UNIVERSIDADE ESTADUAL DE CAMPINAS UNICAMP FACULDADE DE ODONTOLOGIA DE PIRACICABA FOP DEPARTAMENTO DE ODONTOLOGIA LEGAL E DEONTOLOGIA RACHEL LIMA RIBEIRO TINOCO PIRACICABA 2009
Documentos médico e odontolegais Prontuário odontológico
Prontuário Odontológico Definição Finalidade Composição Posse do prontuário Tempo de guarda Prontuário digital
Espere o melhor, prepare-se para o pior, e aceite o que vier. Provérbio Chinês
Definição Prontuário: [...] 2. Ficha com dados de alguém. HOUAISS. Dicionário da Língua Portuguesa
Instrumento de gerenciamento Finalidade
Finalidade Instrumento de gerenciamento Instrumento de consulta para pesquisas científicas
Finalidade Instrumento de gerenciamento Instrumento de consulta para pesquisas científicas Instrumento de consulta para identificação humana
Finalidade Instrumento de gerenciamento Instrumento de consulta para pesquisas científicas Instrumento de consulta para identificação humana Prova documental em lides processuais
Código de Ética Odontológica Art. 5º. Constituem deveres fundamentais dos profissionais e entidades de Odontologia: [...] VIII. elaborar e manter atualizados os prontuários de pacientes, conservando-os em arquivo próprio; [...] XII assumir responsabilidade pelos atos praticados;
Composição Documentos essenciais Foto: Michael Yada
dados do profissional Composição
Composição dados do profissional dados do paciente nome completo identidade e CPF data de nascimento naturalidade e nacionalidade estado civil sexo endereço completo responsável legal*
Composição dados do profissional dados do paciente anamnese queixa principal evolução da doença atual história clínica
CFO, 2004
Composição dados do profissional dados do paciente anamnese exame clínico exame extra e intra-oral odontograma x descrição dente a dente descrição do estado anterior ao tratamento
Tipos de odontograma
Questão CESPE - UNB Concurso da Polícia Civil de Roraima, 2003 Cargo: Odonto-Legista Gabarito: Certo
Composição dados do profissional dados do paciente anamnese exame clínico plano de tratamento todas as opções recomendado e alternativos
Composição dados do profissional dados do paciente anamnese exame clínico plano de tratamento todas as opções recomendado e alternativos
Código de Ética Odontológica Art. 7º. Constitui infração ética: [...] III. exagerar em diagnóstico, prognóstico ou terapêutica; IV. deixar de esclarecer adequadamente os propóstos, riscos, custos e alternativas do tratamento; V. executar ou propor tratamento desnecessário ou para o qual não esteja capacitado;
Código de Defesa do Consumidor Seção IV. Das Práticas Abusivas Art. 39. É vedado ao fornecedor de produtos ou serviços [...] III. enviar ou entregar ao consumidor, sem solicitação prévia, qualquer produto, ou fornecer qualquer serviço; IV. prevalecer-se da fraqueza ou ignorância do consumidor, tendo em vista sua idade, saúde, conhecimento ou condição social, para impingir-lhe seus produtos ou serviços; [...] Parágrafo único. Os serviços prestados e os produtos remetidos [...] equiparam-se às amostras grátis, inexistindo obrigação de pagamento.
Atenha-se à queixa principal Planeje com calma.
ONESTI, Adriana, 2008
Composição dados do profissional dados do paciente anamnese exame clínico plano de tratamento Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE)
Voluntariedade Persuasão Coação Manipulação Informação Benefícios esperados Riscos (típicos e personalizados) Riscos do nãotratamento Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE) Exceções: Urgência Grave perigo para a saúde pública Incompetência (requer representante legal)
I. Identificação do paciente ou seu representante Modelo TERMO DE CONSENTIMENTO ESCLARECIDO Para satisfação dos Direitos do Paciente, como instrumento favorecedor do uso correto dos Procedimentos Diagnósticos e Terapêuticos, e em cumprimento da legislação aplicável, eu, como paciente (ou seu representante legal), em pleno gozo de minhas faculdades mentais, livre e voluntariamente, DECLARO: Modelo: VANRELL, 2002
Modelo II. Identificação do procedimento Que tenho sido devidamente INFORMADO pelo Dr. em entrevista pessoal realizada no dia / / de que é necessário que me seja realizado o procedimento diagnóstico/terapêutico denominado. Modelo: VANRELL, 2002
Modelo III. Benefícios, riscos, alternativas, e garantia de esclarecimento Que tenho recebido explicações, tanto verbais como escritas (Anexo), sobre a natureza e propósitos do procedimento, benefícios, riscos, alternativas e meios com que conta o Consultório/Clínica para sua realização, tendo tido ocasião de esclarecer todas as dúvidas que me surgiram. DECLARO: Que tenho entendido e estou satisfeito com todas as explicações e esclarecimentos recebidos sobre o procedimento odontológico mencionado. Modelo: VANRELL, 2002
Modelo VI. Consentimento, garantia de revogabilidade Assim sendo, OUTURGO O MEU CONSENTIMENTO para que me seja realizado o procedimento diagnóstico/terapêutico citado. Deixo claro que este consentimento poderá ser revogado por mim a qualquer momento e antes da realização do procedimento. E, para que conste, assino o presente documento, em duas vias de igual teor. Modelo: VANRELL, 2002
V. Data e assinatura do paciente e do profissional Modelo Piracicaba, de de 2009. Assinatura do paciente (RG ) Assinatura do profissional (CRO ) Modelo: VANRELL, 2002
CFO, 2004
Código de Ética Odontológica Art. 7º. Constitui infração ética: [...] XII. iniciar qualquer procedimento ou tratamento odontológico sem o consentimento prévio do paciente ou do seu responsável legal, exceto em casos de urgência ou emergência.
