REGULAMENTO PLANO CASU AGREGADO ENFERMARIA COPARTICIPATIVO

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1 ANS - nº REGULAMENTO PLANO CASU AGREGADO ENFERMARIA COPARTICIPATIVO - Número de registro do produto: / Abrangência geográfica: Grupo de Municípios - Segmentação assistencial: Ambulatorial + Hospitalar com Obstetrícia Janeiro/2018

2 Sumário CAPÍTULO I - CARACTERÍSTICAS GERAIS... 3 CAPÍTULO II - ATRIBUTOS DO REGULAMENTO... 3 CAPÍTULO III - DEFINIÇÕES... 3 CAPÍTULO IV - CONDIÇÕES DE ADMISSÃO... 5 CAPÍTULO V - COBERTURAS E PROCEDIMENTOS GARANTIDOS... 7 Seção I - Da Cobertura Ambulatorial... 7 Seção II - Da Cobertura Hospitalar com Obstetrícia... 8 Seção III - Da Cobertura Adicional CAPÍTULO VI - EXCLUSÕES DE COBERTURA CAPÍTULO VII - PERÍODOS DE CARÊNCIA CAPÍTULO VIII - DOENÇAS E LESÕES PREEXISTENTES CAPÍTULO IX - ATENDIMENTO DE URGÊNCIA E EMERGÊNCIA Seção I - Do Atendimento Seção II - Da Remoção Seção III - Do Reembolso CAPÍTULO X - MECANISMOS DE REGULAÇÃO Seção I - Cartão de Identificação Seção II - Padrão de Acomodação Seção III - Serviços Próprios e Rede Credenciada Seção IV - Autorizações Prévias Seção V - Coparticipação COPARTICIPAÇÃO CAPÍTULO XI - FORMAÇÃO DE PREÇO E MENSALIDADE CAPÍTULO XII - REAJUSTE CAPÍTULO XIII - FAIXAS ETÁRIAS CAPÍTULO XIV - REGRAS PARA INSTRUMENTOS JURÍDICOS DE PLANOS COLETIVOS CAPÍTULO XV - CONDIÇÕES DA PERDA DA QUALIDADE DE BENEFICIÁRIO

3 CAPÍTULO I - CARACTERÍSTICAS GERAIS Art. 1º - A CAIXA DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE DA UNIVERSIDADE CASU/UFMG, nome fantasia CASU/UFMG, Operadora de Planos Privados de Assistência à Saúde, sem fins lucrativos, registrada na Agência Nacional de Saúde Suplementar ANS sob o nº e classificada como Autogestão, inscrita no CNPJ sob o nº / , localizada na Avenida Antônio Carlos, nº 6.627, Praça de Serviços, Loja 01, CEP , no município de Belo Horizonte MG, é a instituição que ofertará e gerenciará o PLANO DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE SUPLEMENTAR objeto deste Regulamento. Art. 2º - O PLANO DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE SUPLEMENTAR tratado neste instrumento é denominado PLANO CASU AGREGADO ENFERMARIA COPARTICIPATIVO e está registrado na ANS sob o nº /14-2, possuindo como Características Gerais: I. Tipo de Contratação: Coletivo Empresarial; II. Segmentação Assistencial: Ambulatorial e Hospitalar com Obstetrícia; III. Abrangência Geográfica: Grupo de Municípios; IV. Área de Atuação: Belo Horizonte, Diamantina, Juiz de Fora, Montes Claros, Muriaé, Nova Lima, Rio Pomba, São João Del Rei e Ubá, localidades do Estado de Minas Gerais; V. Padrão de Acomodação em Internação: Coletiva; VI. Formação do Preço: Pré-estabelecido. Art. 3º - Além das coberturas previstas nas Seções I e II do Capítulo V DAS COBERTURAS E PROCEDIMENTOS GARANTIDOS, o PLANO DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE SUPLEMENTAR assegura serviços e coberturas adicionais, conforme estabelecido na Seção III desse Capítulo. CAPÍTULO II - ATRIBUTOS DO REGULAMENTO Art. 4º - O presente Regulamento tem por objeto a prestação continuada de serviços ou cobertura de custos assistenciais na forma de plano privado de assistência à saúde prevista no inciso I, do artigo 1º, da Lei 9.656/1998, visando à assistência Ambulatorial e Hospitalar com Obstetrícia com a cobertura de todas as doenças da Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, da Organização Mundial de Saúde, compatíveis com o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde editado pela ANS, vigente à época do evento. Art. 5º - Este instrumento contempla os requisitos legais necessários à oferta do denominado plano de referência básico ao grupo familiar dos servidores ativos e inativos vinculados aos órgãos e entidades do Sistema de Pessoal Civil da Administração Federal SIPEC, nos termos da Lei nº /1990 e da Portaria Normativa nº 05/2010, editada pela Secretaria de Recursos Humanos do Ministério do Planejamento, Orçamento e Gestão SRH/MPOG. Parágrafo Único. O presente instrumento trata-se de um Regulamento que traça as diretrizes do plano privado de assistência à saúde, com características de contrato de adesão. CAPÍTULO III - DEFINIÇÕES Art. 6º - Para os efeitos deste Regulamento, são adotadas as seguintes definições: I. ACIDENTE PESSOAL: evento ocorrido em data específica, provocado por agentes externos ao corpo humano, súbitos e involuntários e causadores de lesões físicas não decorrentes de problemas de saúde, como, por exemplo, acidentes de carro, quedas e inalação de gases; II. AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE SUPLEMENTAR ANS: autarquia sob regime especial, vinculada ao Ministério da Saúde, com atuação em todo o território nacional, como órgão de regulação, normatização, controle e fiscalização das atividades que garantam a assistência suplementar à saúde; III. ÁREA DE ABRANGÊNCIA GEOGRÁFICA E ATUAÇÃO DO PLANO DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE SUPLEMENTAR: área definida neste Regulamento, dentro da qual o Beneficiário poderá utilizar os serviços cobertos; 3

