CASSTM NOTA 376/03 ANEXO 1a DOCUMENTO 1 DIRECTRIZES PARA A APLICAÇÃO UNIFORME DA ALÍNEA A), SUBALÍNEA I DO N.º 1 DO ARTIGO 22.º PELAS INSTITUIÇÕES DE SEGURANÇA SOCIAL DOS ESTADOS-MEMBROS Após a entrada em vigor do Regulamento que altera os Regulamentos n.ºs 1408/71 e 574/72 no atinente ao alinhamento dos direitos e à simplificação dos procedimentos, bem como à emissão do cartão europeu de seguro de doença a partir de 1 de Junho de 2004, cartão cujo objectivo consiste, numa primeira fase, em substituir o formulário E111, os titulares de seguro poderão, aquando de uma estada temporária noutro Estado-Membro, dirigir-se directamente aos prestadores de cuidados a fim de receber prestações em espécie reputadas necessárias do ponto de vista médico, tendo em conta a duração da estada e a natureza das prestações. O presente documento propõe-se antes de mais colocar em evidência os elementos constantes no que se refere ao tratamento dos processos dos titulares do cartão europeu de seguro de doença (A), apresentar os elementos novos no atinente à alínea a), subalínea i) do n.º1 do artigo 22.º e as suas consequências práticas (B) e, por último, equacionar a questão dos abusos eventuais que poderiam pôr em causa a tomada a cargo de determinados cuidados, bem como o procedimento a adoptar (C). A. O QUE PERMANECE INALTERADO COM A NOVA REDACÇÃO DA ALÍNEA A), SUBALÍNEA I) DO N.º 1 DO ARTIGO 22.º: A substituição dos formulários pelo cartão europeu de seguro de doença não altera o mecanismo de cooperação entre as instituições dos Estados-Membros. Como anteriormente, a instituição do lugar de estada é reembolsada pelo custo dos cuidados dispensados a um titular de seguro de outro Estado-Membro titular de um cartão europeu válido ou, se for caso disso, de um formulário E111 no caso dos Estados-Membros que beneficiam de um período transitório 1. B. ALTERAÇÕES DEVIDO À NOVA REDACÇÃO DA ALÍNEA A), SUBALÍNEA I) DO N.º 1 DO ARTIGO 22.º: 1. Supressão da distinção entre cuidados imediatamente necessários e cuidados necessários. Na sequência da entrada em vigor da proposta supracitada, é suprimida a distinção entre cuidados imediatamente necessários e cuidados necessários no contexto de uma estada temporária. A tomada a cargo dos cuidados será alinhada pela abordagem mais 1 A lista dos Estados-Membros que beneficiam de um período transitório para a introdução do cartão europeu será comunicada aos Estados-Membros numa nota da CASSTM. As modalidades de transmissão desta lista serão determinadas a posteriori.
