Avaliação das lesões ortopédicas em tenistas amadores competitivos *

ARTIGO ORIGINAL / ORIGINAL ARTICLE R.T. SILVA, M. COHEN, M.H. MATSUMOTO & G.C. GRACITELLI Avaliação das lesões ortopédicas em tenistas amadores competitivos * Assessment of orthopedic injuries in competitive amateur tennis players * ROGÉRIO TEIXEIRA DA SILVA 1, MOISÉS COHEN 2, MARCELO HIDE MATSUMOTO 3, GUILHERME CONFORTO GRACITELLI 4 RESUMO Objetivo: Estudar a incidência de lesões ortopédicas, em tenistas competitivos. Material e métodos: Por meio da análise retrospectiva, 160 tenistas amadores, mas competitivos, do Estado de São Paulo foram estudados. Destes, 64 (40%) eram do sexo feminino e 96 (60%) do masculino. A idade variou de nove a 78 anos, com média de 27,6 anos. Para a análise do material com relação ao número de lesões e ao tipo de lesão apresentada, empregaram-se os critérios da NAIRS (National Athletic Injury Report System) e, para a análise estatística dos dados, utilizou-se o teste t de Student para amostras pareadas, estabelecendo como valor de significância o índice de probabilidade (p) menor do que 0,05. Resultado: Foram relatadas 244 lesões em 122 atletas. Somente 38 (23,8%) tenistas não referiram nenhum tipo de lesão durante a sua vida competitiva. Com relação à região do corpo acometida, a lesão mais freqüente foi a muscular, relatada por 58 (23,8%) tenistas. Logo a seguir foram relatadas as lesões do pé e tornozelo (48 19,7% ABSTRACT Purpose: To study the incidence of orthopedic injuries in competitive tennis players. Material and methods: By means of retrospective analysis, 160 amateur, competitive, tennis players from the State of São Paulo were studied. Of these players, 64 (40%) were female and 96 (60%) were male. Age ranged from nine to 78 years, mean of 27.6 years. Regarding number and type of injuries presented, NAIRS (National Athletic Injury Report System) criteria was used, and for the statistical analysis of data, Student s t test for paired samples was employed, establishing as the significance value a probability index (p) lower than 0.05. Results: 244 injuries were reported in 122 athletes. Only 38 (23.8%) tennis players did not mention any injury during their competitive lives. Regarding the affected region of the body, muscle injury was the most frequent lesion, reported by 58 (23.8%) tennis players. Next, there were reports of foot and ankle injuries (48 [19.7%] tennis players) and elbow injuries (41 [16.8%] athletes). The most often reported specific pathologies were * Trabalho realizado na Universidade Federal de São Paulo-Escola Paulista de Medicina (Unifesp-EPM), Centro de Traumatologia Esportiva (Cete), Disciplina de Traumatologia, Departamento de Ortopedia e Traumatologia (DOT). 1. Mestre em Ortopedia e Traumatologia pela Universidade Federal de São Paulo- Escola Paulista de Medicina (Unifesp-EPM). 2. Professor Livre-Docente em Ortopedia e Traumatologia pela Universidade Federal de São Paulo-Escola Paulista de Medicina (Unifesp-EPM). 3. Doutor em Ortopedia e Traumatologia pela Universidade Federal de São Paulo- Escola Paulista de Medicina (Unifesp-EPM). 4. Estudante de Medicina da Universidade Federal de São Paulo-Escola Paulista de Medicina (Unifesp-EPM). * From Universidade Federal de São Paulo, Escola Paulista de Medicina (Unifesp-EPM), Centro de Traumatologia Esportiva (Cete), Disciplina de Traumatologia, Departamento de Ortopedia e Traumatologia (DOT), São Paulo, Brazil. 1. MS in Orthopedics and Traumatology, Universidade Federal de São Paulo- Escola Paulista de Medicina (Unifesp-EPM). 2. Professor of Orthopedics and Traumatology, Universidade Federal de São Paulo-Escola Paulista de Medicina (Unifesp-EPM). 3. PhD, Orthopedics and Traumatology, Universidade Federal de São Paulo- Escola Paulista de Medicina (Unifesp-EPM). 4. Medical Student, Universidade Federal de São Paulo-Escola Paulista de Medicina (Unifesp-EPM). Endereço para correspondência (Correspondence to): Rogério Teixeira da Silva, Rua Carmelo Damato, 40, Indianópolis 04084-100 São Paulo, SP, Brasil. Tels.: + 55 11 8171-6767/5094-2117; fax: 5539-5090. E-mail: rgtsilva@uol.com.br Recebido em (Received in) 6/8/01. Aprovado para publicação em (Approved in) 22/3/05. Copyright RBO2005 270 Rev Bras Ortop _ Vol. 40, N o 5 Maio, 2005

AVALIAÇÃO DAS LESÕES ORTOPÉDICAS EM TENISTAS AMADORES COMPETITIVOS tenistas) e cotovelo (41 16,8% atletas). As patologias específicas mais freqüentemente relatadas foram a epicondilite lateral do cotovelo (epicondilite), relatada por 38 atletas, e as torções do tornozelo (36 relatos). Em média, os tenistas afastaram-se dos treinos e jogos por cinco semanas e quatro dias, porém, este afastamento variou de acordo com o local do organismo acometido pela lesão. As lesões que determinaram maior afastamento das quadras foram as intra-articulares do joelho. Dos atletas que tiveram lesão no joelho, 53,8% submeteram-se a cirurgia e se afastaram do esporte pelo menos por três meses. Conclusões: No tênis, as lesões musculares foram as mais freqüentes, porém, as lesões traumáticas do joelho se mostraram as mais graves e determinaram maior tempo de afastamento das quadras. Não houve diferença estatisticamente significante entre o maior número de torneios disputados ao ano e a maior incidência de lesões. Com relação à epicondilite, na população estudada, não houve diferença estatística entre maior tensão utilizada nas cordas da raquete com a maior incidência da lesão, porém, observou-se que tempo maior de prática do esporte predispõe à lesão. Técnica correta de movimentos básicos parece ser o melhor fator preventivo da epicondilite. Descritores Tênis; epidemiologia; epicondilite INTRODUÇÃO Apesar de todo o sucesso que o tênis vem proporcionando aos seus praticantes mais habilidosos, muitos atletas deixam de chegar a esse nível devido a problemas ortopédicos e traumatológicos decorrentes da prática exagerada ou inadequada do esporte. Se levarmos em consideração o esporte amador, a incidência