áreas rurais como urbanas, ela ocorre em áreas mais quentes, possui larga distribuição em áreas tropicais e subtropicais, se estendendo desde a América Central e do Sul até os países mediterrâneos, África, Ásia central, Índia e China (Figura 4). Figura 4 Distribuição geográfica da Leishmaniose (FONTE: Site A Leishmaniose visceral canina (LVC), também conhecida como calazar, é uma antropozoonose (CAVALCANTI et al., 2005) de distribuição cosmopolita com ocorrência em 88 países. Aproximadamente 500 mil pessoas padecem da doença, com 90% dos casos concentrados em Bangladesh, Brasil, Índia, Nepal e Sudão (ALVES & FAUSTINO, 2005). Atualmente, no Brasil, a doença em

17 humanos aparece nas regiões Norte, Nordeste, Centro-Oeste e Sudeste e vem apresentando franca expansão pelo país (IKEDA et al., 2005). A doença é de caráter crônico e apresenta crescente incidência no Brasil, pode assumir formas graves e letais quando não tratada adequadamente, principalmente em crianças, idosos e pacientes portadores de co-infecção com o vírus da imunodeficiência humana (HIV). O padrão transmissão da doença tem apresentado mudanças importantes, inicialmente predominado pelas características de ambientes rurais e periurbanas e, mais recentemente, em centros urbanos como Rio de Janeiro (RJ), Corumbá (MS), Belo Horizonte (MG), Araçatuba (SP), Bauru (SP), Palmas (TO), Três Lagoas (MS), Campo Grande (MS), entre outros. Atualmente, no Brasil a leishmaniose visceral está registrada em 19 das 27 Unidades da Federação, com aproximadamente municípios (Figura 5) apresentando transmissão autóctone, tornando-se assim, preocupação para os órgãos de Saúde Pública (SILVA et al., 2001; MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2003).

18 Figura 5 - Classificação dos municípios para a vigilância e controle da Leishmaniose Visceral Brasil, (FONTE: MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2006) 2.3 SINAIS CLÍNICOS

19 A doença no cão é de evolução lenta e início insidioso. A leishmaniose visceral canina é uma doença sistêmica severa cujas manifestações clínicas estão intrinsecamente dependentes do tipo de resposta imunológica expressa pelo animal infectado. O quadro clínico dos cães infectados apresenta um espectro de características clínicas que varia do aparente estado sadio a um severo estágio final (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2006). As síndromes variam desde lesões cutâneas autolimitantes até doença sistêmica fatal. A leishmaniose visceral se inicia como uma lesão cutânea e, posteriormente, a infecção dissemina-se sistemicamente (CORREIA & CORREIA, 1992). Dentre os sintomas da LVC, as alterações dermatológicas são as mais comuns (VAL, 2004). Estas ocorrem em 68% dos casos e o animal afetado pode apresentar um quadro clínico caracterizado por alopecia focal ou generalizada, lesões crostosas principalmente no focinho, nas orelhas e nas extremidades e descamação furfurácea entre outros sinais (CAVALCANTI et al., 2005 ;ALVES & FAUSTINO, 2005). Observa-se uma dermatite esfoliativa não pruriginosa (WILLENSE, 2002), que afetam frequentemente a face, especialmente ao redor dos olhos, do nariz e das orelhas, e os pés, mas as lesões podem ser generalizadas. Os pêlos ficam finos e quebradiços, a pele fica escamosa, espessada e, algumas vezes, despigmentadas, e as unhas ficam frequentemente longas e quebradiças (Figura 6 e 7) (DUNN, 2001). A onicogrifose é um sinal marcante da doença canina, observada em cerca de 25% dos animais com LVC (Figura 8) (CIARAMELLA et al., 1997). Vale salientar que este sinal não é patognomônico da doença (ALVES & FAUSTINO, 2005). Alguns autores atribuem a onicogrifose a ação do parasito na matriz ungueal e outros a ausência do desgaste natural das unhas devido à apatia do cão nos estágios mais avançados da doença (MARZOCHI et al., 1985).

