RELATÓRIO DE AUDITORIA INTERNA

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1 RELATÓRIO DE AUDITORIA INTERNA DADOS DA ORGANIZAÇÃO Nome da Organização Grupo/Filiais Endereço Hospital Dr. Miguel Soeiro - Unimed NA Antônia Dias Petri, 135, Parque Sta Isabel. CEP/Município Telefone Patrícia.silva@unimedsorocaba.coop.br INFORMAÇÕES DA AUDITORIA Descrição do Escopo Toda a unidade Hospitalar. Norma de referência NBR ISO 14001:2004 Auditor Líder Auditor (equipe) Especialista/Observador Paulo Mendonça Daniela Ribeiro e profissionais treinados em curso de Auditor Interno NA Turnos de trabalho 3 Nº de funcionários 1300 Representante do auditado Patrícia Bezerra Data da Auditoria 05 e 06 de junho de Manual revisão/data Exclusões Objetivo MN.RSA.OPE.0005, Revisão 00, Manual do Sistema de Gestão Ambiental. N/A Verificar a conformidade do sistema de gestão ambiental do Hospital Miguel Soeiro. Critérios NBR ISO 14001:2004.

2 RESULTADO DA AUDITORIA ISO 9001 ISO OHSAS Requisito Auditado Resultado Requisito Auditado Resultado Requisito Auditado Resultado 4.1 NA X NA NA X NA NA X NA NA X NA NA X NA NA X NA NA X NA NA X NA NA X NA NA X NA NA X NA NA X NA NA X NA NA X NA NA X NA NA X NA NA X NA NA NA NA NA NA NA NA NA NA NA 1 Legenda Auditado X elemento auditado; NA Não Auditado / Não Aplicável; E Exclusão; NC: n de não conformidade emitida; Avaliação: 1 atendido, 2 atendido com AC e 3 Não atendido. Detalhes estão listados na seção Detalhe das Ocorrências. Campos sombreados são requisitos obrigatoriamente avaliados em todas as auditorias. Observação: Data: 05 e 06 de junho de 2014 Assinatura:

3 HISTÓRICO DE AUDITORIAS TIPO DATA/AUDITOR OCORRÊNCIAS Auditoria Interna 05 e 06 de junho de Não Conformidades 11 Observações INFORMAÇÕES DA ORGANIZAÇÃO Principais clientes: Principais fornecedores: Principais produtos: Certificações existentes: LISTA DE AUDITADOS NOME ÁREA/PROCESSO DATA Patrícia Bezerra RA 05/06 Alcyene Araújo Sustentabilidade 05/06 Sérgio Castro Segurança do Trabalho 05/06 Thainara Máximo Manutenção 05/06 Danila de Oliveira Qualidade 05/06 Vinicius Lopes Qualidade 05/06 Silmara Pedroso Rodrigues Segurança do Trabalho 05/06 Carina Yamanaka SND 05/06 Meey Mila Educação Continuada 05/06 Jéssica Gonçalves Imagem 05/06 Rosane Rodrigues Imagem 05/06 Marcela Germano Imagem 05/06

4 Julia Marques Imagem 05/06 Marcelo Alves Motorista 05/06 Ana Bianca Cardoso Estagiária Manutenção 05/06 Gustavo Domingues da Silva Manutenção 05/06 Carina Yamanaka Coordenadora SND 05/06 Maria Carolina Estoquista 05/06 Daniela Cristina do Nascimento Auxiliar de Cozinha 05/06 Daiane Ribeiro Fonseca Aprendiz SND 05/06 Karina Basso Nutricionista 05/06 Lucielza da Lira Silva Lactarista 05/06 Sueli de Queiroz Lactarista 05/06 Vera Lucia Cozinheira 05/06 Dirce Nunes Almeida Cozinheira 05/06 Mariana Aparecida Cardoso Estagiária SND 05/06 Rosária Godinho Vieira Costureira 05/06 Paulo César Oliveira Assistente de lavanderia 05/06 Elisabete Cocenas Coordenadora de Segurança Patrimonial 05/06 Patricia Morillas Monitora de Câmera 05/06 Edilaine Rosana Monitora de Câmera 05/06 Estevan Martins de Melo Assistente Administrativo (Segurança Patrimonial) 05/06 Alan de Oliveira Porteiro 05/06 Diego Furquim SMA 05/06 Cibele Cipriano de Campos Coordenadora de Suprimentos 05/06 João Edison Gerente de Suprimentos 05/06 Rafael Buffolo RM Usinagem 05/06 Gustavo Henrique Estagiário Limpeza 05/06 José Pedro Vieira Comprador 05/06