de lesões é ainda mais preocupante. Principalmente nos dias de hoje, quando predominam a força e potência que os atletas vêm desenvolvendo durante as competições, várias articulações estão sendo cada vez mais submetidas a grandes esforços, o que leva a lesões de diversos graus. Preocupados com isto, estudamos a incidência das lesões ortopédicas em 160 tenistas competitivos do Estado de São Paulo, para avaliar alguns dos fatores mais relacionados ao aparecimento de determinadas lesões, o que será muito importante para que possamos atuar na prevenção destas. Até a presente data, pelo conhecimento dos autores e revisão da literatura nacional e latino-americana, este é o primeiro trabalho do gênero que relata o estudo das lesões ortopédicas em tenistas competitivos de varias faixas etárias. elbow lateral epicondylitis (epicondylitis), reported by 38 athletes, and ankle sprains (36 reports). The tennis players had withdrawn from training and matches on average of five weeks and four days. However, this retreat varied according to the site affected by the injury. The injuries that determined a longer withdrawal from tennis courts were intra-articular knee injuries. Of the athletes who had knee injury, 53.8% underwent surgery and were apart from sport for at least three months. Conclusions: In tennis, the muscle injuries were the most frequent. Nonetheless, traumatic injuries of the knee showed to be the most severe, and resulted in longer removal from courts. There was no statistically significant difference between the number of tournaments played in the year and the higher incidence of injuries. Regarding epicondylitis, in the population studied, there was no statistical difference between the higher tension used in racket strings with the higher incidence of injuries. Nevertheless, a predisposition to injury was observed with a longer time of practice. A correct technique of the basic motions seems to be the best prevention factor for epicondylitis. Keywords Tennis; epidemiology; epicondylitis INTRODUCTION Despite the success that tennis has brought to most skillful players, many athletes do not reach that peak due to orthopedic and trauma problems caused by sport inappropriate practice. If we consider amateur sports, the incidence of injuries is even more worrisome. Especially nowadays, when strength and power that athletes have been developing prevail during competitions, several joints are increasingly submitted to a higher strain, which leads to different grades of injuries. Having that in mind, we studied the incidence of orthopedic injuries in 160 competitive tennis players from the State of São Paulo to assess some of factors related to the appearance of certain injuries, which would be very important for their prevention. Until now, as far as the authors know, and upon the review of Brazilian and Latin American literature, this is the first study of this kind to report orthopedic injuries in competitive tennis players from several age groups. MATERIAL AND METHODS From the State of São Paulo, 160 amateur, competitive tennis players were studied. In order to be assessed in our study, the tennis player should be affiliated to Federação Paulista Rev Bras Ortop _ Vol. 40, N o 5 Maio, 2005 271

R.T. SILVA, M. COHEN, M.H. MATSUMOTO & G.C. GRACITELLI MATERIAL E MÉTODOS 16,3% 23,1% 27,5% 33,1% Até 16 anos Up to 16 years 17 a 20 anos 17 to 20 years 21 a 40 anos 17 to 20 years Acima de 40 anos Above 40 years Fonte (Source): Unifesp-EPM/DOT/Cete Gráfico 1 Distribuição da freqüência dos tenistas segundo as faixas etárias estudadas Graph 1 Frequency distribution of tennis players according to studied age groups Foram estudados 160 tenistas amadores, mas competitivos, do Estado de São Paulo. Para que pudesse ser avaliado em nosso estudo, o tenista deveria ser filiado à Federação Paulista de Tênis pelo menos por um ano, disputar regularmente os campeonatos coordenados por essa federação e estar entre os 10 melhores de sua categoria segundo a classificação do final do ano de 1997. Para a coleta de dados, foram enviados questionários aos 10 melhor classificados das 33 categorias da Federação Paulista de Tênis. Desses 330 questionários, 160 preenchiam os critérios para que a avaliação pudesse ser realizada. Para confirmação dos dados do questionário o atleta era interrogado por meio de consulta pessoal ou por telefone para que se obtivesse o melhor resultado com relação à fidedignidade dos dados, seguindo o critério de estudo retrospectivo da literatura (1). Com relação à idade, dividimos o material de nosso estudo em quatro faixas etárias: idade até 16 anos, de 17 a 20 anos, de 21 a 40 anos e acima de 40 anos. Com essa divisão pudemos estudar e comparar os grupos entre si (gráfico 1). A idade mínima foi de nove anos e a máxima, de 78 anos, com média de 27,6 anos. Com relação ao sexo, 64 (40%) atletas eram femininos e 96 (60%) masculinos. Em uma parte do questionário o atleta relatou dados a respeito do esporte, como a idade em que começou a jogar, número de torneios disputados ao ano e há quantos anos disputa torneios e competições. Em média, os atletas iniciaram o tênis havia 12,7 anos, começaram a competir havia 9,5 anos e disputavam cerca de 17 torneios por ano. Em outra questão, os atletas responderam se tinham ou não algum tipo de desconforto quando encerravam as partidas. Dos 160, 70 (43,7%) responderam positivamente a essa perde Tênis for at least one year, regularly participating in competitions sponsored by that federation, and to be among the 10 top in his/her category, according to the ranking at the end of 1997. Questionnaires were sent to the 10 top ranked players from the 33 categories of Federação Paulista de Tênis for data collection. Of those 330 questionnaires, 160 met the criteria to be assessed. The athlete was questioned personally or by telephone to confirm data from the questionnaire, in order to achieve the best outcome regarding data reliability, following retrospective