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3 Abertura Centro de Investigação e Prevenção de Acidentes Aeronáuticos (CENIPA), O criado em 1971, é a organização militar da Força Aérea Brasileira responsável pelas atividades de prevenção de acidentes aeronáuticos no Brasil, sendo uma delas a investigação de ocorrências na aviação civil e militar. Conforme a Convenção de Aviação Civil Internacional, da qual o Estado brasileiro é signatário, a investigação tem o objetivo de reduzir o número de acidentes. Outro suporte ao trabalho de prevenção é o levantamento estatístico. O CENIPA trabalha com divulgação de dados de ocorrências aeronáuticas para direcionar o gerenciamento da segurança operacional. Além disso, a organização oferece cursos de prevenção de acidentes aeronáuticos para brasileiros e estrangeiros. Toda atividade do CENIPA entregue à sociedade deve ser usada exclusivamente para esta finalidade: promover a prevenção de acidentes aeronáuticos, preservando recursos humanos e materiais, visando ao progresso da aviação brasileira. 5

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6 Introdução Nos últimos 20 anos, a Organização de Aviação Civil Internacional (OACI) voltou sua atenção para um tipo de ocorrência aeronáutica comum na aviação civil mundial: Saída de Pista ou Runway Excursion. Esse caso ocorre quando a aeronave extrapola os limites laterais ou as extremidades da pista, no pouso ou na decolagem. Várias iniciativas foram desenvolvidas no mundo para reduzir essas ocorrências. Um exemplo eficaz é o programa Runway Excursion Reduction Tollkit, desenvolvido pela International Air Transport Association (IATA) em parceria com a OACI. O Brasil, como país signatário da Convenção de Chicago de 1944, está incluído nesse esforço mundial e coopera com as ações internacionais de redução de saídas de pista. O ano de 2007 representou um marco na aviação civil brasileira, pois foi registrado o pior desastre aéreo do país: o acidente com a aeronave PR-MBK, no dia 17 de julho, no aeroporto de Congonhas. O avião saiu lateralmente da pista 35L, extrapolou o limite patrimonial do aeroporto, cruzou a Avenida Washington Luís e atingiu uma construção e um posto de gasolina. Houve 187 mortos a bordo da aeronave (passageiros e tripulantes) e 12 no solo (terceiros). 11

7 Depois dessa ocorrência de repercussão nacional e internacional, veio à tona a importância de se analisar as Saídas de Pista na aviação brasileira. Embora algumas ações de prevenção tenham sido executadas, o tema ganhou projeção na 58ª Sessão Plenária do Comitê Nacional de Prevenção de Acidentes Aeronáuticos, em 2012, quando foi instituída a Comissão Runway Excursion. A Comissão definiu que o Centro de Investigação e Prevenção de Acidentes Aeronáuticos (CENIPA) elaborasse um relatório estatístico para mostrar a realidade das Saídas de Pista no Brasil. Este levantamento analisou as ocorrências aeronáuticas classificadas como Acidente, Incidente Grave ou Incidente ocorridas entre 2004 e 2013 envolvendo a aviação civil brasileira. Consequentemente, este é o primeiro trabalho estatístico de Saídas de Pista na aviação civil brasileira, confeccionado para servir de alerta aos operadores de aeronaves equipadas com motores a jato, turboélice e convencionais, bem como nortear as ações de prevenção. O que é Saída de Pista Saída de Pista (Runway Excursion) ocorre quando uma aeronave, na superfície da pista, se afasta das extremidades ou da lateral dessa pista durante as fases de pouso ou decolagem. Há dois tipos de eventos: Veer Off: a aeronave se afasta dos limites laterais da pista. Overrun: a aeronave se afasta da extremidade da pista (cabeceira). Estão excluídas desse conceito as saídas em que a aeronave pousar e/ou decolar em uma pista não registrada e/ou não homologada para tais operações, bem como as operações em pistas de pouso eventuais. Fonte dos dados Os dados deste relatório foram extraídos dos registros de Acidentes, Incidentes Graves ou Incidentes envolvendo aeronaves a jato, aeronaves turboélice e aeronaves convencionais, no período compreendido entre janeiro de 2004 e dezembro de 2013, inclusive. Esses registros constam do banco de dados do CENIPA e se referem às ocorrências que envolvem a aviação civil brasileira. Algumas premissas básicas foram estabelecidas visando a uniformizar os dados e a dar mais rastreabilidade às informações estudadas neste documento. Inicialmente, foi realizado um levantamento em mais de fichas de notificação de ocorrências cadastradas. Uma pesquisa automática no histórico das ocorrências resultou em eventos de interesse. Em seguida, o pesquisador fez a leitura das fichas de notificação e selecionou 400 ocorrências, classificadas como Acidentes, Incidentes Graves e Incidentes, em que havia suspeita de Saída de Pista. Após essa etapa, foram aplicados filtros e critérios secundários, excluindo os eventos com: - Aviação Militar; - Voos ilegais; - Pouso e/ou decolagem em aeródromo não registrado e/ou não homologado; - Pouso e/ou decolagem em pista de pouso eventual; e - Voos experimentais. Como resultado, obtiveram-se 275 ocorrências aeronáuticas validadas como Saída de Pista envolvendo a aviação civil brasileira e que serão detalhadas neste relatório. 12 Saída de Pista na Aviação Civil Brasileira Dados

