Boletim de Adesão Multicare PME

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1 Boletim de Adesão Multicare PME PREENCHER A CANETA PRETA SEGURO NOVO (SN) ALTERAÇÃO (AL) 1 INCLUSÃO (IN) MUDANÇA DE PLANO (MP) 1 PREENCHA APENAS OS DADOS QUE PRETENDE ALTERAR. Nº APÓLICE DATA ADESÃO PREENCHIMENTO OBRIGATÓRIO DESTE BOLETIM E DO QUESTIONÁRIO CLÍNICO POR PESSOA SEGURA POR FAVOR PREENCHA TODOS OS CAMPOS, EM LETRAS MAIÚSCULAS. ABREVIE O APELIDO, NEM OS TRÊS PRIMEIROS S. COLABORADOR ADERENTE (TITULAR DE CERTIFICADO) - PESSOA SEGURA 1 PARA CARTÃO SEXO M F DATA DE NASCIMENTO NIF 1 Nº COLABORADOR MORADA LOCALIDADE CÓDIGO POSTAL TELEFONE TELEMÓVEL 1 FAX PROFISSÃO IBAN BIC SWIFT A INDICAÇÃO DO IBAN E DO BIC SWIFT É IMPRESCINDÍVEL PARA CRÉDITO DAS COMPARTICIPAÇÕES DE DESPESAS MÉDICAS POR PARTE DO SEGURADOR. REGISTE-SE NA ÁREA DE CLIENTE NO SITE MULTICARE E VERIFIQUE A DOCUMENTAÇÃO DISPONIBILIZADA. PRETENDO RECEBER O EXTRATO BENEFÍCIOS NO INDICADO E POR CORREIO POSTAL. PESSOAS SEGURAS UTILIZE LETRAS MAIÚSCULAS. ABREVIE O APELIDO, NEM OS TRÊS PRIMEIROS S. PESSOA SEGURA 2 PARA CARTÃO PESSOA SEGURA 3 PARA CARTÃO PESSOA SEGURA 4 PARA CARTÃO 01/02

2 PESSOA SEGURA 5 PARA CARTÃO PESSOA SEGURA 6 PARA CARTÃO OBSERVAÇÕES DADOS PESSOAIS E DECLARAÇÕES DADOS PESSOAIS Os dados pessoais constantes neste documento serão processados e armazenados informaticamente pelo Segurador e destinam-se ao seu uso exclusivo, no âmbito das relações pré-contratuais ou decorrentes do contrato celebrado com o seu Cliente, incluindo as suas renovações. Os dados serão conservados de forma a permitir a identificação dos titulares até que tenham cessado definitivamente essas relações. O titular terá livre acesso aos seus dados pessoais, desde que o solicite por escrito, podendo proceder à sua retificação. Os dados recolhidos em virtude da celebração, execução ou cessação do contrato poderão ser fornecidos às autoridades judiciais ou administrativas, desde que em cumprimento de obrigação legal a cargo do Segurador, e bem assim, sem prejuízo dos deveres e limites previstos em matéria de proteção de dados pessoais e de concorrência, e sempre sujeito ao dever de sigilo, aos prestadores de serviços do Segurador, designadamente os seus resseguradores e peritos, e ainda às entidades, nomeadamente de tipo associativo, como seja a Associação Portuguesa de Seguradores, que enquadrem ou realizem, licitamente, ações de compilação de dados, ações de prevenção e combate à fraude, estudos de mercado ou estudos estatísticos ou técnico-atuariais. O titular dos dados autoriza o Segurador, salvo declaração expressa em contrário no quadro de observações, a: a) fornecer os seus dados a empresas do Grupo do qual faz parte, sendo assegurada a sua confidencialidade, utilização em função do objeto social dessas empresas e compatibilidade com os fins da recolha; b) proceder à recolha de dados pessoais complementares junto