Entendi que para evitar sangramentos não devo ingerir produtos com aspirina (ácido acetilsalicílico) por 7 a 10 dias antes da cirurgia.

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1 CONSENTIMENTO INFORMADO PARA TODAS AS OPERAÇÕES CIRÚRGICAS Este é um formulário-padrão de consentimento orientado para operações cirúrgicas. As informações aí contidas servem tanto para pequenas cirúrgicas como para operações grandes em pacientes com várias complicações. Estas informações não pretendem assustá-lo, e sim lhe oferecer dados sobre todos os riscos que eventualmente possam acontecer com procedimentos cirúrgicos. Por exemplo: em muitas operações há uma possibilidade muito remota de se precisar de transfusão sanguínea, mas mesmo assim a possibilidade de transfusão é mencionada. Esperamos que este formulário o ajude a compreender melhor eventuais acontecimentos que venham a ocorrer depois da cirurgia. Se você não entender alguma coisa, PERGUNTE. Entendi que para evitar sangramentos não devo ingerir produtos com aspirina (ácido acetilsalicílico) por 7 a 10 dias antes da cirurgia. Reconheço que, durante a operação ou no período pós-operatório, ou mesmo durante a anestesia, novas condições possam requerer procedimentos diferentes ou adicionais daqueles que foram descritos anteriormente neste consentimento. Assim sendo, autorizo o médico abaixo e os seus assistentes designados por ele, a executarem esses atos cirúrgicos ou outros procedimentos que, segundo o julgamento profissional deles, sejam necessários e desejáveis. A autorização concedida neste parágrafo estende-se ao tratamento de todas as condições que necessitarem de tratamento e que não sejam do conhecimento do meu médico até o momento em que o procedimento cirúrgico ou médico for iniciado. Estou informado de que existem riscos significantes, como perda severa de sangue, infecção e ataque cardíaco que podem levar à morte ou à incapacidade parcial ou permanente que, podem acontecer durante o desenvolvimento de qualquer procedimento. Estou ciente que nos casos de cirurgias abertas, em que se faz uma incisão, podem ocorrer infecção, dor no local da incisão ou o aparecimento de hérnia (franqueza ou pequena abertura da parede muscular), levando à necessidade de futuros tratamentos ou procedimentos cirúrgicos. Estou ciente de que a lista de riscos e complicações deste formulário pode não incluir todos os riscos conhecidos ou possíveis de acontecer nesta cirurgia, mas é a lista dos riscos mais comuns e severos. Reconheço que novos riscos podem existir ou podem aparecer no futuro, que não foram informados neste formulário de consentimento. Estou ciente de que não existe garantia ou segurança absoluta referente aos resultados deste procedimento ou referente à cura da minha condição. Autorizo a administração de anestesia por um médico anestesiologista aprovado pelo meu número médico. Compreendo que toda anestesia envolve um certo risco ou complicações e possivelmente danos severos aos órgãos vitais, como cérebro, coração, pulmões, fígado e rins, que podem resultar em paralisia, ataque cardíaco e/ou morte cerebral por causas conhecidas ou desconhecidas. Autorizo o uso de transfusões de sangue ou de derivados do sangue se forem necessários e indicados pelos médicos. Estou ciente que existem doenças que podem ser transmitidas por meio destes produtos derivados do sangue incluindo AIDS e hepatite. Estou ciente de que qualquer tecido ou órgão cirurgicamente removido pode ser utilizado pelo hospital ou pelo médico de acordo com a prática médica hospitalar.

