COMANDO DA AERONÁUTICA CENTRO DE INVESTIGAÇÃO E PREVENÇÃO DE ACIDENTES AERONÁUTICOS RELATÓRIO FINAL I - Nº 029/CENIPA/2011 OCORRÊNCIA: AERONAVE: MODELO: DATA: INCIDENTE GRAVE PT-OLF PA-31T1 23JAN2010
ADVERTÊNCIA Conforme a Lei nº 7.565, de 19 de dezembro de 1986, Artigo 86, compete ao Sistema de Investigação e Prevenção de Acidentes Aeronáuticos SIPAER planejar, orientar, coordenar, controlar e executar as atividades de investigação e de prevenção de acidentes aeronáuticos. A elaboração deste Relatório Final foi conduzida com base em fatores contribuintes e hipóteses levantadas, sendo um documento técnico que reflete o resultado obtido pelo SIPAER em relação às circunstâncias que contribuíram ou podem ter contribuído para desencadear esta ocorrência. Não é foco do mesmo quantificar o grau de contribuição dos fatores contribuintes, incluindo as variáveis que condicionaram o desempenho humano, sejam elas individuais, psicossociais ou organizacionais, e que interagiram, propiciando o cenário favorável ao acidente. O objetivo exclusivo deste trabalho é recomendar o estudo e o estabelecimento de providências de caráter preventivo, cuja decisão quanto à pertinência a acatá-las será de responsabilidade exclusiva do Presidente, Diretor, Chefe ou o que corresponder ao nível mais alto na hierarquia da organização para a qual estão sendo dirigidas. Este relatório não recorre a quaisquer procedimentos de prova para apuração de responsabilidade civil ou criminal; estando em conformidade com o item 3.1 do Anexo 13 da Convenção de Chicago de 1944, recepcionada pelo ordenamento jurídico brasileiro através do Decreto n º 21.713, de 27 de agosto de 1946. Outrossim, deve-se salientar a importância de resguardar as pessoas responsáveis pelo fornecimento de informações relativas à ocorrência de um acidente aeronáutico. A utilização deste Relatório para fins punitivos, em relação aos seus colaboradores, macula o princípio da "não autoincriminação" deduzido do "direito ao silêncio", albergado pela Constituição Federal. Consequentemente, o seu uso para qualquer propósito, que não o de prevenção de futuros acidentes, poderá induzir a interpretações e a conclusões errôneas. 2/12
ÍNDICE SINOPSE... 4 GLOSSÁRIO DE TERMOS TÉCNICOS E ABREVIATURAS... 5 1 INFORMAÇÕES FACTUAIS... 6 1.1 Histórico da ocorrência... 6 1.2 Danos pessoais... 6 1.3 Danos à aeronave... 6 1.4 Outros danos... 6 1.5 Informações acerca do pessoal envolvido... 6 1.5.1 Informações acerca dos tripulantes... 6 1.6 Informações acerca da aeronave... 7 1.7 Informações meteorológicas... 7 1.8 Auxílios à navegação... 7 1.9 Comunicações... 7 1.10 Informações acerca do aeródromo... 7 1.11 Gravadores de voo... 7 1.12 Informações acerca do impacto e dos destroços... 7 1.13 Informações médicas, ergonômicas e psicológicas... 8 1.13.1 Aspectos médicos... 8 1.13.2 Informações ergonômicas... 8 1.13.3 Aspectos psicológicos... 8 1.14 Informações acerca de fogo... 8 1.15 Informações acerca de sobrevivência e/ou de abandono da aeronave... 8 1.16 Exames, testes e pesquisas... 8 1.17 Informações organizacionais e de gerenciamento... 9 1.18 Aspectos operacionais... 9 1.19 Informações adicionais... 9 1.20 Utilização ou efetivação de outras técnicas de investigação... 9 2 ANÁLISE... 9 3 CONCLUSÃO... 10 3.1 Fatos... 10 3.2 Fatores contribuintes... 10 3.2.1 Fator Humano... 10 3.2.2 Fator Material... 10 4 RECOMENDAÇÃO DE SEGURANÇA DE VOO (RSV)... 11 5 AÇÃO CORRETIVA OU PREVENTIVA JÁ ADOTADA... 12 6 DIVULGAÇÃO... 12 7 ANEXOS... 12 3/12
SINOPSE O presente Relatório Final refere-se ao incidente grave com a aeronave PT-OLF, modelo PA-31T1, ocorrido em 23JAN2010, classificado como falha de sistema/componente. Durante a corrida após o pouso, o piloto perdeu o controle da aeronave, que saiu da pista pela lateral esquerda. A aeronave não teve danos. O piloto saiu ileso. Não houve designação de representante acreditado. 4/12