5 Andressa Bueno Compradora 05/06 Barbara Santana Compradora 05/06 Caroline Prata Compradora 05/06 Karen Martines Compradora 05/06 Daniel Fragoso Magalhães Chefe de Cozinha 05/06 Adriano Viara Gomes Estagiário SND 05/06 Wesley Gustavo Cortes Assistente Adm. SND 05/06 Katia Aparecida Menezes Estagiária de Nutrição 05/06 Sonia Aparecida Domingues Encarregada Lavanderia 05/06 Daniela Ocon Acosta de Souza Auxiliar de Lavanderia 05/06 Fernando Machado Assistente de Lavanderia 05/06 Rosmarina Gomes Tavares Auxiliar de Lavanderia 05/06 Deise Gonçalves Mota Braz Assistente de Lavanderia 05/06 Angelina Vieira Santos da Silva Assistente de Lavanderia 05/06 Sara de Oliveira Assistente Administrativa Lavanderia 05/06 Leandro Augusto Arantes Concierge 05/06 Tamires Camargo Oliveira Farmácia Anderson Vieira Santos Farmácia Andreza Domingos Quintiliano Farmácia Tatiana da Silva Nunes Farmácia Edionéia Ferreira Limpeza Alisson Cunha Engenharia Clínica Jaci Sabino da Silva Eng Hospitalar Celso Coelho Eng. Hospitalar Deni da Cruz Motorista Débora Afonso Ferrari RSA Tânia Regina Llamas

6 Roselene Maria Fernandes Mariana Aparecida Cardoso Estagiária SND Kátia Ap. Menezes Estagiária SND Natália Veiga Estagiária SND Luis Antônio de Souza Eng. Hospitalar Frank Joseph Limpeza Nelson Alves Jardinagem Benedito Machado da Silva Portaria Felipe Xavier Limpeza Jessé Mariano Jardinagem Mariane Monteiro Quinalha Fonoaudiologia Marcele Fernanda Enfermagem Giane Cristina Vaco Craveiro Almoxarifado Bruno Procópio Santanda Almoxarifado Dr. João Édson Dib Almoxarifado Luis Carlos de Jesus Francisco Almoxarifado Rafael Iontha Enfermeiro Internação 1º andar Jaqueline Alves Líder Governança Flávia Ribeiro Analista da Qualidade Karina Silva Analista da Qualidade Renato Pinheiro Analista da Qualidade Roseli Aparecida Bertolai Auxiliar de Farmácia Lilian Campos Técnica Berçário Katia Cilene Armênio Secretária Alexandra Sousa Gerente de Enfermagem Viviane Gonçalves Rocha Auxiliar Administrativo Internação Débora C Ferreira Estagiária

7 Sônia Almeida Daiane dos Santos Antonio V dos Santos Leonardo Messina Osias B da Silva Josilene Macedo de Meira Marcelo Alves Edimara da Silva Garcia Érica dos Santos MArques Esedra dos Santos Brito Diego de Almeida Viviane Brunetti João Vitor R Amaral Fernando Ruiz Camila Roseane Nogueira dos Santos Mariana Silva de Campos Adelina dos Santos Oliveira Marcela Germano Jaqueline Aparecida de Sousa Tainá Lima Nascimento Carolina Regina dos Santos Silvana Rabelo Mainá Naiara Prudêncio Eliana Arumi Takeda Raquel de Cássia Oliveira Luana Cristina Pedroso Técnica do CO Técnica do CO Manutenção Médico Internação Copa Motorista Limpeza Limpeza Técnica de Técnico de Enfermagem Técnica de Administrativo Médico Enfermeira Hemodinâmica e Imagem Hemodinâmica e Imagem Limpeza Hemodinâmica e Imagem UTI UTI UTI

8 Luana Alexandra P de Moraes Digmar Moraes de Almeida Tais Cristina Ajona Heloisa Oliveira Rocha Talita Gomes de Oliveira Rute de Medeiros Pinto Cintia Klapper Alexandre Rocha Marcelo da Silva Camila Miranda Henrique Almeida Monalise Elen Wilson Freitas Sandra Mara Rafagnin Ana Caroline Vanessa Ibarnes Danila Ferraz Eloise Conégero Lilian Fogaça Alessandro da Silva Marli Conceição Nunes Priscila Carmona Ailá Paula Nunes Daniele Solange Fischer Samira Raiana Machado Catia Aline Damaceno Cristiane Trajano Limpeza Hemodinâmica Imagem Imagem Imagem Hospitalidade Recepção Recepção Recepção UTI UTI Limpeza