lata, que era reservada anteriormente aos reformados, aos estudantes e aos desempregados. Doravante, todos os titulares do cartão europeu de seguro de doença ou do formulário E111 terão direito à tomada a cargo das prestações em espécie reputadas necessárias do ponto de vista médico tendo em conta a natureza dos cuidados e a duração previsível da estada ( des prestations en nature qui s'avèrent médicalement nécessaires compte tenu de la nature des soins et la durée prévue du séjour / to the benefits in kind which become medically necessary during their stay in the territory of another Member State, taking account of the nature of the benefits and the expected length of the stay (texto da alínea a), subalínea i), do n.º 1 do artigo 22.º do Regulamento n.º 1408/71)). A nova redacção da alínea a), subalínea i) do n.º 1 do artigo 22.º impõe, por conseguinte, três condições a que os cuidados deverão responder para poderem ser reembolsados, a saber: (1) a necessidade do ponto de vista médico, tendo em conta (2) a duração da estada e (3) a natureza das prestações. Embora estes três elementos sejam importantes, esta disposição comporta como elemento central um critério médico para cuja apreciação é essencial o ponto de vista de um médico. Por esta razão, pode considerar-se que uma consulta junto de um médico de clínica geral aquando de uma estada temporária não deveria, em princípio, ser objecto de uma dificuldade em termos de reembolso. Com efeito, a primeira visita é necessária em todos os casos porque visa antes de mais identificar o problema. 2. Prestações em espécie susceptíveis de serem tomadas a cargo em conformidade com a alínea a), subalínea i) do n.º 1 do artigo 22.º do Regulamento n.º 1408/71. A alínea a), subalínea i) do n.º 1 do artigo 22.º do Regulamento n.º 1408/71 é um corolário dos artigos 39.º (livre circulação dos trabalhadores) e 49.º (livre prestação de serviços) do Tratado CE devendo, por conseguinte, ser aplicada e interpretada na acepção destas liberdades a fim de facilitar - e não restringir - as situações em que pode ocorrer o reembolso ou a tomada a cargo de um tratamento médico dispensado num Estado-Membro que não é o Estado competente. Em especial, os critérios previstos na subalínea i), alínea a), do n.º 1 do artigo 22.º do Regulamento 1408/71 não devem ser interpretados de forma restritiva, nomeadamente quando está em causa uma patologia preexistente, que deve ser reconhecida no âmbito desta disposição. O Tribunal precisou, aliás, no acórdão de 25.02.2003 (processo C-326/00, Ioannidis) que esta noção de "cuidados necessários" "não pode ser interpretada no sentido de que o referido benefício está limitado apenas aos casos em que os cuidados dispensados se tornam necessários em virtude de uma doença súbita. Em particular, a circunstância de os cuidados requeridos pela evolução do estado de saúde do segurado social durante uma estada provisória
noutro Estado-Membro estarem eventualmente ligados a uma patologia preexistente e conhecida do segurado, tal como uma doença crónica, não é suficiente para impedir o interessado de beneficiar das disposições do artigo 31. do Regulamento n. 1408/71 " (n.º 41 do acórdão)." Após o alinhamento dos direitos, esta abordagem, anteriormente válida apenas para os titulares de pensão, deve ser aplicada para todas as categorias de titulares de seguro com vista a uma aplicação correcta das disposições da alínea a), subalínea i) do n.º 1 do artigo 22.º do Regulamento n.º 1408/71. 3. Acesso directo aos prestadores de cuidados. Até à data, em determinados Estados-Membros, o titular de seguro munido de um formulário E111 dever-se-ia previamente apresentar à instituição de segurança social do lugar da estada temporária a fim de poder ter acesso a um prestador de cuidados de saúde. Este procedimento é suprimido. Doravante, os prestadores de cuidados de saúde dos Estados-Membros do lugar de estada receberão directamente os titulares do cartão europeu de seguro de doença. Para prevenir eventuais dificuldades a nível dos prestadores de cuidados, recomenda-se às instituições de segurança social que informem os mesmos sobre o comportamento a adoptar para acolher e tratar os titulares de um cartão europeu ou de um formulário E111, designdamente aqueles que devem apreciar as prestações médicas em função da duração da estada do titular de seguro no Estado-Membro. C. ABUSOS E LITÍGIOS EVENTUAIS NO QUE SE REFERE À TOMADA A CARGO DOS CUIDADOS NO ÂMBITO DA APLICAÇÃO DA ALÍNEA A), SUBALÍNEA I) DO N.º 1 DO ARTIGO 22.º. A tomada a cargo das prestações em espécie de que um titular de seguro beneficiou noutro Estado-Membro só pode ser posta em causa se se demonstrar que as prestações em questão não cumprem os seguintes requisitos: necessidade do ponto de vista médico, tendo em conta a duração da estada e a natureza do tratamento. É com base nestes elementos que uma instituição pode eventualmente interrogar a instituição de segurança social do Estado-Membro no qual o titular de seguro recebeu cuidados no quadro de uma estada temporária, procurando obviar deste modo que cuidados dispensados mediante a apresentação de um cartão europeu (ou, se for caso disso, de um formulário E111 para os Estados-Membros que beneficiam de um período transitório) sejam na realidade cuidados programados dissimulados, ou seja, cuidados para os quais, em conformidade com o Regulamento n.º 1408/71, seria necessário requerer uma autorização prévia com vista a uma tomada a cargo de acordo com as tarifas em vigor no Estado-Membro da estada temporária.