4 IV. CID-10: Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, da Organização Mundial de Saúde, 10.ª revisão; V. COMPLICAÇÕES NO PROCESSO GESTACIONAL: alterações patológicas durante a gestação, como, por exemplo, gravidez tubária, eclampsia, diabetes e abortamento; VI. CONSELHO NACIONAL DE SAÚDE SUPLEMENTAR - CONSU: órgão colegiado integrante da estrutura regimental do Ministério da Saúde, com competência para deliberar sobre questões relacionadas à prestação de serviços de saúde suplementar, definidas no art. 35-A da Lei nº 9.656/98; VII. CONVENIADAS: instituições que, na forma da Lei, firmem Convênio com a CASU/UFMG para fins de oferta dos benefícios de assistência à saúde, nos termos da legislação aplicável; VIII. EXAMES BÁSICOS: VIII.1 - Exames listados nos grupamentos da Tabela Referencial da CASU/UFMG - TUSS - Terminologia Unificada da Saúde Suplementar nos seguintes grupamentos: VIII Procedimentos diagnósticos e terapêuticos (eletrofisiológicos/mecânicos e funcionais) - ECG TE; VIII Procedimentos diagnósticos e terapêuticos (eletrofisiológicos/mecânicos e funcionais) - endoscopia diagnóstica; VIII Procedimentos diagnósticos e terapêuticos (eletrofisiológicos/mecânicos e funcionais) - endoscopia intervencionista; VIII Procedimentos diagnósticos e terapêuticos (medicina laboratorial) bioquímica; VIII Procedimentos diagnósticos e terapêuticos (medicina laboratorial) coprologia; VIII Procedimentos diagnósticos e terapêuticos (medicina laboratorial) - hematologia laboratorial; VIII Procedimentos diagnósticos e terapêuticos (medicina laboratorial) - endocrinologia laboratorial; VIII Procedimentos diagnósticos e terapêuticos (medicina laboratorial) imunologia; VIII Procedimentos diagnósticos e terapêuticos (medicina laboratorial) - líquidos [cefalorraqueano (líquor), seminal, amniótico, sinovial e outros]; VIII procedimentos diagnósticos e terapêuticos (medicina laboratorial) microbiologia; VIII Procedimentos diagnósticos e terapêuticos (medicina laboratorial) urinálise; VIII Procedimentos diagnósticos e terapêuticos (medicina laboratorial) diversos; VIII Procedimentos diagnósticos e terapêuticos (medicina laboratorial) - toxicologia/monitorização terapêutica; VIII Procedimentos diagnósticos e terapêuticos (medicina laboratorial) - biologia molecular; VIII Procedimentos diagnósticos e terapêuticos (anatomia patológica e citopatologia) procedimentos; VIII Procedimentos diagnósticos e terapêuticos (métodos diagnósticos por imagem) - radiografias - crânio e face; VIII Procedimentos diagnósticos e terapêuticos (métodos diagnósticos por imagem) - radiografias - coluna vertebral; VIII Procedimentos diagnósticos e terapêuticos (métodos diagnósticos por imagem) - radiografias - esqueleto torácico e membros superiores; VIII Procedimentos diagnósticos e terapêuticos (métodos diagnósticos por imagem) - radiografias - bacia e membros inferiores; VIII Procedimentos diagnósticos e terapêuticos (métodos diagnósticos por imagem) - radiografias tórax; VIII Procedimentos diagnósticos e terapêuticos (métodos diagnósticos por imagem) - radiografias - sistema digestivo; VIII Procedimentos diagnósticos e terapêuticos (métodos diagnósticos por imagem) - radiografias - sistema urinário; VIII Procedimentos diagnósticos e terapêuticos (exames específicos) - procedimentos; VIII Procedimentos diagnósticos e terapêuticos (testes para diagnósticos) - procedimentos; VIII.2) Mamografia Convencional e Digital; IX - Exames Especiais: IX.1 - Exames listados nos grupamentos da Tabela Referencial da CASU/UFMG - TUSS - Terminologia Unificada da Saúde Suplementar nos seguintes grupamentos: IX Procedimentos clínicos (ambulatoriais) monitorizações; 4

5 IX Procedimentos diagnósticos e terapêuticos (eletrofisiológicos/mecânicos e funcionais) - tubo digestivo; IX Procedimentos diagnósticos e terapêuticos (eletrofisiológicos/mecânicos e funcionais) - sistema nervoso; IX Procedimentos diagnósticos e terapêuticos (eletrofisiológicos/mecânicos e funcionais) - exames ósteo-músculo-articulares; IX Procedimentos diagnósticos e terapêuticos (eletrofisiológicos/mecânicos e funcionais) - função respiratória; IX Procedimentos diagnósticos e terapêuticos (genética) citogenética; IX Procedimentos diagnósticos e terapêuticos (genética) - genética bioquímica; IX Procedimentos diagnósticos e terapêuticos (genética) - genética molecular; IX Procedimentos diagnósticos e terapêuticos (medicina nuclear) - cardiovascular - in vivo; IX Procedimentos diagnósticos e terapêuticos (medicina nuclear) - digestivo - in vivo; IX Procedimentos diagnósticos e terapêuticos (medicina nuclear) - endócrino - in vivo; IX Procedimentos diagnósticos e terapêuticos (medicina nuclear) - geniturinário - in vivo; IX Procedimentos diagnósticos e terapêuticos (medicina nuclear) - hematológico - in vivo; IX Procedimentos diagnósticos e terapêuticos (medicina nuclear) - músculo - esquelético - in vivo; IX Procedimentos diagnósticos e terapêuticos (medicina nuclear) - nervoso - in vivo; IX Procedimentos diagnósticos e terapêuticos (medicina nuclear) - oncologia / infectologia - in vivo; IX.1.17 Procedimentos diagnósticos e terapêuticos (medicina nuclear) - respiratório - in vivo; IX.1.18 Procedimentos diagnósticos e terapêuticos (medicina nuclear) - outros - in vivo; IX Procedimentos diagnósticos e terapêuticos (métodos diagnósticos por imagem) - radiografias - outros exames (exceto mamografia convencional e digital); IX Procedimentos diagnósticos e terapêuticos (métodos diagnósticos por imagem) - radiografias - procedimentos especiais; IX Procedimentos diagnósticos e terapêuticos (métodos diagnósticos por imagem) - neurorradiologia; IX Procedimentos diagnósticos e terapêuticos (métodos diagnósticos por imagem) - radioscopia; IX Procedimentos diagnósticos e terapêuticos (métodos diagnósticos por imagem) angiorradiologia; IX Procedimentos diagnósticos e terapêuticos (ultrassonografia) ultrassonografia diagnóstica; IX Procedimentos diagnósticos e terapêuticos (ultrassonografia) - ultrassonografia intervencionista; IX Procedimentos diagnósticos e terapêuticos (tomografia computadorizada) - tomografia computadorizada diagnóstica; IX Procedimentos diagnósticos e terapêuticos (tomografia computadorizada) - tomografia computadorizada intervencionista; IX Procedimentos diagnósticos e terapêuticos (ressonância magnética) - ressonância magnética diagnóstica; IX Procedimentos diagnósticos e terapêuticos (ressonância magnética) - ressonância magnética intervencionista; IX Procedimentos diagnósticos e terapêuticos (outros) - procedimentos diagnósticos; X. HOSPITAL DIA: atendimento hospitalar que não requeira pernoite em leito hospitalar, não correspondendo, portanto, a uma diária convencional; XI. TABELA DE REFERÊNCIA: relação de preços de serviços médicos e hospitalares praticados pela CASU/UFMG. Parágrafo Único. Por convenção, adotou-se neste Regulamento o gênero masculino quando há referência ao gênero masculino e feminino. CAPÍTULO IV - CONDIÇÕES DE ADMISSÃO 5