9 Vivian Guimarães Adriana Takahama Cristiane Caires Paloma Vieira Martins Viviane Santos Domingues Edson Chitara Marina da Silva Campos Bruna Scripinic Elilian Fischer Camila Francine Rodrigues Natália Santuci Melissa Xavier Edson da Silva Olivia Carvalho Eliane Fabrício de Azevedo Márcia Regina dos Santos Cardoso Carla B Favoreto Tatiane Maris Mariano Firmino Cristiane Domingues Cristiane Ferraz Márcia Cristina Paes Marjorie Fernanda Ferreira Tatiana Cibele Pinheiro Geisiele Aparecida da Cruz Lilian Siqueira T Garcia Everton Fernando Soares Rosangela da Silva Agendamento Cirúrgico Agendamento Cirúrgico Agendamento Cirúrgico Médico Recepcionista Átrio Recepcionista Átrio Recepção Principal Recepção Principal Estagiária CETHUS Enfermeira Hemodiálise Técnico de Enfermagem Hemodiálise Secretária Centro Cirúrgico Técnico de CME Centro Cirúrgico Técnica de Enfermagem Day Clinic Enfermeira Day Clinic Técnica de Enfermagem Day Clinic Técnica de Enfermagem Day Clinic Técnica de Enfermagem Day Clinic Técnica de Enfermagem Day Clinic Estagiária CME Centro Cirúrgico Frans Café Frans Café Operadora Caixa Átrio Segurança Armada SMA Líder Recepção Principal

10 Ticiane Sorg Caseiro Pereira Bruna Maria Rosa de Campos Renato Vasquez Andrade Jefferson Cesar Moretti Agnalli Tamyres Cristina Missio Gisele Perroud Sampaio Marta Marques do Amaral Alexandre Wilian Ferreira dos Santos Roseli da Cruz Sousa Dias Elielton Vieira de Moraes Eliana B X Bragadiol Diego de Campos Barros Larissa Roberto de Oliveira Andreza Quintela de Almeida Everton Moises Leite de Moura Cleber Moreira Felipe Florencio Susane Rocha Eduardo Augusto Forte Prudencio Bruna Cristina Peres Tatiana Cristina Amicinto Carina C Silva Robson José Amorim Fernanda Trevisan Maldonado Ariadne Dinis Abdala Claudiana F Silva Silmara M Batista Assistente Administrativa Hospitalidade Estagiária Endoscopia Enfermeiro CETHUS Enfermeiro Hemodiálise Enfermeira Hemodiálise Médica Hemodiálise Assistente Farmácia Day Clinic Técnico de Enfermagem Centro Cirúrgico Técnica de Enfermagem Centro Cirúrgico Enfermeiro Centro Cirúrgico Técnica Enfermagem CME Centro Cirúrgico TI TI TI TI TI TI TI TI TI SAME Assistente Administrativa Emergência

11 Renata Aparecida de Oliveira Claudia Fernandes Fábio Soeiro Elias Sodré Domingues Patricia Viante Ferraz Mariana Catani Milene de Fátima Dalbelo Franciele Lúcia Sapata Maria José Soares Carolina Pereira Lima Cristine Lameu Angela Camasão Francine Brandão Marilisa Bonilha Shimit Daniele Cristina Gueraldo Carlos Renato de Araújo Valéria Carvalho Ilza de Oliveira Mirian de Souza Saraiva Deucilene Borges Alice Cristina Albergoni Maria Antonia Gabaldo Nilza Maria da Cruz Jaciara de Moura Adriana Aparecida Dias dos Santos Lúcia Garé Ari Osmar Soares Secretária Diretoria Clínica Coordenador Bloco Cirúrgico Tesouraria SAME Hospitalidade Coordenadora Tesouraria SAME Médico Limpeza Limpeza Limpeza Técnica de Enfermagem Internação Aprendiz Secretária Internação Auxiliar Administrativa Berçário Enfermeira Internação Estagiária Médica Enfermeira Synthes

12 Felipe Bonetti Alexandra Castelli Cortes Marilete Morato Oliveira Admilson Costa Pauline Cristina Dauben Marcos Vinicius Rafael da Silva Dias Admilson Vicente Rosangela Valdosqui Sarognoli Aimar Aparecida Lopes Maria Cicera dos Santos Benedito Dutra Dias Glaice Kethlelin Nunes de Oliveira Nadir Aparecida Oliveira Fernando Monteiro Sequim Anderson Batista Almeida Carolina Miranda Talissa Juliane M dos Santos Josilaine Nadia da Silva Natalie Machado Leitw Marcel Shirley Sampaio Patrícia Queiroz Jorge Yoshikato Natalia Barros Elaine Elena Lochtersandin Núbia Raquel Coelho Porteiro PABX PABX Central de Cadastro de Custo Central de Cadastro de Custo Inforshop Inforshop Limpeza Imagem Imagem Imagem Médico Limpeza UTI Pediátrico UTI Pediátrico Médico UTI Adulto Nutricionista Engenharia Clínica