20 Podem ser observadas úlceras e pequenos nódulos intradérmicos, provavelmente decorrentes da multiplicação das formas amastigotas na epiderme produzindo um processo inflamatório local ou de uma vasculite necrotizante causada pela deposição de imunocomplexos (FEITOSA, 2001). Figura 6 Dermatite esfoliativa ao redor dos olhos (FONTE: Site

21 Figura 7 Dermatite esfoliativa na face e orelhas (FONTE: Site Figura 8 Onicogrifose (FONTE: MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2006) Em cães encontram-se nódulos intradérmicos e úlceras, já em gatos geralmente são encontrados nódulos cutâneos (TILLEY & SMITH JR, 2003). Podem ocorrer alopecia, eritrema e, especialmente descamação e ulceração (ETTINGER & FELDMAN, 1997).

22 Após as alterações cutâneas, o sinal clínico mais comumente descrito na LVC é a linfoadenomegalia, seja localizada ou generalizada (AYALI & BANETH, 2001). Alguns autores descrevem esta como a alteração clínica mais comum nos animais infectados (CIARAMELLA et al., 1997 e FEITOSA et al., 2000). As manifestações oculares nos cães com leishmaniose visceral são variadas, sendo a uveíte e a conjuntivite as mais freqüentes. No que concerne à sua patogenia, os mecanismos envolvidos ainda carecem de maior elucidação, pois há controvérsias. Entretanto, sabe-se que eventos imunomediados estão presentes. Os achados histopatológicos são predominantemente de caráter inflamatório, composto por células mononucleares (BRITO et al., 2006). Na Leishmaniose Visceral os órgãos mais afetados são: o baço (Figura 9), o fígado e a medula óssea (ETTINGER &FELDMAN, 1997). Figura 9 Esplenomegalia (FONTE: Site A deposição de imunocomplexos nos rins (ao longo da membrana basal glomerular e tubular) eventualmente resulta em glomerulonefrite proliferativa e, em muitos casos, em nefrite intersticial, podendo levar a uma insuficiência renal, que é muitas vezes, a principal causa de morte em cães com leishmaniose. As leishmanias também se multiplicam em macrófagos do fígado, produzindo uma

23 hepatite ativa crônica e, eventualmente, hepatomegalia, vômitos, poliúria, polidipsia, anorexia e perda de peso. As alterações hepáticas e renais levam a uma hipoalbuminemia que, juntamente com fatores vasculares locais, podem levar à formação de edema de membros. Nas fases finais da doença pode-se observar também ascite e edema generalizado (FEITOSA, 2001). Os animais acometidos por leishmaniose visceral desenvolvem tolerância ao exercício, anorexia e grave perda de peso, além de diarréia, vômito, epistaxe, melena (menos comum) e sinais respiratórios (DUNN 2001). É possível observar animais com quadros de diarréia crônica e melena, devido à presença de ulcerações de mucosa gástrica e intestinal. A enterite pode ser resultado de um dano parasitário direto ou conseqüência de uma insuficiência renal (FEITOSA, 2001). A temperatura corporal pode oscilar, mas geralmente é normal ou subnormal. Imunossupressão pode favorecer a ocorrência de infecções concomitantes, de forma que o quadro clínico pode ser complicado com demodicose, piodermite ou pneumonia (BIRCHARD & SHRDING, 2003). 2.4 ACHADOS LABORATORIAIS A anemia é um achado freqüente na doença canina, sendo encontrada em cerca de 50 a 70% dos pacientes, tendo como características marcantes a normocitose, normocromia e arregeneração. A anemia pode ser atribuída à perda sanguínea pela epistaxe e ulcerações da pele (KOUTINAS et al., 1999) e, ainda, hipoplasia ou aplasia medulares (VAL, 2004). As contagens total e diferencial de leucócitos não obedecem qualquer padrão em cães portadores de LVC: alguns animais apresentam leucocitose com

24 desvio a esquerda regenerativo enquanto outros possuem leucopenia, geralmente por neutropenia ou mesmo perfil leucocitário normal (VAL, 2004). Nas fases finais da doença, observa-se também trombocitopenia, no entanto a contagem plaquetária pode estar normal (FEITOSA, 2001). Aumentos na atividade das enzimas hepáticas, bem como aumento nos teores de bilirrubinas, não ocorrem com freqüência nos cães portadores de LVC sendo observados em apenas 16% dos casos (CIARAMELLA et al., 1997). Uma característica marcante da LVC é a disproteinemia, caracterizada, por hiperproteinemia e ocorrendo na maioria dos cães infectados por Leishmania em índices que variam de 68 a 100% (VAL, 2004). A azotemia ocorre em cerca de 45% dos cães portadores de LVC, sendo que em 38% apenas a creatinina está elevada. Também para NIETO et al., (1992), citado por VAL (2004), o aumento nos níveis de uréia são mais comuns que aqueles de creatinina.