6 Art. 7º - O PLANO destina-se exclusivamente aos familiares dos Beneficiários Titulares das CONVENIADAS, respeitados os vínculos exigidos na legislação de saúde suplementar para que a CASU/UFMG seja considerada autogestão. 1º - Os Beneficiários Titulares são aqueles definidos no Regulamento próprio do plano de saúde da CASU/UFMG destinado a essa categoria. 2º - Para fins do disposto neste Regulamento, os familiares dos Beneficiários Titulares que podem ter acesso ao PLANO DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE SUPLEMENTAR objeto deste Regulamento são denominados Beneficiários Agregados. Art. 8º - Consideram-se Beneficiários Agregados do Titular: I. filhos, enteados que perderem a condição de Dependente; II. III. IV. netos; irmão do Beneficiário Titular e seus respectivos cônjuge e filhos; pai e mãe do Beneficiário Titular, desde que os demais Dependentes menores do Titular estejam inscritos na CASU/UFMG, mediante comprovação, conforme critérios estabelecidos pela administração da CASU/UFMG e desde que não se enquadrem na categoria de Dependentes; V. nora e genro do Beneficiário Titular, desde que o cônjuge daqueles esteja inscrito na CASU/UFMG; VI. ex-cônjuge, desde que o pedido de permanência ocorra no prazo máximo de 180 (cento e oitenta) dias contados do transito em julgado da decisão proferida na separação judicial e que o Titular concorde com o desconto da mensalidade desse agregado em seu contracheque e, não sendo possível o desconto em folha, mediante débito automático em conta. 1º - A inscrição dos Beneficiários Agregados fica condicionada à participação do Titular no plano de saúde da CASU/UFMG destinado a sua categoria. 2º - Para a inscrição dos Beneficiários é necessário o preenchimento do Termo de Adesão, no qual o Beneficiário Titular manifesta sua concordância com os termos deste Regulamento, bem como a exibição pelo Titular dos documentos que comprovem o vínculo de parentesco consanguíneo ou por afinidade estabelecida entre o Titular e o Agregado. 3º - A CASU/UFMG tem o direito de, a qualquer tempo, exigir comprovação da veracidade das informações e declarações prestadas. 4º - Quando o Beneficiário Titular falecer, o Pensionista adquire a qualidade de Titular e é garantido aos Agregados já inscritos o direito de permanecerem na CASU/UFMG. 5º - É assegurada a inclusão: I. do recém-nascido, filho natural ou adotivo do Beneficiário, isento do cumprimento dos períodos de carência e não cabendo qualquer alegação de doença ou lesão pré-existente, desde que a inscrição ocorra no prazo máximo de 30 (trinta) dias após a realização do parto ou da adoção; II. do filho adotivo, menor de 12 (doze) anos de idade, com aproveitamento dos períodos de carência já cumpridos pelo Beneficiário adotante. 6º - A inclusão dos Beneficiários previstos nos incisos I e II do parágrafo anterior fica vinculada à verificação das condições de elegibilidade estabelecidas no presente Regulamento. 7º - A inscrição do irmão como Beneficiário Agregado está condicionada ao ingresso de seus respectivos cônjuge e filhos, caso existentes, assim como não será admitida a inscrição de cônjuge ou filho do irmão sem a sua inscrição. 8º - As condições de ingresso de Beneficiário Agregado poderão ser alteradas por Ato Normativo do Conselho Consultivo. 6

7 9º - Quando o Beneficiário Titular se afastar temporariamente da área de abrangência geográfica para realizar trabalho acadêmico, bolsa de estudos, pesquisa ou trabalho administrativo, sem perder o vínculo com a instituição, poderá requerer por escrito à CASU/UFMG o seu desligamento temporário, podendo se reinscrever ao retornar, sem o cumprimento de novas carências se, durante o período de afastamento, tiver sido coberto por plano de saúde na localidade onde permaneceu, mediante comprovação, observando-se que: I. O Beneficiário Titular deverá trazer comprovante de inscrição do respectivo plano de saúde referido neste parágrafo, com a descrição e o período de cobertura, que deverá ser igual ao de seu afastamento da CASU/UFMG; II. Para gozar da isenção de carências para seus Agregados, nos termos estabelecidos no presente Instrumento, o Beneficiário Titular deverá solicitar sua reinscrição até 30 (trinta) dias após o retorno de seu afastamento; III. Para permanência de qualquer beneficiário, o Titular não poderá solicitar seu desligamento temporário da CASU/UFMG. CAPÍTULO V - COBERTURAS E PROCEDIMENTOS GARANTIDOS Art. 9º - A CASU/UFMG cobrirá os custos, em conformidade com os limites, prazos de carências e condições estabelecidas neste Regulamento, aos Beneficiários regularmente inscritos, relativos aos atendimentos ambulatoriais, internações hospitalares e atendimentos obstétricos, realizados dentro da área de abrangência e atuação estabelecida neste Regulamento, e na rede prestadora de serviços contratada, credenciada ou referenciada da CASU/UFMG, independente da circunstância e do local de origem do evento, previstos no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS vigente na época do evento, relacionados às doenças listadas na CID-10, no que se aplicam ao PLANO DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE SUPLEMENTAR e de acordo com as Diretrizes de Utilização (DUT) e com as Diretrizes Clínicas (DC) previstas no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS em vigor à época do evento. Seção I - Da Cobertura Ambulatorial Art A cobertura ambulatorial compreende: I - Consultas médicas, em número ilimitado, em clínicas básicas e especializadas (especialidades médicas), inclusive obstétricas para pré-natal, reconhecidas pelo Conselho Federal de Medicina CFM; I.1) Não são consideradas como especialidades médicas as áreas de atuação reconhecidas pelo Conselho Federal de Medicina. II - Serviços de apoio a diagnóstico, tratamentos e demais procedimentos ambulatoriais, incluindo procedimentos cirúrgicos ambulatoriais, solicitados pelo médico assistente, ou cirurgião-dentista devidamente habilitado, mesmo quando realizados em ambiente hospitalar, desde que previsto no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde para o segmento ambulatorial e observados os critérios descritos nas Diretrizes de Utilização (DUT) estabelecidas na regulamentação da ANS e vigentes à época do evento, quando for o caso; III - Medicamentos registrados/regularizados na Agência Nacional de Vigilância Sanitária - ANVISA, administrados em unidade de saúde e solicitados pelo médico assistente para o procedimento de quimioterapia oncológica ambulatorial; IV - 12 (doze) consultas/sessões com fonoaudiólogo, por ano de adesão do Beneficiário, não cumulativas, desde que solicitadas pelo médico assistente, limite que poderá ser aumentado para 24 (vinte e quatro) consultas/sessões ou para 48 (quarenta e oito) ou para 96 (noventa e seis)consultas/sessões, nas mesmas condições destacadas acima, exclusivamente quando preenchidos os critérios descritos nas Diretrizes de Utilização (DUT) previstas no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS em vigor à época do evento, estabelecidos especificamente para cada ampliação de limite; V - 06 (seis) consultas/sessões com nutricionista, por ano de adesão do Beneficiário, não cumulativas, desde que solicitadas pelo médico assistente, limite que poderá ser aumentado para 12 (doze) ou para 18 (dezoito) consultas/sessões, nas mesmas condições destacadas acima, exclusivamente quando preenchidos os critérios descritos nas Diretrizes de Utilização (DUT), previstas no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS em vigor à época do evento, estabelecidos especificamente para cada ampliação de limite; VI - 40 (quarenta) consultas/sessões com psicólogo e/ou com terapeuta ocupacional, por ano de adesão do Beneficiário, não cumulativas, desde que solicitadas pelo médico assistente e desde que preenchido pelo 7