study criterion of the literature (1). We divided our study material in four age groups: ages up to 16 years; from 17 to 20 years; from 21 to 40 years; and above 40 years. Such division allowed study and comparison among groups (graph 1). The minimum age was nine years and the maximum was 78 years, with mean of 27.6 years. Regarding sex, 64 (40%) of the athletes were female and 96 (60%) were male. In a section of the questionnaire, athletes reported data concerning sport practice, the age they had started playing, the number of tournaments they had participated in one year, and for how many years they had taken part in tournaments and competitions. On average, athletes started playing tennis 12.7 years before, started to compete 9.5 years before, and participated in 17 tournaments per year. In another question, athletes answered if they either had or had not any kind of discomfort after the end of the game. Of the 160 players, 70 (43.7%) answered affirmatively to that question, while 90 (56.3%) reported not feeling any discomfort (graph 2). In the next part of the questionnaire, special attention was given to reports of the injuries that affected the athletes in their sports life, the treatment used, and for how long they had to stop playing due to that specific injury. We followed NAIRS recommendation, which defines that a sports injury is the one that requires substantial attention from health professionals before the athlete returns to the sport (without any kind of attention for the treatment, it would be impossible for the athlete to return to sports practice at the same practice level prior to the injury) (2). Besides that, the McLennan and McLennan criteria was used to determine injury severity, comprising only those injuries that took the athlete out of a previously determined activity for his/her daily routine of training and games, after the injury had occurred (3). At the end of the questionnaire, the athlete mentioned the type of racket used and the normally applied tension to racquet stringing. 272 Rev Bras Ortop _ Vol. 40, N o 5 Maio, 2005

AVALIAÇÃO DAS LESÕES ORTOPÉDICAS EM TENISTAS AMADORES COMPETITIVOS gunta, enquanto 90 (56,3%) disseram não sentir esse desconforto (gráfico 2). Na parte seguinte do questionário atenção especial foi dada ao relato das lesões que acometeram o atleta na sua vida esportiva, o tratamento utilizado e quanto foi o tempo de afastamento devido àquela lesão especifica. Seguimos as recomendações da NAIRS, que determina que lesão esportiva é aquela que Percentagem Percentage Número de atletas No. of athletes Músculo / M u scle Músculo / M u sc le Fonte (Source): Unifesp-EPM/DOT/Cete C o tovelo / E lbow Ombro / S ho u lder 61,4 21,4 20 15,7 14,3 43 15 14 11 10 Cotovelo / Elbow O m b ro / S h oulder Joelho / K n e e Pé / Foot Tornozelo / Ankle Jo elho / K nee Pé / Foot Tornozelo / A n k le Não respondeu / No answer Outros / Other Bacia / Pelvis Abdômen / Abdomen Punho / Wrist 0 40 80 120 160 Não respondeu / No answer Outros / Other Bacia / Pelvis Abdômen / Abdomen Punho / Wrist Gráfico 2 Desconforto relatado pelos atletas após as partidas com relação ao local do corpo afetado Graph 2 Discomfort reported by athletes after games regarding the affected site of the body requer atenção substancial de profissionais da área de saúde antes do retorno do atleta ao esporte (sem nenhum tipo de atenção para tratamento seria impossível ao atleta retornar à prática esportiva no mesmo nível esportivo praticado previamente ao acontecimento da lesão) (2). Além disso, também foi adotado o critério de McLennan e McLennan para determinar a gravidade da lesão, englobando somente aquelas lesões que fizeram com que o atleta se afastasse de uma atividade preestabelecida para a sua rotina diária de treinos ou jogos, depois de ocorrida aquela lesão (3). Na parte final do questionário o atleta citava o tipo de raquete que usa e a tensão que normalmente é colocada na sua raquete na hora do encordoamento. Para a análise estatística dos dados utilizamos o teste t de Student para amostras pareadas, estipulando como valor de significância probabilidade (p) menor do que 0,05. RESULTADOS Com relação às queixas que os atletas apresentam após jogar tênis, preferimos agrupar os resultados por regiões específicas do corpo, segundo o gráfico 2 e o gráfico 3. Um dado notório foi a queixa de dor muscular, relatada por 43 (61,4%) dos atletas. Quanto às lesões específicas relacionadas ao tênis, 244 lesões em 122 atletas foram relatadas. Somente 38 (23,8%) atletas não relataram qualquer tipo de lesão decorrente do tênis. Isso nos dá um índice de 1,53 lesão por atleta, em média, para We used the Student s t test for paired samples for the data statistical analysis, setting the significance probability a p- value lower than 0.05. RESULTS Regarding complaints from athletes after playing tennis, we preferred to group results in specific body regions, according to graphs 2 and 3. A notorious fact was the muscle pain complaint, as reported by 43 (61.4%) of the athletes. Regarding specific injuries related to tennis, 244 injuries in 122 athletes were reported. Only 38 (23.8%) of athletes did not report any type of injury resulting from tennis. This provides us a mean ratio of 1.53 injuries per athlete for the studied population of tennis players. Since these athletes reported all the injuries that occurred during their sports life, according to those preestablished criteria, we can say that, in our sports population, tennis players present a rate of 0.15 injury per athlete, per year of practice. Considering the mean time of tournament participation, we then get a ratio of 0.16 injury per athlete, per year of tournament participation. Considering the site of injuries reported, 58 (23.8%) athletes reported muscle injuries (excluding lumbar muscle contracture, which was moved away from the sample). This was the most frequently reported injury site. The remaining 48 (19.7%) athletes reported injuries at the foot and ankle level; 41 athletes (16.8) complained injuries from the elbow region; 36 athletes (14.8) at the shoulder; 30 athletes (12.3%) at the knee; 18 (7.3%) from the spine; nine athletes (3.7%) from the hand and wrist; and four athletes (1.6%) from other regions of the body (graph 3). Thence, we reported the days of sports withdrawal caused by the injuries, and divided those injuries into four groups: injuries that have not demanded the athlete to withdraw from the sport; those that necessitated withdrawal of up to one week; those from one to four weeks; and those that required more than four weeks. The mean withdrawal time was five weeks Rev Bras Ortop _ Vol. 40, N o 5 Maio, 2005 273

