Plano Protecção Acidente e Doença

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1 Proposta Proposta Real Vida Real Seguro Vida Hospitalização Incapacidade Seguro Incapacidade por Acidente por Acidente (Cont.) REAL VIDA SEGUROS, S.A. Sede: Av. de França, 316 2º, Edifício Capitólio Porto Tel.: Fax: Mediador Agente Cobrador Seguro Novo Alteração Protocolo N.º N.º N.º É obrigatória a resposta a todos os quesitos da presente proposta. Designação TOMADOR DO SEGURO Localidade Cód. Postal Telefone Telemóvel Sexo F M Ramo de Actividade Conta Própria Outrem CAE Descrição detalhada da função exercida PESSOA SEGURA (Preencher apenas se a Pessoa Segura for distinta do Tomador do Seguro) Cód. Postal Ramo de Actividade Descrição detalhada da função exercida Localidade Telefone Telemóvel Sexo F Conta Própria M Outrem PLANOS DE COBERTURAS Coberturas Obrigatórias Base Plus Prestige Incapacidade Temporária por Acidente Incapacidade Temporária Absoluta 250 mês 500 mês 750 mês Incapacidade Temporária Parcial 125 mês 250 mês 375 mês Morte ou Invalidez Permanente por Acidente Fractura de Ossos Fractura Maior Fractura Menor Despesas de Funeral Cartão de Saúde Acesso à Rede RNA Medical Sem limite Sem limite Sem limite Envio de Médico ao Domicílio Sem limite Sem limite Sem limite Assistência Dentária Sem limite Sem limite Sem limite Garantia Complementar Opcional Exercício das seguintes actividades: Bombeiros; Actividades relacionadas com forças militares; Forças especiais de Polícia; Prática de desporto amador federado ou profissional, desportos de inverno, paraquedismo, utilização de aeronaves privadas ou qualquer actividade relacionada com o voo, motonáutica, mergulho, asadelta, voo sem motor, boxe e prática de artes marciais; Desportos e actividades Radicais e participação em competições de velocidade. Construção civil e actividades associadas trabalho em altura superior a 10m; Instalação Montagens de vidros, painéis solares, luminosos eou de publicidade, torres de comunicações e de electricidade trabalho em altura superior a 10m; Limpeza Manutenção exterior de prédios inclusive de vidros, painéis solares, luminosos eou de publicidade, torres de comunicações e de electricidade trabalho em altura superior a 10m. Da cobertura afectada Da cobertura afectada Da cobertura afectada Mod. RVA Seguro de Acidentes Pessoais Seguro Individual de Vida

2 Proposta Real Vida Seguro Incapacidade por Acidente (Cont.) PLANOS DE COBERTURAS (cont.) Subscreveu ou está a subscrever outro(s) produto(s) do Plano Protecção Acidente e Doença? Não Sim Em caso afirmativo indique o(s) produto(s): Real Vida Seguro Hospitalização por Acidente Real Vida Seguro Hospitalização por Doença Real Vida Seguro Incapacidade por Doença INÍCIO, DURAÇÃO E PRÉMIO Início do Seguro: Ano Mês Dia Duração: Ano e Seguintes Pagamento do Prémio: Anual Semestral Trimestral Mensal Forma de Pagamento: Débito Directo (preencher Autorização de Débito Directo SEPA) Cheque Multibanco Outra BENEFICIÁRIOS Beneficiários em caso de Morte (na falta de indicação expressa de Beneficiários, consideramse como tal os herdeiros legais da Pessoa Segura) Herdeiros Legais Outros (Designação Genérica) Designação Específica (preencher informação abaixo) Cód. Postal Cód. Postal Outros beneficiários? Não Sim (Em caso afirmativo preencher o anexo ação de Beneficiários ) No caso de impossibilidade comprovada de contacto, durante um ano seguido, com o Tomador do Seguro e com a Pessoa Segura, no caso de serem pessoas distintas, autoriza que se contacte(m) o(s) Beneficiários(s) em caso de morte, alertandoos para esse facto, nos termos e para efeitos no Art. 5º do DecretoLei , de 19 de novembro? Não Sim Mod. RVA Seguro de Acidentes Pessoais Individual