25 2.5 ACHADOS ANATOMOPATOLÓGICOS HISTOPATOLÓGICO A infecção por Leishmania é tipicamente demonstrada pela identificação da forma amastigota do parasito no interior dos macrófagos. Isso pode ser obtido por meio de biópsias de vários tecidos ou utilizando-se aspirados de linfonodos ou medula óssea corados pelo Giemsa. As formas amastigotas, que possuem aproximadamente 2 micrômetros, podem ser encontradas livres ou dentro de macrófagos e outras células do sistema mononuclear-fagocitário (BIRCHARD & SHERDING, 2003) ANATOMOPATOLÓGICO Formas amastigadoras intracelulares, identificadas em muitos tecidos como pele, linfonodos, fígado, baço e rim. Ulcerações de mucosa são encontradas ocasionalmente no estômago, intestino e cólon (TILLEY & SMITH JR, 2003) ACHADOS DE NECRÓPSIA À necropsia os achados incluem emaciação e aumento de volume do fígado, baço e linfonodos. Também podem ser observadas lesões cutâneas e crescimento excessivo das unhas (onicogrifose). Na maioria dos casos, a medula óssea apresenta-se hiperplásica. O exame dos rins pode revelar palidez da cortical (DUNN, 2001).

26 2.6 DIAGNÓSTICO De uma maneira geral o diagnóstico da LVC vem se apresentando como um problema para os serviços de saúde pública. A problemática deve-se principalmente a três fatores: variedade de sinais clínicos semelhantes às observadas em outras doenças infecciosas; alterações histopatológicas inespecíficas e inexistência de um teste diagnóstico 100% específico e sensível (FEITOSA, 2001; MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2003; ANDRADE, 2006). Existem basicamente três categorias de provas utilizadas para o diagnóstico: os métodos parasitológicos, os métodos imunológicos e os métodos moleculares (FEITOSA, 2001; ANDRADE, 2006). A forma mais segura de diagnóstico de leishmaniose visceral canina é a observação direta de formas amastigotas do parasito em esfregaços de linfonodos, medula óssea, aspirado esplênico, biópsia hepática e até esfregaços sanguíneos (FEITOSA, 2001). A identificação das formas amastigotas depende de treino, experiência e habilidade do examinador (AYALI E BANETH, 2002). A principal desvantagem deste método é a sensibilidade de apenas 50% nos aspirados de medula óssea e menos de 30% nos aspirados obtidos de linfonodos (FERRER, 1997, citado por FEITOSA, 2001). Outra desvantagem desses procedimentos, que embora ofereçam a vantagem da simplicidade, são métodos invasivos, significando a probabilidade de riscos para o animal e também impraticáveis em programas de saúde pública, nos quais um grande número de

27 animais necessite de avaliação em curto espaço de tempo (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2003). Visando evitar os problemas relacionados à demonstração do parasito, foram desenvolvidos métodos de diagnóstico não invasivos, sendo os que detectam anticorpos no soro do paciente os mais utilizados, já que os portadores de LVC apresentam hipergamaglobulinemia (TAVARES et al., 2003, citado por VAL, 2004). As provas sorológicas mais utilizadas são a imunofluorescência indireta (RIFI), ensaio imunoenzimático (ELISA), fixação de complemento e aglutinação direta (FEITOSA, 2001). Inicialmente, a reação da fixação do complemento, que é uma técnica que detecta a presença de grandes quantidades de anticorpos séricos foi utilizada para o diagnóstico sorológico de LVC. Até recentemente, esta técnica era usada em inquéritos epidemiológicos de LVC, posteriormente substituída pela reação de imunofluorescência indireta, pois de modo geral as técnicas que utilizam os parasitos íntegros como antígenos são mais sensíveis que aquelas que usam antígenos solúveis (VAL, 2004). A RIFI é amplamente utilizada no diagnóstico da LVC, apresentando elevadas taxas de sensibilidade mesmo quando se utiliza como antígeno outras espécies de Leishmania, tais como L. mexicana e L. braziliensis (VAL, 2004). No entanto, pode haver resultados falso positivos em alguns cães sadios resistentes que entraram previamente em contato com o parasito e resultados falso negativos em cães afetados que não produziram anticorpos (fase pré-patente). Neste caso, recomenda-se repetir a sorologia após seis a oito semanas. O ponto de corte situa-se no título igual a 1:40, a partir do qual o resultado é considerado positivo (FEITOSA, 2001). O teste de ELISA consiste na reação de anticorpos presentes nos soros com antígenos solúveis e purificados de Leishmania obtidos a partir de cultura in vitro. Esse antígeno é adsorvido em microplacas e os soros diluídos (controle do