GLOSSÁRIO DE TERMOS TÉCNICOS E ABREVIATURAS ANAC Agência Nacional de Aviação Civil ATS Air Traffic Services Serviços de tráfego aéreo CCF Certificado de Capacidade Física CENIPA Centro de Investigação e Prevenção de Acidentes Aeronáuticos CHT Certificado de Habilitação Técnica DIVOP Divulgação Operacional IAM Inspeção Anual de Manutenção IFR Instrument Flight Rules Regras de voo por instrumentos INFRAERO Empresa Brasileira de Infraestrutura Aeroportuária Lat Latitude Long Longitude PAYE Habilitação de aeronave tipo Cheyenne I/II/III/IV PLA Licença de Piloto de Linha Aérea Avião PPR Licença de Piloto Privado Avião RSV Recomendação de Segurança de Voo SBBI Designativo de localidade Aeródromo de Bacacheri, PR SBNF Designativo de localidade Aeródromo de Navegantes, SC SERIPA Serviço Regional de Investigação e Prevenção de Acidentes Aeronáuticos SIPAER Sistema de Investigação e Prevenção de Acidentes Aeronáuticos UTC Coordinated Universal Time Tempo Universal Coordenado VFR Visual Flight Rules Regras de voo visual 5/12
AERONAVE OCORRÊNCIA Modelo: PA-31T1 Matrícula: PT-OLF Fabricante: Piper Aircraft Data/hora: 23JAN2010 / 16:36 UTC Local: Aeródromo de Bacacheri (SBBI) Lat. 25º24 12 S Long. 049º14 01 W Município UF: Curitiba PR Operador: Pedro Muffato & Cia Ltda. Tipo: Falha de sistema/componente 1 INFORMAÇÕES FACTUAIS 1.1 Histórico da ocorrência A aeronave decolou do aeródromo de Navegantes, SC (SBNF) para o aeródromo de Bacacheri, PR (SBBI), com um piloto, para um voo de translado. Durante o pouso em SBBI, ocorreu uma falha do freio direito e o piloto perdeu o controle da aeronave. A aeronave saiu pela lateral esquerda da pista e parou em uma área gramada. 1.2 Danos pessoais 1.3 Danos à aeronave Lesões Tripulantes Passageiros Terceiros Fatais - - - Graves - - - Leves - - - Ilesos 01 - - Não houve danos à aeronave. 1.4 Outros danos Não houve. 1.5 Informações acerca do pessoal envolvido 1.5.1 Informações acerca dos tripulantes HORAS VOADAS DISCRIMINAÇÃO PILOTO Totais 6.300:00 Totais nos últimos 30 dias 16:10 Totais nas últimas 24 horas 04:40 Neste tipo de aeronave 2.300:00 Neste tipo nos últimos 30 dias 16:10 Neste tipo nas últimas 24 horas 04:40 Obs.: Os dados relativos às horas voadas foram informados pelo piloto. 1.5.1.1 Formação O piloto realizou o curso de Piloto Privado Avião (PPR) no Aeroclube de São José do Rio Pardo, em 1985. 6/12
1.5.1.2 Validade e categoria das licenças e certificados O piloto possuía a licença de Piloto de Linha Aérea Avião (PLA) e estava com a habilitação técnica de aeronave tipo Cheyenne I/II/III/IV (PAYE) válida. 1.5.1.3 Qualificação e experiência de voo voo. O piloto estava qualificado e possuía experiência suficiente para realizar o tipo de 1.5.1.4 Validade da inspeção de saúde O piloto estava com o Certificado de Capacidade Física (CCF) válido. 1.6 Informações acerca da aeronave 1980. A aeronave, de número de série 31T-8004039, foi fabricada pela Piper Aircraft, em O certificado de aeronavegabilidade (CA) estava válido. As cadernetas de célula, motor e hélice estavam com as escriturações atualizadas. A última inspeção da aeronave, do tipo 100 horas, foi realizada em 19JAN2010 pela oficina Axial-Aviação Ltda., em Curitiba, PR, estando com 11 horas e 05 minutos voadas após a inspeção. A IAM (Inspeção Anual de Manutenção) estava válida até 09JUN2010. 1.7 Informações meteorológicas As condições meteorológicas eram favoráveis ao voo visual. Não havia presença de nuvens significativas e o vento estava calmo. 1.8 Auxílios à navegação 1.9 Comunicações 1.10 Informações acerca do aeródromo O aeródromo era público, administrado pela INFRAERO e operava VFR (regras de voo visual) e IFR (voo por instrumentos), em período diurno e noturno. A pista era de asfalto, com cabeceiras 18/36, dimensões de 1.390m x 30m, com elevação de 3.057 pés. À época do incidente, existia uma vala para escoamento de água entre a pista de pouso e a pista de táxi A, paralelamente a ambas. 1.11 Gravadores de voo Não requeridos e não instalados. 1.12 Informações acerca do impacto e dos destroços A aeronave saiu da pista e não colidiu com obstáculo algum. 7/12
