FACULDADE SANTO AGOSTINHO - FSA DIRETORIA DE ENSINO NÚCLEO DE APOIO PEDAGÓGICO NUAPE PROGRAMA DE EXTENSÃO

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1 FACULDADE SANTO AGOSTINHO - FSA DIRETORIA DE ENSINO NÚCLEO DE APOIO PEDAGÓGICO NUAPE PROGRAMA DE EXTENSÃO RELATÓRIO DE ATIVIDADE DE EXTENSÃO NOME DO PROJETO Teresina, ano

2 1. IDENTIFICAÇÃO 1.1. TÍTULO DO PROJETO: 1.2. LINHA PROGRAMÁTICA/PROGRAMA: 1.3. ÁREA TEMÁTICA: ( ) Comunicação ( ) Cultura ( ) Educação ( ) Saúde ( ) Direitos Humanos e Justiça ( ) Meio Ambiente ( ) Trabalho ( ) Tecnologia e Produção 1.4. PROFESSOR RESPONSAVEL: 2. EXECUÇÃO 2.1. CURSOS ENVOLVIDOS: 2.2. PERÍODO DE REALIZAÇÃO: (mês e ano) / / 200 a / / LOCAL DE EXECUÇÃO: 2.4. CARGA HORÁRIA SEMESTRAL TOTAL 2.5. PÚBLICO ALVO: (Perfil da clientela alcançada pelo projeto) 2.6. PÚBLICO ATINGIDO (informação quantitativa)

3 Interno: Externo: Total de participantes: 2.7. INSTITUIÇÃO(ÕES) RESPONSÁVEL(IS) / REPRESENTANTE(S) / CARGO / FUNÇÃO: 2.8. PESSOAS ENVOLVIDAS NA EXECUÇÃO DO PROJETO (informação quantitativa): Docentes: Alunos graduação/bolsistas: Alunos graduação/não bolsistas: Alunos pós-graduação: Colaboradores técnico-administrativos: Cursos: Outras IES: Comunidade externa: 3. ATIVIDADES DESENVOLVIDAS ( informar todas as atividades como: estudos, visitas, eventos, cursos, palestras, oficinas e atendimentos informando também sobre cada ministrante, palestrante, oficineiro, etc.) Repetir as informações abaixo para cada atividade. ATIVIDADE: (palestra, aula, oficina, exposição, atendimento, etc.) RESPONSÁVEL:(ministrante, palestrante, oficineiro, professor, atendente, etc) TEMA: (assunto, tipo de atendimento, de coleta, etc.) CARGA HORÁRIA: (somente para esta atividade, para no final de todas as atividades integralizar a carga horária total da atividade) 3.1. Houve alteração na proposta? Em caso positivo, indicar. (relacionar o que foi planejado e não foi executado e por que)

4 3.2. Instituições efetivamente envolvidas/tipo de participação: 4. AVALIAÇÃO: 4.1. Avaliação qualitativa quanto a: a) Relevância acadêmica e social; b) Contribuição para o redimensionamento curricular da instituição; c) Atendimento de demandas sociais; d) Articulação com o ensino e a pesquisa; e) Resultado final obtido Dificuldades encontradas: a) Recursos Materiais; b) Recursos Humanos; c) Outras considerações Indique fatores que podem ter interferido no desenvolvimento da atividade. 5. CERTIFICADOS / CERTIDÕES: Apresentar a listagem completa dos participantes (nome completo e sem abreviaturas) com nº horas/ freqüência / conceito e conteúdo programático (no caso de curso), em anexo. Apresentar listagem da equipe executora -coordenador, assessor(es), discentes- com carga horária, função e período efetivo trabalhado para a realização da atividade, em anexo. O modelo do certificado é padronizado pela FSA. 6. ORÇAMENTO: 6.1. Descrição Detalhada da(s) receita(s) 6.2. Descrição Detalhada da(s) despesa(s)

5 RESUMO OPERACIONAL DESPESAS VALOR Estrutural Organização Pessoal Tranporte/Hospedagem Divulgação TOTAL DESPESAS TOTAL RECEITAS SALDO OPERACIONAL 7. Houve parceria com setores da sociedade? ( ) Não. ( ) Sim. Quais? 8. Houve publicação do relatório? (como trabalho científico) 9. Houve recursos externos (acordo e/ou convênio) ( ) Não. ( ) Sim. Quais? (Envio obrigatório, ao final das atividades, dos anexos pertinentes (fotos, avaliação já com os resultados tabulados e materiais produzidos, para a composição do relatório final) retirar as informações de orientação). Em / /. COORDENADOR DE CURSO RESPONSAVEL PELA PROPOSTA