3 Proposta Real Vida Seguro Incapacidade por Acidente (Cont.) BENEFICIÁRIOS DECLARAÇÕESAUTORIZAÇÕES 1 Tomei conhecimento das Informações PréContratuais que constam de documento que me foi entregue, bem como de todos os esclarecimentos de que necessitava para a compreensão do contrato, nomeadamente sobre as garantias e exclusões, sobre cujo âmbito e conteúdo fiquei esclarecido. 2 Dou acordo a que as Condições Gerais, e Especiais se as houver, aplicáveis ao contrato me sejam entregues no site da Internet indicado nas Condições Particulares. 3 Autorizo a transmissão dos dados pessoais disponibilizados, às empresas do grupo do qual a Real Vida Seguros S.A. faz parte, para utilização no âmbito dos respectivos objectos sociais e desde que tal seja compatível com a finalidade de recolha. Autorizo ainda o Segurador a proceder à recolha de dados complementares, sempre que necessários à manutenção da gestão contratual. 4 Tomei conhecimento de que os dados pessoais fornecidos à, serão processados e armazenados informaticamente por esta até que cessem definitivamente as relações contratuais estabelecidas, e destinamse à sua utilização, bem como nas relações com os seus subcontratados. A, tomará as diligências necessárias para assegurar que estas entidades oferecem garantias suficientes em relação às medidas de segurança e de organização do tratamento a adoptaradoptadas. A assegurará que as entidades subcontratantes apenas actuarão mediante as suas instruções. As pessoas a quem estes dados dizem respeito podem, nos termos da lei, ter acesso à informação que lhes diga directamente respeito, podendo solicitar a sua correcção, aditamento ou eliminação desde que não seja determinante e condicione a relação contratual. 5 Tomei conhecimento de que os dados do contrato poderão ser comunicados à Autoridade de Supervisão de Seguros e Fundos de Pensões, a Resseguradores, a Instituições Bancárias para cobrança das contrapartidas contratuais e a Organismos Públicos em cumprimento de um dever legal. 6 Autorizo o registo magnético das chamadas telefónicas que forem realizadas, no âmbito da relação contratual ora proposta, quer na fase de formação do contrato, quer durante a vigência do mesmo, e bem assim a proceder à sua utilização para quaisquer fins lícitos, nomeadamente, para execução dos serviços contratados, para melhoramento e controlo dos mesmos e como meio de prova. 7 Proceder à recolha de dados pessoais complementares junto de Organismos Públicos, empresas especializadas e outras entidades privadas, tendo em vista a confirmação ou complemento dos elementos recolhidos necessários à gestão da relação contratual. 8 Declaro ter sido prestada pelo Mediador do Contrato, nos termos do Art.º 33.º do D.L , de 31 de Julho, a informação a que se refere o Art.º 32.º do mesmo diploma. 9 As omissões, inexatidões e falsidades, no que respeita a dados de fornecimento obrigatório ou facultativo neste documento são da minha inteira responsabilidade, independentemente de me serem, ou não, questionados e ainda que tenham sido preenchidos por terceiros e apenas por mim assinado. 10 Declaro que tomei conhecimento que estou obrigado a responder com exactidão e veracidade a todas as questões colocadas nesta proposta e a declarar todas as circunstâncias ou factos que conheça e que sejam significativos para a avaliação do risco proposto, mesmo que não tenham sido solicitados expressamente, devendoo fazer no campo assinalado para o efeito ou em declaração anexa à presente proposta. 11 Para os efeitos do presente contrato, autorizo um médico designado pela a solicitar a qualquer médico ou entidade que me tenha assistido, tratado ou examinado, as informações necessárias acerca dos dados pessoais e clínicos reportados ao estado de saúde. Autorizo igualmente os médicos ou entidades que me assistiram a prestar ao médico designado pela todas e quaisquer informações pessoais e clínicas que este lhes solicite, necessárias à apreciação do risco proposto ou à regularização de sinistro participado por mim, meus herdeiros ou beneficiários. Este consentimento é facultado de forma independente e livre aceitando que o mesmo é irrevogável enquanto se mantiver em vigor este contrato de seguro, tendo sido adequadamente informado sobre todos os aspectos relativos ao tratamento de dados pessoais bem como as consequências de recusa de consentimento, caso em que a se reserva ao direito de recusar a subscrição do contrato de seguro. 