8 Capítulo 1 Dados gerais Aeronaves a jato, turboélice e convencional Os gráficos a seguir tratam das ocorrências aeronáuticas da aviação civil brasileira envolvendo aeronaves equipadas com motores a jato, turboélice e convencional, nas quais houve saídas de pista, nos últimos dez anos. 1.1 Saídas de Pista por ano ( ) A figura 1 mostra, em números absolutos, o total de Saídas de Pista ocorridas nos últimos 10 anos no Brasil. O número de ocorrências registradas entre 2005 e 2009 permanece estável, porém 2011 tem o recorde de Saídas de Pista (50). Os anos de 2012 e 2013 apresentaram tendência de diminuição. A linha vermelha registra a média de ocorrências do decênio:

9 1.3 Saídas de Pista por Tipo de Motor As aeronaves convencionais estiveram envolvidas em 76,36% das saídas de pista, as aeronaves a jato, 13,82% e as aeronaves turboélice, 9,82%, conforme a Figura Saídas de Pista por mês O gráfico da Figura 2 mostra o total de Saídas de Pista distribuídas pelos meses das ocorrências, com a curva de tendência polinomial. Essa curva apresenta o ápice entre os meses de março e abril e o ponto inferior, no mês de outubro. A Figura 4 mostra, em números absolutos, as ocorrências por tipo de motorização, distribuídas por ano (2004 a 2013). 16 Saída de Pista na Aviação Civil Brasileira Dados

10 1.4 Saídas de Pista por Classificação da Ocorrência O CENIPA classifica as ocorrências aeronáuticas em Acidentes, Incidentes Graves e Incidentes, seguindo o que preconiza os protocolos internacionais estabelecidos pelo Anexo 13 da OACI, bem como a Norma do Sistema do Comando da Aeronáutica 3-13 (NSCA). Dessa forma, a Figura 5 apresenta, em números absolutos, as ocorrências envolvendo Saídas de Pista distribuídas de acordo com sua classificação. Vale destacar o significativo aumento no número de Acidentes e Incidentes Graves registrados em Saídas de Pista por Tipo de Ocorrência Seguindo a taxonomia internacional, após classificada como Acidente, Incidente Grave ou Incidente, a ocorrência é tipificada pelo CENIPA com base no primeiro fator relevante da cadeia de eventos apontado pelo Investigador-Encarregado. A Figura 6 apresenta, em termos percentuais, a distribuição de todas as ocorrências envolvendo saídas de pista por tipificação da ocorrência. Analisando a tabela, vale destacar que 52% dos casos recebeu a tipificação de Perda de Controle no Solo. No entanto, é importante salientar a significativa participação dos eventos Com Trem de Pouso (12%), Pouso Longo (6,91%) e Falha de Sistema/Componente (5,82%). Nota: Devido ao fato de o CENIPA tipificar uma ocorrência tomando por base o primeiro evento, não há nos arquivos do CENIPA, de forma direta, os dados de saídas de pista, uma vez que a saída da pista é, invariavelmente, o resultado de um evento anterior. 18 Saída de Pista na Aviação Civil Brasileira Dados

