Tabela 4 Função muscular do assoalho pélvico dividida em duas categorias, Grupo Oxford Inicial Oxford final Sig p* 1 e 2 3,4 e 5 1 e 2 3,4 e 5

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1 RESULTADOS 39 Tabela 4 Função muscular do assoalho pélvico dividida em duas categorias, avaliada ao final do tratamento, nos grupos GI e GC. Grupo Oxford Inicial Oxford final Sig p* 1 e 2 3,4 e 5 1 e 2 3,4 e 5 Grupo GI 19 (90%) 2 (10%) 2 (10%) 19 (90%) (n = 21) p < 0,001 Grupo GC 12 (75%) 4 (25%) 12 (75%) 4 (25%) (n = 16) * Teste de Qui-quadrado Interessou-nos ainda, avaliar a correlação entre o aumento da função muscular, mensurado pela escala de Oxford, e o aumento da atividade elétrica, mensurado pela CVM da eletromiografia de superfície. Observou-se que houve forte correlação comprovada pelo teste de Spearman (p < 0,001) (Gráfico 5).

2 RESULTADOS 40 Gráfico 5 Correlação de Spearman entre as variáveis CVM final e Oxford final para os grupos GI e GC. Variável Estatística Oxford Final CVM final Coeficiente de correlação (r) 0,561 Significância (p) < 0,001* N 37 * Valores obtidos por meio do Teste do correlação de Spearman

3 RESULTADOS Avaliação do prolapso genital Por fim, avaliou-se o estádio do prolapso genital antes e após o procedimento terapêutico nos dois grupos. Observamos diminuição do estádio do prolapso genital de parede vaginal anterior em 70% das mulheres no grupo GI e somente 21% das mulheres no grupo GC (Tabela 5). Tabela 5 Alterações observadas no POP-Q ao final do tratamento para os grupos GI e GC. n [Freq.(%)] Estádio POP-Q Grupo GI Grupo GC prolapso prolapso prolapso prolapso anterior posterior anterior posterior (n = 20) (n = 7) (n = 14) (n = 5) Sem alterações 6 (30) 3 (43) 11 (78,6) 4 (80) - 1 estádio 14 (70) 4 (57) 3 (21,4) 1 (20) * O valor negativo indica melhora ao final do tratamento

4 5. DISCUSSÃO

5 DISCUSSÃO 43 Atualmente, observa-se que os pesquisadores têm se preocupado com o assoalho pélvico inserido no contexto postural, suas conexões com os músculos adjacentes como os abdominais profundos e pelvitrocanterianos, e com o limite entre o sinergismo e o antagonismo muscular (Sapsford et al, 2001; Hodges et al, 2007; Smith et al, 2008; Bo et al, 2009; Fozzatti et al, 2010; Junginger et al, 2010). Por um lado, descrevem que os músculos abdominais profundos são ativados durante a contração do assoalho pélvico, e muitas vezes auxiliam a contração, exercendo assim papel de sinergistas (Hodges et al, 2008; Sapsford et al, 2008; Fozzatti et al, 2010). Por outro, relatam que a contração dos músculos abdominais não é benéfica, pois aumenta a pressão abdominal e prejudica o assoalho pélvico, figurando como antagonistas (Bo et al, 2009a; Bo et al, 2009b). Fato notório é que poucos são os estudos que avaliaram a mulher com disfunção do assoalho pélvico. A maioria avaliou mulheres nulíparas e sem disfunção e já foi observado que há diferenças entre o tempo de ativação muscular em mulheres com disfunção uroginecológica (Madill et al, 2009). O ponto em que todos concordam é que se fazem necessários estudos randomizados e controlados e não somente avaliativos comparativos, visto que se um grupo muscular é sinergista de outro durante determinada manobra, esse fato não necessariamente influencia o treinamento muscular ou melhora a função do assoalho pélvico em longo prazo. Nesse contexto, este estudo randomizado e controlado demonstrou que exercícios hipopressivos associados à contração voluntária dos MAP como opção de tratamento conservador do prolapso genital, apresentam melhores resultados quando comparados ao grupo controle.