2 Estou ciente que posso apresentar reações alérgicas desconhecidas por mim e pelos médicos aos medicamentos ou soluções utilizadas no procedimento. Estou ciente que qualquer aspecto deste formulário de consentimento que eu não consiga entender pode ser explicado para mim em maiores detalhes apenas perguntando ao meu médico ou aos seus associados. Certifico que o meu médico me informou sobre a natureza e características do tratamento proposto, dos resultados antecipados do tratamento proposto, de outras possíveis alternativas de tratamento para esta patologia, e dos possíveis riscos conhecidos, complicações, e dos benefícios antecipados envolvidos no tratamento proposto e nas formas alternativas de tratamento, incluindo o não tratamento. Assinatura do paciente ou do responsável: Nome em letra de forma: RG: O procedimento médico ou cirúrgico descrito no formulário I, incluindo os possíveis riscos, complicações, tratamentos alternativos (incluindo o não tratamento) e resultados antecipados, foram explicados por mim ao paciente ou ao seu responsável antes que consentimento fosse assinado. Data: / / Hora: : Assinatura do médico: NOME em letra de forma: Apesar de seu médico poder dar-lhes todas as informações necessárias e aconselhá-lo, você deve participar do processo de decisão sobre o seu tratamento e ter sua parcela de responsabilidade pela conduta adotada. Este formulário atesta sua aceitação do tratamento recomendado pelo seu médico. A SBU recomenda que os urologistas apresentem este texto aos seus pacientes

3 CONSENTIMENTO INFORMADO PARA CIRURGIA DA CURVATURA PENIANA NA DOENÇA DE PEYRONIE. Eu, abaixo assinado, autorizo o Dr e/ou seus assistentes a realizar uma CIRURGIA PARA CORREÇÃO DA CURVATURA PENIANA DETERMINADA PELA DOENÇA DE PEYRONIE Os possíveis riscos associados a este procedimento foram-me esclarecidos e são os seguintes: 1. Possibilidade de ocorrer encurtamento peniano após a cirurgia. 2. Possibilidade de não se corrigir completamente a curvatura do pênis. 3. Presença de pontos de sutura que poderão ser sentidos abaixo da pele do pênis. 4. Dor ou desconforto no pênis requerendo medicamentos analgésicos. 5. Presença de edema e/ou hematomas do pênis requerendo tratamento clínico ou cirúrgico. 6. Necessidade de permanecer com um cateter na uretra e bexiga para drenagem da urina. 7. Possibilidade de infecção na incisão cirúrgica, requerendo futuro tratamento. 8. Perda da sensibilidade em alguns locais do pênis, principalmente na glande conseqüente a necessidade de dissecção do feixe vasculonervoso do pênis. 9. Suspensão do ato cirúrgico por impossibilidade de realização do bloqueio anestésico raquimedular na eventualidade da anestesia geral estar contra-indicada. 10. Suspensão do procedimento cirúrgico imediatamente antes ao seu início ou mesmo já tendo sido iniciado devido a condição clínica surgida naquele momento. 11. Cicatriz cirúrgica esteticamente inadequada como, por exemplo: quelóide, cicatriz hipertrófica, etc. Reconheço que durante a operação ou no período pós-operatório, ou mesmo durante a anestesia, novas condições possam requerer procedimentos diferentes ou adicionais daqueles que foram descritos anteriormente neste consentimento. Assim sendo, autorizo o médico e ou seus assistentes, a executarem esses atos cirúrgicos ou outros procedimentos que, segundo o julgamento profissional deles, sejam necessários e desejáveis. A autorização concedida neste parágrafo estende-se ao tratamento de todas as condições que necessitarem de tratamento e que não sejam do conhecimento do meu médico até o momento em que o procedimento cirúrgico ou médico for iniciado. Estou ciente de que a lista de riscos e complicações deste formulário pode não incluir todos os riscos conhecidos ou possíveis de acontecer nesta cirurgia, mas é a lista de riscos mais comuns e severos. Reconheço que novos riscos podem existir ou podem aparecer no futuro, que não foram informados neste formulário de consentimento. Decidimos conjuntamente, eu e meu médico, que a Cirurgia para Correção da Curvatura Peniana é a melhor indicação neste momento para meu quadro clínico. Certifico que este formulário me foi explicado e que o li ou que o mesmo foi lido para mim e que entendi o seu conteúdo. Data: / / Hora: : Assinatura do paciente: Nome: R.G.:

4 Apesar de seu médico poder dar-lhe todas as informações necessárias e aconselhar-lhe, você deve participar do processo de decisão sobre o seu tratamento e ter sua parcela de responsabilidade pela conduta adotada. Este formulário atesta sua aceitação do tratamento recomendado pelo seu médico. A SBU recomenda que os urologistas apresentem este texto aos seus pacientes. A assinatura deste Consentimento Pós-Informado não dispensa o médico de consignar no Prontuário Médico as informações e opções oferecidas ao paciente, suas possíveis complicações e a decisão que ele tomou livremente.