28 teste e das amostras) são adicionados posteriormente. A presença de anticorpos específicos no soro vão se fixar aos antígenos. A visualização da reação ocorre quando adicionada uma anti-imunoglobulina de cão marcada com a enzima peroxidase, que se ligará aos anticorpos específicos caso estejam presentes, gerando um produto colorido que poderá ser medido por espectrofotometria. O resultado considerado sororreagente é aquele que apresente o valor da densidade ótica igual ou superior a três desvios-padrão do ponto de corte (Cut- Off) do resultado do controle negativo (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2003). Essas duas técnicas sorológicas (RIFI e ELISA) são recomendadas pelo Ministério da Saúde para avaliação da soroprevalência em inquéritos caninos amostrais e censitários (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2003). A sensibilidade das técnicas sorológicas e de demonstração do parasito, geralmente empregadas no diagnóstico da LVC em áreas endêmicas é geralmente insuficiente. As técnicas sorológicas necessitam de níveis elevados de anticorpos e não fazem distinção entre as fases da doença quando os níveis de anticorpos estão próximos ou no ponto de corte. Desta forma, os testes que identifiquem o antígeno por métodos que empregam a biologia molecular assumem grande importância. Dentre as técnicas existentes, a reação em cadeia da polimerase (PCR) tem se mostrado muito útil, tanto no diagnóstico quanto no acompanhamento de cães com LVC, pelo aumento da sensibilidade associado à grande especificidade (VAL, 2004). A Organização Mundial de Saúde (OMS) preconiza a eutanásia dos cães portadores da doença, associada a outras medidas de controle ambiental visando eliminação dos vetores e tratamento de pacientes humanos, embora reconheça as limitações do primeiro procedimento citado. Tais limitações são também reconhecidas no Brasil pelo Comitê de Consultores em leishmaniose visceral, bem como por pesquisadores brasileiros ou estrangeiros que estudam a epidemiologia da doença em nosso país (VAL, 2004).

29 Essa estratégia, entretanto, tem apresentado resultados controversos, demonstrando que muitos aspectos relacionados ao papel do cão na epidemiologia de leishmaniose ainda não são conhecidos, sugerindo a necessidade de uma reformulação das medidas empregadas para seu controle. Um aspecto importante, que provavelmente está associado com insucesso do controle da doença, refere-se aos critérios usados para a seleção dos cães a serem eliminados, que se baseia no diagnóstico por técnicas sorológicas (RIFI e ELISA). Estas metodologias não apresentam 100% de sensibilidade e especificidade, acarretando taxas de infecções subestimadas e consequentemente permitindo a manutenção de animais infectados nas áreas endêmicas (ANDRADE, 2006). Segundo ANDRADE (2006), a exemplificação destas informações tem suporte no trabalho publicado por COURTENAY et al. (2002), no The Journal of Infectious Diseases, com o título: Porque a matança seletiva falha em controlar leishmaniose visceral em áreas de alta transmissão no Brasil. Relatam os renomados pesquisadores: Os cães domésticos são os principais reservatórios da doença, e programas de controle no Brasil são focados na eliminação em massa de cães soropositivos e utilização de inseticidas de efeito residual. Entretanto, o Ministério da Saúde mostra que a eutanásia seletiva, isto é, a morte de cães soropositivos entre 1990 e 1997 não foi associada à redução do número de casos humanos, que ocorreram entre 2000 e 3000 ao ano. Seria necessário um método mais eficiente para remover os cães (diagnóstico mais eficiente) do que o utilizado pelo serviço de saúde pública (ANDRADE, 2006). Existem várias razões possíveis para a aparente falha da matança seletiva nos programas de controle da doença. Demonstra-se que a eutanásia seletiva de cães é um método de controle relativamente ineficiente, requerendo uma alta proporção de cães a serem mortos para se conseguir uma visível redução na