6 DISCUSSÃO 44 Os exercícios hipopressivos foram propostos por Marcel Caufriez na década de 90, e suas principais indicações são: o tratamento da incontinência urinária de esforço, o tratamento do prolapso genital, fortalecimento do assoalho pélvico no pós-parto e melhora da postura, em especial da coluna lombar, pela contração muscular que melhoraria a estabilização lombo-pélvica (Caufriez, 1997). Neste estudo, das 20 pacientes que apresentaram prolapso de parede vaginal anterior, 14 (70%) melhoraram. No que se refere ao prolapso de parede vaginal posterior, 4 (57%) das 7 pacientes acometidas incluídas no grupo de exercícios hipopressivos melhoraram. Foi observada progressão da função muscular e da atividade elétrica, sugerindo aumento do tônus muscular, que pode ter influenciado a melhora do prolapso. Conforme descrito anteriormente, acredita-se que o fortalecimento melhora o tônus muscular, eleva o platô do músculo levantador do ânus e impede a descida dos órgãos pélvicos (Bo et al, 2006; Bo, Frawley, 2007; Hagen et al, 2009; Braekken et al, 2010). A função muscular foi mensurada por meio de palpação bidigital, em que se avaliaram os MAP pela escala de Oxford, amplamente utilizada na literatura atual (Bo, Fieckenhagen, 2001) e o endurance muscular pelo método PERFECT (Laycock, Jerwood, 2001; Laycock et al, 2008). Objetivou-se, com a escala de Oxford, mensurar a capacidade do músculo de produzir potência, ou seja, força máxima, evidenciando a função das fibras musculares tipo II. São fibras de explosão, que respondem rapidamente aos aumentos de pressão abdominal, porém são fatigáveis e, portanto, não conseguem manter essa resposta por longo tempo (Guyton, 1996). Embora as pacientes de ambos os grupos tenham iniciado o tratamento com valores semelhantes, ao final, o

7 DISCUSSÃO 45 grupo de intervenção melhorou a função muscular (p < 0,001). A manutenção da contração é função das fibras musculares tipo I, avaliadas nesse estudo por meio do endurance muscular, que foi considerado como o tempo de manutenção da contração em segundos (Laycock, Jerwood, 2001). Segundo Moreno (2009), os músculos com função adequada devem manter a contração por, no mínimo, 10 segundos. São fibras que não se fatigam facilmente. As pacientes do grupo intervenção aumentaram significativamente o endurance muscular após três meses de treinamento (p < 0,001) e, por essa razão, acredita-se que tenham conseguido melhorar o suporte estrutural aos órgãos pélvicos, confirmado pela melhora do tônus de repouso mensurado por eletromiografia de superfície (p < 0,001). É importante salientar que os exercícios hipopressivos priorizam a manutenção da contração durante o momento de aspiração diafragmática, e a forma de progressão adotada no protocolo desse estudo foi o aumento do tempo em aspiração diafragmática, estimulando o condicionamento das fibras tipo I. Outra forma de avaliação utilizada foi a EMGs. Observou-se que houve aumento do TB e da CVM, ou seja, da atividade elétrica dos músculos ao repouso e durante a contração máxima. A EMGs não avalia força muscular, todavia, de acordo com Vodusek (2002) há boa correlação entre a atividade elétrica e a força muscular. Essa afirmação está em acordo com os resultados apresentados por este estudo, em que se observou aumento da função muscular, da CVM e correlação positiva ao comparar essas variáveis. No que se refere ao tratamento, citam-se, como fundamentos dos exercícios hipopressivos, o trabalho da coordenação, respiração e postura (Alewjinse et al, 2007; Caufriez, 2007; Seleme et al, 2009). Esses fundamentos