R.T. SILVA, M. COHEN, M.H. MATSUMOTO & G.C. GRACITELLI a população de tenistas que estudamos. Como esses atletas relataram todas as lesões ocorridas na vida esportiva, segundo os critérios por nós estabelecidos, podemos dizer que, em nossa população esportiva, os tenistas apresentam um índice de 0,15 lesão por atleta por ano de prática. Se usarmos, agora, o tempo médio de disputa de torneios, chegaremos a um índice de 0,16 lesão por atleta por ano de disputa de torneios. Com relação ao local das lesões relatadas, 58 (23,8%) atletas relataram a lesão como sendo muscular (excluindo-se a contratura muscular lombar, que separamos desta amostra), sendo este o local mais freqüentemente referido como sede de lesão. Do restante, 48 (19,7%) atletas relataram lesões no tornozelo e pé, 41 (16,8%) no cotovelo, 36 (14,8%) no ombro, 30 (12,3%) no joelho, 18 (7,3%) na coluna, nove (3,7%) na mão e punho e quatro (1,6%) em outras regiões do corpo (gráfico 3). Após isso, relatamos os dias de afastamento provocados por essas lesões e os distribuímos em quatro grupos: lesões que não fizeram o atleta se afastar do esporte, afastamento de até uma semana, de uma a quatro semanas e mais de quatro semanas. O tempo médio de afastamento foi de cinco semanas e quatro dias, com desvio-padrão de oito semanas. Os resultados são mostrados no gráfico 4. Quanto ao número de lesões relatadas, nenhum atleta referiu mais do que três que levaram ao afastamento do esporte. Correlacionamos o número de lesões com o número de torneios disputados ao ano, para observarmos se há relação com a maior participação em torneios e maior incidência de lesões. Não houve diferença estatisticamente significante entre maior número de lesões e participação em mais torneios por ano. Também com relação ao tipo de lesão (sobrecarga ou traumática), comparamos as faixas etárias apresentadas com a incidência dessas lesões. Notamos que, nos atletas que não relataram lesão, a maioria estava na faixa etária mais jovem (até 16 anos). Com relação aos atletas com mais idade, neste tópico (nenhuma lesão relatada) a diferença observada foi estatisticamente significante. Para avaliarmos as lesões mais freqüentes (músculo, cotovelo, joelho, ombro, pé e tornozelo), comparamos estas com a incidência nas diferentes faixas etárias. Quando estudamos os 58 atletas com lesões musculares, notamos que houve igual distribuição entre as faixas etárias, tanto nas lesões por sobrecarga quanto nas traumáticas, apesar do relato de um número baixo de lesões por sobrecarga: dois atletas. Nas lesões do pé e tornozelo (48 lesões relatadas), um dado interessante foi que, nos dois tipos estudados, houve predoand four days, with a standard deviation of eight weeks. The results are shown in graph 4. No athlete reported more than three injuries that lead to withdrawing from the sport. The number of injuries was crosscorrelated to the number of tournaments per year, to check whether there was a relation between higher tournament participation and higher incidence of injuries. There was no statistically significant difference between a higher number of injuries and the participation in more competitions per year. Moreover, regarding the type of injury (overuse or traumatic), the age groups were compared with the injury incidence. Among athletes that did not report any injury, most of them were in the youngest age group (up to 16 years). Regarding older athletes, in this issue (no injury reported), the difference observed was statistically significant. In order to evaluate the most frequent injuries (muscle, elbow, knee, shoulder, foot and ankle), those injuries were compared with incidences in different age groups. 70 60 50 40 30 20 10 0 58 48 41 36 30 18 Fonte (Source): Unifesp-EPM/DOT/Cete 9 4 Músculo / Muscle Pé/tornozelo / Foot/ankle Cotovelo / Elbow Ombro / Shoulder Joelho / Knee Coluna / Spine Mão e e punho / Hand and wrist Outras regiões / Other regions Gráfico 3 Lesões relatadas e locais do corpo acometido Graph 3 Reported injuries and affected body sites 30 25 20 15 10 5 0 Lesão muscular Muscle lesion Torções de tornozelo Ankle sprain Fonte (Source): Unifesp-EPM/DOT/Cete Tennis elbow Não se afastou / Did not stop 1 a 7 dias / 1 to 7 days 1 a 4 semanas / 1 to 7 weeks Mais de 44 semanas More than 4 weeks Gráfico 4 Tempo de afastamento devido às três lesões específicas mais relatadas pelos atletas Graph 4 Period away from playing due to the three most commonly reported specific injuries by the athletes 274 Rev Bras Ortop _ Vol. 40, N o 5 Maio, 2005