É necessário lembrar que a colocação em causa da necessidade dos cuidados deve ser bem fundamentada. Em especial, o Tribunal precisou no processo Rindone (acórdão de 12.03.1987, 22/86) que a instituição competente se encontrava vinculada por um certificado emitido pelo médico da instituição do lugar de residência. Devem ser reconhecidas aos médicos estabelecidos noutros Estados-Membros todas as garantias equivalentes às atribuídas aos médicos estabelecidos no território nacional para efeitos da livre prestação de serviços (cf. acórdão 28.04.1998, processo Kohll, C - 156/96). Além disso, o objectivo não é multiplicar os exames médicos em caso de suspeita de abusos. Para o efeito, é útil lembrar que o Tribunal indicou, no seu acórdão de 27.06.1991 (processo Martinez Vidal, C -344/89) que a instituição competente, a fim de evitar nomeadamente a repetição dos exames realizados noutros Estados-Membros, tem a obrigação de ter em conta os documentos e relatórios estabelecidos pela instituição de qualquer outro Estado-Membro, como a instituição do Estado de residência. Esta abordagem em matéria de reconhecimento de invalidez é igualmente pertinente para efeito de aplicação das disposições do artigo 22.º do Regulamento n.º 1408/71. Uma forma concreta de ver a aplicação da alínea a), subalínea i) do n.º 1 do artigo 22.º consiste em determinar se o tratamento médico teve por objectivo impedir que o titular de seguro fosse obrigado a regressar ao seu país para se tratar e se as prestações em espécie que recebeu eram adaptadas ao objectivo de permitir ao interessado prosseguir a sua estada, se era esse o seu desejo, em condições de segurança do ponto de vista médico, até poder ser tomado a cargo pelo seu médico habitual. Por outras palavras, o titular de seguro tem direito, aquando de uma estada temporária noutro Estado-Membro, a todos os cuidados necessários que lhe permitam prosseguir a sua estada por forma a evitar que seja obrigado a regressar ao seu país para se tratar. A lógica é exactamente a mesma quando um titular de seguro de um Estado-Membro se desloca a outra parte do território e o médico que o vê pela primeira vez deve determinar os cuidados necessários, sabendo que o interessado se encontra apenas temporariamente na região. Em caso de suspeita de abusos, as instituições cooperam entre si e devem instaurar o diálogo. Esta obrigação foi mencionada claramente pelo Tribunal no processo Ioannidis supracitado: "a instituição do lugar de estada e a do lugar de residência assumem conjuntamente a tarefa de aplicar os artigos 31. e 36. do Regulamento n. 1408/71 e 31. e 93. do Regulamento n. 574/72 e devem, nos termos dos artigos 10. CE e 84. do Regulamento n. 1408/71, cooperar para assegurar uma aplicação correcta das disposições acima referidas e, dessa forma, o pleno respeito dos direitos conferidos pelo artigo 31. do Regulamento n. 1408/71 aos titulares de pensões ou de rendas e aos membros da sua família, a fim de facilitar a livre circulação destes segurados sociais" (n.º 51 do acórdão).
Ainda neste acórdão lembra-se igualmente a obrigação para as instituições dos Estados-Membros de não penalizar os titulares de seguro e de proceder imediatamente ao reembolso dos montantes pagos a título de prestações em espécie cujo pagamento teria sido exigido no Estado-Membro da estada temporária. O processo Ionnanidis em questão incidiu precisamente sobre uma divergência de interpretação ou uma aplicação incorrecta das disposições do Regulamento n.º 1408/71 (exigência de um formulário E112 pela instituição do lugar de estada temporária em vez do formulário E111 apresentado pelo titular de seguro) (vd. n.º 61 do acórdão supracitado).