8 DISCUSSÃO 46 nem sempre são valorizados no treinamento tradicional dos MAP. Porém, de acordo com Junginger at al (2010), o tratamento conservador das disfunções do assoalho pélvico requer otimização da função muscular, e, apesar do trabalho de força, a coordenação precisa ser valorizada para que se consiga estabilização e elevação dos órgãos pélvicos. Em acordo com essa afirmação estão os resultados de Fozzatti et al (2010), que trataram mulheres com incontinência urinária de esforço por meio de reeducação postural global e treinamento muscular do assoalho pélvico e observaram que algumas pacientes do grupo de treinamento muscular apresentavam força adequada ao final de três meses de tratamento, porém ainda apresentavam sintomas de incontinência urinária. Os autores sugeriram que o aumento de força não necessariamente se traduziu em melhora função muscular (Fozzatti et al, 2010). Recentemente, foi realizada revisão sistemática em que se consta não haver estudos randomizados e controlados que embasassem a utilização dos músculos abdominais durante o treinamento dos MAP (Bo et al, 2009a). De fato, dentre as funções dos músculos abdominais, em especial do músculo transverso abdominal, destacam-se conter as vísceras pélvicas e aumentar a pressão intra abdominal (Sobotta, 1993). Todavia, em estudos recentes, foi comprovada a relação sinérgica entre a ativação dos músculos abdominais profundos e MAP (Hodges et al,2007; Madill, McLean, 2008; Sapsford et al, 2008; Smith et al, 2008). Junginger et al (2010) mostraram que a contração leve do músculo transverso abdominal eleva o colo vesical, e que as contrações leves e moderadas dos MAP elevam o colo vesical, mas a contração máxima do transverso abdominal e dos MAP aumenta

9 DISCUSSÃO 47 a pressão intra-abdominal. Esses dados foram mensurados por meio de ultrassom perineal, eletromiografia dos músculos transverso abdominal e MAP, e balão retal para monitorar o aumento de pressão abdominal. Três ensaios clínicos randomizados e controlados foram publicados, em que pelo menos um dos grupos de intervenção preconizou a utilização dos músculos abdominais profundos e respiração diafragmática por meio de diferentes técnicas (Culligan et al, 2010; Fozzatti et al, 2010; Hung et al, 2010). Os autores argumentaram que, apesar do treinamento dos MAP ser eficaz, a aderência não é satisfatória em longo prazo, e que terapias com benefícios adicionais, como posturais e estéticos, poderia aumentar os níveis de aderência e melhorar as disfunções do assoalho pélvico (Culligan et al, 2010; Fozzatti et al, 2010). Os exercícios hipopressivos preconizam a ativação dos músculos abdominais profundos de forma reflexa, porém os objetivos principais são a contração dos MAP e a diminuição da pressão intra-abdominal. Destacam-se, dentre os fatores de risco para o prolapso genital, diversas condições que levam ao aumento da pressão abdominal: tosse crônica, obesidade, constipação intestinal (Bump, Norton, 1998). Supõe-se que esses exercícios, por diminuírem a pressão abdominal durante a prática, poderiam aliviar a tensão nos tecidos conectivos e, associado ao fortalecimento dos MAP, ofereceriam melhor suporte aos órgãos pélvicos a longo prazo, melhorando não somente a força, mas a função muscular. Junginger et al (2010) propuseram que para a reabilitação dos MAP, além de entender a relação entre o recrutamento dos MAP e dos músculos abdominais, é importante conhecer o papel da pressão abdominal, para

10 DISCUSSÃO 48 planejar um programa de treinamento que promova a elevação dos órgãos pélvicos (Junginger et al, 2010). Destaca-se, ainda, que ocorre ativação muscular do assoalho pélvico durante leve contração dos músculos transversos abdominais, e isso pode ser útil em mulheres com dificuldade de percepção da contração dos MAP (Junginger et al, 2010). Essa afirmação está em acordo com uma das indicações proposta para os exercícios hipopressivos: facilitar a percepção da musculatura pélvica e auxiliar no entendimento da contração correta (Seleme et al, 2009). A contração voluntária dos MAP eleva os órgãos pélvicos, fecha o assoalho pélvico na direção anteroposterior e transversa e previne a descida dos órgãos internos (Bo et al, 2009b). Por essa razão, optamos por inserir a contração voluntária associada aos exercícios hipopressivos. Optamos por três meses de tratamento porque na literatura é relatado ser este o tempo mínimo para que se consigam alterações morfológicas no tecido muscular, como aumento do volume, que pode ser traduzido em hipertrofia muscular (Kraemer, Fleck, 2009). Todavia, faltou-nos avaliar o impacto dos exercícios hipopressivos sem a contração voluntária do assoalho pélvico e seu efeito sobre o aprendizado da contração correta, também chamado de consciência perineal. Assim, mais estudos são necessários, incluindo um grupo somente com exercícios hipopressivos, maior amostra e seguimento mais longo.