5 CONSENTIMENTO INFORMADO PARA IMPLANTE DE PRÓTESES PENIANA MALEÁVEL Eu, abaixo assinado, autorizo o Dr e/ou seus assistentes a realizar um IMPLANTE DE PRÓTESE PENIANA MALEÁVEL.como forma de tratamento da DISFUNÇÃO ERÉTIL (incapacidade de obter e/ou manter a ereção peniana) O procedimento planejado foi a mim explicado pelo meu médico. Como consequência desta operação deverei permanecer com o pênis de consistência endurecida. Fui também informado que a ereção obtida após o implante peniano não será igual à ereção natural, que a prótese não causará aumento no comprimento do pênis e que a glande não se encherá de sangue como na ereção natural. Os possíveis riscos associados a este procedimento foram-me esclarecidos e são os seguintes: 1. Complicações ou dificuldades técnicas durante a cirurgia que impeçam a implantação das próteses 2. Possibilidade de só ser possível à implantação da prótese em um lado (em um só corpo cavernoso). 3. Dor ou desconforto no pênis e/ou na região do períneo requerendo medicamentos analgésicos. 4. Presença de edema e/ou hematomas do pênis e do escroto requerendo tratamento clínico ou cirúrgico 5. Necessidade de permanecer com um cateter na uretra e bexiga para drenagem da urina 6. Possibilidade de infecção na incisão cirúrgica, requerendo futuro tratamento. 7. Possibilidade de infecção ao redor da prótese requerendo sua remoção 8. Possibilidade de reação ao material da prótese (silicone) requerendo remoção do implante 9. Perda espontânea da prótese por extrusão pela uretra ou perfuração do corpo cavernoso 10. Defeitos estruturais da prótese, como quebra da haste metálica ou ruptura do silicone, necessitando sua substituição 11. Suspensão do ato cirúrgico por impossibilidade de realização do bloqueio anestésico raquimedular na eventualidade da anestesia geral estar contra-indicada ou mesmo por condição clínica surgida imediatamente antes ou após o início do ato cirúrgico. 12. Cicatrização esteticamente inadequada por fatores individuais (quelóide, hipertrófica, etc). Reconheço que durante a operação ou no período pós-operatório, ou mesmo durante a anestesia, novas condições possam requerer procedimentos diferentes ou adicionais daqueles que foram descritos anteriormente neste consentimento. Assim sendo, autorizo o médico e ou seus assistentes, a executarem esses atos cirúrgicos ou outros procedimentos que, segundo o julgamento profissional deles, sejam necessários e desejáveis. A autorização concedida neste parágrafo estende-se ao tratamento de todas as condições que necessitarem de tratamento e que não sejam do conhecimento do meu médico até o momento em que o procedimento cirúrgico ou médico for iniciado. Estou ciente de que a lista de riscos e complicações deste formulário pode não incluir todos os riscos conhecidos ou possíveis de acontecer nesta cirurgia, mas é a lista de riscos mais comuns e severos. Reconheço que novos riscos podem existir ou podem aparecer no futuro, que não foram informados neste formulário de consentimento. O referido médico explicou-me que as terapias alternativas para meu caso poderiam ser implante de prótese inflável, aparelho de vacuoterapia, auto-injeção de drogas vasoativas, uso de medicação intra-uretral ou tratamento com medicamentos orais. Decidimos conjuntamente, eu e meu médico, que o IMPLANTE DE PRÓTESES PENIANA MALEÁVEL é a melhor indicação neste momento para meu quadro clínico. Certifico que este formulário me foi explicado e que o li ou que o mesmo foi lido para mim e que entendi o seu conteúdo.