11 Capítulo 2 Dados específicos Aeronaves a jato e turboélice Nesta parte do Relatório, serão analisados somente os eventos de Saída de Pista que envolveram aeronaves equipadas com motores a jato e turboélice. 2.1 Saídas de Pista A figura 7 mostra, em números absolutos, o total de Saídas de Pista ocorridas nos últimos 10 anos com aeronaves a jato e turboélice. Neste gráfico fica evidente o significativo aumento de ocorrências em 2010 e 2011, o que elevou a média de Saídas de Pista para 6,5 por ano (linha vermelha). 21

12 2.2 Saídas de Pista por Região do Brasil A figura 8 representa, em números absolutos, o total de Saídas de Pista distribuídas por Regiões do Brasil. A Figura 10 mostra, em números absolutos, as ocorrências por tipo de motorização (jato e turboélice), distribuídas entre 2004 e Saídas de Pista por Tipo de Operação 2.3 Saídas de Pista por Tipo de Motor Conforme a Figura 9, as aeronaves a jato foram as mais envolvidas nas ocorrências de Saída de Pista no período de 2004 a A Figura 11 representa a distribuição percentual das ocorrências envolvendo aeronaves equipadas com motores a jato e turboélice pelo tipo de operação. A aviação regular respondeu por 29,33% das ocorrências com aeronaves a jato e 20% com aeronaves turboélice. 22 Saída de Pista na Aviação Civil Brasileira Dados

13 Capítulo 3 Dados específicos Aeronaves a jato Nesta parte, serão destacados os eventos de Saída de Pista que envolveram apenas aeronaves equipadas com motores a jato. 3.1 Saídas de Pista A Figura 12 mostra, em números absolutos, o total de Saídas de Pista ocorridas com aeronaves a jato nos últimos 10 anos. A média de ocorrências no decênio foi 3,8 ao ano (linha vermelha). 25

14 3.2 Saídas de Pista por Mês da Ocorrência A Figura 13 mostra o total de saídas de pista distribuídas pelos meses das ocorrências envolvendo aeronaves equipadas com motor a jato. O gráfico exibe também a curva de tendência polinomial dos eventos. É importante notar a grande diferença entre essa curva e a da Figura 21. O mês de janeiro apresenta o ápice da curva, a partir do qual se inicia uma tendência de queda até os meses de junho e julho, atingindo seu ponto mais baixo e retomando o movimento de subida. 3.3 Saídas de Pista por Classificação da Ocorrência A Figura 14 apresenta os números absolutos de Acidentes, Incidentes Graves e Incidentes envolvendo Saídas de Pista com aeronaves a jato. Neste gráfico, mais importante do que analisar a distribuição anual dos eventos é observar que, na maioria dos casos, as ocorrências foram classificadas como Acidente ou Incidente Grave, correspondendo a 75% das Saídas de Pista com aeronaves a jato. 26 Saída de Pista na Aviação Civil Brasileira Dados

15 3.4 Saídas de Pista por Tipo de Ocorrência A Figura 15 expõe, em termos percentuais, a distribuição de todas as ocorrências envolvendo Saídas de Pista com aeronaves a jato por tipificação da ocorrência. Vale destacar que mais de 57% dos casos recebeu a tipificação de Perda de Controle no Solo. Em segundo lugar aparece Pouso Longo (18,42%) e, em terceiro, Falha de Sistema/Componente (10,53%). 3.5 Por Tipo de Saídas de Pista O gráfico da Figura 16 mostra, em percentuais, o tipo de saída de pista mais frequente que envolve aeronaves a jato. Há certa proximidade entre as duas variáveis possíveis, sendo mais frequentes as saídas pelas laterais da pista de pouso (Veer-Off). Nota: Devido ao fato de o CENIPA tipificar uma ocorrência tomando por base o primeiro evento, não há nos arquivos do CENIPA, de forma direta, os dados de saídas de pista, uma vez que a saída da pista é, invariavelmente, o resultado de um evento anterior. 28 Saída de Pista na Aviação Civil Brasileira Dados