13 Suelen Francine Souza Edson Shitara Geane dos Santos Paiva Dr. Gustavo Neves Cleusa Batista Geni Ramos Angela Maria Fernando Morim Raquel de Lima dos Santos Daniela Cristina Barreto Carolina Oliveira Angélica Tomas Vieira Ariane de Lima Danilo Maia Fábio Brendolan Marissol Camargo de Góes Naiara Vetroni Marinês Vieira Renata Leonor Pereira Edson Cumpian Dr. Alberto Henrique Dr. José Feliciano Delfino Médico Gerenciamento de Leito Diretor Técnica de Enfermagem Limpeza Mensageira Psicólogo Coperia Nutricionista Secretária Internação Enfermeira Recepcionista Centro Cirúrgico Bird Artista Teatro - Semana do Meio Ambiente Artista Teatro - Semana do Meio Ambiente Estagiária Sustentabilidade Técnica de Enfermagem SESMT Técnica de Enfermagem SESMT Diretor Administrativo Diretor Clínico Diretor Técnico

14 DETALHE DAS OCORRÊNCIAS PROCESSO DESCRIÇÃO REQUISITO TIPO SEGURANÇA PATRIMONIAL SEGURANÇA PATRIMONIAL SEGURANÇA PATRIMONIAL ALMOXARIFADO OBS: Sugerimos inserir a página na visualização dos documentos para melhor localização das informações. OBS: Sugerimos que a unidade hospitalar assegure que todas as leis sejam verificadas. OBS: Sugerimos garantir as evidências de recebimento de pilhas e baterias a disposição por até 20 anos. OBS: Sugerimos verificar no detalhe os cuidados relativos ao controle de pragas e matos. (Herbicidas, Resp Técnico, etc) OBS: Sugerimos agrupar os indicadores de objetivos e metas para um mesmo local no sistema MV. OBS: Sugerimos agilizar a calibração dos hidrômetros de monitoramento de água. OBS: Sugerimos tornar mais fácil a visualização da Política Integrada para as partes interessadas no site do HMS. OBS: Sugerimos disponibilizar lista de telefones úteis em caso de emergências para os monitores de câmera. OBS: Sugerimos também disponibilizar a planilha de levantamento de aspectos e impactos ambientais impressa aos colaboradores da segurança patrimonial. OBS: Sugerimos rever sistemática de registro do Software de cadastro de fornecedores no balcão da portaria, garantindo o registro deste. OBS: Sugerimos que seja estudado possibilidade de contenção no ralo do almoxarifado de químicos, de modo a garantir que em caso de vazamento não escorra para as águas pluviais NC: Falha na Sistemática de Atendimento Legal. Evidência Objetiva 01: Não foi evidenciado o envio de mapas mensais para a polícia federal, contrariando o artigo 8 da Lei de Evidência Objetiva 02: A Unidade Hospitalar não possui licença da polícia civil, contrariando o Decreto 6911/1935. Evidência Objetiva 03: Não foi evidenciado o envio de mapas trimestrais para a polícia civil, contrariando a Portaria DPD 3 de julho de MAIOR

15 NC: Falha na Sistemática Preparação e Resposta a Emergência. Evidência Objetiva 01: Não foi evidenciado chefe de brigada de emergência para turnos noturnos e finais de semana contrariando ao Plano de Atuação a Emergências. SESMT Evidência Objetiva 02: Durante a auditoria foi acionado o ramal 1000 simulando um incêndio em veículo próximo a emergência. A atendente Patrícia Morilas confirmou que acionaria o Vigilante, em sequência o ramal 9090 e depois o alarme de emergência, contrariando ao PAE. Evidência Objetiva 03: Não foi evidenciado conhecimento sobre o ponto de encontro da brigada pelos profissionais Jéssica Gonçalves, Rosane Rodrigues, Marcela Germano, Julia Marques. Evidência Objetiva 04: Não foi evidenciada verificação periódica para sinalização de Emergência na unidade Hospitalar. Evidência Objetiva 05: Não foi evidenciada verificação periódica para bomba de incêndio. Evidência Objetiva 06: Evidenciado que diversos profissionais confundiram o Ramal de Emergência ambiental com o Ramal de Emergência da Assistência MAIOR