6 Data: / / Hora: : Assinatura do paciente ou responsável: Nome: R.G.: Apesar de seu médico poder dar-lhe todas as informações necessárias e aconselhar-lhe, você deve participar do processo de decisão sobre o seu tratamento e ter sua parcela de responsabilidade pela conduta adotada. Este formulário atesta sua aceitação do tratamento recomendado pelo seu médico. A SBU recomenda que os urologistas apresentem este texto aos seus pacientes. A assinatura deste Consentimento Pós-Informado não dispensa o médico de consignar no Prontuário Médico as informações e opções oferecidas ao paciente, suas possíveis complicações e a decisão que ele tomou livremente.

7 CONSENTIMENTO INFORMADO PARA POSTECTOMIA Eu, abaixo assinado, autorizo o Dr e/ou os seus assistentes a realizar em meu filho menor uma POSTECTOMIA (retirada de excesso de prepúcio do pênis) como forma de tratamento da redundância de prepúcio, fimose, parafimose ou balanopostite de repetição. Os possíveis riscos associados a este procedimento foram-me esclarecidos e são os seguintes: 1. Deiscência dos pontos da sutura. 2. Infecção local requerendo tratamento clínico ou cirúrgico. 3. Fístula uretral com saída da urina por orifício abaixo da glande. 4. Estenose do meato uretral requerendo dilatações ou futuros procedimentos cirúrgicos. 5. Edema, hematoma ou linfedema. 6. Necrose da pele e/ou da glande. 7. Possibilidade de cicatrização esteticamente inadequada como, por exemplo: cicatriz, hipertrófica, quelóide, etc. Reconheço que durante a operação ou no período pós-operatório, ou mesmo durante a anestesia, novas condições possam requerer procedimentos diferentes ou adicionais daqueles que foram descritos anteriormente neste consentimento. Assim sendo, autorizo o médico e ou seus assistentes, a executarem esses atos cirúrgicos ou outros procedimentos que, segundo o julgamento profissional deles, sejam necessários e desejáveis. A autorização concedida neste parágrafo estende-se ao tratamento de todas as condições que necessitarem de tratamento e que não sejam do conhecimento do meu médico até o momento em que o procedimento cirúrgico ou médico for iniciado. Estou ciente de que a lista de riscos e complicações deste formulário pode não incluir todos os riscos conhecidos ou possíveis de acontecer nesta cirurgia, mas é a lista de riscos mais comuns e severos. Reconheço que novos riscos podem existir ou podem aparecer no futuro, que não foram informados neste formulário de consentimento. O referido médico explicou-me que existem alternativas para tratar o meu problema mas, decidimos conjuntamente, eu e meu médico, que a Postectomia é a melhor indicação neste momento para meu quadro clínico. Certifico que este formulário me foi explicado e que o li ou que o mesmo foi lido para mim e que entendi o seu conteúdo. Data: / / Hora: : Assinatura do paciente ou responsável: Nome: R.G.: Parentesco: Apesar de seu médico poder dar-lhe todas as informações necessárias e aconselhar-lhe, você deve participar do processo de decisão sobre o seu tratamento e ter sua parcela de responsabilidade pela conduta adotada. Este formulário atesta sua aceitação do tratamento recomendado pelo seu médico.

8 A SBU recomenda que os urologistas apresentem este texto aos seus pacientes. A assinatura deste Consentimento Pós-Inofrmado não dispensa o médico de consignar no Prontuário Médico as informações e opções oferecidas ao paciente, suas possíveis complicações e a decisão que ele tomou livremente.