30 transmissão da doença. A efetividade da eutanásia seletiva vai depender de um diagnóstico acurado, e os testes sorológicos disponíveis nos programas de controle não são eficientes em identificar todos os cães infectivos para o vetor, particularmente os cães no período latente entre a infecção e a infectividade. Além disto, há um longo intervalo entre o diagnóstico sorológico e a eutanásia, o que reduz a efetiva sensibilidade do diagnóstico. Os programas atuais de controle da doença preconizam a remoção de todos os cães infectados, ao invés de retirar apenas os cães infectivos. Uma parcela dos cães infectados nunca se tornará infectivos ao mosquito, então, sua remoção através de execução sumária se torna contra produtiva, porque serão repostos por cães susceptíveis ao se tornarem infectivos (ANDRADE, 2006). Assim a especificidade do diagnóstico sorológico em identificar os cães infectivos se torna importante (ANDRADE, 2006). Um melhor entendimento da dinâmica de populações quanto à infectividade é necessário para se obter melhores resultados com a retirada dos cães e desenvolver novos programas de controle (ANDRADE, 2006). Frente a todas estas colocações da literatura, a execução sumária dos cães soropositivos pode ser altamente questionada quanto ao seu valor no controle de doenças e também quanto ao seu componente ético e moral (ANDRADE, 2006). Talvez em nenhuma outra doença dos cães o termo tratamento efetivo tenha tantos significados, pois apesar de recuperar clinicamente o animal, com concomitante diminuição da carga parasitária e dos títulos de anticorpos circulantes ocorre apenas diminuição de sua capacidade infectante para o inseto transmissor e, ainda, as recidivas são freqüentes, atingindo 75% dos casos no período de dois anos após o tratamento (VAL, 2004).

31 Embora apenas os animais clinicamente doentes sejam submetidos ao tratamento, aqueles assintomáticos apresentam maiores chances de recuperação que aqueles com sintomas viscerocutâneos (VAL, 2004). 2.7 DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL A) Visceral micoses (blastomicose, histoplasmose); lúpus eritrematoso; neoplasia metastática; cinomose; vasculite (TILLEY & SMITH JR, 2003). B) Cutânea outras causas de hiperqueratose; seborréia idiopática primária e dermatoses nutricionais (deficiência de vitamina A e zinco); hiperqueratose nasodigital idiopática; dermatose liquenóide-psoriasiforme, displasia epidermal e síndrome dos comedos em Schnauzers (TILLEY & SMITH JR, 2003). C) Biopsia de pele lesões nodulares e hiperqueratóticas; a existência de microrganismos confirma o diagnóstico (TILLEY & SMITH JR, 2003). D) Hiperglobulinemia diferencial de erliquiose crônica e mieloma múltiplo (TILLEY & SMITH JR, 2003).

32 2.8 TRATAMENTO, CONTROLE E PREVENÇÃO As principais drogas usadas na terapia da doença canina são antimoniato de meglumina, anfotericina B, alopurinol e animosidina (VIANA, 2003). Muitos outros compostos, tais como estibogluconato de sódio, pentamidina, miltefosine, metronidazol e cetoconazol foram também testados (LAMOTHE, 1999, citado por VAL, 2004). O princípio ativo do antimoniato de meglumina é o metal antimônio, mas o modo de ação da droga não é ainda completamente conhecido: sabe-se que o metal inibe enzimas do parasito, necessárias à oxidação glicolítica e dos ácidos graxos; podendo estar relacionada com alteração da estrutura dos glicossomas ou ainda pode envolver a síntese do ATP. O protocolo de tratamento mais aceito atualmente para o uso na terapia da LVC é de 100 mg/kg/dia/12 horas por três a quatro semanas SC ou IV. O tratamento deve ser mantido por mais 20 dias, caso os sinais da doença persistam (VAL, 2004). É uma droga que requer injeções diárias e pode causar sérios efeitos colaterais. Em humanos, os principais efeitos colaterais do uso de antimoniais são mialgia, artralgia, astenia, náusea, febre, anemia, leucopenia, insuficiência renal, pancreatite, cardiotoxicidade e trombocitopenia. Todos esses efeitos parecem ser dose e tempo dependentes,