AVALIAÇÃO DAS LESÕES ORTOPÉDICAS EM TENISTAS AMADORES COMPETITIVOS minância dessas nos atletas mais jovens: sete atletas (77,8%) no grupo de lesão por sobrecarga e 27 atletas (69,3%) no grupo de lesões traumáticas. Nas lesões de cotovelo, notamos que a maioria dos casos foi relatada nas faixas etárias maiores: 29 atletas (70,8%) estavam com mais de 20 anos. No estudo das 36 lesões do ombro, o dado mais relevante é que as lesões por sobrecarga foram relatadas com maior freqüência nos atletas de idade mais avançada. Até os 16 anos, somente três (8,8%) atletas relataram esse tipo de lesão durante sua vida esportiva. Quando estudamos as lesões do joelho, 30 no total, notamos igual distribuição por faixa etária nas lesões por sobrecarga, porém, nas lesões traumáticas os grupos etários mais idosos apresentaram maior incidência: 10 atletas (76,9%) tinham mais de 20 anos. Com relação às três principais lesões específicas relatadas (lesão muscular, torção de tornozelo e epicondilite lateral epicondilite) estudamos o tempo de afastamento. Na grande maioria das vezes o atleta retornou até quatro semanas após ocorrida a lesão: 89,7% dos casos de lesão muscular, 86,1% dos casos de torção de tornozelo e 71,1% dos casos de epicondilite. Porém, a lesão do cotovelo pareceu ser a mais prejudicial ao atleta, já que 28,9% demoraram mais de um mês para retornar à prática esportiva (gráfico 4). Quando estudamos a tensão usada na corda da raquete, comparamos este valor com a probabilidade maior de ter ou não epicondilite. Ao estudar os atletas que tinham história de epicondilite, observamos que não houve diferença estatisticamente significante com o grupo de tenistas que não apresentaram essa lesão, quando impusemos como corte a tensão de 58lb e também de 60lb. Em média, nessa população de tenistas a tensão usada é de 58,8lb, com desvio-padrão de 3,5. Com relação à epicondilite, estudamos também o tempo de prática do esporte para observar se havia ou não associação entre mais anos de jogos e maior incidência de lesões. Houve diferença significante nesse tópico, mostrando que quem apresentou a lesão pratica tênis há mais tempo do que aqueles que não tiveram a lesão. DISCUSSÃO Quando falamos especificamente na prática do tênis, muito mudou desde os tempos em que se jogava este esporte de calças compridas e chapéus, nos gramados ingleses. Desde as primeiras descrições de lesões relacionadas ao tênis, até os dias de hoje, vários estudos vêm correlacionando achados clínicos nos atletas com lesões específicas devido à prática do esporte. When studying 58 athletes with muscle injuries, an equal distribution was noticed among age groups, both for overuse or for trauma injuries, despite the report of a small number of overuse injuries: only two athletes. Regarding foot and ankle injuries (48 injuries reported), an interesting fact was that, in those two types of injuries studied, they were predominant in younger athletes: seven athletes (77.8%) in the overuse injury group, and 27 athletes (69.3%) in the trauma injury group. Considering elbow injuries, most cases were reported in higher age groups: 29 athletes (70.8%) were older than 20 years. When studying 36 shoulder injuries, the most relevant fact was that overuse injuries were reported with a higher frequency in older athletes. Until the age of 16, only three (8.8%) athletes reported this type of injury during their sports life. Upon the study of knee injuries, 30 in total, an equal distribution by age group was noticed in overuse injuries. However, considering traumatic injuries, the older age groups presented a higher incidence: 10 athletes (76.9%) were older than 20 years. The withdrawal time was studied in relation to the three main specific injuries reported (muscle injury, ankle sprain, and lateral epicondylitis). Most often, the athlete returned to sports practice in up to four weeks after the injury: in 89.7% of the cases of muscle injury; in 86.1% of cases of ankle sprain; and in 71.1% of cases of epicondylitis. However, the elbow injury seemed to be the most threatening to the athlete, as 28.9% of them took more than one month to return to sports practice (graph 4). When studying the tension used in racquet stringing, the value was compared to a higher chance of having or not epicondylitis. By studying athletes that had a history of epicondylitis, no statistically significant difference was observed in the group of tennis players who did not present that injury, when we defined as the cut tensions of 58 lb, and also of 60 lb. On average, in this population of tennis players, the tension used was 58.8 lb, with a standard deviation of 3.5 lb. Regarding epicondylitis, the time of practice was also evaluated to check if there was a relation between more years of competition and a higher incidence of injuries. There was a significant difference in this issue, showing that athletes who presented injury had practiced tennis longer than those who have not had the injury. DISCUSSION When specifically speaking about the practice of tennis, a lot has changed since the time that the game was played wear- Rev Bras Ortop _ Vol. 40, N o 5 Maio, 2005 275

R.T. SILVA, M. COHEN, M.H. MATSUMOTO & G.C. GRACITELLI De modo geral, o tênis é um esporte que apresenta baixa incidência de lesões (1,4,5,6,7,8). Apesar dessa baixa incidência, a literatura descreve várias lesões que de alguma maneira aparecem com maior freqüência em tenistas. Entre essas lesões podemos citar a epicondilite lateral do úmero epicondilite (9,10,11), a lesão muscular da panturrilha tennis leg (12,13) e o chamado ombro do tenista tennis shoulder (14). Outras lesões mais raras, entretanto, apesar de não serem exclusivas dos praticantes de tênis, já foram descritas como sendo causadas por esse esporte. Entre outras, citamos: as lesões toracoabdominais (15), as lombares (16), a rotura da fáscia plantar (17), a falha de ossificação do centro secundário no olécrano (18), a luxação do extensor ulnar do carpo (19), a osteocondrite dissecante do úmero (20) e as fraturas de estresse da ulna (21) ou rádio (22). Nosso material de estudo relacionou somente atletas amadores, mas competitivos, que, apesar de não ter remuneração para jogar, estão se submetendo constantemente a uma carga de treinamentos regulares. Em virtude disso, nosso trabalho mostrou dados que foram suficientes para fazer a correlação entre os movimentos do esporte e a gênese das lesões mais freqüentes do tênis. Em média, os atletas deste estudo praticavam o tênis havia 12,7 anos e relataram a prática do tênis competitivo havia 9,5 anos. Com relação ao número de torneios disputados, a média anual foi de 17,1, mas houve atletas que relataram até 40 torneios