Proposta Real Seguro Vida Pleno Mediador EXS MEDIAÇÃO DE SEGUROS, LDA Agente Cobrador N.º Alteração Fax: 220 410 706 www.realvidaseguros.pt Seguro Novo 4050276 Porto 5230 N.º Protocolo N.º Designação É obrigatória a resposta a todos os quesitos da presente proposta. TOMADOR DO SEGURO Localidade Telefone Telemóvel Sexo B.I.C.C Fax F M F M F M Email CAE Ramo de Actividade Descrição detalhada da função exercida 1ª PESSOA SEGURA (Preencher apenas se a Pessoa Segura for distinta do Tomador do Seguro) Localidade Telefone Telemóvel Fax Sexo B.I.C.C Email Ramo de Actividade Descrição detalhada da função exercida 2ª PESSOA SEGURA Localidade Telefone Telemóvel B.I.C.C Fax Sexo Email Ramo de Actividade Descrição detalhada da função exercida INÍCIO, DURAÇÃO E PRÉMIO (1) Início pretendido: Ano Mês Dia Duração: Ano e Seguinte (1) Este contrato só produz efeitos após aceitação pela Anual Forma de Pagamento: Débito (preencher Autorização de Débito Directo SEPA) Semestral Cheque Trimestral Multibanco Mensal Outra 15 Mod. RVR000129010616 Pagamento do Prémio:
CAPITAL SEGURO Capital Seguro:.., Indique as coberturas que pretende subscrever. Coberturas Morte Invalidez Absoluta e Definitiva Invalidez Total e Permanente* 60% 65% Invalidez Total e Permanente por Acidente * 60% 65% Morte por Acidente Morte por Acidente de Circulação** Subsídio Diário por Hospitalização por Acidente*** Doenças Graves Filhos Menores a Cargo Lista de Espera Subsídio de Funeral *As coberturas assinaladas não podem ser subscritas cumulativamente. **A cobertura de Morte por Acidente de Circulação apenas pode ser subscrita cumulativamente com a cobertura de Morte por Acidente. *** Subsídio Diário por Hospitalização por Acidente, 0 0 (caso não seja indicado valor será considerado o limite máximo de 50,00) BENEFICIÁRIOS Beneficiário Irrevogável em Caso de Morte e Invalidez da Entidade Beneficiários em caso de Morte (na falta de indicação expressa de Beneficiários, consideramse como tal os herdeiros legais da Pessoa Segura) Herdeiros Legais B.I.C.C B.I.C.C Herdeiros Legais B.I.C.C B.I.C.C Beneficiários em caso de Invalidez (na falta de indicação expressa de Beneficiários, considerase como tal a Pessoa Segura) 25 B.I.C.C Mod. RVR000129010616 Pessoa Segura
B.I.C.C Pessoa Segura B.I.C.C Outros beneficiários? B.I.C.C (Em caso afirmativo preencher o anexo "ação de Beneficiários") No caso de impossibilidade comprovada de contacto, durante um ano seguido, com o Tomador do Seguro e com a Pessoa Segura, no caso de serem pessoas distintas, autoriza que se contacte(m) o(s) Beneficiário(s) em caso de morte, alertandoos para esse facto, nos termos e para efeitos noart. 5º do DecretoLei 3842007, de 19 de novembro? DECLARAÇÕESAUTORIZAÇÕES 1 Tomei conhecimento das Informações PréContratuais que constam de documento que me foi entregue e que integram o presente contrato, bem como das condições que regulam este contrato. 2 Dou acordo a que as Condições Gerais, e Especiais se as houver, aplicáveis ao contrato me sejam entregues no site da Internet indicado nas Condições Particulares. 3 Autorizo a transmissão dos dados pessoais disponibilizados, sob regime de absoluta confidencialidade, às empresas do grupo do qual a, faz parte, para utilização no âmbito dos respectivos objectos sociais e desde que tal seja compatível com a finalidade de recolha. Autorizo ainda o Segurador a proceder à recolha de dados complementares, sempre que necessários à manutenção da gestão contratual. 