A parada final da aeronave ocorreu em área gramada a, aproximadamente, 25 metros da lateral da pista de pouso e a 3 metros antes de uma vala para escoamento de água. Não houve desprendimento de partes da aeronave. 1.13 Informações médicas, ergonômicas e psicológicas 1.13.1 Aspectos médicos Não pesquisados. 1.13.2 Informações ergonômicas 1.13.3 Aspectos psicológicos Não pesquisados. 1.13.3.1 Informações individuais 1.13.3.2 Informações psicossociais 1.13.3.3 Informações organizacionais 1.14 Informações acerca de fogo Não houve fogo. 1.15 Informações acerca de sobrevivência e/ou de abandono da aeronave O piloto abandonou a aeronave, normalmente, pela porta de acesso à cabine. 1.16 Exames, testes e pesquisas Na Ação Inicial, foi observado vazamento de fluido hidráulico pelo cilindro atuador do pedal de freio direito do assento do comandante. No processo de investigação, constatou-se que a aeronave perdera o freio direito em função do vazamento de fluido pelo anel de vedação (o-ring) do cilindro atuador (servo) do pedal de freio direito do posto de comando (assento do lado esquerdo). O Manual de Manutenção do fabricante da aeronave não previa a substituição dos anéis de vedação dos cilindros de atuação dos pedais de freios. Esse componente era considerado on condition, ou seja, sua substituição somente era realizada quando o componente apresentasse falha. Foi constatado que havia uma menção relacionada à inspeção do componente em questão no Manual de Manutenção do CHEYENNE PA-31 e PA-31T, Programmed Inspection 100 Hour Cycle, no item 6 do campo CABIN, COCKPIT, DETAILED : Inspect rudder pedals and brake cylinders for security and operation. Ou seja, estava prevista uma inspeção dos cilindros de freio quanto à segurança e operação. 8/12
Não havia registro de troca dos anéis de vedação do servo dos freios na respectiva caderneta da aeronave. 1.17 Informações organizacionais e de gerenciamento O operador da aeronave mantinha na operação apenas um tripulante, o qual controlava a documentação e as inspeções da aeronave. 1.18 Aspectos operacionais A aeronave estava sendo deslocada para Bacacheri (SBBI), a fim de ser realizada a troca de uma bomba de combustível em uma oficina. O tripulante conhecia bem as condições da pista. O piloto informou estar adequadamente descansado para a realização do voo. Informou, ainda, que os cheques pré-pouso foram realizados conforme preconizado no manual de operação e nenhuma anormalidade foi observada; todos os sistemas estavam operando normalmente. O voo transcorreu conforme previsto até a corrida após o pouso, quando o piloto perdeu a reta e saiu pela lateral esquerda da pista, pois somente o freio esquerdo atuou. A aeronave estava dentro dos limites de peso e do centro de gravidade (CG) especificados pelo fabricante. 1.19 Informações adicionais 1.20 Utilização ou efetivação de outras técnicas de investigação 2 ANÁLISE Não houve. Tratava-se de um voo de translado. De acordo com o depoimento do piloto, todos os cheques pré-pouso foram realizados conforme preconizado pelo manual de operação e nenhuma anormalidade foi observada; todos os sistemas estavam operando normalmente. Ao serem aplicados os freios na corrida após o pouso, a aeronave perdeu a reta para a esquerda, em razão de o freio direito estar inoperante, decorrente de falta de fluido de freio, em razão do vazamento no cilindro atuador do pedal direito. Em face da inexistência de registros de troca dos anéis de vedação do servo dos freios, é provável que os componentes instalados fossem originais. Considerando que a aeronave foi fabricada em 1980, esses componentes estariam em uso por aproximadamente 30 anos, possivelmente, sem substituição. A aeronave havia sido submetida a uma inspeção de 100 horas quatro dias antes do incidente grave. Conforme previsto no Manual de Manutenção da aeronave, era prevista a inspeção dos cilindros de freio quanto à segurança e operação. É provável que o vazamento já existisse durante a inspeção de 100 horas e tenha passado despercebido. Dessa forma, a substituição do anel de vedação não foi realizada e, com a realização dos voos seguintes, a quantidade de fluido de freio diminuiu até que fosse insuficiente para a utilização do freio direito, culminando na saída da pista de pouso. 9/12