33 ocorrem com freqüência, mas, na maioria dos casos não indicam interrupção do tratamento (FEITOSA, 2001). Segundo a literatura, o alopurinol inibe o crescimento das leishmanias in vitro, por bloqueio da síntese de RNA (LISTE & GASCON, 1995, citado por ANDRADE, 2006). O alopurinol é um análogo hipoxantina. As leishmanias não são capazes de sintetizar purinas e têm que utilizar as moléculas de hospedeiro. O alopurinol se incorpora no RNA do parasito e altera o metabolismo de proteínas, induzindo síntese de proteínas defeituosas. Como os mamíferos são capazes de sintetizar purinas, este medicamento possui pouca toxicidade para estas espécies (ANDRADE, 2006). O alopurinol possui um efeito parasitostático, sendo melhor utilizado quando combinado com outros medicamentos como o antimoniato de meglumina ou anfotericina B, para potencializar o efeito e obter períodos de remissão mais longos (ANDRADE, 2006). GINEL et al. (1998), citado por ANDRADE (2006), concluíram que o alopurinol é um meio efetivo para a manutenção da remissão clínica dos cães com leishmaniose. A cura clínica de cães tratados com alopurinol pode se estender por muitos meses até por dois anos como relatam CAVALIERO et al. (1999), citados por ANDRADE (2006). Devido ao fato de não haver citação a respeito de cura parasitológica, o uso de alopurinol como tratamento primário é desaconselhado em países como o Brasil. Porém, há um consenso na literatura quanto à benéfica atuação do medicamento como adjuvante durante o tratamento e na manutenção em remissão por períodos longos de tempo. O acompanhamento após o tratamento envolve, além de avaliações clínicas, avaliações quanto ao aspecto

34 parasitológico, principalmente quanto ao parasitismo cutâneo e à parasitemia (ANDRADE, 2006). A anfotericina B é um antibiótico utilizado principalmente no tratamento de micoses sistêmicas. Na leishmaniose, a anfotericina B se fixa, de maneira irreversível, ao ergosterol que é um constituinte de membrana das leishmanias. Ocorre alteração da permeabilidade da membrana e formação de poros na mesma, o que leva à morte do parasito. A anfotericina B se liga também, de maneira menos específica ao colesterol presente nas membranas celulares dos mamíferos (LAMOTHE, 1997, citado por ANDRADE, 2006). O principal efeito colateral é a nefrotoxicidade que ocorre devido à lesão direta sobre os túbulos renais e também por diminuição do fluxo vascular devido à vasoconstrição de arteríolas aferentes e eferentes, causando queda na filtração glomerular e isquemia renal (ANDRADE, 2006). Os protocolos de utilização preconizam o monitoramento da função renal, aplicação endovenosa lenta ou diluída em soro glicosado (ANDRADE, 2006). Para JACQUES LAMOTHE (2005) citado por ANDRADE (2006), a anfotericina B ainda representa uma importante droga leishmanicida apesar dos inconvenientes de necessidade de hospitalização, monitoramento e ocorrência de efeitos colaterais na função renal. A anfotericina B se apresenta como uma opção para o tratamento da leishmaniose canina. Os resultados das pesquisas são variáveis dependendo de uma série de fatores entre eles o estágio da doença do cão no início do tratamento e a qualidade imunológica do mesmo. Ao se instituir o tratamento, tendo a leishmaniose canina como doença crônica e incurável, deve-se fazer atenção aos aspectos do padrão de infectividade do cão e da responsabilidade social do proprietário do mesmo (ANDRADE, 2006). A literatura nos mostra que esta é mais uma droga que permite a manutenção de vida de um cão por longos períodos, devendo-se como na