8 menos um dos critérios descritos nas Diretrizes de Utilização (DUT) previstas no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS em vigor à época do evento; VII - 12 (doze) consultas/sessões com terapeuta ocupacional, por ano de adesão do Beneficiário, não cumulativas, desde que solicitadas pelo médico assistente e desde que preenchidos os critérios descritos nas Diretrizes de Utilização (DUT) previstas no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS em vigor à época do evento; VIII - 12 (doze) consultas/sessões com psicólogo, por ano de adesão do Beneficiário, não cumulativas, desde que solicitadas pelo médico assistente e desde que preenchidos os critérios descritos nas Diretrizes de Utilização (DUT) previstas no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS em vigor à época do evento; IX - 18 (dezoito) consultas/sessões de psicoterapia, por ano de adesão do Beneficiário, não cumulativas, desde que solicitadas pelo médico assistente e desde que preenchido pelo menos um dos critérios descritos nas Diretrizes de Utilização (DUT) previstas no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS em vigor à época do evento, que poderão ser realizadas tanto por psicólogo como por médico devidamente habilitado, conforme solicitação e indicação do médico assistente; X - 02 (duas) consultas com fisioterapeuta, por ato de adesão do Beneficiário, não cumulativas, desde que preenchidos os critérios descritos nas Diretrizes de Utilização (DUT) previstas no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS em vigor à época do evento; XI - Procedimentos de reeducação e reabilitação física listados no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS vigente na data do evento, solicitados pelo médico assistente, que poderão ser realizados tanto por fisiatra como por fisioterapeuta; XII - Hemodiálise e diálise peritonial CAPD; XIII - Quimioterapia oncológica ambulatorial: baseada na administração de medicamentos para tratamento do câncer, incluindo medicamentos para o controle de efeitos adversos relacionados ao tratamento e adjuvantes (medicamentos empregados de forma associada aos quimioterápicos citostáticos com a finalidade de intensificar seu desempenho ou de atuar de forma sinérgica ao tratamento), conforme prescrição do médico assistente, que, independentemente da via de administração e da classe terapêutica, necessitem ser administrados sob intervenção ou supervisão direta de profissionais de saúde dentro do estabelecimento de Unidades de Saúde; XIV - Medicamentos antineoplásicos orais para uso domiciliar, assim como medicamentos para o controle de efeitos adversos e adjuvantes de uso domiciliar relacionados ao tratamento antineoplásicos oral e/ou venoso, desde que preenchidas as Diretrizes de Utilização (DUT) previstas no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS em vigor à época do evento; XV - Procedimentos de radioterapia listados no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS vigente na data do evento para a segmentação ambulatorial; XVI - Procedimentos de hemodinâmica ambulatoriais: aqueles que prescindem de internação e de apoio de estrutura hospitalar por período superior a 12 (doze) horas, unidade de terapia intensiva e unidades similares e que estejam descritos no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS vigente na data do evento para a segmentação ambulatorial; XVII - Hemoterapia ambulatorial. Seção II - Da Cobertura Hospitalar com Obstetrícia Art A cobertura hospitalar com obstetrícia compreende: I- Internações hospitalares de todas as modalidades, em número ilimitado de dias, solicitadas pelo médico assistente; II- Despesas referentes a honorários médicos, serviços gerais de enfermagem, exceto em caráter particular, e alimentação; III- Atendimento por outros profissionais de saúde, durante o período de internação hospitalar, quando indicado pelo médico ou cirurgião dentista assistente, obedecidos os seguintes critérios: III.1) O atendimento deverá ocorrer dentro do escopo de atuação dos profissionais de saúde indicados e em conformidade com a legislação específica sobre as profissões de saúde e a regulamentação dos respectivos Conselhos Profissionais; e, III.2) No caso de ser necessária a realização de procedimentos, estes deverão constar do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS vigente na data do evento, respeitando-se a segmentação hospitalar; 8