12 Declaro que, com excepção dos pedidos de elementos clínicos para avaliação do risco, pretendo efectuar e receber toda a documentação em formato digital através do endereço de correio electrónico identificado na proposta de seguro ou através da área reservada do site da internet do Segurador indicado nas Condições Particulares, sendo este o meio preferencial para o envio de comunicações e informações, dispensando o seu envio em papel, cabendome zelar pela permanente actualização do endereço. As informações e comunicações consideramse recebidas sempre que tenham sido remetidas para o endereço actualizado. 13 Declaro, ainda, ter sido informado pelo Segurador do dever de lhe comunicar com exactidão todas as circunstâncias que conheça e razoavelmente deva ter por significativas para a apreciação do risco, bem como das consequências do incumprimento de tal dever. Caso se oponha ao tratamento dos seus dados pessoais para acções de marketing da assinale aqui com uma cruz: Data (Assinatura da Pessoa Segura conforme ) (Assinatura do Tomador do Seguro conforme )* * Caso se trate de Pessoa Colectiva, aplicar respectivo carimbo. Mod. RVA Seguro de Acidentes Pessoais Individual

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5 AUTORIZAÇÃO DE DÉBITO DIRECTO SEPA Autorização de Débito Directo SEPA Referência da autorização (ADD) a completar pelo Segurador Mandate reference to be completed by the Creditor Ao subscrever esta autorização, está a autorizar a a enviar instruções ao seu Banco para debitar a sua conta e o seu Banco a debitar a sua conta, de acordo com as instruções da. Os seus direitos incluem a possibilidade de exigir do seu Banco o reembolso do montante debitado, nos termos e condições acordados com o seu Banco. O reembolso deve ser solicitado até um prazo de oito semanas, a contar da data do débito na sua conta. Preencha por favor os campos assinalados com *. O preenchimento dos campos assinalados com ** é da responsabilidade do segurador. By signing this mandate form, you authorise Real Vida Seguros S.A. to send instructions to your bank to debit your account and your bank to debit your account in accordance with the instructions from Real Vida Seguros S.A.. As part of your rights, you are entitled to a refund from your bank under the terms and conditions of your agreement with your bank. A refund must be claimed within 8 weeks starting from the date on which your account was debited. Please complete all the fields marked*. Fields marked with** must be completed by the Creditor. IDENTIFICAÇÃO DO TOMADOR DO SEGUROTITULAR DA CONTA POLICY HOLDER ACCOUNT HOLDER IDENTIFICATION * do Tomador do SeguroTitular da Conta * Name of the policy holderaccount holder * da rua e número * Street name and number * Código Postal * Cidade * Postal code * City * País * Country * Número de conta IBAN * Account number IBAN * BIC SWIFT * SWIFT BIC IDENTIFICAÇÃO DO SEGURADOR INSURER IDENTIFICATION ** do Segurador REAL VIDA SEGUROS, S.A. ** Insurer name **Identificação do Segurador **Insurer identifier ** da rua e número AVENIDA DE FRANÇA, 316 2º PISO EDIFÍCIO CAPITÓLIO ** Street name and number ** Código Postal PORTO ** Cidade ** Postal code ** City ** País PORTO PORTUGAL ** Country RELATIVAMENTE AO CONTRATO IN RESPECT OF THE CONTRACT Número de identificação do contrato subjacente Produto Identification number of the underlying contract Type of insurance Pagamento recorrente ou Pagamento pontual Recurrent payment or Oneoff payment Local e Data Location and Date *Assinatura *Signature Os seus direitos, referentes à autorização acima referida, são explicados em declaração que pode obter no seu Banco. Your rights regarding the above mandate are explained in a statement that you can obtain from your bank. 11 Mod. RVG TIPOS DE PAGAMENTO TYPE OF PAYMENTS