11 6. CONCLUSÕES

12 CONCLUSÕES 50 Com base nos resultados obtidos, podemos concluir que: Os exercícios hipopressivos associados à contração voluntária dos MAP promoveram melhora da função muscular do assoalho pélvico. Houve correlação positiva entre a função muscular dos MAP, avaliada por meio de palpação bidigital e a atividade elétrica, avaliada por meio de EMGs. Houve diminuição do prolapso genital após três meses de tratamento nas mulheres que realizaram exercícios hipopressivos associados a contração voluntária dos MAP.

13 7. ANEXOS

14 ANEXOS 52 Anexo 1 Termo de consentimento livre e esclarecido TÍTULO DO PROJETO: ESTUDO PROSPECTIVO, RANDOMIZADO E CONTROLADO EM MULHERES COM PROLAPSO GENITAL SUBMETIDAS OU NÃO A GINÁSTICA HIPOPRESSIVA Essas informações estão sendo fornecidas para sua participação voluntária nesse estudo, que visa avaliar os efeitos dos exercícios nos músculos situados na região da vagina em mulheres com prolapso genital. Neste estudo as pacientes passarão por avaliação médica e fisioterapêutica. A avaliação médica será feita por meio de entrevista, exame físico e realização de exame de ultra-sonografia. O médico responsável por esta pesquisa e pela realização dos exames de ultra-sonografia será o Dr. Emerson de Oliveira que pode ser encontrado na rua dos Otonis, 601 Fone: Para submeterem-se ao exame ultra-sonográfico, as pacientes deverão estar em posição ginecológica, ou seja, ficarão deitadas sobre uma mesa apropriada; ficando suas coxas afastadas e estendidas, pernas dobradas apoiadas sobre amparos que fazem parte da mesa de exame; é a mesma posição utilizada para a coleta do exame preventivo de Papanicolau. O equipamento de ultra-som dispõe de uma sonda que fica em contato com a paciente. A sonda é colocada próximo ao canal urinário, onde serão pesquisados os músculos da vagina. O exame é indolor, no entanto, ocasionalmente, poderá ocorrer leve ardor no canal urinário nos dois primeiros dias após a realização do exame. Na avaliação fisioterapêutica será medida a força dos músculos da vagina de três formas: manual e por meio de aparelho de eletromiografia e perineometria. Na avaliação manual, a paciente ficará em posição ginecológica e o fisioterapeuta irá realizar o toque vaginal, solicitando a contração dos músculos da vagina. Durante a avaliação com aparelho de eletromiografia e perineometria a paciente ficará na mesma posição. Será colocada uma sonda na vagina, com gel em sua extremidade, além de dois eletrodos no abdômen. A seguir, será solicitada a contração da musculatura perineal. A cada utilização da sonda serão feitos os devidos processos de limpeza, desinfecção e esterilização química. Os exames de eletromiografia e perineometria são indolores e não implicam em riscos para as pacientes, no entanto, ocasionalmente, poderá ocorrer leve ardor no canal urinário nos dois primeiros dias após a realização dos exames.