16 3.6 Saídas de Pista por Fase de Voo O gráfico da Figura 17 mostra a alta frequência das Saídas de Pista durante o pouso (94,74%). 3.8 Saídas de Pista por Condição da Pista A Figura 19 desmitifica, até certo ponto, a noção de que pista molhada oferece mais chances de acontecer Saída de Pista. Como pode-se observar, 52,63% dos casos ocorreram em pista molhada, e 47,37%, em pista seca. 3.7 Saídas de Pista por Período do Dia A Figura 18 aponta, em termos percentuais, a distribuição dos eventos por período do dia. Verifica-se que 68,42% dos eventos ocorreram no período diurno e 31,58%, no período noturno. Nota: O gráfico mostra uma condição factual, o que não necessariamente quer dizer que o estado da pista tenha sido fator contribuinte para a ocorrência. Para afirmar isso, é preciso estudar o Relatório Final de cada Acidente ou Incidente Grave, o que não é o escopo desta pesquisa. 30 Saída de Pista na Aviação Civil Brasileira Dados

17 Capítulo 4 Dados específicos Aeronaves turboélice Esta última parte do Relatório trata das Saídas de Pista que envolveram aeronaves equipadas com motores turboélice. 4.1 Saídas de Pista A Figura 20 aponta, em números absolutos, o total de Saídas de Pista envolvendo aeronaves turboélice nos últimos 10 anos. A média de ocorrências por ano no período avaliado é de 27,5 (linha vermelha). 33

18 4.2 Saídas de Pista por Mês da Ocorrência A Figura 21 traz o total de saídas de pista distribuídas pelos meses das ocorrências envolvendo aeronaves equipadas com motor turboélice. A curva exibe a análise matemática de tendência. Nota-se que essa curva é diferente da apresentada na Figura 13. No gráfico de aeronaves a jato, o ápice da curvatura ocorre em janeiro; no de aeronaves turboélice, o ápice fica entre abril e maio. 4.3 Saídas de Pista por Classificação da Ocorrência A Figura 22 apresenta as ocorrências envolvendo saídas de pista com aeronaves turboélice, distribuídas de acordo com a classificação (Acidente, Incidente e Incidente Grave). Como no item 3.3, é fundamental destacar que a maioria das ocorrências foi classificada como Acidente ou Incidente Grave, as quais corresponderam a 85,18% dos eventos de Saída de Pista envolvendo aeronaves turboélice. 34 Saída de Pista na Aviação Civil Brasileira Dados

19 4.5 Por Tipo de Saídas de Pista 4.4 Saídas de Pista por Tipo de Ocorrência A Figura 23 mostra, em termos percentuais, a distribuição de todas as ocorrências envolvendo saídas de pista com aeronaves turboélice por tipificação da ocorrência. O gráfico da Figura 24 apresenta, em termos percentuais, o tipo de saída de pista mais frequente nas operações de aeronaves turboélice. As saídas pela lateral (Veer-Off) representam a maioria dos casos (66,67%). Seguindo tendências anteriores, a Perda de Controle no Solo representou a tipificação mais comum com 33,33% dos casos. No entanto, surge um dado novo: eventos envolvendo Falha do Motor em Voo correspondem a 14,81% das ocorrências de Saída de Pista com aeronaves turboélice. 4.6 Saídas de Pista por Fase de Voo O gráfico da Figura 25 evidencia que a maioria dos eventos de Saída de Pista que envolva aeronaves turboélice ocorre durante a fase do pouso (74,07%). Nota: Devido ao fato de o CENIPA tipificar uma ocorrência tomando por base o primeiro evento, não há nos arquivos do CENIPA, de forma direta, os dados de saídas de pista, uma vez que a saída da pista é o resultado de um evento anterior. 36 Saída de Pista na Aviação Civil Brasileira Dados

20 4.7 Saídas de Pista por Condição da Pista Ratificando a análise do item 3.8, para a operação de aeronaves turboélice fica ainda mais evidente a dissociação entre a condição da pista (molhada/seca) e a ocorrência de uma Saída de Pista. A Figura 26 mostra que a pista estava seca em 85,19% dos casos, e molhada em 14,81%. 4.8 Saídas de Pista por Período do Dia O gráfico da Figura 27 aponta, em termos percentuais, a distribuição dos eventos por período do dia. Esses dados guardam grande similaridade com o estudo das aeronaves a jato. Nota: O gráfico mostra uma condição factual, o que não necessariamente quer dizer que o estado da pista tenha sido fator contribuinte para a ocorrência. Para afirmar isso, é preciso estudar o Relatório Final de cada Acidente ou Incidente Grave, o que não é o escopo desta pesquisa. 38 Saída de Pista na Aviação Civil Brasileira Dados