disputados em um ano. Esses dados deixam claro o nível competitivo do material aqui estudado. Em análise primária, notamos um índice de 1,53 lesão por atleta. Quando contados os anos de prática, obtivemos o índice de 0,15 lesão por atleta por ano. Winge et al relataram prevalência de 0,3 lesão por atleta por ano (8). Backx et al encontraram 147 lesões em cada 1.000 atletas, um índice de 0,147 lesão por atleta, muito semelhante ao que verificamos em nosso material (23). Não estudamos a incidência de lesões por horas jogadas, já que a pesquisa foi retrospectiva, o que muito prejudica a fidelidade destes dados. Na literatura, esse índice varia de 1,5 a cinco lesões para cada 1.000 horas jogadas (6,7,8). Estudamos também esse índice com relação aos anos de participação em torneios, porém, o índice foi semelhante (0,16 lesão por atleta por ano de competição). Na literatura médica revisada durante este estudo não encontramos esse dado, porém, acreditamos ser conveniente sempre pensar nas lesões diferenciando os atletas mais competitivos, pois estes geralmente treinam mais e estão submetidos a maior risco de lesões. Com relação à idade, preferimos dividir os nossos atletas em quatro faixas etárias: atletas até 16 anos, de 17 a 20 anos, de 21 a 40 anos e atletas com mais de 40 anos. Com isso, ing long trousers and hats at English lawns. From the first descriptions of injuries related to tennis until today, several studies have correlated clinical findings of athletes with specific injuries due to the sport practice. Generally, tennis is a sport that presents a low incidence of injuries (1,4,5,6,7,8). Despite this low incidence, literature describes several injuries that somehow appear with a higher frequency in tennis players. Among those injuries, we can mention lateral humerus epicondylitis (9,10,11), the calf muscular injury tennis leg (12,13) and the so-called tennis shoulder (14). Despite not exclusive from tennis players, however, other severe injuries have already been described as caused by that sport. These include abdominal and thoracic injuries (15) ; lumbar spine injuries (16) ; plantar fascia tear (17) ; failure of ossification from secondary center of the olecranon (18) ; dislocation of the extensor carpi ulnaris (19), osteochondritis dissecans of the humerus (20) ; and stress fractures of the ulna (21), or radius (22). Our study material mentioned only amateur, competitive athletes, who, despite not paid for playing, are constantly under regular training. Due to that, our work gathered enough data to correlate motions of the sport with the origin of the most frequent tennis injuries. In average, studied athletes have been playing tennis for 12.7 years, and reported competitive tennis for 9.5 years. Regarding number of played tournaments, the annual mean was 17.1, but there were athletes who reported up to 40 tournaments in one year. That data clearly shows the competitive level of the material herein studied. A rate of 1.53 injury per athlete was noticed on a primary analysis. By counting the years of practice, a rate of 0.15 injury per athlete per year was obtained. Winge et al reported a prevalence of 0.3 injury per athlete per year (8). Backx et al found 147 injuries for each 1,000 athletes, a rate of 0.147 injury per athlete, very similar to that found in our material (23). The incidence of injuries per hours played was not studied, as the research was retrospective, thus impairing data reliability. In the literature, this rate ranged from 1.5 to five injuries for every 1,000 hours played (6,7,8). This rate was also studied in relation to the years of tournament participation. However, the rate was similar (0.16 injury per athlete per year of competition). In the medical literature reviewed during this study, that data was not found. Nevertheless, we believe on the convenience to ever consider the injuries distinguishing the most competitive athletes, for they usually practice more intensely, thus having a higher risk of injuries. Considering the age, we preferred to divide the athletes in four age groups: athletes of up to 16 years; from 17 to 20 years; from 21 to 40 years; and athletes above 40 years. This 276 Rev Bras Ortop _ Vol. 40, N o 5 Maio, 2005

AVALIAÇÃO DAS LESÕES ORTOPÉDICAS EM TENISTAS AMADORES COMPETITIVOS pudemos fazer uma comparação entre os grupos, pois, além do número de atletas de cada grupo ser equivalente, ficaria difícil colocar em um só grupo atletas de diferentes idades com diferentes pretensões esportivas. Um atleta de 60 anos, por exemplo, dificilmente seria submetido a uma carga de treinos freqüentes para ser um dia um atleta profissional. Esse dado nos foi orientado pela equipe de estatística médica que atuou no trabalho para a análise dos dados. Na avaliação das afecções relatadas pelos atletas estudados, todos decorrentes da prática do tênis, utilizamos dois critérios para caracterizar uma lesão como esportiva: o critério da NAIRS (National Athletic Injury Reporting System) (2), e o critério de McLennan e McLennan, de 1990 (3). No primeiro, é considerada lesão esportiva aquela que requer atenção substancial de profissionais da área de saúde antes do retorno do atleta ao esporte. No segundo critério, que serve para determinar, em parte, a gravidade das lesões, incluem-se somente aquelas lesões em que o atleta teve que se afastar de um jogo ou treino preestabelecido que deveria ser realizado após o evento que desencadeou a lesão. O intuito de usar essas duas classificações foi minimizar os dados levantados quanto a lesões que pudessem ser confundidas com simples eventos traumáticos normais de qualquer esporte, como, por exemplo, cansaço muscular exagerado após uma partida exaustiva de tênis em uma final de campeonato. Ao estudarmos as lesões e a prática do tênis, comparando os dados de nosso material com alguns relatos da literatura, alguns trabalhos chamaram a atenção. Winge et al observaram que o local mais acometido por lesões em tenistas