Formulário para Elaboração de Proposta de Ação Extensionista

Tamanho: px

Começar a partir da página:

Download "Formulário para Elaboração de Proposta de Ação Extensionista"

Fernanda Garrau
4 Há anos
Visualizações:

1 Formulário para Elaboração de Proposta de ção Extensionista

2 1. CP Informar instituição, unidade de ensino, departamento acadêmico, caracterização e nome da ação, local e data INTITUIÇÃO UNIDDE DE ENINO DEPRTMENTO CDÊMICO CRCTERIZÇÃO D ÇÃO (Projeto, curso, evento ou prestação de serviço) 1 TITULO D ÇÃO LOCL E DT 1 nexo 1 Fórum de Pró-Reitores de Extensão das Universidades Públicas Brasileiras

3 . UMÁRIO Deve conter as fases da ação.

4 3. REUMO D ÇÃO: íntese da ação até 3 palavras. Destacar 4 palavras-chave

5 4. IDENTIFICÇÃO D ÇÃO Título: Área Temática: ( ) Comunicação ( ) Cultura ( ) Direitos Humanos ( ) Educação ( ) Meio mbiente ( ) aúde ( ) Tecnologia e Produção ( ) Trabalho Caracterização da ção (No caso de Curso) Linha Programática/Linha de Extensão Cite a linha programática de sua área temática, de acordo com anexo 3 do Quadro das linhas de Extensão e respectivas descrições conforme o Fórum de Pró-Reitores de Extensão das Universidade Públicas Brasileiras. Público lvo: quele a quem a ação se destina. ( ) Iniciação: (8 a 3 horas) ( ) tualização: (cima de 3 a 6 horas) ( ) Qualificação Profissional: (acima de 6 a 9 horas); ( ) perfeiçoamento: (Mínimo de 18 horas); ( ) Especialização: (Mínimo de 36 horas). ( )Presencial ( )emi-presencial ( ) distância Local de Realização: Período de Execução: Início: / / Final: / / Carga Horária: Valor da ção: 5. IDENTIFICÇÃO DO PROPONENTE (UERN) P E Nomes da Instituição/Faculdade/Departamento cadêmico: UNIVERIDDE DO ETDO DO RIO GRNDE DO NORTE - UERN O Pró-Reitoria(s) a que está vinculada a ação: J U R Í D I C PRÓ-REITORI DE ETENÃO - PROE CNPJ: /1- Endereço: Rua lmino fonso, 478 Centro Município: Mossoró UF: RN CEP: Telefone: (84) Fax: (84) Endereço Eletrônico ( ): reitoria@uern.br Dirigente: Milton Marques de Medeiros C.P.F: Dirigente: Milton Marques de Medeiros C.P.F: C.I Órgão Expedidor: P/RN Cargo: Presidente Matrícula: 6-7 Função: Reitor Endereço residencial: Rua Francisco Eudes Costa, 9, Nova Betânia

6 Cidade: Mossoró UF: RN CEP: IDENTIFICÇÃO D INTITUIÇÃO PRCEIR (ó Preencher se houver) Nomes da Instituição: xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx P E O J U R Í D I C CNPJ: Endereço: xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx Município: xxxxxxxxxxxxxxxxx UF: xxxxxxxxxxxxx CEP: Telefone: () - Fax: () - Endereço Eletrônico ( ): xxxxxxxx Dirigente: Fulano de Tal C.P.F:..- C.I Órgão Expedidor: P/RN Cargo: Presidente Matrícula: - Função: Gerente Endereço residencial: xxxxxxxxxxxxxxxxx,, xxxxxxxxxxxxxxxx Cidade: Mossoró UF: RN CEP:.-

7 7. IDENTIFICÇÃO DO PROPONENTE/EQUIPE DE TRBLHO (Obs. Estes quadros devem ser repetidos de acordo com a mesma quantidade de membros) P E O F Í I C Nome: Forma de Participação: ( ) Coordenação; ( )Membro; ( )Outros. Titulação: ( ) Doutor ( ) Mestre ( ) Especialista ( ) Graduado Classe: ( ) Titular ( ) djunto ( ) ssistente ( ) uxiliar C.P.F. Endereço Carga Horária destinada a execução da ação ( ) Regime de Trabalho: ( ) DE ( ) 4h ( ) h C.I. Órgão Expedidor Cidade: UF: CEP: Telefone: (84) Fax: (84) Endereço Eletrônico ( ): P E O F Í I C IDENTIFICÇÃO DO PROPONENTE/EQUIPE DE TRBLHO (Obs. Estes quadros devem ser repetidos de acordo com a mesma quantidade de membros) Nome: ( ) luno ( ) Técnico-dministrativo ( ) Comunidade Externa Curso: Período: Carga Horária para a Execução da ção ( ) Instituição/Órgão de Lotação C.P.F. Endereço Forma de Participação: ( ) Bolsista ( ) Estagiário Curricular ( ) Estagiário Voluntário ( ) Membro ( ) Monitor ( ) Outros C.I. Órgão Expedidor Cidade: UF: CEP: Telefone: (84) xxxx - xxxx Fax: (84) xxxx - xxxx Endereço Eletrônico ( ): fulanodetal@hotmail.com Titulação: ( ) Doutor ( ) Mestre ( ) Especialista ( ) Graduado Classe: ( ) TN ( ) TNM ( ) TNB C.P.F:..- Endereço: Regime de Trabalho: ( ) 4h ( ) 3h ( ) h C.I Órgão Expedidor ITEP Cidade: UF: CEP: Dos onhos Terra da legria - Telefone: Fax: Endereço Eletrônico ( ):