21 Capítulo 5 Fatores Contribuintes O que influencia nas Saídas de Pista Os Acidentes e Incidentes Aeronáuticos ocorrem por uma série de Fatores Contribuintes encadeados. Isso significa que a investigação não trabalha com a causa do acidente, mas analisa todos os aspectos que tenham influenciado na segurança da operação. Dessa forma, as ações de prevenção se tornam mais abrangentes e eficazes. Os Fatores Contribuintes relacionados no próximo gráfico foram extraídos de 17 Relatórios Finais de Acidentes e Incidentes Graves, com Saídas de Pista envolvendo aeronaves equipadas com motores a jato e turboélice. 41

22 Como resultado da análise dos 17 Relatórios Finais, foram identificados e somados 83 Fatores Contribuintes, assim distribuídos em percentual no gráfico abaixo: De acordo com o Manual do Comando da Aeronáutica 3-6/2011 (MCA 3-6), os Fatores Contribuintes mais presentes nas ocorrências que envolvem Saídas de Pista são: Julgamento de pilotagem: Inadequada avaliação, por parte do piloto, de determinados aspectos relacionados à operação da aeronave, estando qualificado para operá-la. Coordenação de cabine: Ineficiência no aproveitamento dos recursos humanos disponíveis para operação da aeronave, em virtude de: gerenciamento inadequado das tarefas afetas a cada tripulante; falha ou confusão na comunicação ou no relacionamento interpessoal; ou inobservância de normas operacionais. Instrução: Participação do processo de treinamento previamente recebido pelo(s) envolvido(s) na ocorrência, por deficiência quantitativa e/ou qualitativa, não lhe(s) tendo sido atribuída a plenitude dos conhecimentos e demais condições técnicas necessárias para o desempenho da atividade. Condições meteorológicas adversas: Participação de fenômenos meteorológicos, interferindo na operação e conduzindo a circunstâncias anormais. Infraestrutura aeroportuária: Participação de serviços de infraestrutura aeroportuária, incluindo as condições físicas e operacionais do aeródromo, quando homologado. Aplicação dos comandos: Inadequação no uso dos comandos de voo da aeronave por parte do piloto. 42 Saída de Pista na Aviação Civil Brasileira Dados

23 Considerações Finais Este Relatório foi elaborado com o objetivo de orientar as ações de prevenção de acidentes aeronáuticos, em diversos níveis do processo decisório, a serem executadas pelos profissionais ligados à segurança operacional da aviação em suas organizações e empresas. O trabalho não se encerra com a publicação deste documento, o qual sinaliza o começo de novos desafios a serem vencidos na tarefa de prevenir ocorrências de Saída de Pista na Aviação Civil Brasileira. 45

24 Realização Brigadeiro do Ar Dilton José Schuck Presidente do Comitê Nacional de Prevenção de Acidentes Aeronáuticos Major Aviador Cesar de Medeiros Silva Junior Secretário-Geral da Comissão Runway Excursion Colaboradores (Cenipa) Coronel Aviador Alexandre Gomes da Silva Capitão QOEA FOT Anderson da Silva Monteiro 2º Tenente Estatístico Cleibson Aparecido de Almeida Cabo Leonardo Derckan Rodrigues e Silva Fotografia de Capa (Agência O Globo) Genilson Araújo Fotografia (Cecomsaer) 1º Tenente FOT Enilton Kirchoff 1º Sargento Paulo César Ramos Rezende 2º Sargento Johnson Jonas Canindé M. de Barros 2º Sargento Flávio Ferreira dos Santos 3º Sargento Bruno dos Santos Batista Arte (Cecomsaer) Tenente Coronel Aviador Emerson Mariani Braga 1º Tenente PUP André Eduardo Longo 3º Sargento Daniele Domingues Duarte Teixeira de Azevedo 3º Sargento Marcela Cristina Mendonça dos Santos Diagramação (Cecomsaer) 2º Tenente FOT José Mauricio Brum de Mello Suboficial Cláudio Bonfim Ramos Revisão (Cenipa) 1º Tenente JOR Raquel Damasceno Gomes Sigaud Caetano Suboficial Luiz Antonio Serra

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