de Organismos Públicos, empresas especializadas e outras entidades privadas, tendo em vista a confirmação ou complemento dos elementos recolhidos necessários à gestão da relação contratual; c) efetuar, se assim o entender, o registo magnético das chamadas telefónicas que forem realizadas, no âmbito da relação contratual ora proposta, quer na fase de formação do contrato, quer durante a vigência do mesmo, e bem assim a proceder à sua utilização para quaisquer fins lícitos, nomeadamente, para execução dos serviços contratados, para melhoramento e controlo dos mesmos e como meio de prova. d) efetuar, se assim o entender, no quadro da avaliação de risco, através de Médico, ainda que de entidade subcontratada, questionários de saúde, por telefone, com gravação das correspondentes chamadas e tratamento dos dados respetivos. Observações: DECLARAÇÕES Declaro que me foram prestadas as Informações Pré-Contratuais legalmente previstas, tendo-me sido entregue, para o efeito, o documento respetivo, para delas tomar integral conhecimento, e bem assim que me foram prestados todos os esclarecimentos de que necessitava para a compreensão do contrato, nomeadamente sobre as garantias e exclusões, sobre cujo âmbito e conteúdo fiquei esclarecido. Declaro, ainda, ter sido informado pelo Segurador do dever de lhe comunicar com exatidão todas as circunstâncias que conheça e razoavelmente deva ter por significativas para a apreciação do risco, bem como das consequências do incumprimento de tal dever. Declaro, também, que dou o meu acordo a que as Condições Gerais e Especiais, se as houver, aplicáveis ao contrato, me sejam entregues no sítio da Internet indicado nas Condições Particulares. ASSINATURA DO COLABORADOR ADERENTE LOCAL E DATA 02/02

3 Questionário Individual de Saúde Seguro de Saúde INFORMAÇÃO CONFIDENCIAL PREENCHER A CANETA PRETA SEGURO NOVO (SN) INCLUSÃO (IN) A ACEITAÇÃO DO SEGURO ESTÁ DEPENDENTE DO TOTAL PREENCHIMENTO DESTE QUESTIONÁRIO, QUE DEVE SER ANEXO À PROPOSTA DE SEGURO (UM QUESTIONÁRIO POR CADA PESSOA SEGURA). MUDANÇA DE PLANO (MP) Nº APÓLICE POR FAVOR PREENCHA TODOS OS CAMPOS, EM LETRAS MAIÚSCULAS. ABREVIE O APELIDO, NEM OS TRÊS PRIMEIROS S. NIF PESSOA SEGURA UTILIZE LETRAS MAIÚSCULAS. ABREVIE O APELIDO, NEM OS TRÊS PRIMEIROS S. IDADE SEXO M F TELEMÓVEL 1 INFORMAÇÕES DE HÁBITOS DE VIDA 1 ALIMENTAÇÃO E CONSUMO DE ÁLCOOL 1.1 FAZ UMA ALIMENTAÇÃO VARIADA? ASSINALE OS ALIMENTOS QUE CONSOME HABITUALMENTE: CARNE PEIXE FRUTA LEGUMES LEITE DERIVADOS DE LEITE OVOS 1.2 CONSOME ÁLCOOL REGULARMENTE?, NUNCA BEBE ÁLCOOL SIM, CONSOME ESPORADICAMENTE SIM, OUTRA PERIODICIDADE 2 PRATICA ATIVIDADE FÍSICA? SIM, IRREGULAR SIM, 3 X POR SEMANA SIM, OUTRA PERIODICIDADE 3 HÁBITOS TABÁGICOS E EXPOSIÇÃO AO FUMO 3.1 FUMA CIGARROS OU OUTRO TIPO DE TABACO? SIM SE RESPONDEU, POR FAVOR ESPECIFIQUE: NUNCA FUMOU JÁ FUMOU HÁ QUANTO TEMPO DEIXOU DE FUMAR (ANOS)? DURANTE QUANTO TEMPO FUMOU? QUANTOS CIGARROS FUMAVA POR DIA: MENOS DE A A 40 MAIS DE 40 SE RESPONDEU SIM, POR FAVOR ESPECIFIQUE: HÁ QUANTOS ANOS FUMA? QUANTOS CIGARROS FUMA POR DIA? MENOS DE A A 40 MAIS DE 40 ÍNDICES BIOMÉTRICOS ALTURA, M PESO KG TENSÃO ARTERIAL (SÓ PARA MAIORES DE 16 ANOS), MIN, MÁX 01/04

