TÍTULO: RISCO DE DOENÇAS CARDIOVASCULARES E SÍNDROME DA FRAGILIDADE EM IDOSOS DA COMUNIDADE CATEGORIA: CONCLUÍDO ÁREA: CIÊNCIAS BIOLÓGICAS E SAÚDE SUBÁREA: FISIOTERAPIA INSTITUIÇÃO: UNIVERSIDADE SANTA CECÍLIA AUTOR(ES): MARCOS VINÍCIUS MONTEIRO BEZERRA ORIENTADOR(ES): SHEILA DE MELO BORGES COLABORADOR(ES): IVAN DOS SANTOS VIVAS
Resumo: O envelhecimento é um processo intrínseco, irreversível, universal, heterogêneo, deletério e predispõe a algumas doenças, tais como: Hipertensão Arterial Sistêmica (HAS), Diabetes Mellitus (DM), Dislipidemia (DLP), obesidade e aumento da circunferência abdominal. Estas condições podem estar associadas a síndrome da fragilidade, favorecendo uma maior vulnerabilidade da saúde da população idosa. Para compreender a relação da síndrome da fragilidade com os riscos de Doenças Cardiovasculares (DCV), o presente estudo pretende investigar se há um aumento dos riscos para DCV em idosos frágeis comparado aos idosos não frágeis, bem como verificar qual o fator de risco mais prevalente. Para isso, foram avaliados 104 idosos frequentadores de Unidades Básicas de Saúde da cidade de Santos/SP, classificados em não frágeis (n=58), vulneráveis (n=25), e frágeis (n=21), por meio da Edmonton Frail Scale (EFS). Também foram coletadas informações da caderneta de saúde da pessoa idosa e do caderno de atenção básica da pessoa idosa, ambos do Ministério da Saúde para caracterização da amostra, bem como para obtenção de informações de hábitos de vida e estado nutricional para verificar os riscos para DCV. Foi possível observar que a maioria dos idosos avaliados apresenta fatores de risco para DCV (não frágeis: n=53, 91,4%; Vulneráveis: n=23, 92,0% e Frágeis n=20, 95,5%; p=0,849), sendo a HAS (Não frágeis: n=32, 55,2%; Vulneráveis: n=17, 68,0% e frágeis: n=19, 90,5%; p=0,014) e o DM (Não frágeis: n=12, 20,7%; Vulneráveis: n=8, 32,0% e frágeis: n=11, 52,4%; p=0,024) os únicos fatores que apresentaram diferença entre os idosos avaliados. Dessa maneira, foi possível concluir que tanto idosos frágeis, vulneráveis e não frágeis apresentam risco para DCV, entretanto apenas dois fatores de risco foram mais prevalentes, sendo elas DM e HAS, especialmente entre os idosos frágeis. Palavras-chave: risco cardiovascular; síndrome da fragilidade; idosos da comunidade; UBS. INTRODUÇÃO O envelhecimento é caracterizado por uma deterioração na manutenção de processos homeostáticos ao longo do tempo, mesmo que idoso não seja sinônimo de doença, durante o envelhecimento eles sofrem diversas alterações em seus sistemas que levam à declínio funcional, aumento do risco de doença e morte 1,2. Consideram-se os fatores de riscos para doenças cardiovasculares, bem como as doenças cardiovasculares (DCV) propriamente ditas, as principais causas de mortalidade e morbidade nos Estados Unidos da América 3. Dados nacionais, mostram que no estado de São Paulo, ocorreram 66.190 mortes de idosos com até 74 anos no ano de 2007, 58,8% dessa população era do gênero masculino, sendo as doenças do sistema cardiovascular as principais causas de óbito nessa população 4. Outra condição patológica grave associada ao envelhecimento é a síndrome da fragilidade 5. 1
Em um estudo realizado por Fried et al. 6 foram identificados elementos que configurariam o fenótipo da fragilidade: baixa atividade física, fadiga autorrelatada, redução da força muscular, perda de peso não intencional autorrelatada e diminuição da velocidade da marcha, sendo necessário a apresentação de pelo menos três destes cinco elementos para que o idoso seja considerado frágil. Esta síndrome é definida como uma síndrome biológica de diminuição da reserva e resistência aos estressores, resultando em declínios acumulados através de múltiplos sistemas psicológicos, determinantes para a vulnerabilidade à resultados adversos 6. Adicionalmente, Rockwood e colaboradores 7,8 definem fragilidade como uma combinação complexa de problemas sociais e de saúde que resultam em uma diminuição da capacidade de resposta e consequentemente a um declínio do desempenho funcional. Portanto, esta síndrome pode ser reversível ou atenuada por intervenções e é essencial a atenção primária (preventiva) nesses casos 9. Nas últimas três décadas, a associação entre DCV e a síndrome da fragilidade vem sendo estudada 10-17 e o número de publicações acerca destes estudos aumentam consideravelmente, porém ainda é um desafio explorar a relação entre os riscos que levam à essas doenças cardiovasculares e à síndrome da fragilidade, por conta dos fatores de risco potencialmente prejudiciais serem muito comum na população idosa, mesmo podendo ser modificada ou até mesmo previnida 10, esse trabalho se justifica pela importante averiguação desta possível relação para o surgimento da síndrome da fragilidade, fazendo-se necessário maiores investigações dessas ocorrências nos idosos da cidade de Santos, pois ainda não existe um estudo com essa magnitude em uma população com grande número de pessoas idosas. OBJETIVOS Investigar se há uma maior ocorrência de risco para DCV em idosos frágeis comparado aos idosos não frágeis, bem como verificar o fator de risco mais prevalente nessa população. METODOLOGIA A presente pesquisa tem um desenho de estudo analítico, observacional do tipo transversal que avaliou 104 idosos, seguindo os critérios de inclusão e exclusão descritos abaixo. 2
Critérios de Inclusão: Idosos com idade igual ou superior a 60 anos, de ambos os gêneros, residentes na comunidade, frequentadores das Unidades Básicas de Saúde da cidade de Santos-SP, aceite em participar da pesquisa e assinatura no Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE). Critérios de exclusão: Desistência de participar da pesquisa em qualquer momento, mesmo após a assinatura do TCLE, idosos com dificuldade de comunicação importante que prejudicasse a compreensão das avaliações/testes e protocolo de pesquisa que estivesse incompleto. DESENVOLVIMENTO Esta pesquisa faz parte de um projeto em andamento intitulado Síndrome da fragilidade: Identificação e monitoramento de vulnerabilidade em idosos usuários de Unidades Básicas de Saúde no município de Santos/SP, que possui aprovação do Comitê de Ética e Pesquisa com seres humanos da Universidade Santa Cecília com CAAE: 36261214.8.0000.5513, e que segue todas as recomendações da resolução 466/12 do Conselho Nacional de Saúde. Após a explicação da pesquisa, aceite e assinatura do TCLE, os idosos frequentadores das UBS dos bairros Aparecida e Gonzaga foram avaliados por meio de um protocolo de pesquisa baseados na Caderneta da Pessoa Idosa 18 e Caderno de Atenção Básica da Pessoa Idosa 19, ambos do Ministério da Saúde, bem como por instrumentos de avaliação de fragilidade. Para o presente estudo, foram utilizadas informações do questionário sociodemográfico, condições de saúde, o número de doenças e hábitos de vida diário para verificar o perfil de risco para DCV. Para investigar o perfil de fragilidade, foi aplicada a Escala de fragilidade de Edmonton - Edmonton Frail Scale (EFS) 20,21. Foram avaliados 114 idosos no período de dezembro de 2014 a agosto de 2015. Ao final desse período de coleta, 10 pessoas foram excluídas pelos seguintes motivos: oito questionários estavam incompletos e dois participantes tinham menos que 60 anos de idade (Figura 1). 3
Figura 1 Fluxograma da população estudada 114 idosos avaliados 10 participantes excluídos Amostra final de 104 idosos Materiais Para caracterização da amostra da pesquisa foram utilizadas as seguintes informações referentes aos dados sociodemográficos: identificação (nome, gênero, etc), hábitos de vida (fumo, bebida alcoólica, atividade física, etc), avaliação do estado nutricional (avaliação do Índice de Massa Corporal - IMC, circunferência abdominal), bem como diagnóstico de risco para algumas doenças como Diabetes Mellitus (DM), Hipertensão Arterial Sistêmica (HAS) e doenças do coração. A EFS 20,21 é uma escala canadense que avalia fragilidade, validada para a população brasileira 21. Este instrumento inclui os aspectos cognitivos, afetivos e sociais, além de físicos, como indicadores de fragilidade. Desse modo, a EFS avalia nove domínios: cognição, estado geral de saúde, independência funcional, suporte social, uso de medicamentos, nutrição, humor, continência e desempenho funcional, sendo sua pontuação máxima de 17 pontos que representa o nível mais alto de fragilidade. Os escores de 0 a 4 indicam ausência de fragilidade; 5 a 6 pontos considerado aparentemente vulnerável; 7 a 8, fragilidade leve; 9 a 10, fragilidade moderada; e 11 ou mais pontos como fragilidade grave 20,21. Para contemplar os objetivos da presente pesquisa, os idosos foram divididos de acordo com a EFS em idosos não-frágeis (pontuação de 0 a 4 pontos), vulneráveis (5 a 6 pontos) e frágeis (9 a 17 pontos). Análise dos dados Para análise estatística foi utilizado o software SPSS versão 16.0 para Windows. Para alcançarmos os objetivos propostos neste estudo, inicialmente foi feita a análise descritiva da amostra. Foram obtidas tabelas de frequência das variáveis nominais e estatísticas descritivas das variáveis contínuas. Para análise comparativa os dados contínuos foram utilizados os testes Análise de Variância (ANOVA) e Kruskal-Wallis com correção de Bonferroni (no caso de diferença significativa na comparação dos dados numéricos), de acordo ou não com a normalidade dos dados, 4
realizado por meio do teste de Kolmogorov-Smirnov. Já os dados categóricos nominais foram analisados por meio do teste Chi-quadrado ou exato de Fisher. Foi utilizado o valor de significância de p<0,05 para efeito de relevância da análise estatística. RESULTADOS Podemos observar na tabela 1, a caracterização da amostra a partir dados sociodemográficos, bem como de saúde geral de acordo a classificação da EFS que os grupos são homogêneos na maioria das variáveis, exceto em relação ao número de doenças e medicamentos, sendo observada diferença na comparação dois a dois entre idosos não frágeis e vulneráveis e entre idosos não frágeis e frágeis, portanto não houve diferença entre vulneráveis e frágeis nessas variáveis. Tabela 1 Dados sociodemográficos e condições de saúde geral, de acordo com a classificação de fragilidade (n=104) Não frágil Vulnerável Frágil P-valor n=58 n=25 n=21 Idade 71,6±7,1 75,2± 6,8 72,9± 6,9 0,074 a Gênero Masculino 16 (27,6) 6 (24,0) 1 (4,8) 0,094 b Feminino 42 (72,4) 19 (76,0) 20 (95,2) Cor Branca 46 (79,3) 18 (72,0) 16 (76,2) 0,799 b Parda 8 (13,8) 5 (20,0) 2 (9,5) Pedra 2 (3,4) 1 (4,0) 2 (9,5) Amarela 1 (1,7) 1 (4,0) 0 (0,0) Indígena 1 (1,7) 0 (0,0) 1 (4,8) Problemas de saúde 2,4±1,5*,** 3,4±1,9* 3,6±1,6** 0,006 c Medicamentos em uso 2,9±2,0*,** 4,4±1,9* 5,1±2,0** <0,001 c Nota: a - P-valor referente a comparação dos dados numéricos apresentados em média±desvio padrão do teste de ANOVA; b P-valor referente a comparação dos dados categóricos apresentados em frequência absoluta e relativa pelo teste de Chi-Quadrado; c - P-valor referente a comparação dos dados numéricos apresentados em média±desvio padrão do teste Kruskal-Wallis; * Post hoc de Bonferroni entre o grupo não frágil e vulnerável p<0,05; ** Post hoc de Bonferroni entre o grupo não frágil e frágil p<0,05. 5
Na tabela 2 é possível verificar que não houve maior prevalência de risco cardiovascular entre idosos frágeis e não frágeis, e ainda nota-se que apenas a HAS e a DM apresentaram diferença significativa entre os grupos avaliados. Também foi possível observar que a HAS foi o fator de risco de DCV mais prevalente entre os idosos vulneráveis (n=17; 68%) e frágeis (p=0,014), especialmente nos idosos frágeis (n=9; 90,5%), sendo menos comum o diagnóstico de DM entre idosos não frágeis (n=12; 20,7%) e vulneráveis (n=08; 32%), porém mais frequente entre os idosos frágeis (n=11; 52,4%) - p=0,024 (Tabela 2). Tabela 2 Comparação dos riscos cardiovasculares de acordo com a classificação de fragilidade (n=104). Não frágil Vulnerável Frágil P-valor Risco de DCV Sedentarismo HAS DM DLP Classificação IMC n=58 n=25 n=21 Não 5 (8,6) 2 (8,0) 1 (4,8) 0,849 a Sim 53 (91,4) 23 (92,0) 20 (95,2) Não 38 (65,5) 17 (68,0) 10 (47,6) 0,282ª Sim 20 (34,5) 8 (32,0) 11 (52,4) Não 26 (44,8) 8 (32,0) 2 (9,5) 0,014ª Sim 32 (55,2) 17 (68,0) 19 (90,5) Não 46 (79,3) 17 (68,0) 10 (47,6) 0,024ª Sim 12 (20,7) 8 (32,0) 11 (52,4) Não 41 (70,7) 17 (68,0) 18 (85,7) 0,333ª Sim 17 (29,3) 8 (32,0) 3 (14,3) Baixo peso 3 (5,2) 1 (4,0) 2 (9,5) 0,333ª Eutrófico 25 (43,1) 10 (40,0) 4 (19,0) Sobrepeso 30 (51,7) 14 (56,0) 15 (71,5) Cintura Abdominal 94,3±13,7 94,5±9,8 98,5±14,9 0,368 b Nota: a. P-valor referente a comparação dos dados categóricos apresentados em frequência absoluta e relativa do teste de Chi-Quadrado; b - P-valor referente a comparação dos dados numéricos apresentados em média±desvio padrão do teste Kruskal-Wallis. Legenda: DCV: doenças cardiovasculares; HAS Hipertensão arterial sistêmica; DM Diabetes Mellitus; DLP Dislipidemia; IMC: índice de massa corporal.= 6
Considerações finais Concluímos que tanto idosos frágeis, vulneráveis e não frágeis apresentam risco para DCV, entretanto apenas a DM e HAS foram os riscos para DCV mais prevalentes. Enquanto a DM foi o risco mais comum entre os idosos frágeis, a HAS foi mais frequente entre idosos não-frágeis, vulneráveis e frágeis, mas especialmente entre os idosos frágeis. Dada a relevância desses achados e da importância da temática proposta deste estudo para a pesquisa e prática clínica, este projeto aumentará a sua amostra para que tenhamos uma maior magnitude dos resultados para verificar a associação entre risco de DCV e fragilidade. REFERÊNCIAS 1. MINISTÉRIO DA SAÚDE (2007). Envelhecimento e saúde da pessoa idosa. Disponível em: http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/abcad19.pdf. 2. Barzilai N et al. The Critical Role of Metabolic Pathways in Aging. Diabetes. 2012; 61:1315-1322. 3. Hazzouri AZA, Haan MN, Neuhaus JM, et al. Cardiovascular Risk Score, Cognitive Decline, and Dementia in Older Mexican Americans: The Role of Sex and Education. J Am Heart Assoc. 2013. Disponível em: http://jaha.ahajournals.org/http://jaha.ahajournals.org/content/2/2/e004978.lon g 4. Kanso S; Romero DE; Leite IC, Marques A. A evitabilidade de óbitos entre idosos em São Paulo, Brasil: análise das principais causas de morte. Cad. Saúde Pública. 2013; 29:735-748. 5. Nishiguchi S, Yamada M, Sonoda T, et al. Cognitive Decline Predicts Long- Term Care in Community-Dwelling Older Japanese Adults: A Prospective Cohort Study. Dement Geriatr Cogn Disord Extra. 2013; 3:312-319. 6. Fried LD, Tangen CM, Walston J, et al. Frailty in Older Adults: Evidence for a Phenotype: Journal of Gerontology: MEDICAL SCIENCES. 2001; 3:146-156. 7. Rockwood K, Mackinigth C, Hogan DB. Conceptualisation and measurement of frailty elderly people. Drugs & Aging. 2000; 17:295-302. 8. Rockwood K, Fox RA, Stolee P, Robertson D, Beattie BL. Frailty in elderly people: an evolving concept. CMAJ: Canadian Medical Association Journal. 1994; 150:489-495. 9. Chen X, Mao G, Leng SX. Frailty syndrome: an overview. Clinical Interventions in Aging. 2014; 9:433 441. 7
10. Ricci NA, Pessoa GS, Ferriolli E, Dias RC, Perracini MR. Frailty and cardiovascular risk in community-dwelling elderly: a population-based study. Clinical Interventions in Aging. 2014;9:1677-1685. 11. Mansur HN; Damasceno VO, Bastos MG. Prevalência da fragilidade entre os pacientes com doença renal crônica em tratamento conservador e em diálise. J. Bras. Nefrol. 2012; 34:153-160. 12. Afilalo J, Karunananthan S, Eisenberg MJ, Alexander KP, Bergman H. Role of frailty in patients with cardiovascular disease. Am J Cardiol. 2009; 103:1616-1621. 13. Gary R. Evaluation of frailty in older adults with cardiovascular disease: incorporating physical performance measures. J Cardiovasc Nurs. 2012; 27:120 131. 14. Murad K, Kitzman DW. Frailty and multiple comorbidities in the elderly patient with heart failure: implications for management. Heart Fail Rev. 2012 17:581-588. 15. Green P, Woglom AE, Genereux P, et al. The Impact of Frailty Status on Survival After Transcatheter Aortic Valve Replacement in Older Adults With Severe Aortic Stenosis: A Single-Center Experience. JACC Cardiovascular interventions. 2012; 5:974-981. 16. Von Haehling S, Anker SD, Doehner W, Morley JE, Vellas B. Frailty and heart disease. Int J Cardiol. 2013; 168:1745-1747. 17. Chen MA. Frailty and cardiovascular disease: potential role of gait speed in surgical risk stratification in older adults. J Geriatr Cardiol. 2015; 12:44-56. 18. MINISTÉRIO DA SAÚDE (2007). Caderneta da pessoa idosa. Disponível em: http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/caderneta_saude_pessoa_idosa.p df. 19. MINISTÉRIO DA SAÚDE (2010). Caderno de Atenção Básica Envelhecimento e saúde da pessoa idosa. Disponível em: http://189.28.128.100/dab/docs/publicacoes/cadernos_ab/abcad19.pdf. 20. Rolfson DB, Majumdar SR, Tsuyuki RT, Tahir A, Rockwood K. Validity and reliability of the Edmonton Frail Scale. Age Ageing. 2006;35:526-529. 21. Fabrício-Wehbe SCC, Schiaveto FV, Vendrusculo TRP, Haas VJ, Dantas RAS, Rodrigues RAP. Adaptação cultural e validade da Edmonton Frail Scale EFS em uma amostra de idosos brasileiros. Rev Latino-am Enfermagem. 2009; 17(6). 8