9 IV- Exames complementares previstos no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS vigente na data do evento, indispensáveis para o controle da evolução da doença e elucidação diagnóstica, fornecimento de medicamentos, anestésicos, gases medicinais, transfusões e sessões de quimioterapia e radioterapia, conforme prescrição do médico assistente, realizados ou ministrados durante o período de internação hospitalar; V- Remoção do paciente, nas hipóteses previstas na regulamentação vigente; VI- Acomodação e alimentação fornecidas pelo hospital ao acompanhante do Beneficiário menor de 18 (dezoito) anos, com idade igual ou superior a 60 (sessenta) anos ou que seja portador de necessidades especiais, salvo contraindicação do médico ou do cirurgião dentista assistente, exceto no caso de internação em CTI, UTI, CETIN ou similares; VII- Órteses e próteses, registradas na ANVISA, ligadas aos atos cirúrgicos listados no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde editado pela ANS, vigente à época do evento; VII.1) Cabe ao médico ou cirurgião dentista assistente a prerrogativa de determinar as características (tipo, matéria-prima e dimensões) das órteses, próteses e materiais especiais OPME necessários à execução dos procedimentos contidos no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS; VII.2) O profissional solicitante deverá justificar clinicamente a sua indicação, quando solicitado, e oferecer pelo menos 03 (três) marcas de produtos de fabricantes diferentes, quando disponíveis, dentre aquelas regularizadas junto à ANVISA, que atendam às características especificadas, ficando a escolha a critério da CASU/UFMG; VII.3) Em caso de divergência clínica entre o profissional requisitante e a CASU/UFMG, a decisão caberá a um profissional escolhido de comum acordo entre as partes, com as despesas arcadas pela CASU/UFMG; VII.4) o profissional requisitante pode recusar até 3 (três) nomes indicados pela CASU/UFMG para composição da junta medica. VIII- Procedimentos cirúrgicos buco-maxilo-faciais listados no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS para a segmentação hospitalar, incluindo a solicitação de exames complementares e o fornecimento de medicamentos, anestésicos, gases medicinais, transfusões, assistência de enfermagem, alimentação, órteses, próteses e demais materiais ligados ao ato cirúrgico utilizados durante o período de internação hospitalar; IX- Estrutura hospitalar necessária à realização dos procedimentos odontológicos passíveis de realização ambulatorial, mas que por imperativo clínico necessitem de internação hospitalar, com equipe de saúde necessária à complexidade do caso, incluindo exames complementares e o fornecimento de medicamentos, anestésicos, gases medicinais, transfusões, assistência de enfermagem e alimentação utilizados durante o período de internação hospitalar; IX.1) O imperativo clínico caracteriza-se pelos atos que se impõem em função das necessidades do Beneficiário, com vistas à diminuição dos riscos decorrentes de uma intervenção, observadas as seguintes regras: a) O cirurgião-dentista assistente e/ou o médico assistente irá avaliar e justificar a necessidade do suporte hospitalar para a realização do procedimento odontológico, com o objetivo de garantir maior segurança ao Beneficiário, assegurando as condições adequadas para a execução dos procedimentos, assumindo as responsabilidades técnicas e legais pelos atos praticados; b) Os honorários do cirurgião-dentista e os materiais odontológicos utilizados na execução dos procedimentos odontológicos ambulatoriais que, nas situações de imperativo clínico, necessitem ser realizados em ambiente hospitalar, não estão incluídos na cobertura hospitalar. X- Procedimentos considerados especiais, cuja necessidade esteja relacionada à continuidade da assistência prestada em nível de internação hospitalar: a) Hemodiálise e diálise peritonial - CAPD; b) Quimioterapia oncológica ambulatorial; c) Medicamentos para tratamento antineoplásico domiciliar de uso oral, desde que preenchidas as Diretrizes de Utilização (DUT) previstas no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS em vigor à época do evento; d) Radioterapia: todos os procedimentos descritos no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde vigente à época do evento para as segmentações ambulatorial e hospitalar; e) Hemoterapia; f) Nutrição parenteral ou enteral; g) Procedimentos diagnósticos e terapêuticos em hemodinâmica descritos no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde vigente à época do evento; h) Embolizações listadas no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde vigente à época do evento; 9

10 XI- XII- XIII- XIV- XV- XVI- i) Radiologia intervencionista; j) Exames pré-anestésicos ou pré-cirúrgicos; k) Procedimentos de reeducação e reabilitação física listados no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS vigente na data do evento, que poderão ser realizados tanto por fisiatra como por fisioterapeuta, conforme solicitação e indicação do médico assistente. Cirurgia plástica reconstrutiva de mama, utilizando-se de todos os meios e técnicas necessárias, para o tratamento de mutilação decorrente de utilização de técnica de tratamento de câncer; Cirurgia plástica reparadora de órgãos e funções, conforme Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde vigente à época do evento; Transplantes, desde que listados no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS vigente à época do evento, e procedimentos a ele vinculados, respeitadas as Diretrizes de Utilização (DUT) previstas no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS em vigor à época do evento, incluindo as despesas necessárias à sua realização, no que couber: a) despesas assistenciais com doadores vivos, as quais estão sob expensas da operadora de planos privados de assistência à saúde do beneficiário receptor; b) medicamentos utilizados durante a internação; c) acompanhamento clínico em todo o período pós-operatório, que compreende não só o pós-operatório imediato (primeiras 24 horas da realização da cirurgia) e mediato (entre 24 horas e 48 horas da realização da cirurgia), mas também o pós-operatório tardio (a partir de 48 horas da realização da cirurgia), exceto medicamentos de manutenção; d) despesas com captação, transporte e preservação dos órgãos na forma de ressarcimento ao SUS; d.1) Os procedimentos de transplante, no âmbito da prestação de serviços de saúde suplementar, estarão submetidos à legislação específica vigente. e) o Beneficiário candidato a transplante de órgãos provenientes de doador cadáver, conforme legislação específica deverá, obrigatoriamente, estar inscrito em uma das Centrais de Notificação, Captação e Distribuição de Órgãos - CNCDOs e sujeitar-se-á ao critério de fila única de espera e de seleção; f) as entidades privadas e equipes especializadas deverão observar o regulamento técnico legislação vigente do Ministério da Saúde que dispõe sobre a forma de autorização e cadastro junto ao Sistema Nacional de Transplante SNT; g) são competências privativas das CNCDOs, dentro das funções de gerenciamento que lhes são atribuídas pela legislação em vigor: determinar o encaminhamento de equipe especializada e providenciar o transporte de tecidos e órgãos ao estabelecimento de saúde autorizado em que se encontre o receptor. Procedimentos relativos ao pré-natal e da assistência ao parto e puerpério; Acomodação, alimentação e paramentação, conforme legislação vigente e limitadas àquelas fornecidas pelo hospital, relativas a um acompanhante indicado pela mulher durante o pré-parto, parto e pós-parto imediato (nos termos da regulamentação vigente), salvo intercorrências, a critério do médico assistente e/ou da equipe do hospital ou no caso de internação em CTI, UTI, CETIN ou similares; Assistência ao recém-nascido, filho natural ou adotivo do Beneficiário, durante os primeiros 30 (trinta) dias após o parto ou a adoção, desde que o Beneficiário (pai ou mãe do recém-nascido) tenha cumprido carência de 180 (cento e oitenta) dias. Art Na atenção prestada aos portadores de transtornos mentais serão observados: I - II - III - IV - O atendimento ambulatorial e em consultórios será priorizado, utilizando a internação psiquiátrica apenas como último recurso terapêutico quando houver indicação do médico assistente; Haverá cobertura para os procedimentos clínicos ou cirúrgicos decorrentes de transtornos mentais, inclusive aqueles necessários ao atendimento das lesões auto-infligidas; Haverá cobertura de hospital-dia (recurso intermediário entre a internação e o ambulatório, que deve desenvolver programas de atenção e cuidados intensivos por equipe multiprofissional, visando substituir a internação convencional, e proporcionando ao beneficiário a mesma amplitude de cobertura oferecida em regime de internação hospitalar) para transtornos mentais, de acordo com as Diretrizes de Utilização (DUT) previstas no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS em vigor à época do evento; Haverá coparticipação incidente sobre o valor dos serviços utilizados, observados os tetos dos normativos editados pela ANS vigentes à época, quando ultrapassados 30 (trinta) dias de internação, contínuos ou não, por ano de adesão do Beneficiário, não cumulativos, que obedecerá aos seguintes percentuais: 10