4 Tomei conhecimento de que os dados pessoais fornecidos à, serão processados e armazenados informaticamente por esta até que cessem definitivamente as relações contratuais estabelecidas, e destinamse à sua utilização, bem como nas relações com os seus subcontratados. A, tomará as diligências necessárias para assegurar que estas entidades oferecem garantias suficientes em relação às medidas de segurança e de organização do tratamento a adoptaradoptadas. A assegurará que as entidades subcontratantes apenas actuarão mediante as suas instruções. As pessoas a quem estes dados dizem respeito podem, nos termos da lei, ter acesso à informação que lhes diga directamente respeito, podendo solicitar a sua correcção, aditamento ou eliminação desde que não seja determinante e condicione a relação contratual. 5 Tomei conhecimento de que os dados do contrato poderão ser comunicados à Autoridade de Supervisão de Seguros e Fundos de Pensões, a Resseguradores, a Instituições Bancárias para cobrança das contrapartidas contratuais e a Organismos Públicos em cumprimento de um dever legal. 6 Declaro ter sido prestada pelo Mediador do Contrato, nos termos doart.º 33.º do DL 1442006, de 31 de Julho, a informação a que se refere oart.º 32.º do mesmo diploma. 7 As omissões, inexatidões e falsidades, no que respeita a dados de fornecimento obrigatório ou facultativo neste documento são da minha inteira responsabilidade, independentemente de me serem, ou não, questionados e ainda que tenham sido preenchidos por terceiros e apenas por mim assinado. 8 Declaro que pretendo efectuar e receber toda a documentação em formato digital através do endereço de correio electrónico identificado na proposta de seguro ou através da área reservada do site da internet do Segurador indicado nas Condições Particulares, sendo este o meio preferencial para o envio de comunicações e informações, dispensando o seu envio em papel, cabendome zelar pela permanente actualização do endereço. As informações e comunicações consideramse recebidas sempre que tenham sido remetidas para o endereço actualizado. Caso se oponha ao tratamento dos seus dados pessoais para acções de marketing da assinale aqui com uma cruz: Data (Assinatura do Tomador do Seguro conforme B.I.CC)* Mod. RVR000129010616 *Caso se trate de Pessoa Colectiva, aplicar respectivo carimbo. 35
QUESTIONÁRIO CLÍNICO (Preenchimento a efectuar pelas Pessoas Seguras) Sempre que necessário, anexar folha com informações complementares ao questionário abaixo para esclarecer com precisão e rigor os respectivos riscos de saúde. da da 1. Tem ou teve alguma proposta de seguro recusada ou aceite em condições especiais? Se sim, quando e qual o motivo? 2. A função que exerce envolve o uso de máquinas, ferramentas, materiais perigosos, mercadorias perigosas ou deslocações que apresentam riscos especiais? Se sim, quais? 3. Reside ou tem previsto viajar por período superior a 30 dias para fora de Portugal ou da União Europeia? Se sim, preencher questionário de risco de estadia. 4. Pratica desporto de competição? Se sim, qual? 5. É reformado? Se sim, qual o motivo? (Caso seja por invalidez, enviar relatório médico com grau de desvalorização). 6. Encontrase em processo de avaliação por Invalidez? Se sim, indicar o motivo da mesma e enviar relatório médico. 7. O seu estado de saúde actual pode justificar pedido de invalidez profissional? Se sim, porquê? 8. Encontrase presentemente com algum problema de saúde? Se sim, especifique. 9. Já esteve hospitalizado? Se sim, quando e porquê? 10. Foi submetido a alguma intervenção cirúrgica? Se sim, qual e quando? (Enviar relatório médico). 11. Sofreu algum acidente grave do qual resultaram sequelas? Se sim, especifique e indique o grau de desvalorização. 