era o ombro, em 17% dos casos, porém, eles não separaram as lesões musculares encontradas em um grupo à parte e, sim, relacionando-as com a topografia regional da posição do músculo (8). Nossos atletas não relataram muitas lesões do ombro, sendo esta articulação a quarta mais acometida por elas em nosso material. Porém, quando interrogamos nossos atletas sobre o desconforto após as partidas, essa articulação foi relatada como sendo desconfortável por 14 (20%) dos 70 atletas que responderam positivamente a essa questão. Renstrom, ao escrever sobre as lesões mais freqüentes do joelho em tenistas, observou que cerca de 20% de todas elas são encontradas nessa articulação, mas também não estudou em um grupo separado as lesões musculares (24). Nesse tópico de lesões do joelho foram englobadas, por exemplo, às lesões proximais do músculo gastrocnêmio, muito freqüentes em tenistas competitivos. Nossos atletas relataram essa articulação como sendo sede de lesão em 30 (12,3%) das 244 lesões documentadas, sendo a quinta articulação afetada. Porém, o way, a comparison between the groups was possible as, besides the fact that the number of athletes in each group is equivalent, it would be difficult to place athletes of different ages and with different sport intentions within a single group. A 60-year old athlete, for example, would hardly be submitted to a load of frequent training in order to, one day, become a professional athlete. This orientation was conveyed by the team of medical statisticians who worked on the data analysis of this study. In the assessment of the diseases reported by the studied athletes, all resulting from the practice of tennis, two criteria were used to characterize an injury as being a sports injury: the NAIRS (National Athletic Injury Reporting System) criterion (2), and the McLennan and McLennan criterion, from 1990 (3). According to the former, a sports injury requires substantial attention from health professionals before the athlete s return to the sport. The latter, which partly serves to determine the severity, includes only the injuries that put the athlete out of a match or a preestablished training, which should have happened after the event that resulted in the injury. The purpose of using those two classifications was to minimize the confusion regarding data on injuries that could be mistaken for simple traumatic events that are normal to any sport, like, for instance, exaggerated muscle fatigue after an exhausting tennis match from a tournament final. On studying injuries and the practice of tennis, and comparing data from our material with some reports in the literature, some studies have drawn our attention. Winge et al noticed that the shoulder is the most affected site by injuries of tennis players, in 17% of cases. However, they did not divide muscle injuries into a separate group, but related them with the regional topography of the muscle position (8). Our athletes did not report a significant number of shoulder injuries. This joint was the fourth most injured in our material. However, upon questioning our athletes about discomfort after matches, that joint was reported to feel uncomfortable by 14 (20%) from 70 athletes who answered yes to that question. Renstrom, when writing on the most frequent knee injuries in tennis players, noticed that about 20% of all the injuries are found in this joint, but did not study the muscle injuries in a separate group (24) either. The issue of knee injuries included, for instance, the proximal injuries of the gastrocnemius muscle, very frequent in competitive tennis players. Our athletes reported this joint as being the site of 30 (12.3%) from 244 documented injuries, being the fifth most affected joint. Yet, the morbidity of those injuries actually called the attention, as many of them occurred after knee sprains, and most- Rev Bras Ortop _ Vol. 40, N o 5 Maio, 2005 277

R.T. SILVA, M. COHEN, M.H. MATSUMOTO & G.C. GRACITELLI que chamou a atenção foi a alta morbidade dessas lesões, já que muitas ocorrem após torções de joelho e, na maior parte das vezes, em jogos disputados em quadras sintéticas. Dos 13 pacientes com lesões agudas relatadas, 11 submeteram-se a cirurgias. A lesão dessa articulação em tenistas, a nosso ver, merece atenção especial com relação à prevenção e tratamento adequados. Nas lesões do cotovelo, todas consideradas de sobrecarga (41 no total), observamos que a maioria estava no grupo etário acima de 41 anos de idade (22 ou 53,7%). Acreditamos que isso se deva a dois fatores principais: em primeiro lugar, os atletas dessa faixa etária praticam o esporte há muito tempo e, eventualmente, a articulação está sendo submetida a estresse sobre tecidos já envelhecidos, o que aumenta a probabilidade de ocorrência da lesão; outro dado importante é com relação à técnica, pois sabemos que as epicondilites, principalmente as do lado lateral do cotovelo, decorrem do movimento inadequado para realizar a rebatida de esquerda backhand (5,9,25). A maioria dos atletas das faixas etárias mais jovens iniciou o tênis tendo aulas com professores especializados, pois sem isso dificilmente adquiririam um índice técnico para se classificar bem em torneios. Essa técnica adequada, com certeza, serve como prevenção das lesões do cotovelo, principalmente da epicondilite lateral. A lesão específica mais comum foi a epicondilite lateral do cotovelo, que ocorreu em 38 das 244 lesões relatadas (15,6%). Em segundo lugar ficou a torção de tornozelo, 36 dos casos (14,8%). Logo em seguida registramos: 21 casos de tendinite do supra-espinhoso (8,6%), 15 casos de tendinite patelar (6,1%), 15 casos de contratura muscular lombar (6,1%), 11 casos de distensão muscular dos adutores da coxa (4,5%) e 10 casos de distensão do músculo gastrocnêmio (4,1%). Um dado fundamental no caso da epicondilite leva em conta a técnica para os movimentos básicos do esporte, fator que acreditamos ser o mais importante na gênese da lesão. Atletas jovens