11 25% (vinte e cinco por cento), entre o 31º (trigésimo primeiro) e o 60º (sexagésimo) dia de internação; 50% (cinquenta por cento), a partir do 61º (sexagésimo primeiro) dia de internação. Art O presente Regulamento garante, ainda: I - Atendimentos nos casos de planejamento familiar, de que trata o inciso III do artigo 35-C da Lei 9.656/1998, previstos no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde vigente à época do evento, observadas, ainda, as Diretrizes de Utilização (DUT) previstas no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS em vigor à época do evento; II - Eventos e procedimentos relacionados no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS em vigor na data do evento que necessitem de anestesia com ou sem a participação de profissional médico anestesista, caso haja indicação clínica; III - Insumos necessários para realização de procedimentos previstos no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS em vigor na data do evento, assim como a equipe cirúrgica necessária para a realização de procedimentos cirúrgicos, caso haja indicação clínica; IV - Taxas, materiais, contrastes e medicamentos, necessários para a execução de procedimentos e eventos em saúde previstos no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS em vigor na data do evento, desde que estejam regularizados e registrados e suas indicações constem da bula/manual junto a Agência Nacional de Vigilância Sanitária ANVISA; V - Procedimentos realizados por laser, radiofrequência, robótica, neuronavegação ou outro sistema de navegação, escopias e técnicas minimamente invasivas, quando assim especificados no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS vigente na data do evento; VI - Remoção e/ou retirada de órteses, próteses ou outros materiais cuja colocação, inserção e/ou fixação esteja contemplada no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS vigente à época do evento. Seção III - Da Cobertura Adicional Art Nos casos de urgência ou de emergência comprovada, fora da área de abrangência geográfica, os Beneficiários terão direito ao reembolso, nos limites abaixo relacionados, fixados em múltiplos da Tabela de Referência da CASU/UFMG para acomodação em enfermaria: I- Honorários médicos em regime de internação: até 6 vezes; II- Terapias e Exames Simples em regime de internação: até 2 vezes; III- Exames Especiais em regime de internação: até 1,5 vezes; IV- Diárias e taxas em regime de internação: até 6 vezes; V- Material, medicamentos e gases em regime de internação: até 1 vez; VI- Consultas médicas e honorários ambulatoriais: até 2 vezes. VII- Terapias e Exames Simples em regime ambulatorial: até 2 vezes; VIII- Exames Especiais em regime ambulatorial: até 1,5 vezes; IX- Taxas em regime ambulatorial: até 3 vezes; X- Material, medicamentos e gases em regime ambulatorial: até 1 vez; XI- Transporte aeromédico: até 3,5 vezes o valor do transporte terrestre; XII- Transporte terrestre, nos termos do 1º do artigo 15. Parágrafo Único. Ao reembolso de urgência e emergência fora da área de abrangência se aplicarão os percentuais de coparticipação previstos neste Regulamento. Art Afora a remoção inter-hospitalar, obrigatória por Lei e prevista neste Regulamento, o PLANO DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE SUPLEMENTAR disponibilizará um serviço de ambulância, por via terrestre, que poderá ser utilizado pelos Beneficiários, em caso de impossibilidade de remoção por outro meio, comprovada mediante apresentação de laudo médico. 1º - Quando não for utilizado o serviço disponibilizado de ambulância do PLANO DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE SUPLEMENTAR, os Beneficiários poderão se utilizar do serviço de ambulância de terceiros, quando será efetuado reembolso das despesas efetuadas, conforme discriminado nesse Regulamento. 11

12 2º - O reembolso será efetuado nos limites da tabela praticada pelo PLANO DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE SUPLEMENTAR para pagamento a sua rede credenciada. 3º - O reembolso será deferido mediante a apresentação da solicitação do médico assistente e da Nota Fiscal do Serviço correspondente, contendo o percurso e a quantidade de quilômetros rodados. Art Os pedidos de reembolso de despesas com atendimento de urgência e emergência e de remoção de paciente previstos nesta Seção serão processados em conformidade com o disposto em Seção específica deste Regulamento, que dispõe sobre as regras de reembolso nos atendimentos de urgência e emergência quando não for possível o acesso do Beneficiário à rede credenciada. CAPÍTULO VI - EXCLUSÕES DE COBERTURA Art Em conformidade com o que prevê a Lei nº 9.656/1998, as Resoluções do CONSU, a Portaria Normativa SRH/MPOG nº 05/2010, e respeitando-se as coberturas mínimas obrigatórias previstas na citada Lei e no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS vigente na data do evento, estão excluídos da cobertura do PLANO DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE SUPLEMENTAR os eventos e despesas decorrentes de atendimentos, serviços ou procedimentos não descritos expressamente neste instrumento e os provenientes de: I- Procedimentos assistenciais que exijam autorização prévia, realizados à revelia da CASU/UFMG sem atendimento às condições previstas neste Regulamento; II- Atendimentos prestados antes do início da vigência da adesão do Beneficiário ou do cumprimento das carências, respeitadas as demais condições deste Regulamento; III- Tratamento clínico ou cirúrgico experimental, ou seja, aquele que emprega medicamentos, produtos para a saúde ou técnicas não registrados/não regularizados no país, bem como, aquele que é considerado experimental pelo Conselho Federal de Medicina CFM, e, ainda, aquele que não possui indicações descritas na bula/manual registrado na ANVISA (uso off-label); IV- Procedimentos clínicos ou cirúrgicos para fins estéticos, bem como órteses e próteses para o mesmo fim, ou seja, aqueles que não visam restauração parcial ou total da função de órgão ou de parte do corpo humano lesionada, seja por enfermidade, traumatismo ou anomalia congênita; V- Inseminação artificial, entendida como técnica de reprodução assistida que inclui a manipulação de oócitos e esperma para alcançar a fertilização, por meio de injeções de esperma intracitoplasmáticas, transferência intrafalopiana de gameta, doação de oócitos, indução da ovulação, concepção póstuma, recuperação espermática ou transferência intratubária do zigoto, entre outras técnicas; VI- Cirurgia plástica estética de qualquer natureza; VII- Tratamento de rejuvenescimento ou de emagrecimento com finalidade estética, assim como em clínicas de emagrecimento, clínicas de repouso, estâncias hidrominerais, estabelecimentos para acolhimento de idosos e internações que não necessitem de cuidados médicos em ambiente hospitalar; VIII- Transplantes, à exceção dos transplantes listados no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS vigente na data do evento; IX- Despesas com assistência odontológica de qualquer natureza (diagnóstica, clínica ou cirúrgica), inclusive relacionadas com acidentes, exceto cirurgias buco-maxilo-faciais que necessitem de ambiente hospitalar; X- Honorários e materiais utilizados pelo cirurgião-dentista quando, por imperativo clínico, for necessária estrutura hospitalar para a realização de procedimentos listados no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS para a segmentação Odontológica; XI- Fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, ou seja, aqueles não previstos na cobertura estabelecida no presente Regulamento para a segmentação ambulatorial e hospitalar com obstetrícia; XII- Fornecimento de medicamentos e produtos para a saúde importados não nacionalizados, ou seja, aqueles produzidos fora do território nacional e sem registro vigente na ANVISA; XIII- Fornecimento de próteses, órteses e seus acessórios não ligados ao ato cirúrgico, conforme os seguintes conceitos: prótese como qualquer material permanente ou transitório que substitua total ou parcialmente um membro, órgão ou tecido e órtese como qualquer material permanente ou transitório que auxilie as funções de um membro, órgão ou tecido, sendo não ligados ao ato cirúrgico os materiais 12