8 (84) xxxx - xxxx (84) xxxx - xxxx fulanodetal@hotmail.com 8. JUTIFICTIV Informe porque propôs a ação justificativa assume papel estratégico. Compõe a identificação do problema construído através do diagnóstico da realidade; contextualização teórica; área de abrangência; impactos desejados; relevância da ação; motivação em propô-la; entre outras informações. presentar antecedentes, quando houver, histórico da ação incluindo a descrição das fases; relevância acadêmica e social; criação e difusão de novos conhecimentos e articulação entre ensino, pesquisa e extensão.

9 9. OBJETIVO Indique os objetivos da ação, isto é, o que deseja realizar, inclusive seus resultados. GERL Estrategicamente deve expressar os valores principais e a intencionalidade da ação. Indicam a natureza do conjunto dos resultados pretendidos pelo planejamento que está sendo desenvolvido. EPECÍFICO É o desdobramento em atividades específicas, consideradas necessárias para se atingir o objetivo geral. ponta resultados a serem alcançados em áreas determinadas. Estes fazem parte de uma totalidade e não tem fim em si mesmo.

10 1. MET: Quantificar os objetivos e resultados. Previsão quantitativa almejada com a ação

11 11. METODOLOGI Estratégia de ção: Detalhar operacionalmente as propostas de ações necessárias à efetivação dos objetivos propostos (palestras, oficinas, cursos, ações educativas, etc.); responsáveis pela execução, periodicidade da ação; processo de divulgação, entre outras; identificar o local de funcionamento das ações; público-alvo e em caso de curso acrescentar: conteúdo programático de cada curso, ministrante, carga horária, local de realização, número de vagas, período de inscrição e abrangência do projeto (local, regional, nacional, internacional).

12 1. CRONOGRM - RELIZÇÃO D ÇÃO: Definir período da execução das diversas atividades da ação. Vele frisar que este cronograma será a base para a validade das ções de Extensão. Nossa sugestão é de que as ções de Extensão tenham a duração de no máximo um ano, podendo ser renovados passado esse período. Lembrando que a renovação deverá ser solicitada com bastante antecedência à COMIÃO DE ETENÃO. O projeto só será considerado INTITUCIONLIZDO se passar pela COMIÃO DE ETENÃO e for aprovado pela mesma. inda que a ção de Extensão seja de continuidade ou financiada por órgãos externos, só será considerada institucionalizada se passar pela COMIÃO DE ETENÃO. PLNEJMENTO xxxxxxxxxx J F M M J J O N D 1 1

13 13. OUTRO PRODUTO CDÊMICO: Definir período da execução das diversas atividades da ação Tiragem: do produto cultural como CD, revistas, jornais, Plano de distribuição do produto vídeos, etc. Período de execução (n.º de dias necessários para realização) Duração em minutos (quando for produção audiovisual) Datas: Estimativa de público alvo: (camadas da população/ quantos / faixa etária) 14. ORÇMENTO CÓDIGO D DEPE DECRIÇÃO QUNTIDDE UNIDDE DE MEDID VLOR UNITÁRIO VLOR TOTL Diárias Material de Consumo Passagens e Despesas com Locomoção erviços de Terceiros Pessoa Física erviços de Terceiros Pessoa Jurídica Equipamentos e Materiais Permanentes TOTL 15. FONTE DE FINNCIMENTO VLOR 1. UERN. Instituições Parceiras

14 16. VLIÇÃO Relacionar indicadores e instrumentos a serem utilizados para averiguação do alcance dos objetivos da ação

15 17. REFERÊNCI

Documentos relacionados

Formulário para Elaboração de Relatório de Ação Extensionista

Formulário para Elaboração de Relatório de Ação Extensionista 1. CAPA Informar instituição, unidade de ensino, departamento acadêmico, caracterização e nome da ação, local e data INTITUIÇÃO UNIDADE DE