4 INFORMAÇÕES DE SAÚDE DA PESSOA SEGURA IDADE 1 INDIQUE SE LHE FOI FEITO ALGUM DIAGNÓSTICO OU INDICADO TRATAMENTO/CIRURGIA RELACIONADOS COM ALGUMA DAS DOENÇAS ABAIXO DESCRITAS: 1.1 APARELHO DIGESTIVO HÉRNIA DO HIATO GASTRITE ÚLCERAS DOENÇA INFLAMATÓRIA INTESTINO PÓLIPOS HEMORROIDAS HÉRNIAS ABDOMINAIS 1.2 APARELHO URINÁRIO RIM INSUFICIÊNCIA RENAL BEXIGA INFERTILIDADE VIAS URINÁRIAS LITÍASE PRÓSTATA 1.3 CARDIOVASCULARES 1.4 COLUNA E ARTICULAÇÕES HIPERTENSÃO ARTERIAL ANGINA DE PEITO DOENÇA VALVULAR DOENÇA ARTERIAL PERIFÉRICA DISLIPIDÉMIA ENFARTE DO MIOCÁRDIO ARRITMIAS OU BLOQUEIOS VARIZES ESPONDILOSE CIFOSE OSTEOPOROSE FRATURAS ESCOLIOSE HÉRNIA DISCAL GOTA 1.5 ENDOCRINOLÓGICAS DIABETES TIPO I DIABETES TIPO II TIROIDE SUPRA RENAL HIPÓFISE 1.6 GINECOLÓGICAS OU DA MAMA NÓDULOS DA MAMA ENDOMETRIOSE INFERTILIDADE MIOMAS PROLAPSO UTERINO 1.7 HEMATOLÓGICAS ANEMIA LINFOMA DOENÇAS DE COAGULAÇÃO LEUCEMIA MIELOMA 1.8 HEPÁTICAS E DAS VIAS BILIARES HEPATITE CIRROSE CÁLCULOS PANCREATITE 1.9 INFECIOSAS TUBERCULOSE HIV/SIDA SÍFILIS 1.10 NEUROLÓGICAS 1.11 OLHOS, OUVIDOS E NASOFARINGE AVC CEFALEIAS EPILEPSIA ESCLEROSE MÚLTIPLA DOENÇAS MUSCULARES DOENÇA DE PARKINSON SEQUELAS DE TRAUMATISMOS PARALISIA MIOPIA: DIOPTRIAS CATARATAS OTITE VERTIGEM GLAUCOMA RETINA BAIXA DE AUDIÇÃO SINUSITE 1.12 PELE DERMATITE ECZEMAS PSORÍASE ACNE 1.13 PSIQUIÁTRICAS DEPRESSÃO DOENÇA BIPOLAR ANOREXIA / BULIMIA D EMÊNCIA / ALZHEIMER ANSIEDADE ESQUIZOFRENIA 1.14 RESPIRATÓRIAS ASMA DOENÇA PULMONAR OBSTRUTIVA SARCOIDOSE APNEIA DO SONO 1.15 REUMATOLÓGICAS ARTRITE REUMATOIDE ESPONDILITE ANQUILOSANTE LUPUS FIBROMIALGIA 1.16 TUMORES BENIGNOS MALIGNOS 02/04

5 DA PESSOA SEGURA IDADE 2 EM CASO DE RESPOSTA AFIRMATIVA ESPECIFIQUE POR FAVOR OS SEGUINTES ELEMENTOS: QUAL A DOENÇA, OU DOENÇAS, E A(S) RESPETIVA(S) DATA(S) DE DIAGNÓSTICO 3 QUAIS OS TRATAMENTOS REALIZADOS, EM AMBULATÓRIO OU INTERNAMENTO, E AS RESPETIVAS DATAS ESTADO CLÍNICO ATUAL 4 FOI SUBMETIDO(A) A ALGUMA INTERVENÇÃO CIRÚRGICA? SIM EM CASO AFIRMATIVO ESPECIFIQUE QUAL, EM QUE ANO FOI REALIZADA E SE LHE FOI COLOCADA ALGUMA PRÓTESE OU OUTRO MATERIAL CIRÚRGICO 4.1 QUAL O ESTADO CLÍNICO ATUAL? 5 FAZ ALGUM TIPO DE TRATAMENTO MÉDICO OU MEDICAÇÃO COM REGULARIDADE? SIM EM CASO AFIRMATIVO ESPECIFIQUE QUAL 6 JÁ FOI SUBMETIDO(A) A ALGUM TRATAMENTO DE: QUIMIOTERAPIA RADIOTERAPIA OUTROS EM CASO AFIRMATIVO ESPECIFIQUE QUAIS ESTADO CLÍNICO ATUAL 7 FOI VÍTIMA DE ALGUM ACIDENTE DE TRABALHO, VIAÇÃO, DESPORTIVO OU OUTRO? SIM QUAIS AS RESPETIVAS CONSEQUÊNCIAS? 