12. Tem ou teve alguma doença que o tenha obrigado a interromper a sua actividade por mais de 15 dias nos últimos 4 anos? Se sim, qual? 13. Tem deficiências de audição, visão ou motoras? Se sim, indique qual o motivo e se lhe foi atribuído grau de desvalorização. 14. No último ano submeteuse a algum RX, Ecocardiograma, Ecografia, Ressonância, TAC, Análises, ou outro exame médico especial? Se sim, indique as datas, causas e resultados. 17. Consome ou consumiu medicamentos ou drogas de abuso ou estupefacientes? Se sim, quais e porquê? 18. Normalmente ingere bebidas alcoólicas? Se sim, indique a quantidadedia. 15. Sofre ou sofreu de alguma (s) das seguintes doenças ou estados: a) Doença cardíaca, vascular ou hipertensão arterial? b) Doenças pulmonares, respiratórias ou alérgicas (asma)? c) Doenças do estômago, intestinos ou fígado? d) Doenças dos rins ou do aparelho urinário? e) Anemia, leucemia ou outras doenças do sangue? f) Doenças da tiróide ou diabetes? Colesterol ou triglicerídeos elevados? g) Adenopatias, cancro ou qualquer tipo de tumefacção, benigna ou maligna? h) Doenças infecciosas ou seropositividade para a hepatite B, hepatite C ou HIV? i) Epilepsia ou esclerose múltipla? Doença de Alzheimer ou outra demência? Outro tipo distúrbios nervosos? De perturbações mentais? j) Ansiedade, depressão ou outro tipo de perturbações mentais? 16. Tabagismo a) Fuma? Se sim, indique quantidadedia. b) Alguma vez fumou? Se sim, em que ano deixou de fumar? Data (Assinatura da conforme B.I.CC) (Assinatura da conforme B.I.CC) 45 Mod. RVR000129010616
DADOS ACTUAIS 19. 1.ª Pessoa Segura Peso (Kg) Perímetro Abdominal (Cm) Altura (Cm) Tensão arterial Máx. Min. 2.ª Pessoa Segura Peso (Kg) Perímetro Abdominal (Cm) Altura (Cm) Tensão arterial Máx. Min. 20. Teve alteração de peso nos últimos 12 meses? Se sim, especifique 21. Sofreu ou sofre de doença ginecológica? Se sim, quando e qual? 22. Teve abortos ou partos com problemas? Se sim, especifique. QUESTÕES ESPECÍFICAS (Só para Senhoras) 23. Está grávida? Se sim, de quantos meses? Nota: Se alguma das respostas for positiva, deverá anexar a informação que entender ser útil para o esclarecimento da questão em causa. Documento Anexo: OBSERVAÇÕES : : DESCONTO DE BOA SAÚDE Para efeito de aplicação do desconto associado a uma prática de vida saudável, será contactado para efectuar: Análises ao Colesterol (Colesterol Total); Análises à Glicose; Medição da Tensão Arterial; Índice de Massa Corporal. 1 Confirmo a exactidão das informações que prestei para efeitos de apreciação do risco e declaro não ter omitido nada em relação ao meu estado de saúde, independentemente de me ter sido, ou não, questionado e ainda que os factos tenham sido preenchidos por terceiros e apenas por mim assinado o documento. Estou ciente também de que qualquer falsa declaração ou omissão da minha parte, relativa ao termo de responsabilidade, terá como consequência a anulação do contrato com possibilidade de retenção dos prémios, sem qualquer cobertura dos riscos relacionados com o risco omitido ou declarado inexactamente. 2 Tomei conhecimento que estão excluídas todas as patologias préexistentes à data de adesão a este seguro e toda ou qualquer patologia futura com relação directa ou indirecta com as mesmas. 3 Para os efeitos do presente contrato, autorizo um médico designado pela a solicitar a qualquer médico ou entidade que me tenha assistido, tratado ou examinado, as informações necessárias acerca dos dados pessoais e clínicos reportados ao estado de saúde. Autorizo igualmente os médicos ou entidades que me assistiram a prestar ao médico designado pela todas e quaisquer informações pessoais e clínicas que este lhes solicite, necessárias à apreciação do risco proposto ou à regularização de sinistro participado por mim, meus herdeiros ou beneficiários. Este consentimento é facultado de forma independente e livre aceitando que o mesmo é irrevogável enquanto se mantiver em vigor este contrato de seguro, tendo sido adequadamente informado sobre todos os aspectos relativos ao tratamento de dados pessoais bem como as consequências de recusa de consentimento, caso em que a se reserva ao direito de recusar a subscrição do contrato de seguro. 