Código de Defesa do Consumidor Seção IV. Das Práticas Abusivas Art. 39. É vedado ao fornecedor de produtos ou serviços [...] III. enviar ou entregar ao consumidor, sem solicitação prévia, qualquer produto, ou fornecer qualquer serviço; [...] VI. executar serviços sem a prévia elaboração de orçamento e autorização expressa do consumidor, ressalvadas as decorrentes de práticas anteriores entre as partes; [...] Parágrafo único. Os serviços prestados e os produtos remetidos [...] equiparam-se às amostras grátis, inexistindo obrigação de pagamento.
Questão CESPE / UNB Concurso da Polícia Federal, 2004 Cargo: Perito Criminal Federal Área: Odontologia Gabarito: Certo
Composição dados do profissional dados do paciente anamnese exame clínico plano de tratamento TCLE Termo de ciência de uma circunstância prévia ao tratamento ou concomitante a ele
GENTILMENTE CEDIDA PELO PROF. DR. EDUARDO DARUGE JR.
Modelo TERMO DE CIÊNCIA Eu,, aos tantos dias, procurei o cirurgião-dentista José Luiz da Silva para tratamento odontológico por sentir dores na região dos elementos dentais 21 e 22. Antes de se realizar qualquer tipo de procedimento clínico, foi realizado um exame radiográfico, onde foi constatado que havia a presença de corpo estranho no interior do canal do dente 21 e outro, fragmento de instrumento endodôntico, no interior do canal do dente 22. Foi me esclarecido que estes fragmentos já estavam retidos no interior destes dentes antes da intervenção odontológica realizada pelo cirurgião-dentista José Luiz. Modelo: Prof. Dr. Eduardo Daruge Jr.
Modelo Fui esclarecido sobre as possíveis opções terapêuticas e sobre o prognóstico para os dois casos, inclusive com a possibilidade dos fragmentos de instrumento endodôntico permanecerem no interior dos canais radiculares. Também estou ciente dos riscos da não realização de um tratamento endodôntico (a perda destes dentes, dentre outros) nos dentes 21 e 22. Data Assinatura do paciente Assinatura do profissional. Modelo: Prof. Dr. Eduardo Daruge Jr.
dados do profissional dados do paciente anamnese exame clínico plano de tratamento TCLE Termo de ciência contrato acordo de vontades agentes, objeto, forma obrigações rescisão Composição
Código Civil LIVRO III - Dos Fatos Jurídicos Art. 104. A validade do negócio jurídico requer: I - agente capaz; II - objeto lícito, possível, determinado ou determinável; III - forma prescrita ou não defesa em lei.
CONTRATO DE PRESTAÇÃO DE SERVIÇOS ODONTOLÓGICOS Pelo presente instrumento particular de contrato de prestação de serviços odontológicos, os contratantes, de um lado [nome do CD], CRO-UF XXX, com consultório à [endereço do consultório], doravante denominado simplesmente Cirurgião-Dentista e, do outro lado, [nome do paciente], RG XXX, CPF XXX, residente à [endereço do paciente], doravante denominado simplesmente de paciente ou responsável pelo paciente [nome do menor], têm entre si justo e contratado, na melhor forma do direito as seguintes condições: CFO, 2004
CONTRATO DE PRESTAÇÃO DE SERVIÇOS ODONTOLÓGICOS Cláusula Primeira Do Objetivo O objetivo do presente contrato constitui-se na prestação de serviços odontológicos, pelo Cirurgião-Dentista ao paciente, no endereço do seu consultório acima grafado ou em outro local indicado pelo profissional desde que previamente notificado ao paciente, de acordo com o plano de tratamento aprovado e constante do prontuário odontológico do paciente, que passa a fazer parte desse contrato como anexo seu. CFO, 2004
CONTRATO DE PRESTAÇÃO DE SERVIÇOS ODONTOLÓGICOS Cláusula Segunda Do Valor e Do Pagamento dos Honorários O valor total dos honorários profissionais, relativos aos serviços odontológicos prestados é de R$ X X,XX (valor por extenso) e seu pagamento deverá ser realizado nas datas indicadas no orçamento apresentado e aprovado, que passa a fazer parte deste contrato como anexo seu. 1º - O valor dos honorários, ora estipulado, poderá sofrer alteração, caso seja necessário modificar o plano de tratamento inicialmente aprovado, em face da constatação de questões técnicas ou outras intercorrências que inviabilizem sua execução, sendo necessário que as partes acordem, formalmente, os novos valores ajustados; 2º - Os pagamentos vencidos e efetuados fora dos prazos previstos, estarão sujeitos a atualização monetária e a multa de mora de 2% (dois por cento) e juros de 1% (um por cento) ao mês. CFO, 2004
CONTRATO DE PRESTAÇÃO DE SERVIÇOS ODONTOLÓGICOS Cláusula Terceira Das Garantias O paciente foi devidamente informado sobre propósitos, riscos e alternativas de tratamento, bem como que a Odontologia não é uma ciência exata e que os resultados esperados, a partir do diagnóstico, poderão não se concretizar em face da resposta biológica do paciente e da própria limitação da ciência. Cláusula Quarta Das Obrigações do Cirurgião-Dentista O Cirurgião-Dentista se compromete a utilizar as técnicas e os materiais adequados à execução do plano de tratamento aprovado, assumir a responsabilidade pelos serviços prestados, resguardar a privacidade do paciente e o necessário sigilo, bem como zelar pela sua saúde e dignidade. CFO, 2004
CONTRATO DE PRESTAÇÃO DE SERVIÇOS ODONTOLÓGICOS Cláusula Quinta Das Obrigações do Paciente ou seu Responsável O paciente ou seu responsável se compromete a seguir rigorosamente as orientações do Cirurgião-Dentista, comunicando imediatamente qualquer alteração em decorrência do tratamento realizado, comparecer pontualmente às consultas marcadas, justificando as faltas com antecedência mínima de XX horas. Parágrafo único As faltas não justificadas, conforme preceitua a cláusula quinta, serão cobradas no valor correspondente a uma consulta. Cláusula Sexta O presente contrato tem duração pelo período necessário para realização do tratamento, conforme informado no plano de tratamento aprovado, desde que o paciente compareça às consultas previamente agendadas. CFO, 2004
CONTRATO DE PRESTAÇÃO DE SERVIÇOS ODONTOLÓGICOS Cláusula Sétima Da Rescisão Este contrato poderá ser rescindido a qualquer tempo, por qualquer das partes, sendo neste caso cobrados os valores relativos aos trabalhos efetivamente realizados, mesmo que não totalmente concluídos. 1º - Será caracterizado abandono do tratamento quando o paciente faltar a três consultas consecutivas, ou se ausentar, sem justificativa do consultório, por mais de quarenta e cinco dias, sendo neste caso considerado o contrato rescindido por iniciativa do paciente; 2º - O paciente desde já se declara ciente de que o abandono do tratamento poderá acarretar prejuízos à sua saúde, inclusive com agravamento do estado inicial, não sendo necessário a rechamada do paciente para que o abandono fique caracterizado. CFO, 2004
CONTRATO DE PRESTAÇÃO DE SERVIÇOS ODONTOLÓGICOS Cláusula Oitava Para dirimir quaisquer dúvidas sobre o presente contrato fica eleito o foro da Cidade de Piracicaba, com exclusão de qualquer outro por mais privilegiado que seja. E, por estarem de acordo com as condições acima descritas, assinam o presente contrato, em duas vias de igual teor, na presença de duas testemunhas, para que produza todos os efeitos legais. Local e data Assinatura do paciente/responsável Assinatura do Cirurgião-Dentista Testemunha 1 Testemunha 2 CFO, 2004
dados do profissional dados do paciente anamnese exame clínico plano de tratamento TCLE Termo de ciência contrato acompanhamento (evolução) Composição descrição detalhada procedimentos e intercorrências assinatura do paciente após cada procedimento
Composição Documentos complementares
Composição prescrição de medicamentos escrita a tinta, em português, por extenso nome do profissional profissão (cirurgião-dentista) número de inscrição (CRO) nome do paciente nomenclatura genérica e posologia por extenso explicação expressa e pormenorizada do modo de usar local e data carimbo e assinatura assinatura do paciente
Código de Ética Odontológica Capítulo XIV Da Comunicação (Modificado pela Resolução 71/2006) Artigo 33. Na comunicação e divulgação é obrigatório constar o nome e o número de inscrição da pessoa física ou jurídica, bem como o nome representativo da profissão de cirurgião-dentista e também das demais profissões auxiliares regulamentadas. No caso de pessoas jurídicas, também o nome e o número de inscrição do responsável técnico.
Decreto 793/93 (Sobre o controle sanitário do comércio de drogas, medicamentos, insumos farmacêuticos e correlatos) Artigo 35. Somente será aviada a receita médica ou odontológica que: I - contiver a denominação genérica do medicamento prescrito; II - estiver escrita a tinta de modo legível, observadas a nomenclatura e o sistema de pesos e medidas oficiais, indicando a posologia e a duração total do tratamento; III - contiver o nome e o endereço do paciente; IV - contiver a data e a assinatura do profissional, endereço do seu consultório ou residência e o número de inscrição no respectivo Conselho Regional. [...] a lei não diz que a receita deve ser manuscrita, essa é uma dedução de quem a interpreta. Dr. Cléber Pereira
Composição prescrição de medicamentos recomendações instrução de higiene oral recomendações pós-operatórias, etc assinadas pelo paciente
Composição prescrição de medicamentos recomendações atestados
Composição prescrição de medicamentos recomendações atestados autorização para uso de fotos e dados
Composição prescrição de medicamentos recomendações atestados autorização para uso de fotos e dados solicitação de retorno (abandono de tratamento) correspondência registrada ou telegrama novo contato após 15 ou 30 dias
Composição prescrição de medicamentos recomendações atestados autorização para uso de fotos e dados solicitação de retorno exames complementares radiografias* modelos fotografias...
Caso de identificação Atenção: O caso abaixo é fictício, com nomes fictícios, elaborado apenas para compor um histórico compatível com a imagem do slide seguinte. Após acidente aéreo com intensa destruição e grande número de vítimas fatais, a equipe de odontologia legal analisou as radiografias fornecidas pelas famílias, e ainda há um corpo, de uma mulher, a ser identificado. A partir das imagens a seguir, analise se é possível fazer uma identificação positiva com as radiografias disponíveis.
1 5 Caso de identificação 2 3 4 6 7 8 1. Corpo não identificado 2. Carmem Medeiros 3. Flávia Miranda 4. Carla Souza 5. Floriana Lima 6. Kelly Oliveira 7. Telma Pereira 8. Madalena Rios Fonte: www.forensicdentistryonline.org
A quem pertence o prontuário?
Posse do prontuário Ao paciente, que tem o direito de solicitá-lo a qualquer tempo, mediante recibo Código de Defesa do Consumidor Título II Das Infrações Penais Art. 72. Impedir ou dificultar o acesso do consumidor às informações que sobre ele constem em cadastros, banco de dados, fichas e registro: Pena: Detenção de seis meses a um ano ou multa.
Posse do prontuário Constituição Federal Direitos e Garantias Fundamentais LXXII - conceder-se-á "habeas-data": a) para assegurar o conhecimento de informações relativas à pessoa do impetrante, constantes de registros ou bancos de dados de entidades governamentais ou de caráter público; b) para a retificação de dados, quando não se prefira fazê-lo por processo sigiloso, judicial ou administrativo;
RECIBO DE DOCUMENTOS Eu,, declaro ter recebido os documentos abaixo descritos, referentes a atendimento odontológicos realizados pelo CD Dr. no paciente, conforme descrição abaixo: (descrição da documentação, contendo tipo, quantidade, finalidade clínica e data) Obs: O paciente está ciente de que a documentação acima relacionada deve ficar guardada para uma eventual necessidade. Data Identificação e assinatura Modelo: Prof. Dr. Eduardo Daruge Jr.
Por quanto tempo deve ser guardado?
Tempo de guarda do prontuário Código de Processo Ético Odontológico Art. 56. Prescrevem em 5 (anos) as infrações éticas praticadas pelos inscritos em Conselho de Odontologia, interrompendo-se este prazo pela propositura da competente ação.
Tempo de guarda do prontuário Código Civil Título IV Da Decadência e da Prescrição Capítulo I, Seção IV Dos Prazos da Prescrição Art. 206. Prescreve: [...] 3º Em três anos: [...] V a pretensão de reparação civil.
Tempo de guarda do prontuário Código de Defesa do Consumidor Art. 26. O direito de reclamar pelos vícios aparentes ou de fácil constatação caduca em: I trinta dias, tratando-se de fornecimento de serviço e de produto não duráveis; II noventa dias, tratando-se de fornecimento de serviço e de produto duráveis;
Tempo de guarda do prontuário Código de Defesa do Consumidor Art. 26. O direito de reclamar pelos vícios aparentes ou de fácil constatação caduca em: I trinta dias, tratando-se de fornecimento de serviço e de produto não duráveis; II noventa dias, tratando-se de fornecimento de serviço e de produto duráveis; [...] 3º - Tratando-se de vício oculto, o prazo decadencial inicia-se no momento em que ficar evidenciado o defeito.
Assim... Tempo de guarda do prontuário: POR TODA A VIDA DO PROFISSIONAL.
E os prontuários digitais?
evolução inevitável? E os prontuários digitais?
evolução inevitável? E os prontuários digitais?
E os prontuários digitais? validade jurídica dos documentos digitais ICP-BRASIL MP 2.220-2 (2001) Autoridades Certificadoras Certificado Digital E os documentos a serem assinados pelo paciente?
Legislação Citada 1. Brasil. Decreto-Lei 2.848, de 7 de setembro de 1940. Código Penal. 2. Brasil. Decreto-Lei 3.689, de 3 de outubro de 1941. Código de Processo Penal. 3. Brasil. Lei 5.869, de 11 de janeiro de 1973. Código de Processo Civil. 4. Brasil. Lei 8.069, de 13 de julho de 1990. Dispõe sobre o Estatuto da criança e do adolescente, e dá outras providências. 5. Brasil. Lei 8.078, de 11 de setembro de 1990. Dispõe sobre a Proteção do Consumidor e dá outras providências. 6. Brasil. Lei 10.406, de 10 de janeiro de 2002. Institui o Código Civil. 7. Brasil. Medida Provisória 2.200-2, de 24 de agosto de 200. Institui a Infra-Estrutura de Chaves-Públicas Brasileira. 8. Conselho Federal de Odontologia. Resolução 46, de 20 de maio de 2003. Aprova o Código de Ética Odontológica. 9. Conselho Federal de Odontologia. Resolução 59, de 7 de outubro de 2004. Aprova o Código de Processo Ético Odontológico. 10. Conselho Federal de Odontologia. Resolução 71, de 6 de junho de 2006. Altera o texto do Capítulo XIV do Código de Ética Odontológica.
Referências Bibliográficas 1. Almeida, C. A. P. et al. Prontuário odontológico uma orientação para o cumprimento da exigência contida no inciso VIII do art. 5º do Código de Ética Odontológica. Rio de Janeiro: Conselho Federal de Odontologia, 2004. 39 p. 2. Galvão, M. F. Prontuário odontológico. Universidade de Brasília, Brasília, 10 dez. 2000. Disponível em <http://www.ibemol.com.br>. Acesso em: 22 maio 2005. 3. Galvão, M. F. Tempo de guarda do prontuário odontológico. Parecer técnico ao Ministério da Saúde. Universidade de Brasília, Brasília, 18 fev. 2000. Disponível em <http://www.ibemol.com.br>. Acesso em: 22 maio 2005. 4. Pereira, C.B. Implicações legais do uso do computador na odontologia. Ortodontia. N. 35, Jan/Fev 1995. 5. Samico, A.H.R. et al. Aspectos Éticos e Legais do Exercício da Odontologia. Rio de Janeiro: Conselho Federal de Odontologia, 1990. 6. Serra, M. Documentação odontológica: guarda ad eternum. Universidade de Brasília, Brasília, 10 ago. 2001. Disponível em <http://www.ibemol.com.br>. Acesso em: 22 maio 2005. 7. Silva, M. Compêndio de Odontologia Legal. São Paulo: Medsi, 1997. 8. Silva, M. Documentação em Odontologia e sua Importância Jurídica. Odontologia e Sociedade, Vol. 1, No. 1/2, 1-3, 1999. 9. Vanrell, J.P. Odontologia Legal e Antropologia Forense. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2002.
Leitura recomendada Odontologia Legal e Antropologia Forense Jorge Paulete Vanrell, 2002. Prontuário odontológico uma orientação para o cumprimento da exigência contida no inciso VIII do art. 5º do Código de Ética Odontológica. CFO, 2004. (disponível no site do CFO) www.cleber.com.br www.planalto.gov.br
Niterói - RJ