16 NC: Falha no conhecimento da Política Ambiental. Evidência Objetiva 01: Evidenciado que os colaboradores Fernando Machado (Assistente Lavanderia), Rosmarina Gomes Tavares (Auxiliar de Lavanderia), Deise Gonçalves Mota Braz (Assistente de Lavanderia), Angelina Vieira Santos da Silva (Assistente de Lavanderia), Frank Joseph (Limpeza), Nelson Alves (Jardinagem), Mainá Naiara Prudêncio (UTI), Eliana Arumi Takeda (UTI), Henrique Almeida (Hospitalidade), Alexandre Rocha (Imagem), Claudia Fernandes (Secretária da Direção Clínica) e Marcelo Alves desconheciam a Política Integrada. Evidência Objetiva 02: Não foi evidenciado o conhecimento sobre a política de Gestão da Unidade Hospitalar, do profissional Cesar Alexandre, da empresa Eplastic. Sinalizou que hoje não recebeu o crachá de entrada. Evidência Objetiva 03: Não foi evidenciada a Integração da Profa Claudia Forte (professora da pós graduação da Fundace). Evidência Objetiva 04: Evidenciado que os colaboradores Jaqueline Alves (Governança), Flavia Ribeiro (qualidade), Lilian Campos (berçário), Fernando Ruiz (médico), Osias B da Silva (Internação), Heloisa Oliveira Rocha (), Digmar Moraes de Almeida (Limpeza), Márcia Regina dos Santos Cardoso (Técnica de Enfermagem Day Clinic), Carla B Favoreto (Enfermeira Day Clinic), Tatiane Maris Mariano Firmino (Técnica de Enfermagem Day Clinic), Cristiane Domingues (Técnica de Enfermagem Day Clinic), Cristiane Ferraz (Técnica de Enfermagem Day Clinic), Márcia Cristina Paes (Técnica de Enfermagem Day Clinic), Marjorie Fernanda Ferreira (Estagiária CME Centro Cirúrgico) não foram treinados nos requisitos pertinentes à sua área referentes à ISO MAIOR Evidência Objetiva 05: Evidenciado que os cooperados Leonardo Messina, Fernando Ruiz, Edson Chitara, Gisele Perroud Sampaio, Carlos Renato de Araújo, Adriana Aparecida Dias dos Santos, Benedito Dutra Dias, Marcel, Gustavo Neris e Fábio Soeiro não foram treinados nos requisitos pertinentes referentes à ISO

17 NC: Falha na Sistemática de Treinamento e Competência dos profissionais. Evidência Objetiva 01: Não foi evidenciado que a descrição de competência está contemplando as questões ambientais do cargo. RH Evidência Ojetiva 02: Evidenciado que os colaboradores Adriano Viara Gomes (estagiário SND), Kátia Aparecida Menezes (estagiária de nutrição), Fernando Machado (Assistente Lavanderia), Rosmarina Gomes Tavares (Auxiliar de Lavanderia), Deise Gonçalves Mota Braz (Assistente de Lavanderia), Angelina Vieira Santos da Silva (Assistente de Lavanderia), Estevan Martins de Melo (Assistente Administrativo (Segurança Patrimonial)), Alan de Oliveira (Porteiro), Gustavo Henrique (Estagiário Limpeza) desconheciam a localização da planilha de aspectos e impactos ambientais referentes à sua área. Evidência Objetiva 03: Evidenciado que os colaboradores Adriano Viara Gomes (estagiário SND), Diego Forquim (SMA), Karina Basso (Nutricionista), Rosária Godinho Vieira (Costureira), Gustavo Henrique (Estagiário Limpeza), Silvana Rabelo (), Adelina dos Santos Oliveira (Limpeza), Marcelo da Silva (Imagem), Camila Miranda (Imagem), Cristiane Caires (Agendamento Cirúrgico), Paloma Vieira Martins (Agendamento Cirúrgico), Viviane Santos Domingues (Agendamento Cirúrgico), Eliane Fabrício de Azevedo (Técnica de CME do Centro Cirúrgico), Olívia Carvalho (Secretária Centro Cirúrgico), Elielton Vieria de Moraes (Enfermeiro Centro Cirúrgico), Eliana B X Bragariol (Técina de Enfermagem CME Centro Cirúrgico), Milene de Fátima Dalbelo (), Mariana Catani () desconheciam o ramal de emergências ambientais MAIOR