9 CONSENTIMENTO INFORMADO PARA TRATAMENTO CIRÚRGICO DA HIDROCELE Eu, abaixo assinado, autorizo o Dr e/ou seus assistentes a realizar o TRATAMENTO CIRÚRGICO DA HIDROCELE como forma de tratamento da HIDROCELE. O procedimento planejado foi a mim explicado pelo meu médico. Como conseqüência desta operação deverei permanecer com um dreno cirúrgico na incisão ou ao lado dela, para saída de secreções que será removido após alguns dias. Os possíveis riscos associados a este procedimento foram-me esclarecidos e são os seguintes: 1. Deiscência dos pontos da sutura. 2. Possibilidade de infecção na cirurgia requerendo tratamento. 3. Necessidade de medicamentos analgésicos devido à dor no escroto. 4. Hematoma e ou edema no escroto. 5. Suspensão do ato cirúrgico por impossibilidade de realização do bloqueio anestésico raquimedular na eventualidade da anestesia geral estar contra-indicada. 6. Suspensão do procedimento cirúrgico por alteração clínica surgida imediatamente antes ou mesmo após o início do ato cirúrgico. Reconheço que durante a operação ou no período pós-operatório, ou mesmo durante a anestesia, novas condições possam requerer procedimentos diferentes ou adicionais daqueles que foram descritos anteriormente neste consentimento. Assim sendo, autorizo o médico e ou seus assistentes, a executarem esses atos cirúrgicos ou outros procedimentos que, segundo o julgamento profissional deles, sejam necessários e desejáveis. A autorização concedida neste parágrafo estende-se ao tratamento de todas as condições que necessitarem de tratamento e que não sejam do conhecimento do meu médico até o momento em que o procedimento cirúrgico ou médico for iniciado. Estou ciente de que a lista de riscos e complicações deste formulário pode não incluir todos os riscos conhecidos ou possíveis de acontecer nesta cirurgia, mas é a lista de riscos mais comuns e severos. Reconheço que novos riscos podem existir ou podem aparecer no futuro, que não foram informados neste formulário de consentimento. Decidimos conjuntamente, eu e meu médico, que o Tratamento Cirúrgico da Hidrocele é a melhor indicação neste momento para meu quadro clínico. Certifico que este formulário me foi explicado e que o li ou que o mesmo foi lido para mim e que entendi o seu conteúdo. Data: / / Hora: : Assinatura do paciente ou responsável: Nome: R.G.: Parentesco:

10 Apesar de seu médico poder dar-lhe todas as informações necessárias e aconselhar-lhe, você deve participar do processo de decisão sobre o seu tratamento e ter sua parcela de responsabilidade pela conduta adotada. Este formulário atesta sua aceitação do tratamento recomendado pelo seu médico. A SBU recomenda que os urologistas apresentem este texto aos seus pacientes. A assinatura deste Consentimento Pós-Informado não dispensa o médico de consignar no Prontuário Médico as informações e opções oferecidas ao paciente, suas possíveis complicações e a decisão que ele tomou livremente.

11 CONSENTIMENTO INFORMADO PARA TRATAMENTO CIRÚRGICO DA VARICOCELE Eu, abaixo assinado, autorizo o Dr e/ou seus assistentes a realizar o TRATAMENTO CIRÚRGICO DA VARICOCELE como forma de tratamento da VARICOCELE ( veias varicosas no cordão espermático). O procedimento planejado foi a mim explicado pelo meu médico. Os possíveis riscos associados a este procedimento foram-me esclarecidos e são os seguintes: 1. Deiscência dos pontos da sutura. 2. Possibilidade de infecção na cirurgia requerendo tratamento. 3. Necessidade de medicamentos analgésicos devido à dor. 4. Hematoma e ou edema na incisão. 5. Ausência de melhora do espermograma quando a indicação da cirurgia objetivar o tratamento da infertilidade. 6. Recidiva da varicocele requerendo novo procedimento cirúrgico. 7. Aparecimento de hidrocele (água no escroto) após a cirurgia. 8. Suspensão do ato cirúrgico por impossibilidade de realização do bloqueio anestésico raquimedular na eventualidade da anestesia geral estar contra-indicada. 9. Ausência de melhora de dor testicular quando esta estiver presente em concomitância com a varicocele. 10. Suspensão do ato cirúrgico por alteração clínica imediatamente antes ou mesmo após o início do procedimento cirúrgico. 11. Cicatrização esteticamente inadequada devido a fatores locais (por exemplo: infecção ) ou individuais (por exemplo: quelóide, cicatriz hipertrófica, etc). Reconheço que durante a operação ou no período pós-operatório, ou mesmo durante a anestesia, novas condições possam requerer procedimentos diferentes ou adicionais daqueles que foram descritos anteriormente neste consentimento. Assim sendo, autorizo o médico e ou seus assistentes, a executarem esses atos cirúrgicos ou outros procedimentos que, segundo o julgamento profissional deles, sejam necessários e desejáveis. A autorização concedida neste parágrafo estende-se ao tratamento de todas as condições que necessitarem de tratamento e que não sejam do conhecimento do meu médico até o momento em que o procedimento cirúrgico ou médico for iniciado. Estou ciente de que a lista de riscos e complicações deste formulário pode não incluir todos os riscos conhecidos ou possíveis de acontecer nesta cirurgia, mas é a lista de riscos mais comuns e severos. Reconheço que novos riscos podem existir ou podem aparecer no futuro, que não foram informados neste formulário de consentimento. Decidimos conjuntamente, eu e meu médico, que o Tratamento Cirúrgico da Varicocele é a melhor indicação neste momento para meu quadro clínico. Certifico que este formulário me foi explicado e que o li ou que o mesmo foi lido para mim e que entendi o seu conteúdo. Data: / / Hora: : Assinatura do paciente ou responsável: Nome: R.G.:

12 Parentesco: Apesar de seu médico poder dar-lhe todas as informações necessárias e aconselhar-lhe, você deve participar do processo de decisão sobre o seu tratamento e ter sua parcela de responsabilidade pela conduta adotada. Este formulário atesta sua aceitação do tratamento recomendado pelo seu médico. A SBU recomenda que os urologistas apresentem este texto aos seus pacientes. A assinatura deste Consentimento Pós-Informado não dispensa o médico de consignar no Prontuário Médico as informações e opções oferecidas ao paciente, suas possíveis complicações e a decisão que ele tomou livremente.

13 CONSENTIMENTO INFORMADO PARA CIRURGIA CONTRACEPTIVA MASCULINA Eu, abaixo assinado, autorizo o Dr e/ou seus assistentes a realizar uma operação contraceptiva masculina (procedimento que bloqueia a passagem dos espermatozóides pelo canal deferente do testículo para a uretra, impedindo de maneira definitiva que eu não mais engravide a minha companheira, ou seja, fique impossibilitado de fazer filhos definitivamente. Antes do procedimento foi me explicado e para a minha esposa, outras formas de evitar filhos, como o uso de camisinha, DIU, pílulas anticoncepcionais, tabela. Também nos explicaram que a cirurgia contraceptiva masculina é uma operação que se faz com anestesia local (raras vezes, dependendo da condição do paciente pode ser necessária outra forma de anestesia), são feitos um ou dois cortes no escroto, que são no final fechados com pontos, (não precisam ser retirados depois). Fomos esclarecidos também sobre as possíveis complicações da operação. Pode ocorrer hematoma (sangramento), manchas escuras no escroto e/ou no pênis (equimoses), dor ou infecção (febre). Existe uma possibilidade muita pequena (1 em cada 2000 cirurgia contraceptiva masculina) de ocorrer recanalização espontânea, o que quer dizer que o homem pode voltar a engravidar sua esposa. De qualquer maneira, fiquei certo de que se precisar podemos entrar em contato com meu médico ou sua equipe a qualquer momento depois da operação. Após a operação eu devo ficar em repouso em minha casa colocando compressa de gelo no escroto por algumas horas. Posso retornar ao meu trabalho no outro dia e relações sexuais com uma semana. Sobre as relações sexuais depois da operação, os médicos deixaram bem claro que nós devemos continuar a ter os mesmos cuidados para evitar filhos até que complete 25 ejaculações e, que tenha feito um espermograma mostrando ausência de espermatozóides no ejaculado, ou seja depois da operação eu devo fazer um espermograma, mostrar aos médicos e só depois de eles constatarem que não tem mais espermatozóides é que nós poderemos ter relações sem qualquer forma de método para evitar filhos. Também foi explicado que a operação cirurgica contraceptiva masculina é definitiva, vou ficar infértil para o resto de minha vida. Uma operação que se faz para reverter à fertilidade não é segura para todos. Por fim foi nos dito que existe uma lei no Brasil que normaliza a operação cirurgica contraceptiva masculina. Por esta lei é necessário que eu tenha 60 dias para pensar juntamente com minha companheira sobre a operação, agora com os esclarecimentos dados ficam mais fácil. Diante do exposto, eu,com filhos, RG, idade anos, estou ciente dos esclarecimentos acima e manifesto que desejo ser submetido à cirurgia contraceptiva masculina por minha livre e espontânea vontade., de de. Hora: : Assinatura do paciente Assinatura da esposanome: R.G.: Testemunha: R.G.: Certifico que este documento me foi explicado e que o li ou que o mesmo foi lido para mim e minha companheira e que entendi o seu conteúdo. A SBU recomenda que os urologistas apresentem este texto aos seus pacientes.a assinatura deste Consentimento Pós-Informado não dispensa o médico de consignar no Prontuário Médico as informações e opções oferecidas ao paciente, suas possíveis complicações e a decisão que ele tomou livremente.