4 Declaro que, com excepção dos pedidos de elementos clínicos para avaliação do risco, pretendo efectuar e receber toda a documentação em formato digital através do endereço de correio electrónico identificado na proposta de seguro, sendo este o meio preferencial para o envio de comunicações e informações, dispensando o seu envio em papel, cabendome zelar pela permanente actualização do endereço.as informações e comunicações consideramse recebidas sempre que tenham sido remetidas para o endereço actualizado. Data (Assinatura da conforme B.I.CC) (Assinatura da conforme B.I.CC) 55 Mod. RVR000129010616 DECLARAÇÕESAUTORIZAÇÕES
AUTORIZAÇÃO DE DÉBITO DIRECTO SEPA Autorização de Débito Directo SEPA Referência da autorização (ADD) a completar pelo Segurador Mandate reference to be completed by the Creditor Ao subscrever esta autorização, está a autorizar a a enviar instruções ao seu Banco para debitar a sua conta e o seu Banco a debitar a sua conta, de acordo com as instruções da. Os seus direitos incluem a possibilidade de exigir do seu Banco o reembolso do montante debitado, nos termos e condições acordados com o seu Banco. O reembolso deve ser solicitado até um prazo de oito semanas, a contar da data do débito na sua conta. Preencha por favor os campos assinalados com *. O preenchimento dos campos assinalados com ** é da responsabilidade do segurador. By signing this mandate form, you authorise Real Vida Seguros S.A. to send instructions to your bank to debit your account and your bank to debit your account in accordance with the instructions from Real Vida Seguros S.A.. As part of your rights, you are entitled to a refund from your bank under the terms and conditions of your agreement with your bank. A refund must be claimed within 8 weeks starting from the date on which your account was debited. Please complete all the fields marked*. Fields marked with** must be completed by the Creditor. IDENTIFICAÇÃO DO TOMADOR DO SEGUROTITULAR DA CONTA POLICY HOLDER ACCOUNT HOLDER IDENTIFICATION * do Tomador do SeguroTitular da Conta * Name of the policy holderaccount holder * da rua e número * Street name and number * Código Postal * Cidade * Postal code * City * País * Country * Número de conta IBAN * Account number IBAN * BIC SWIFT * SWIFT BIC IDENTIFICAÇÃO DO SEGURADOR INSURER IDENTIFICATION ** do Segurador REAL VIDA SEGUROS, S.A. ** Insurer name **Identificação do Segurador **Insurer identifier ** da rua e número AVENIDA DE FRANÇA, 316 2º PISO EDIFÍCIO CAPITÓLIO ** Street name and number ** Código Postal 4 0 5 0 2 7 6 PORTO ** Cidade ** Postal code ** City ** País PORTO PORTUGAL ** Country RELATIVAMENTE AO CONTRATO IN RESPECT OF THE CONTRACT Número de identificação do contrato subjacente Produto Identification number of the underlying contract Type of insurance Pagamento recorrente ou Pagamento pontual Recurrent payment or Oneoff payment Local onde está a assinar Location in which you are signing *Assinatura *Signature Os seus direitos, referentes à autorização acima referida, são explicados em declaração que pode obter no seu Banco. Your rights regarding the above mandate are explained in a statement that you can obtain from your bank. 11 Mod. RVG000405010614 TIPOS DE PAGAMENTO TYPE OF PAYMENTS