35 utilização de outras drogas, avaliar-se a capacidade infectante por meio de exames específicos como a constatação do parasito na pele, a PCR e exames bioquímicos (ANDRADE, 2006). O sulfato de aminosidina, também conhecido como paromomicina é um aminoglicosídeo do grupo da neomicina. Segundo BELLONI et al. (1995), citado por ANDRADE (2006), as concentrações séricas do antimonial permanecem altas por maior tempo quando utilizadas com aminosidina, ou seja, têm sua ação potencializada. Um dos efeitos da aminosidina seria impedir a entrada dos parasitos na célula e deixá-los expostos à ação dos antimoniais.os pesquisadores ressaltam que frequentemente, cães com leishmaniose sofrem algum grau de acometimento renal e como os antimoniais e aminoglicosídeos são excretados por esta via, a função renal deve ser cuidadosamente monitorada. A aminosidina também foi eficiente em diminuir imunocomplexos circulantes que desempenham importante papel na patogênese da doença (POLI et al., 1997, citado por ANDRADE, 2006). A literatura pertinente ao tema, nos permite concluir que a aminosidina é uma ferramenta útil no controle da leishmaniose canina. Durante longo período de tempo, drogas mais eficazes como os antimoniais e a anfotericina B foram de primeira escolha, entretanto, com o aparecimento de cepas resistentes a estes medicamentos, a aminosidina voltou a ter seu lugar de destaque tanto em humanos como em cães. O aparecimento de cepas resistentes é fato que provavelmente acontecerá com o uso de qualquer um dos fármacos, assim devese ter cuidado ao conduzir os tratamentos, com protocolos bem estabelecidos que retardem o aparecimento do problema. A literatura internacional indica que a combinação de drogas ou a alternância delas seria benéfica no controle geral da doença, com esforço no sentido do aproveitamento máximo de um medicamento e de se evitar a disseminação de cepas resistentes (ANDRADE, 2005).

36 O controle dos vetores também tem sido de grande importância e pode ser feito no ambiente ou nos reservatórios caninos. O uso de inseticidas de efeito residual nas casas e arredores, aplicação de inseticidas em cães e utilização de coleira impregnada com inseticida em cães, têm sido utilizados como medidas para controlar a população de insetos flebotomíneos. Outra medida é a redução do contato humano-vetor, através do uso de proteção individual tais como utilização de telas, mosquiteiros impregnados com inseticidas, além do diagnóstico precoce e tratamento dos casos humanos (ALVES & FAUSTINO, 2005) 3 CONCLUSÃO Apesar da existência de inúmeros estudos abordando diferentes aspectos da Leishmaniose Visceral, algumas questões cruciais para a implementação das medidas de controle continuam sem resposta. Qual a real extensão do problema? Quais são os fatores de risco para as populações? Como avaliar o impacto das intervenções de controle e como antecipar as epidemias? Um grande passo para se alcançar as respostas foi dado pela Fundação Nacional de Saúde e Sociedade Brasileira de Medicina Tropical, ao patrocinarem oficinas de trabalho, conferências e simpósios, que têm contribuído para um melhor entendimento da complexidade do problema. Nestes encontros os órgãos operacionais e a comunidade científica identificam as dificuldades técnicas e operacionais, discutem as estratégias de intervenção e tentam definir as áreas prioritárias de pesquisa. De fato há que se valorizar e incentivar novas

37 investigações e pesquisas aplicadas como fontes importantes de informações para subsidiar o Programa de Controle da LV no Brasil. A participação da comunidade é fundamental para o controle da doença. Para isto, é importante o conhecimento dos sintomas, tratamento, forma de transmissão e medidas preventivas. Apesar da existência de inúmeros estudos sobre a Leishmaniose visceral humana e canina, muitas lacunas ainda precisam ser preenchidas. 4 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1. ALVES, L. C.; FAUSTINO, M. A. G. Leishmaniose Visceral Canina. São Paulo: Schering-Plough, p. 2. ANDRADE, L. M. Leishmaniose visceral em centros urbanos. Belo Horizonte, AYALI, D. S.; BANETH, G. Canine Visceral Leishmaniasis, Disponível em < acessado em novembro, BICHARD, S.; SHERDING, R. Clínica de pequenos animais. 2ed. São Paulo: Roca, p , 2003.

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