14 CONSENTIMENTO INFORMADO PARA COLOCAÇÃO DE CATÉTER DUPLO J TRANSURETERAL Eu, abaixo assinado, autorizo o Doutor e/ou os seus assistentes a realizar uma COLOCAÇÃO DE CATÉTER DUPLO J TRANSURETERAL como forma de tratamento de obstruções ureterais. A COLOCAÇÃO DO CATÉTER DUPLO J TRANSURETERAL é um procedimento terapêutico realizado através de um aparelho endoscópico visando restabelecer a drenagem de urina através do ureter. Os possíveis riscos associados a este procedimento foram-me esclarecidos e são os seguintes: 1. Presença de sangue na urina após o procedimento. 2. Deslocamento do cateter para bexiga necessitando recolocação 3. Cólicas renais resultantes da eliminação de coágulos. 4. Estenose e ou lesão do ureter. 5. Formação de coleções sangüíneas ou de urina no rim ou no ureter, que em geral são reabsorvidas espontaneamente. 6. Obstrução ureteral por coágulos, podendo evoluir com infecção local, e podendo ser necessária a eventual drenagem por um cateter diretamente no rim. 7. Lesão do ureter ou tecidos adjacentes necessitando de cirurgia aberta para correção da lesão. 8. Eliminação espontânea do cateter através da uretra podendo ser necessário a sua recolocação. 9. Desconforto em trajeto renouretral bem como irritabilidade vesical e urge-incontinência. 10. Possibilidade de suspensão do procedimento cirúrgico por ocorrência de qualquer condição clínica e/ou anestésica anormais já tendo sido iniciado ou não o ato cirúrgico. Fui informado e comprometo-me a remover o cateter no período máximo de quatro meses. Caso não procure o médico para remover o cateter assumirei toda responsabilidade desta minha atitude. Fui informado que a retirada deste cateter deverá ser realizada por via endoscópica e que a permanência do mesmo, além do prazo dado pelo médico, pode causar sérios danos como infecções, obstruções formação de cálculos e comprometimento da função renal. Reconheço que durante a operação ou no período pós-operatório, ou mesmo durante a anestesia, novas condições possam requerer procedimentos diferentes ou adicionais daqueles que foram descritos anteriormente neste consentimento. Assim sendo, autorizo o médico e ou seus assistentes, a executarem esses atos cirúrgicos ou outros procedimentos que, segundo o julgamento profissional deles, sejam necessários e desejáveis. A autorização concedida neste parágrafo estende-se ao tratamento de todas as condições que necessitarem de tratamento e que não sejam do conhecimento do meu médico até o momento em que o procedimento cirúrgico ou médico for iniciado. Estou ciente de que a lista de riscos e complicações deste formulário pode não incluir todos os riscos conhecidos ou possíveis de acontecer nesta cirurgia, mas é a lista de riscos mais comuns e severos. Reconheço que novos riscos podem existir ou podem aparecer no futuro, que não foram informados neste formulário de consentimento. O referido médico explicou-me que a retirada endoscópica ou cirúrgica do (s) cálculo (s) poderia ser uma terapia alternativa. Decidimos conjuntamente, eu e meu Médico, que a COLOCAÇÃO DO CATETER DUPLO J TRANSURETERAL é a melhor indicação neste momento para meu quadro clínico. Certifico que este formulário me foi explicado, e que o li, ou que o mesmo foi lido para mim, e que entendi o seu conteúdo. Data: / / Hora: :