8 TEM OU TEVE ALGUM SEGURO DE SAÚDE? SIM EM QUE COMPANHIA? O SEGURO FOI ACEITE COM EXCLUSÕES OU RESTRIÇÕES, OU FOI-LHE APLICADO ALGUM AGRAVAMENTO NO PRÉMIO? EM CASO DE TRANSFERÊNCIA DEVE ANEXAR CÓPIA DAS CONDIÇÕES CONTRATUAIS ONDE REFIRA A EXISTÊNCIA OU DE RESTRIÇÕES DE ACEITAÇÃO (EXCLUSÕES). MÉDICO(S) ASSISTENTE(S) ESPECIALIDADE TELEMÓVEL MORADA CONSULTÓRIO TEL. CONSULTÓRIO ESPECIALIDADE TELEMÓVEL MORADA CONSULTÓRIO TEL. CONSULTÓRIO OBSERVAÇÕES DADOS PESSOAIS E DECLARAÇÕES DADOS PESSOAIS Os dados pessoais constantes neste documento serão processados e armazenados informaticamente pelo Segurador e destinam-se ao seu uso exclusivo, no âmbito das relações pré-contratuais ou decorrentes do contrato celebrado os seus Clientes, incluindo as suas renovações. Os dados serão conservados de forma a permitir a identificação dos titulares até que tenham cessado definitivamente essas relações. O titular terá livre acesso aos seus dados pessoais, desde que o solicite por escrito, podendo proceder à sua retificação. Os dados recolhidos em virtude da celebração, execução ou cessação do contrato poderão ser fornecidos às autoridades judiciais ou administrativas, desde que em cumprimento de obrigação legal a cargo do Segurador, e bem assim, sem prejuízo dos deveres e limites previstos em matéria de proteção de dados pessoais e de concorrência, e sempre sujeito ao dever de sigilo, aos prestadores de serviços do Segurador, designadamente os seus resseguradores e peritos, e ainda às entidades, nomeadamente de tipo associativo, como seja a Associação Portuguesa de Seguradores, que enquadrem ou realizem, licitamente, ações de compilação de dados, ações de prevenção e combate à fraude, estudos de mercado ou estudos estatísticos ou técnico-atuariais. DECLARAÇÕES Declaro que tomei conhecimento de que está excluída das garantias qualquer doença ou incapacidade física conhecida pré-existente à data de realização do contrato. Declaro, ainda, que autorizo o Médico designado pelo Segurador a solicitar a qualquer outro Médico ou profissional de saúde as informações e documentos, nomeadamente relatórios clínicos, relatórios de internamento e resultados de exames auxiliares de diagnóstico, relativos à minha saúde que julgue necessários para analisar o risco ora proposto ou para determinar a origem, causas, evolução e consequências de qualquer sinistro que seja participado ao Segurador por mim ou pelos meus herdeiros. Mais declaro que autorizo, igualmente, os referidos Médicos e profissionais de saúde a prestarem ao Médico designado pelo Segurador as informações e documentos por este solicitados no âmbito da autorização ora conferida. Mais declaro que autorizo o Segurador a que sejam efetuados, no quadro da avaliação de risco, por sua iniciativa, através de Médico, ainda que de entidade subcontratada, questionários de saúde, por telefone, com gravação das correspondentes chamadas e tratamento dos dados respetivos. LOCAL E DATA ASSINATURA DA PESSOA SEGURA (OU REPRESENTANTE NO CASO DE MENORES DE 18 ANOS) 03/04