18 NC: Falha na sistemática de Controle Operacional Evidência Objetiva 01: Evidenciado desorganização da área de ETE causando potencial criadouro de mosquito da Dengue. Evidência Objetiva 02: Não foi evidenciado certificado de destinação para as coletas de caixa de gordura da unidade. Evidência Objetiva 03: Evidenciado bitucas de cigarro ao lado do restaurante na área industrial externa. Evidência Objetiva 04: Evidenciado sacos de lixo contendo resíduos químicos, resíduo comum, papel e plástico no chão do corredor no eixo industrial. Evidência Objetiva 05: Evidenciado impressora descartada sendo armazenada na lavanderia, embaixo do tanque. Evidência Objetiva 06: Evidenciado barra de ferro enferrujada sem utilização na lavanderia na área suja. Evidência Objetiva 07: Evidenciado produto químico em embalagem sem identificação na lavanderia. Evidência Objetiva 08: Evidenciado óleo de cozinha no chão, na área de resíduos ao lado do restaurante. Evidência Objetiva 9: Evidenciado descarte de papel no coletor de resíduo comum na sala do estoque na cozinha. Evidência Objetiva 10: Evidenciado resíduo de papel, plástico e comum no coletor de metal na copa da assistência. Evidência Objetiva 11: Não evidenciado FISPQ do detergente X10 e declaração de descarte de resíduos (gordura e efluente líquido) da máquina da EcoClean, localizada na cozinha. Evidência Objetiva 12: Não evidenciado documentação de qualificação do fornecedor EcoClean. Evidência Objetiva 13: Não evidenciado documentação de qualificação do fornecedor Âmbito. Evidência Objetiva 14: Não evidenciado declaração de destinação de resíduos do fornecedor Eplastic. Evidência Objetiva 15: Não evidenciado certificado no INMETRO do fornecedor de extintores Previnc s. Evidência Objetiva 16: Não evidenciado atendimento a ANTT 420 e Lei pelo fornecedor Diversey. Evidência Objetiva 17: Não evidenciado certificado de destinação de TONNER s recolhidos no Almoxarifado. Evidência Objetiva 18: Evidenciado descarte de papel e plástico nos coletores de resíduo comum na câmara clara (imagem) e no métodos gráficos (imagem), respectivamente. Evidência Objetiva 19: Evidenciado descarte de papel no coletor de resíduo comum e descarte de resíduo comum no coletor de papel no. Evidência Objetiva 20: Evidenciado descarte de papel no coletor de resíduo comum e descarte de resíduo comum no coletor de metal laboratório subsolo MAIOR

19 Evidência Objetiva 21: Evidenciado embalagem de água de 5 litros armazenando detergente, sem a devida identificação. Evidência Objetiva 22: Evidenciado embalagem com produto químico sem identificação no DML da Internação térrea. Evidência Objetiva 23: Evidenciado desorganização na sala de resíduos da Internação térrea. NC: Falha na Sistemática de Levantamento de Aspectos e Impactos Ambientais. Evidência Ojetiva 01: Evidenciado que os colaboradores da cozinha não possuem acesso à Intranet, não tem acesso à planilha de levantamento de aspectos e impactos ambientais da sua área. Evidência Ojetiva 02: Evidenciado que os colaboradores da lavanderia não possuem acesso à Intranet, não tem acesso à planilha de levantamento de aspectos e impactos ambientais da sua área. Evidência Ojetiva 03: Evidenciado que os colaboradores da Manutenção não possuem acesso à Intranet, não tem acesso à planilha de levantamento de aspectos e impactos ambientais da sua área MAIOR NC: Falha na Sistemática de Objetivos e Metas Evidência Ojetiva 01: Foi evidenciado que não havia álcool gel na entrada no restaurante no dia 05/06 às 12:00h, contrariando ao plano de ação para evitar o risco de infecção hospitalar Classificação: - Não Conformidade; - Observação; - Oportunidade de melhoria. NOTAS: Adotado o sistema de amostragem para auditoria. Foram feitas amostragens representativas. Assim mesmo, não conformidades podem não ter sido levantadas em determinados processos. EVIDÊNCIAS DE AUDITORIA PROCESSO DESCRIÇÃO Sistema MV para gestão de documentos. MN.RSA.OPE.0005, Revisão 00, Manual do Sistema de Gestão Ambiental. Definição do RA na página 01 do Manual do. Item 03. Política do Sistema de Gestão: contemplada 3 sistemas. Verificado no item 4.2 do Manual. Política do Sistema de Gestão encontra-se no site do HUS. Procedimento de Levantamento de Aspectos e Impactos