Caso a aeronave, após sair da pista, tivesse caído na vala existente na área gramada, poderiam ter ocorrido danos materiais e pessoais. 3 CONCLUSÃO 3.1 Fatos a) o piloto estava com o CCF válido; b) o piloto estava com o CHT válido; c) o piloto era qualificado e possuía experiência suficiente para realizar o voo; d) a aeronave estava com o CA válido; e) a aeronave estava dentro dos limites de peso e balanceamento; f) as condições meteorológicas eram favoráveis ao voo visual; grave; g) a aeronave sofreu uma inspeção de 100 horas quatro dias antes do incidente h) a aeronave perdeu o freio direito em função do vazamento de fluido pelo anel de vedação do cilindro atuador do pedal de freio direito do assento do comandante; i) a aeronave saiu pela lateral esquerda da pista e parou na grama; j) a aeronave não sofreu danos; e k) o piloto saiu ileso. 3.2 Fatores contribuintes 3.2.1 Fator Humano 3.2.1.1 Aspecto Médico 3.2.1.2 Aspecto Psicológico 3.2.1.2.1 Informações Individuais 3.2.1.2.2 Informações Psicossociais 3.2.1.2.3 Informações organizacionais 3.2.1.3 Aspecto Operacional 3.2.1.3.1 Concernentes a operação da aeronave a) Manutenção da aeronave indeterminado É possível que o vazamento de fluido, pelo anel de vedação do cilindro atuador do pedal de freio direito do assento do comandante, já existisse quando foi realizada a inspeção de 100 horas e não tenha sido percebido, contribuindo para que o referido anel não fosse trocado, o que permitiu a falha do freio direito da aeronave. 10/12
3.2.1.3.2 Concernentes aos órgãos ATS Não contribuiu. 3.2.2 Fator Material 3.2.2.1 Concernentes a aeronave Não contribuiu. 3.2.2.2 Concernentes a equipamentos e sistemas de tecnologia para ATS Não contribuiu. 4 RECOMENDAÇÃO DE SEGURANÇA DE VOO (RSV) É o estabelecimento de uma ação que a Autoridade Aeronáutica ou Elo-SIPAER emite para o seu âmbito de atuação, visando eliminar ou mitigar o risco de uma condição latente ou a consequência de uma falha ativa. Sob a ótica do SIPAER, é essencial para a Segurança de Voo, referindo-se a um perigo específico e devendo ser cumprida num determinado prazo. Recomendações de Segurança de Voo emitidas pelo SERIPA V Ao Quinto Serviço Regional de Investigação e Prevenção de Acidentes Aeronáuticos (SERIPA V), recomenda-se: RSV (I) 048 / 2010 SERIPA V Emitida em: 07/07/2010 1) Divulgar, com finalidade preventiva, em DIVOP, às oficinas de manutenção existentes em sua área de jurisdição, os ensinamentos colhidos e as recomendações emitidas na presente investigação. À Administração do Aeroporto de Bacacheri, recomenda-se: RSV (I) 049 / 2010 SERIPA V Emitida em: 07/07/2010 2) Avaliar a possibilidade de instalar uma grade sobre a vala de escoamento pluvial existente entre a pista de pouso e a pista de táxi A. Tal procedimento visa a evitar que aeronaves, em situações de perda de controle no solo e saída pela lateral de pista, venham a sofrer avarias. Recomendações de Segurança de Voo emitidas pelo CENIPA À Oficina Axial-Aviação Ltda., recomenda-se: RSV (I) 091 / 2011 CENIPA Emitida em: 21/07/2011 1) Revisar os procedimentos de inspeção de 100 horas das aeronaves PA-31T1, visando assegurar-se do cumprimento de todos os procedimentos previstos pelo fabricante, em especial no tocante à inspeção dos cilindros de freio quanto à segurança e operação. À Agência Nacional de Aviação Civil (ANAC), recomenda-se: RSV (I) 092 / 2011 CENIPA Emitida em: 21/07/2011 1) Realizar uma vistoria de segurança de voo na oficina Axial-Aviação Ltda, visando verificar a situação dos serviços de manutenção realizados, em especial no tocante à inspeção de 100 horas das aeronaves PA-31T1. 11/12
5 AÇÃO CORRETIVA OU PREVENTIVA JÁ ADOTADA Não houve. 6 DIVULGAÇÃO Agência Nacional de Aviação Civil (ANAC) Oficina Axial-Aviação Ltda. Pedro Muffato & Cia Ltda. SERIPA V 7 ANEXOS Não há. Em, 21/07/2011 12/12