15 ANEXOS 53 As participantes deste estudo serão sorteadas e poderão pertencer a um de dois grupos, a saber: - Grupo I, no qual será feita avaliação fisioterapêutica da força muscular da região da vagina de forma manual e por meio de aparelho de eletromiografia e perineometria; - Grupo II no qual além da avaliação fisioterapêutica serão orientadas a realizar exercícios de ginástica hipopressiva em grupo sob supervisão direta das profissionais da área de fisioterapia. As pacientes do grupo II iniciarão as sessões realizando exercícios respiratórios e de aquecimento muscular. Em seguida, realizarão exercícios repetidos. O protocolo de exercícios será feito através de duas sessões semanais de 45 minutos, por um mínimo de três meses. Os exercícios serão feitos em 10 repetições solicitando-se para que realize uma inspiração normal, expandindo o abdômen, em seguida, uma expiração máxima pela boca. Em seguida, será feita uma parada da respiração de 8 a 15 segundos, com contração simultânea dos músculos da vagina e abdômen, conforme a capacidade das pacientes. Esses exercícios sãos indolores e também não implicam em riscos para as pacientes. Todos os grupos responderão aos questionários: qualidade de vida, prolapso genital e atividade sexual, na avaliação fisioterapêutica e no 3, 6 mês e um ano da data de avaliação. Além disso, submeter-se-ão ao exame de ultra-sonografia por ocasião da aplicação dos questionários. Em qualquer etapa do estudo, você poderá ter acesso aos profissionais responsáveis pela pesquisa para esclarecimento de eventuais dúvidas. A principal investigadora será a fisioterapeuta Ana Paula Magalhães Resende, que poderá ser encontrada no ambulatório de Uroginecologia e Cirurgia Vaginal situado à rua dos Otonis, 601 Vila Clementino, ou pelo telefone (11) Se você tiver alguma consideração ou dúvida sobre a ética da pesquisa, entre em contato com o Comitê de Ética e Pesquisa (CEP) Rua Botucatu, andar cj 14, telefone , FAX: cepunifesp@epm.br. A participação no estudo é voluntária, e você terá plena liberdade de retirar-se do estudo, sem qualquer justificativa e sem prejuízo à continuidade do seu tratamento na Instituição. As informações obtidas serão analisadas em sigilo, não sendo divulgada identificação de nenhuma paciente. Não há despesas para a paciente em qualquer fase do estudo (consulta, exames, cirurgia). Também não há compensação financeira relacionada a sua participação. Em caso de dano pessoal, diretamente causado pelos procedimentos ou tratamentos propostos nesse estudo, o participante terá direito a tratamento médico nessa Instituição, bem como às indenizações legalmente estabelecidas.

16 ANEXOS 54 A pesquisadora e sua equipe se comprometem a utilizar os dados coletados, somente para esta pesquisa. Acredito ter compreendido suficientemente as informações que li ou que foram lidas para mim, descrevendo o estudo: ESTUDO PROSPECTIVO, RANDOMIZADO E CONTROLADO EM MULHERES COM PROLAPSO GENITAL SUBMETIDAS OU NÃO A GINÁSTICA HIPOPRESSIVA Eu discuti com a Fisioterapeuta Ana Paula Magalhães Resende sobre a minha decisão em participar deste estudo. Ficaram claros pra mim quais são os propósitos do estudo, os procedimentos a serem realizados, seus desconfortos e riscos, as garantias de confidenciabilidade e de esclarecimentos permanentes. Ficou claro também que minha participação é isenta de despesas e que tenho a garantia do acesso a tratamento hospitalar quando necessário. Concordo voluntariamente em participar deste estudo e poderei retirar o meu consentimento a qualquer momento, antes ou durante o mesmo, sem penalidades ou prejuízo ou perda de qualquer benefício que eu possa ter adquirido, ou no meu atendimento nesse serviço. Assinatura do paciente/representante legal Data / / Assinatura da testemunha Data / / Declaro que obtive de forma apropriada e voluntária o Consentimento Livre e Esclarecido deste participante ou representante legal para a participação neste estudo. Assinatura do responsável pelo estudo Data / /