20 Ambientais. PD.RSA.OPE.0003, revisão 00. Contempla sistemática e revisão a cada 2 anos, caso não haja modificações. Planilhas internas Planilhas com Filtro:FOR.RSA.OPE.0073 Identificação e Avaliação de Aspectos e Impactos Ambientais. Revisão 00. Planilhas sem filtro: FOR.RSA.OPE.0073 Identificação e Avaliação de Aspectos e Impactos Ambientais. Revisão 00. Sistema Ambito: SHE-Q. Planilha Administrativo: Consumo de Água, Consumo de Energia Elétrica, Descarte de Resíduos Não Perigosos, Descarte de Lâmpadas, Consumo de CFC, Descarte de Pilhas e Baterias. Planilha Emergência: Descarte de Resíduos Perigosos, Ambulatoriais, Resíduos Infectantes Grupo A3 e A1. Planilha Diálise: Descarte de Produtos Perigosos, Vazamento de Produtos Químicos. Planilha Quimioterapia: Descarte de Resíduos Ambulatorias, Descartes de Resíduos Infectantes Grupo A3, A1 e A4, Consumo de Oxigênio, Vazamento de CFC. Planilha da Imagem: Descarte de Resíduos não Perigosos, Descarte de Materiais de Informática. Procedimento não Indexado. Sistema Âmbito com atualização mensal. Backup realizado pela própria empresa Ambito contido em Contrato. O sistema sinaliza 59,5% dos itens atendidos. 37% de itens a verificar. Não atendido 3.5%. Lei 9952 de Sorocaba ok Lei de São Paulo ok Ibama 25 CNORP Em processo de solicitação junto aos fornecedores. Decisão Normativa CONFEA 70. Crea da empresa Jamas Engenharia. (ENGENHARIA) Instrução Técnica CB SP 01 de AVCB 58168, válido até 20/02/2017. AVCB 58168, válido até 20 de Fevereiro de Instrução Técnica 16. Instrução Técnica 17. Não Atendido. Instrução Técnica 20 ok Instrução Técnica 36 Em verificação. Instrução Técnica 37 ok Decreto 8468/76 Licença de Operação da Unidade, processo , válido até 24/09/2017, processo , válido até 25/09/2017. CADRI: Eppolix Válido 09/09/2017 Silcon - Válido 22/12/2015 Trampo Válido 28/06/2017 Apliquim em protocolo. Conama Inventário de Resíduos Protocolado em 31 de janeiro de 2014.

21 Resíduo Comum: 239 ton, Reciclável: 55 ton, Químico: 3,7 ton, Perfurocortante: 101 ton. Eppolix Atestado de tratamento e destino final, 16 de abril de MTR ok. Silcon Certificado de Tratamento 08/04/2014. Check List de Transporte de Resíduos FO.RSA.OPE-0011, revisão 03, de 08/04/2014, MTR ok. ANTT 420 e Check List de Transporte FO.RSA OPE.0072 revisão 00. Realizado em 22/04 para resíduos químicos e infectantes. Lei 9210 A unidade possui PGRS, com comprovantes. Lei 6190 A Unidade possui programa de coleta de pilhas e bateriais. Lei ok NR 32 ok Existe uma obrigação não atendida. Existe Não Conformidade 3061 ref ao item, direcionado para a Manutenção. ANVISA 306 ok. ART em nome Patrícia Bezerra. Obrigação de manter profissionais qualificados Ação corretiva número Portaria MINTER 53 ok Conama 316 ok Certificado verificado. Decreto 4262/2002 Cadastrar-se na Polícia Federal. Decreto 6911/1935 Verificar a licença da Polícia Civil. Lei de 2001 Garantir a Licença da Polícia Federal e Mapas mensais. Artigo 8. Ibama 14 Ação Corretiva aberta. Masstin Lei 8873/2009 ok NR 13 Verificar na Manutenção ok (Conforme item Manutenção) NBR 5419/2005 / NR 10 SPDA Conama 01 e/ou NBR Plano de Ação Prazo 30 de junho. Objetivos e Metas Alinhados com o planejamento estratégico. Indicador: % de metas ambientais dentro do planejamento estratégico. Meta: 90%. Real 66%. Existe campo de comentário sinalizando os pontos que não foram atendidos. Kg de Roupa lavada por Paciente Dia não lançado. Indicadores de resíduos - ok Taxa de atendimento legal ok Taxa de Geração de Resíduos Recicláveis análise realizada. Plano de Ação relacionado Realizado treinamentos in loco para melhoria do processo. Check list de resíduos e auditoria de resíduos são ações de monitoramento para o controle do item. PD.QUA.OPE.001 Controle de Documentos, revisão 06. Contempla realização, Aprovação, revisão. PD.RSA.OPE-002, revisão 00 Gestão de Resíduos. Cita tratamento, armazenamento, Manuseio. Considerado ok. Monitoramento de Medição: Procedimento estipulado e em processo de inserção no sistema MV. Índice de Consumo de Água, Índice de Kg/roupa lavada, Índice de