13 XIV- XV- XVI- XVII- XVIII- XIX- XX- XXI- XXII- XXIII- XXIV- XXV- XXVI- XXVII- XXVIII- XXIX- XXX- XXXI- XXXII- XXXIII- XXXIV- XXXV- XXXVI- cuja colocação ou remoção não requeiram a realização de ato cirúrgico; Tratamentos ilícitos ou antiéticos, assim definidos sob o aspecto médico, ou não reconhecidos pelas autoridades competentes; Casos de cataclismos, guerras e comoções internas, quando declarados pela autoridade competente; Aplicação de vacinas preventivas e hipossensibilizantes; Serviços de enfermagem em caráter particular seja em regime hospitalar ou domiciliar; Qualquer tipo de atendimento domiciliar, mesmo em caráter de urgência e emergência; Procedimentos não discriminados no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS vigente na data do evento, exceto os contemplados como Cobertura Adicional, expressamente definidos neste instrumento; Exames para piscina ou ginástica, necropsias, medicina ortomolecular e mineralograma do cabelo; Aparelhos ortopédicos, com exceção dos inerentes e ligados ao ato cirúrgico; Aluguel de equipamentos hospitalares e similares; Procedimentos, exames ou tratamentos realizados no exterior ou fora da área geográfica de abrangência do PLANO DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE SUPLEMENTAR, ressalvados os atendimentos de urgência e emergência que podem ser realizados em território nacional e reembolsados nos termos e condições estabelecidos no presente Regulamento; Acomodação e alimentação fornecidas pelo hospital ao acompanhante do Beneficiário, exceto para pacientes menores de 18 (dezoito) anos, com idade igual ou superior a 60 (sessenta) anos ou portadores de necessidades especiais, nos termos definidos neste Regulamento; Acomodação, alimentação e paramentação relativas a um acompanhante, ressalvada a relativa ao indicado pela mulher durante o pré-parto, parto e pós-parto imediato, nos termos definidos neste Regulamento; Despesas hospitalares extraordinárias tais como: serviços telefônicos, uso de televisão, alimentação não prevista no tratamento, lavagem de roupas, produtos de toalete e de higiene pessoal e quaisquer outras despesas que não sejam vinculadas à cobertura do presente instrumento; Estada de paciente ou acompanhante em hotel, pensão ou similares; Avaliação pedagógica; Orientações vocacionais; Psicoterapia com objetivos profissionais; Consulta, tratamento ou outro procedimento concernente a especialidades médicas não reconhecidas pelo Conselho Federal de Medicina; Investigação de paternidade, maternidade ou consanguinidade; Cirurgia para mudança de sexo; Remoção domiciliar, exceto em situações de urgência e emergência devidamente comprovadas mediante relatório médico, nos termos e condições estabelecidos no presente Regulamento; Exames médicos admissionais, periódicos, de retorno ao trabalho, de mudança de função e demissionais. Academias de ginástica, musculação, treinos esportivos, pilates, personal trainer, educador físico. CAPÍTULO VII - PERÍODOS DE CARÊNCIA Art Entende-se por carência o período de tempo durante o qual o Beneficiário não terá direito às coberturas oferecidas pelo PLANO DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE SUPLEMENTAR. Os serviços previstos neste instrumento serão prestados ao Beneficiário após o cumprimento das carências a seguir especificadas, observando-se o disposto na legislação vigente, especialmente inciso V, art. 12 da Lei nº 9.656/1998: I- 24 (vinte e quatro) horas para urgência e emergência, observadas as regras estabelecidas neste Regulamento; II- 30 (trinta) dias para consultas, exames básicos e fisioterapia; III- IV- 180 (cento e oitenta) dias para cirurgias ambulatoriais e procedimentos médicos; 180 (cento e oitenta) dias para exames especiais; V- 180 (cento e oitenta) dias para internações; VI- 180 (cento e oitenta) dias para órteses e próteses ligadas ao ato cirúrgico; VII- 180 (cento e oitenta) dias para as coberturas adicionais previstas neste Regulamento; 13