17 ANEXOS 55 Anexo 2 Parecer do Comitê de Ética em Pesquisa UNIFESP

18 ANEXOS 56

19 ANEXOS 57 Anexo 3 Pelvic Organ Prolapse Quantification (POP-Q). Classificação do Prolapso Genital segundo a Sociedade Internacional de Continência (ICS) (Bump et al, 1996) Estádio 0 Não há prolapso. Todos os pontos estão em seus níveis mais elevados possíveis acima do hímen. Estádio I O ponto maior de prolapso está localizado a um centímetro acima do hímen (<-1cm). Estádio II A porção mais distal do prolapso está entre um centímetro acima e um abaixo do hímen (-1cm a +1cm). Estádio III A porção mais distal do prolapso está mais do que um centímetro abaixo do hímen (>+1cm) e menor que o comprimento total da vagina menos dois centímetros. Estádio IV Eversão completa. A porção mais distal do prolapso desloca-se, no mínimo, o comprimento total da vagina menos dois centímetros.

20 ANEXOS 58 Anexo 4 Escala de Oxford para avaliação da função dos MAP (Bo, Fickenhagen, 2001) Grau Comportamento do Assoalho Pélvico 0 Ausência de contração dos músculos perineais 1 Esboço de contração muscular não-sustentada 2 Presença de contração de pequena intensidade que se sustenta 3 Contração sentida com aumento da pressão vaginal que comprime os dedos do examinador com pequena elevação da parede vaginal posterior 4 contração satisfatória que aperta os dedos do examinador em direção à sínfise púbica 5 contração forte compressão firme dos dedos do examinador com movimento positivo em direção à sínfise púbica

21 ANEXOS 59 Anexo 5 Cartilha de exercícios hipopressivos Nome: Data: / / Exercícios hipopressivos 1) Mantenha abertura das pernas na mesma largura dos quadris,joelhos flexionados(dobrados). As mãos devem estar apoiadas na cintura (ossinhos). Relaxe o abdômen. Inspire (puxe o ar), jogando o ar para as costelas, estufando o abdome. 2) Solte todo o ar devagar pela boca, contraindo o abdômen, como se quisesse encostá-lo nas costas e afinando a cintura. 3) Prenda a respiração e faça força para puxar o ar sem deixar ele entrar e contraia o assoalho pélvico (segurar o xixi) mantenha por 3 segundos. Perceba um vácuo que puxa todo o seu abdômen, sentindo também a sua região inferior para dentro. Relaxe e respire. 1) Em pé apoiada na parede mantenha os pés paralelos, com a mesma abertura da largura dos quadris,joelhos semiflexionados. As mãos devem estar apoiadas na cintura (ossinhos). Relaxe o abdômen. Inspire (puxe o ar), jogando o ar para as costelas, estufando o abdome. 2) Solte todo o ar devagar pela boca, contraindo o abdômen, como se quisesse encostá-lo nas costas e afinando a cintura. Orientações gerais: 3) Prenda a respiração e faça força para puxar o ar sem deixar ele entrar e contraia o assoalho pélvico (segurar o xixi). Perceba um vácuo que puxa todo o seu abdômen, sentindo também a sua região inferior para dentro. Relaxe e respire. Fazer os exercícios 2 vezes por dia, todos os dias. Manter por pelo menos 3 segundos. Repetir 5 vezes o exercício deitada; Descansar 10 minutos; Repetir 5 vezes o exercício em pé apóia da na parede.

22 ANEXOS 60 Anexo 6 Diário de Exercícios Nome: Data: Retorno: Data Manhã Tarde Orientações: Faça a série de exercícios duas vezes por dia Preencha com um ok cada vez que repetir a série de exercícios Marque somente as séries que você realmente fizer, não minta para si mesma!

23 ANEXOS 61 Anexo 7 Fluxograma demonstrando as etapas da pesquisa. Consulta ginecológica de rotina Ambulatório de Uroginecologia e Cirurgia Vaginal Triagem das fichas de 1ª consulta por ginecologista responsável pela pesquisa Avaliação POP-Q Pacientes com POP-Q estadio II Avaliação fisioterapêutica Pesquisador principal Dados demográficos Pacientes que obedeciam aos critérios de inclusão: apresentação da pesquisa e consentimento Avaliação bidigital Avaliação eletromiográfica Randomização Pesquisador Associado Grupo I Exercícios hipopressivos Grupo II Controle Três meses de tratamento Reavaliação cega da função muscular: Pesquisador principal Reavaliação cega do prolapso genital: Ginecologista responsável

24 ANEXOS 62 Anexo 8 Valores individuais das avaliações do prolapso genital, mensurado por meio do POP-Q N POP-Q Grupo GI POP-Q Grupo GC Inicial Final Inicial Final 1 IIBa IBa IIBa IIBa 2 II Ba IIBa IIBp IIBp 3 II Ba IBa IIBa IBa 4 IIBa IIBp IIBa IIBp IIBa IIBa 5 IIBa IIBp IBa IIBp IIBa IBa 6 IIBp IBp IIBa IIBa 7 IIBa IBa IIBa IIBa 8 IIBa IBa IIBa IIBp IIBa IBp 9 IIBa IBp IBa IBp IIBa IIBa 10 IIBa IIBa IIBa IIBa 11 IIBa IIBp IBa IBp IIBa IBa 12 IIBa IIBa IIBa IIBa 13 IIBa IBa IIBa IIBp IIBa IIBp 14 IIBa IBa IIBa IIBa 15 IIBa IBa IIBp IIBp 16 IIBa IBa IIBa IIBp IIBa IIBp 17 IIBa IBa IIBa IIBp IIBa IBp IIBa IBa IIBa IIBp IIBa IIBp IIBa IBa - -

25 ANEXOS 63 Anexo 9 Valores individuais das avaliações de função muscular (Oxford e endurance) no início e ao final do tratamento para grupo intervenção (GI) e o grupo controle (GC) N Oxford GI Endurance GI Oxford GC Endurance GC Inicial Final Inicial Final Inicial Final Inicial Final Média 2,4 3,6 3,1 7,4 2 2,1 2,9 3 DP 0,7 0,8 1,1 1,4 0,8 0,8 1,1 1,4 DP = Desvio padrão

26 ANEXOS 64 Anexo 10 Valores individuais atribuídos à atividade elétrica (TB e CVM) no início e ao final do tratamento, para os grupos intervenção (GI) e controle (GC) N TB GI CVM GI (µv) TB GC (µv) CVM GC (µv) Inicial Final Inicial Final Inicial Final Inicial Final 1 6,3 5,3 18,1 19,1 1,7 2, , ,7 8,6 1,2 3,7 11,8 10,6 3 4,3 2,7 17,2 7,2 2,4 5,2 13,7 13, ,3 13,2 14,5 2,7 4,5 3,0 2,8 5 2,9 2,4 9,5 12,6 1,6 4,2 13,2 13,6 6 3,1 2,9 8,5 7,6 3,2 1,8 9,5 10,4 7 3,2 3,6 7,4 13,4 3,8 3,8 8,5 13, ,3 9,9 17,2 3,2 4,5 7,4 10,3 9 2,8 2,9 10,3 15,6 2,4 2,9 9,9 8,2 10 3,1 1,8 8,2 16,1 2,5 3,1 10,3 13,3 11 1,6 3,8 13,3 19,2 4,1 3,2 8,2 3,0 12 3,2 4,2 9,2 17,2 2,4 2 13,3 15,1 13 3,2 3,4 10,1 17,7 1,8 2,8 8,7 9,5 14 3,2 2,1 10,5 19,6 3,6 2,9 10,7 14,3 15 2,4 2,6 8,6 17,1 2,8 3,1 7,8 8,1 16 2,5 2,8 8,2 18,3 2,9 2,2 9,2 9,9 17 4,1 4,4 11,6 22, ,4 3,6 11,4 19, , , ,9 3,1 8,9 16, ,2 3,8 9,8 14, Média 2,9 3,1 10,4 15,3 2,6 3,2 10,7 10,9 DP 1,1 1, ,8 0,9 4,6 4,4 DP = Desvio padrão

27 8. REFERÊNCIAS

28 REFERÊNCIAS 66 Abrams P, Andersson L, Birder L, Brubaker L, Cardozo C, Chapple A, Cottenden W, Davila D et al. Fourth international consultation on incontinence recommendations of the international scientific committee: evaluation and treatment of urinary incontinence, pelvic organ prolapse, and fecal incontinence. Neurourol Urodyn, 2010; 29: Alewijnse D, Mesters I, Metsemakers JFM, Borne BVD. Strategies to enhance adherence and reduce drop out in conservative treatment. In: Bo K, Berghmans B, Morkved S, Van Kampen M. Evidence-based physical therapy for the pelvic floor, Elsevier, 2007; Amaro JL, Haddad. Anatomia Funcional do Assoalho Pélvico. Amaro JL, Haddad JM, Trindade JCS, Ribeiro RM. Reabilitação do assoalho pélvico nas disfunções urinárias e anorretais. São Paulo, Segmento Farma, 2005, p Ashton-Miller JA, DeLancey JO. Functional anatomy of the female pelvic floor. In: Bo K, Berghmans B, Morkved S, Van Kampen M. Evidence-based physical therapy for the pelvic floor, Elsevier, 2007; Astrand PO, Rodahl K. Textbook of work physiology. New York: McGraW-Hill, Auchincloss CC, McLean L. The reliability of surface EMG recorded from the pelvic floor muscles. Journal of Neuroscience Methods, 2009; 182: Barbosa AMP, Carvalho LR, Martins AMVC, Calderon IMP, Rudge MVC. Efeito da via de parto sobre a força muscular do assoalho pélvico. Rev Bras Ginecol Obstet. 2005; 27(11): Bo K, Ascheoug A. Pelvic floor and exercise science: Strength training In: Bo K, Berghmans B, Morkved S, Van Kampen M. Evidence-based physical therapy for the pelvic floor, Elsevier, 2007; Bo K, Braekken IH, Majida M, Engh ME. Constriction of the levator hiatus during instruction of pelvic floor or transversus abdominis contraction: a 4D ultrasound study. Int Urogynecol J, 2009; 20: (b) Bo K, Fickenhagen HB. Vaginal palpation of pelvic floor muscle strength: intertest reproducibility and the comparison between palpation and vaginal squeeze pressure. Acta Obstetricia et Gynecologica Scandinavica, 2001; 80: Bo K, Frawley H. Pelvic floor muscle training in prevention and treatment of pelvic organ prolapse. In: Bo K, Berghmans B, Morkved S, Van Kampen M. Evidence-based physical therapy for the pelvic floor, Elsevier, 2007;

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35 Abstract Aim: To evaluate the effects of hypopressive exercises associated with pelvic floor muscles voluntary contraction in pereineal muscles of women with pelvic organ prolapse. Methods: In randomized controlled trial were compared two groups: intervention group (GI) and control group (GC). The groups were evaluated regarding to pelvic floor muscle function and pelvic organ prolapse stage. To evaluate the function, were used bidigital palpation, trough Oxford scale and the muscular endurance, time of contraction maintain in seconds. The surface electromyography was also used. It evaluates the pelvic floor muscle electrical activity. The pelvic organ prolapse stage was classified according to the Pelvic Organ Prolapse Quantification (POP-Q), by a gynecologist. The patients of GI Group underwent three individual sessions for learning the exercises, followed by three months of home exercises, with monthly appointments and fortnightly phone calls. The GC Group underwent to only one session, when received orientation to perform home exercises, without following a defined protocol. Both groups were revaluated after three months. Results: Were included 21 patients in GI group and 16 patients in GC group. The GI Group presented improvement of muscle function, measured by Oxford (p < 0,001), endurance (p < 0,001) and maximum voluntary contraction (MVC), evaluated trough surface electromyography (p=0,001). When compared both groups, GI group presented superior muscle function. With regard to pelvic organ prolapse, 70% of women in GI group decreased on stage of prolapse. This fact occurs in only 21% of women in GC group. Conclusion: hypopressive exercises associated with voluntary pelvic floor muscle contraction improved muscle function and decreased pelvic organ prolapse.