22 Kw por paciente, Consumo de Gás Natural. SESMT PATRIMONIAL MANUTENÇÃO PL.SMT.OPE.001 Plano de Atendimento a Emergências (PAE) Hospital Dr. Miguel Soeiro. Brigada de Emergência: realizado pela DA MATA, em 02/12/ Outro em 25/07/2013. Situações: incêndio, explosão, vazamento de produtos químicos, acidentes com vítimas. Fluxograma Genérico, Formulário de Análise sobre a emergência. (FO.SMT.OPE.0051 Relatório de investigação de emergência, revisão 00) Treinamento para monitores de câmeras. Reunião de treinamento da brigada, mês maio/2014: 30/05/2014. Anexo I: Procedimentos Gerais em caso de emergência e de abandono de área. FO-SMT-009 Formulário do Sistema de Gestão da Qualidade Revisão 02 Inspeção mensal de Extintores. FO-SMT-OPE.0044 Formulário do Sistema de Gestão da Qualidade Revisão 00 Inspeção mensal de Hidrantes. FO.SMT.OPE.0043, Revisão 00, Checklist de Equipamentos de Emergência. Verificação do Kit de Emergência próximo ao tanque de Óleo Diesel. Controle de Terceiros Integração. Evidenciado integração de João Honório Vitor. Assinatura em lista de presença com o título Orientação para Visitante. FO.RSA.OPE.0076 Revisão 00. PD.ENH.HUS-001, Gestão de Serviço. Revisão 02. Cronograma de verificação periódica de manutenção preventiva. IT.ENH.HUS0066, revisão 00 Check List. FO.ENN.HUS.0117 Revisão 00 Check list Internação. OS Ok. FO.ENH.HUS.0002, Revisão 02- Check List Caldeira. FO.ENH.HUS.0094 Revisão 01 Check list Desmineralização. FO.ENH.HUS.0093 Revisão 01 Verificação da Estação de Tratamento de Efluentes. Phmetro da ETE - Marca Hamma. Calibrado em 31 de março de Validade 28/03/2015. Empresa Calibracom DV 0221/14. Certificado ISO IEC 17025, número Validade 12/03/2017. FO.ENH.HUS.0092, Leitura dos Hidrômetros, Revisão 04. Orçamento ECM Cotação para calibração de hidrômetros de 17 de abril de SPDA realizado em 07 de janeiro de ART emitida em 09/01/2014. Certificado de calibração ok. Aos itens levantados são abertas OS s para garantir o atendimento. Colocado no sistema em 16 de janeiro. Geradores: contrato de manutenção com a CAT. Check List de verificação do fornecedor. OS ref a preventiva do Gerador de 30/05/2014. Laudo NR-13 Mayo e Licciardi Serviços de Engenharia Ltda. Relatório 09/14 realizado em 09 de janeiro de 2014.

23 MANUTENÇÃO SEGURANÇA PATRIMONIAL SND LAVANDERIA/ LIMPEZA SUPRIMENTOS Relatório de Inspeção P 6038 Air Liquide. Classe C, realizado em 22/05/2012. Os três pulmões também foram calibrados na mesma data. Calibração dos manômetros dos tanques da Air Liquide Tanque de O2. Relatório de Calibração e Ensaio. Empresa MASF. Realizado em 08/2012. Calibração dos manômetros dos tanques da Air Liquide Tanque de Ar Sintético. Relatório de Calibração e Ensaio. Empresa MASF. Realizado em 05/2012. Objetivos e Metas Ambientais da Manutenção: Consumo de Energia Elétrica. (KWh/paciente/dia) Grupo de Estudo de Energia Elétrica. Criado em Reuniões com o Grupo sendo que última ocorreu em 30 de abril de A série histórica demonstra uma queda relacionada, em relação ao passado. Consumo de Gás Natural/paciente/dia. Verificado que o indicador passou a ser considerado objetivo estratégico. PMOC terceirizado para a Masttin. Contrato realizado com a empresa há mais de 2 anos. Consta inventário. Cronograma de Trabalho. ART emitida em 20/03/2013. Verificação da qualidade do Ar: Empresa Microbiotécnica. IT.SPT.HUS.0018 Rev. 000 Monitoramento Guia do Visitante Lista de Presença Orientação para Visitante MN.RSA.OPE.0002 Rev.06 Plano de Gerenciamento de Resíduos Sólidos de Saúde Mapa de Resíduos Relação dos Brigadistas SND FISPQ: Suma 27 (detergente), Suma Veg (cloro), Sema Rinse (secante), Suma Ilan (desincrustante) Lista de Presença de Treinamento Redução Consumo de Energia Elétrica 16/04/2014 Lista de Presença de Treinamento Redução Consumo de Água 31/10/2013 Projeto: Desperdício de Água corrente no processo da cozinha. Em andamento FISPQ: Beta (pré lavagem de roupa), Profi (detergente), Hypo (desinfetante), Sonril (remoção), Neutralizante, Amaciante Masstin: Cadastro Técnico Validade: março/2015, Declaração de destinação de resíduos provenientes do ar condicionado, CTF Validade: 20/06/2014 Diversey: LO Validade: 29/04/2014 Sorosat: Responsabilidade Técnica núm. 777/05 (Frank Edson Fidencio) Poiato Recicla: Certificado de Dispensa de LO, Certificado de destinação de resíduos Fornecedor Conspizza Eplastic: Certificado de Dispensa de LO, LO Izzoplastic Validade: