Data de publicação: 07/05/2018 Versão: 6/2018

Coletivo Regulamentado Global Com Participação Cartões com início: 0031.4000 a 0031.4057 Regional com Participação 0031.4059 a 0031.4699 Regional com Participação (exceto contrato 0031.4215 - UNIJUÍ) 0031.4153 Regional sem Participação 0031.4213 Coletivo Empresarial Global Regional (não há coparticipação em exames e procedimentos) 0031.5000 a 0031.5249 Nacional com Participação (exceto contrato 0031.5018 - UNIJUÍ) 0031.5550 a 0031.5599 Nacional com Participação 0031.5610 a 0031.5699 Estadual com Participação (exceto o intervalo entre 0031.5601 a 0031.5609) Observação: os contratos 0031.4215 e 0031.5018 não possuem participação em consultas, exames e procedimento. Consultas Categorias A B C 0031.4143 e 0031.5550 0031.4213 * Participação nos exames e procedimentos, conforme segue: Valor R$ 7,00 R$ 16,00 R$ 34,00 R$ 64,00 R$ 223,00 Normal R$ 19,00 R$ 42,00 R$ 79,00 R$ 19,00 R$ 50,00 Plantão Hospitalar R$ 86,00 R$ 86,00 R$ 86,00 R$ 45,00 R$ 70,00 Descrição Análises Clínicas (por exame) Fisioterapia (por sessão) até 30 sessões por ano RX Simples Fisioterapia (por sessão) a partir da 31ª sessão Alergologia Eletrocardiograma Provas ventilatórias / Espirométricas Medicina Nuclear in vitro Radioterapia (por sessão) RX Contrastado Ecografia Anátomo Patológica e Citopatológica Neurofisiologia e Eletroencefalografia Genética Hemodiálise (por sessão) Tomografia Computadorizada Mamografia e Densitometria Ecocardiografia Ergometria (outros exames de cardiologia) Polissonografia (Neuro/Pneumo) Medicina Nuclear in vivo Quimioterapia (somente na primeira sessão do ciclo) Radiologia Intervencionista Endoscopia Digestiva e Endoscopia Peroral Neuroradiologia e Angiografia Ressonância Magnética Fora de horário R$ 109,00 R$ 109,00 R$ 109,00 R$ 109,00 - Domiciliar R$ 127,00 R$ 127,00 R$ 127,00 R$ 127,00 - Chamado hospitalar R$ 117,00 R$ 117,00 R$ 117,00 R$ 117,00 R$ 100,00 Validade: 15/03/2017 a 14/05/2018 * Início de vigência: 11/05/2018 Internações: Haverá cobrança após de 30 dias de internação será cobrado o valor de R$ 72,00 por dia excedente. Autorizações: Exames complementares (laboratoriais, citapatológico e RX) liberados sem necessidade de autorização prévia. Para realização de exames ou procedimentos complexos faz-se necessário a autorização prévia dos mesmos junto a central de autorização de nossa cooperativa ou via sistema Hilum. Cadastro: Observar as datas de liberação das carências no verso do cartão.

Especialidade: Alergologia cód. AMB 92 cód. TUSS Serviço 1 - Testes para Diagnóstico 19010125 41401425 Teste de contato - até 30 substâncias Indíce 12 Especialidade: Cardiologia cód. AMB 92 cód. TUSS Serviço Indíce 40101029 Eletrocardiograma de Alta Resolução (ECG AR) 0,5 1 - ECG 2 - Ergometria 3 - Ecocardiograma 20010010 40101010 ECG convencional de até 12 derivações 70 20010028 40101045 20010109 20010133 20010141 Teste Ergométrico convencional - 3 ou mais derivações simultâneas (inclui ECG basal convencional) 40901106 Ecodopplercardiograma transtorácico 15 40901360 Doppler colorido de vasos cervicais arteriais bilaterais (carótidas e vertebrais) 20 40901084 Ecocardiograma Fetal com Mapeamento de Fluxo a Cores Livre demanda Monitorização ambulatorial da pressão arterial - 20020058 20102038 5 MAPA (24 horas) 15

3 - Ecocardiograma 4 - Montorização 20010214 40901092 Ecodopplercardiograma transesofágico (inclui transtorácico) 40901076 Ecodopplercardiograma com estresse farmacológico 20010192 40901084 Ecodopplercardiograma fetal com mapeamento de fluxo em cores 5 5 Livre demanda 20102070 Tilt Teste (Teste de Inclinação) 2 20010053 20102020 Holter de 24 horas - 3 canais - digital 5 Especialidade: Cirurgia Vascular 3 - Ultrassonografia cód. AMB 92 cód. TUSS Serviço Indíce 33010218 40901408 Doppler colorido de aorta e ilíacas 20 33010226 40901513 33010234 Especialidade: Gastroenterologia 1- Endoscopia 2 - Tubo Digestivo 23010037 40901360 40901378 Doppler colorido de artérias penianas (sem fármaco indução) 20 Doppler colorido de vasos cervicais arteriais bilateral (carótidas e vertebrais) Doppler colorido de vasos cervicais venosos bilateral (subcláveis e jugulares) 40901394 Doppler colorido de aorta e artérias renais 40901459 Doppler colorido arterial de membro superior - unilateral 40901467 Doppler colorido venoso de membro superior - unilateral 40901475 Doppler colorido arterial de membro inferior - unilateral 40901483 Doppler colorido venoso de membro inferior - unilateral cód. AMB 92 cód. TUSS Serviço Indíce 40201120 Endoscopia digestiva alta 40102092 40102092 43010210 Especialidade: Ginecologia e obstetrícia 1- Colposcopia 2- Exame e fresco 3- Ultrassom Ginecológico 4- Ultrassom abdômen total 5- Coleta material cérvico vaginal 40202038 Endoscopia digestiva alta com biópsia e/ou citologia 40202615 40102084 40102068 40102076 Endoscopia digestiva alta com biópsia e teste de urease (pesquisa Helicobacter pylori) ph-metria esofagica computadorizada com dois canais ph-metria esofagica computadorizada com um canal Manometria esofagica computadorizada sem teste provocativo Manometria esofagica para localização dos esfincteres pre-ph-metria cód. AMB 92 cód. TUSS Serviço Indíce 45010021 41301102 Colposcopia (cérvice uterina e vagina) 40 45010030 41301188 33010137 33010145 33010021 Especialidade: Neurologia Clínica 1- ECG Especialidade: Oftalmologia 1 - Exames Específicos 40901181 40901300 40901122 Exame e fresco do conteúdo vaginal e cervical Abdome inferior feminino (bexiga, útero, ovário e anexos) Transvaginal (inclui abdome inferior feminino) Abdome total (inclui abdome inferior) 41301099 Coleta material cérvico vaginal 50 cód. AMB 92 cód. TUSS Serviço Indíce 22010017 40103170 EEG de rotina 20 22010025 22010033 Eletrencefalograma especial: terapia intensiva, morte 40103200 encefálica, EEG prolongado (até 2 horas) 20 22010041 22010050 40103234 Eletrencefalograma em vigília, e sono espontâneo ou induzido 20 40103196 EEGQ quantitativo (mapeamento cerebral) 5 cód. AMB 92 cód. TUSS Serviço Indíce 50010026 41301129 Curva Tensional diária - binocular 1 50010042 41301072 Campimetria manual - monocular 7 20 35 8 8 8 8 50 30 30 30

1 - Exames Específicos 2 - Ultrassonografia 50010328 40103137 Campimetria Computadorizada 20 50010050 41301200 Exame de Motilidade Ocular (teste ortóptico) - binocular 1,5 50010093 41301250 Mapeamento de retina (oftalmoscopia indireta) - monocular 40 50010123 41301315 Retinografia (so honorário) monocular 10 50010131 41301013 Angiofluoresceinografia - monocular 10 50010158 41301323 Tonometria - binocular 40 50010263 41301080 Ceratoscopia Computadorizada - monocular 20 50010204 41501128 Paquimetria ultra-sônica - monocular 25 50010212 41301269 Microsopia Espetacular de Córnea 20 50010190 41501012 Biometria Ultrassônica 20 41301242 Gonioscopia Binocular 10 50010220 40901530 Ultrassonografia diagnóstica - monocular 5 33010099 40901017 Ultrassonografia do Globo Ocular 20 Especialidade: Otorrinolaringologia 1 - Endoscopia Intervencionista 2 - Sistema Nervoso Especialidade: Pneumologia 1 - Função Respiratória Especialidade: Proctologia 1 - Endoscopia Diagnóstica cód. AMB 92 cód. TUSS Serviço Indíce 51010380 40202488 Nasofibrolaringoscopia para diagnóstico e/ou biópsia 5 51010020 40103072 51010038 40103080 Audiometria tonal limiar com testes de discriminação Audiometria tonal limiar infantil condicionada (qualquer técnica) - Peep Show 51010127 40103439 Impedanciometria 10 51010046 40103099 Audiometria Vocal - pesquisa de limiar de discriminação 10 40201198 Videoendoscopia do esfíncter valopalatino com ótica flexível 15 40201210 Videoendoscopia nasossinusal com ótica flexível 15 40201228 Videoendoscopia com ótica rígida 15 40201252 Videoendoscopia com endoscópio flexível 15 40201260 Videoendoscopia com endoscópio rígido 15 cód. AMB 92 cód. TUSS Serviço Indíce 29020077 29020085 40105016 Determinação das pressões respiratórias máximas 30 29020204 40105075 Prova de função pulmonar completa (ou espirometria) 30 40105016 Avaliação da função respiratória 30 cód. AMB 92 cód. TUSS Serviço Indíce 40201180 Retossigmoidoscopia rígida 23010053 23010061 40202720 40201171 Retossigmoidoscopia rígida com biópsia e/ou citologia Retossigmoidoscopia flexível Retossigmoidoscopia flexível com biópsia 40202690 15 e/ou citologia 40201082 Colonoscopia (inclui a Retossigmoidoscopia) 40202666 Colonoscopia com biópsia e/ou citologia 40201090 Colonoscopia com magnificação 40202135 Colonoscopia com magnificação e tatuagem 23010029 40202704 Colonoscopia com estenostomia 40202674 Colonoscopia com dilatação segmentar 40202712 Colonoscopia com mucosectomia 10 10 30 20

Especialidade: Urologia cód. AMB 92 cód. TUSS Serviço Indíce 1 - Endoscopia Diagnóstica 56010036 40201066 Cistoscopia e/ou uretroscopia 10 2 - Exames Específicos 56010125 41301340 Urodinâmica completa 7 3 - Ultrassonografia 33010030 40901769 US - Aparelho urinário (rins, ureteres e bexiga) 10 * Conforme CA 37/2011 - incluidos os códigos 40101029, 20102070, 40901084 e 40901360. * Na última reunião do Conselho de Administração realizada em 24/09/2012, foi aprovado o índice de autogerado para o seguinte exame: Especialidade: Cardiologia Exame: Ecocardiografia de Estresse Índice: 5% * O Conselho de Administração em reunião realizada dia 11/04/2018, aprovou a inclusão e índice de autogerado para o seguintes exames:40202615,40202038,40201090,40202135,40202704,40202674,40202712 e 40901769.