15 Assinatura do paciente: Nome: R.G.: Apesar de seu Médico poder dar-lhe todas as informações necessárias e aconselhar-lhe, você deve participar do processo de decisão sobre o seu tratamento e ter sua parcela de responsabilidade pela conduta adotada. Este formulário atesta sua aceitação do tratamento recomendado pelo seu Médico. A SBU recomenda que os urologistas apresentem este texto aos seus pacientes. A assinatura deste Consentimento Pós-Informado não dispensa o médico de consignar no Prontuário Médico as informações e opções oferecidas ao paciente, suas possíveis complicações e a decisão que ele tomou livremente.

16 CONSENTIMENTO INFORMADO PARA TRATAMENTO ENDOSCÓPICO DA URETEROCELE Eu, abaixo assinado, autorizo o Dr. e/ou os seus assistentes a realizar em meu filho(a) menor o TRATAMENTO ENDOSCÓPICO DA URETEROCELE como forma de tratamento da URETEROCELE e suas complicações. O procedimento planejado foi a mim explicado pelo médico, estando eu ciente dos riscos associados a este procedimento. Os possíveis riscos associados a este procedimento são os seguintes: 1. Estenose ureteral secundária ao procedimento endoscópico requerendo dilatações ou futuros procedimentos cirúrgicos. 2. Possibilidade de infecção urinária requerendo tratamento posterior. 3. Fístula ureteral podendo requerer novo tratamento cirúrgico ou endoscópico. 4. Estenose ureteral requerendo dilatações ou futuros procedimentos cirúrgicos. 5. Estreitamento da uretra, requerendo dilatações ou futuros procedimentos. 6. Falha da descompressão da ureterocele requerendo novo procedimento cirúrgico. 7. Aparecimento de refluxo vesicoureteral podendo requerer novo procedimento cirúrgico. 8. Aparecimento de sintomas urinários irritativos ou urge-incontinência que podem necessitar de tratamento medicamentoso contínuo ou novo procedimento cirúrgico. 9. Possibilidade de suspensão do procedimento cirúrgico por ocorrência de qualquer condição clínica e/ou anestésica anormais já tendo sido iniciado ou não o ato cirúrgico. Reconheço que durante a operação ou no período pós-operatório, ou mesmo durante a anestesia, novas condições possam requerer procedimentos diferentes ou adicionais daqueles que foram descritos anteriormente neste consentimento. Assim sendo, autorizo o médico e ou seus assistentes, a executarem esses atos cirúrgicos ou outros procedimentos que, segundo o julgamento profissional deles, sejam necessários e desejáveis. A autorização concedida neste parágrafo estende-se ao tratamento de todas as condições que necessitarem de tratamento e que não sejam do conhecimento do meu médico até o momento em que o procedimento cirúrgico ou médico for iniciado. Estou ciente de que a lista de riscos e complicações deste formulário pode não incluir todos os riscos conhecidos ou possíveis de acontecer nesta cirurgia, mas é a lista de riscos mais comuns e severos. Reconheço que novos riscos podem existir ou podem aparecer no futuro, que não foram informados neste formulário de consentimento. Decidimos conjuntamente, eu e meu médico, que o Tratamento Endoscópico da Ureterocele é a melhor indicação neste momento para o tratamento de meu filho(a). Certifico que este formulário me foi explicado e que o li ou que o mesmo foi lido para mim e que entendi o seu conteúdo. Data: / / Hora: : Assinatura do paciente ou responsável: Nome: R.G.:

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