14 VIII- IX- 180 (cento e oitenta) dias para os demais casos previstos neste Regulamento ou de procedimentos que vierem a ser incluídos em revisões do rol de procedimentos pela ANS; 300 (trezentos) dias para parto a termo. 1º - O prazo de carência será contado a partir do início de vigência da adesão do Beneficiário ao PLANO DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE SUPLEMENTAR. 2º - A data de início de vigência da adesão do Beneficiário ao PLANO DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE SUPLEMENTAR coincidirá com a data do recebimento, pela CASU/UFMG, da solicitação de inscrição, nos termos deste Regulamento. 3º - Os períodos de carência serão observados também na hipótese do reingresso dos Beneficiários ao PLANO DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE SUPLEMENTAR. 4º - Na hipótese de opção por acomodação superior à prevista neste Regulamento, o beneficiário sujeitar-se-á ao cumprimento do período de carência de 180 (cento e oitenta) dias para utilização da nova acomodação, quando deverá assinar novo Termo de Adesão, por se tratar de novo produto, com registro específico na ANS. Em caso da internação ocorrer durante o prazo de carência citado neste item, será assegurada a utilização da acomodação anteriormente contratada. 5º - É isento do cumprimento dos períodos de carência o Agregado cuja inscrição no PLANO ocorra no prazo máximo de 30 (trinta) dias da data em que tornar elegível para o PLANO. 6º - Entende-se por data de elegibilidade, para fins do disposto no caput, exemplificativamente, a data da perda da condição de dependência para a inscrição do filho e enteado, a data de nascimento para a inscrição do neto, dentre outros. 7º - Ultrapassados os prazos de inclusão de que trata este Regulamento, será obrigatório o cumprimento integral das carências. CAPÍTULO VIII - DOENÇAS E LESÕES PREEXISTENTES Art Doenças ou lesões pré-existentes são aquelas que o Beneficiário ou seu representante legal saiba ser portador ou sofredor no momento da adesão ao presente instrumento. Art No momento da adesão ao presente instrumento, o Beneficiário deverá preencher a Declaração de Saúde, no qual manifestará o conhecimento de doenças ou lesões pré-existentes à época da adesão ao presente Regulamento, sob pena de caracterização de fraude, ficando sujeito à suspensão ou exclusão unilateral do PLANO DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE SUPLEMENTAR, conforme disposto no inciso II do parágrafo único do art. 13 da Lei nº 9.656/ º - Juntamente com o Formulário de Declaração de Saúde, será entregue a Carta de Orientação ao Beneficiário. 2º - O Beneficiário tem o direito de preencher a Declaração de Saúde mediante entrevista qualificada orientada por um médico pertencente à lista de profissionais da rede de prestadores credenciados pela CASU/UFMG, sem qualquer ônus para o Beneficiário. 3º - Caso o Beneficiário opte por ser orientado por médico não pertencente à lista de profissionais da rede assistencial da CASU/UFMG, poderá fazê-lo, desde que assuma o ônus financeiro dessa entrevista. 4º - O objetivo da entrevista qualificada é orientar o Beneficiário para o correto preenchimento da Declaração de Saúde, onde são declaradas as doenças ou lesões que o Beneficiário saiba ser portador ou sofredor, no momento da contratação ou adesão ao plano privado de assistência à saúde, além de esclarecer questões relativas aos direitos de cobertura e consequências da omissão de informações. 5º - É vedada a alegação de omissão de informação de doença ou lesão pré-existente quando for realizado qualquer tipo de exame ou perícia no Beneficiário pela CASU/UFMG, com vistas à sua admissão no plano privado de assistência à saúde. 14

15 Art Sendo constatada por perícia ou na entrevista qualificada ou através de declaração expressa do Beneficiário, a existência de doença ou lesão que possa gerar necessidade de eventos cirúrgicos, de uso de leitos de alta tecnologia e de procedimentos de alta complexidade, a CASU/UFMG oferecerá a cobertura parcial temporária. Parágrafo Único. A cobertura parcial temporária consiste na suspensão, por um período ininterrupto de 24 (vinte e quatro) meses, da cobertura de procedimentos de alta complexidade, leitos de alta tecnologia e procedimentos cirúrgicos exclusivamente relacionados às doenças ou lesões pré-existentes. Art A confirmação da doença ou lesão pré-existente se fará com base nos princípios técnicos, normativos e éticos que regem um diagnóstico em medicina, em especial pela existência de antecedentes médicos ou hospitalares, sintomas, sinais ou alterações perceptíveis em seu estado de saúde, ou, ainda, por exames diagnósticos comprobatórios. Parágrafo Único. As doenças ou lesões pré-existentes poderão ser identificadas pela CASU/UFMG por todos os meios de verificação que se aceitem como prova, inclusive prontuários médico-hospitalares, em consultórios, clínicas, laboratórios e hospitais e/ou através de exames médicos de avaliação exigidos pela CASU/UFMG para definição dos eventos que terão Cobertura Parcial Temporária. Art Os procedimentos de alta complexidade encontram-se especificados no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS, disponível no site bem como está disponível para consulta e cópia nas dependências da CASU/UFMG, fazendo parte integrante deste instrumento. Art Exercendo prerrogativa legal, a CASU/UFMG não optará pelo fornecimento do Agravo. Art Identificado indício de fraude por parte do Beneficiário, referente à omissão de conhecimento de doença ou lesão pré-existente por ocasião da adesão ao plano privado de assistência à saúde, a CASU/UFMG deverá comunicar imediatamente a alegação de omissão de informação ao Beneficiário através de Termo de Comunicação ao Beneficiário e poderá oferecer a opção de cobertura parcial temporária ou solicitar abertura de processo administrativo junto à ANS, quando da identificação do indício de fraude, ou após recusa do Beneficiário à Cobertura Parcial Temporária. 1º - Instaurado o processo administrativo na ANS, à CASU/UFMG caberá o ônus da prova. 2º - A CASU/UFMG poderá utilizar-se de qualquer documento legal para fins de comprovação do conhecimento prévio do Beneficiário sobre sua condição quanto à existência de doença e lesão pré-existente. 3º - A ANS efetuará o julgamento administrativo da procedência da alegação, após entrega efetiva de toda a documentação. 4º - Se solicitado pela ANS, o Beneficiário deverá remeter documentação necessária para instrução do processo. 5º - Após julgamento, e acolhida a alegação da CASU/UFMG pela ANS, o Beneficiário passa a ser responsável pelo pagamento das despesas efetuadas com a assistência médico-hospitalar prestada e que tenha relação com a doença ou lesão pré-existente, desde a data da efetiva comunicação da constatação da doença e lesão préexistente, pela CASU/UFMG, bem como será excluído do PLANO DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE SUPLEMENTAR. 6º - Não haverá a negativa de cobertura sob a alegação de doença ou lesão pré-existente, bem como a suspensão ou exclusão unilateral do PLANO DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE SUPLEMENTAR até a publicação, pela ANS, do encerramento do processo administrativo. Art O presente Capítulo não vigorará para o Agregado cuja inscrição no PLANO ocorra no prazo máximo de 30 (trinta) dias da data em que tornar elegível para o PLANO. 15