dificilmente iniciaram a prática do tênis de forma inadequada, pois, como vimos, a maioria inicia o esporte devido ao incentivo dos pais (18 de um total de 53 atletas até 16 anos de idade 34%) e têm aulas desde a idade mais precoce. Com isso, em termos, a técnica dos movimentos básicos é geralmente adequada, servindo como o melhor fator preventivo da lesão. Como foi visto, a tensão mais alta na corda da raquete não se mostrou um fator muito importante na gênese da lesão. CONCLUSÕES 1) A incidência de lesões ortopédicas no tênis é pequena e geralmente mais freqüente nas faixas etárias mais altas. ly in matches played in synthetic courts. Of the 13 patients with acute injuries reported, 11 underwent surgery. The injury of this joint in tennis players, in our point of view, deserves a special attention regarding proper prevention and treatment. Regarding elbow injuries, all of them considered as overuse injuries (41 in total), we noticed that most of them were in the age group above 41 years (22 or 53.7%). We believe that was due to two main factors: first, the athletes from this age group have practiced tennis longer and, eventually, the joint have been submitted to stresses over already aged tissues, which increases the chance of injury; another important fact is related to the technique, as it is known that the epicondylitis, specially on the lateral side of the elbow, results from improper motion to perform the backhand stroke (5,9,25). Most of the athletes of the younger age groups started playing tennis with qualified instructors. Otherwise, they would hardly climb technical levels to reach good classification in tournaments. This proper technique surely works as prevention against elbow injuries, especially the lateral epicondylitis. The most common specific injury was the elbow lateral epicondylitis, which occurred in 38 from 244 injuries reported (15.6%). Second place was the ankle sprain, occurring in 36 of the cases (14.8%). These were followed by 21 cases of supraspinatus tendinitis (8.6%); 15 cases of patellar tendinitis (6.1%); 15 cases of lumbar region muscle contracture (6.1%); 11 cases of muscle sprain of thigh adductors (4.5%); and 10 cases of gastrocnemius muscle sprain (4.1%). A fundamental fact, in the case of epicondylitis, takes into account the technique for the basic sport motions, a factor that we believe to be the most important in the genesis of the injury. Young athletes hardly begin improperly their tennis practice, as most start to play on parental incentive (18 from a total of 53 athletes with ages up to 16 years, 34%), having classes since their early ages. Therefore, basic motions technique is usually adequate, serving as the best factor for injury prevention. Conversely, the higher tension of racquet stringing has not demonstrated to be an important factor in the genesis of the injury. CONCLUSIONS 1) The incidence of orthopedic injuries in tennis is low, and usually more frequent in higher age groups. 2) Muscle problems were the most frequent tennis injuries. However, traumatic injuries of the knee demonstrated to be the most severe, and resulted in longer periods away from the courts. 278 Rev Bras Ortop _ Vol. 40, N o 5 Maio, 2005

AVALIAÇÃO DAS LESÕES ORTOPÉDICAS EM TENISTAS AMADORES COMPETITIVOS 2) No tênis as lesões musculares foram as mais freqüentes, porém, as lesões traumáticas do joelho se mostraram as mais graves e determinaram maior tempo de afastamento das quadras. 3) Não houve diferença estatisticamente significante entre o maior número de torneios disputados ao ano e a maior incidência de lesões. 4) Com relação à epicondilite, na população estudada, não houve diferença estatística entre maior tensão utilizada nas cordas da raquete com a maior incidência da lesão. Porém, observou-se que tempo maior de prática do esporte predispõe a lesão. 5) Técnica correta de movimentos básicos parece ser o melhor fator preventivo da epicondilite. 3) There was no statistically significant difference between the number of tournaments played during the year and the higher incidence of injuries. 4) Regarding epicondylitis in the studied population, there was no statistical difference between a higher tension employed in racquet stringing and a higher incidence of injuries. However, a higher predisposition to injury was observed with a longer time of practice. 5) A basic motions correct technique seems to be the best prevention for epicondylitis. REFERÊNCIAS / REFERENCES 1. Gerberich S.G., Priest J.D.: Treatment for lateral epicondylitis: variables related to recovery. Br J Sports Med 19: 224-227, 1985. 2. Beachy G., Akau CK., Martinson M., et al: High school sports injuries. A longitudinal study at Punahou School: 1988 to 1996. Am J Sports Med 25: 675-681, 1997. 3. McLennan J.G., McLennan J.E.: Injury patterns in Scottish heavy athletes. Am J Sports Med 18: 529-532, 1990. 4. Chard M.D., Lachmann S.M.: Racquet sports: patterns of injury presenting to a sports injury clinic. Br J Sports Med 21: 150-153, 1987. 5. Kulund D.N., McCue III F.C., Rockwell D.A., et al: Tennis injuries: prevention and treatment. Am J Sports Med 7: 249-253, 1979. 6. Larsen J.: Tennis injuries: incidence and patterns. Ugeskr Laeger 153: 3398-3399, 1991. 7. Requa R.K., McCormick J., Garrick J.G.: Age-related injury patterns in a sports medicine outpatient clinic. Sports Med Arthrosc Rev 4: 205-220, 1996. 8. Winge S., Jorgensen U., Lassen-Nielsen A.: Epidemiology of injuries in Danish championship tennis. Int J Sports Med 10: 368-371, 1989. 9. Cohen M., Silva R.T., Lopes A.D.: Epicondilite lateral do úmero em atletas. Aparelho Locomotor: Clínica e Cirurgia 1: 19-24, 1998. 10. Nirschl R.P.: Epicondilite. Orthop Clin North Am 4: 787-799, 1973. 11. Carroll R.: Epicondilite: incidence in local league players. Br J Sports Med 15: 250-256, 1981. 12. Froimson A.I.: Tennis leg. JAMA 209: 415-416, 1969. 13. Miller A.P.: Strains of the posterior calf musculature ( tennis leg ). Am J Sports Med 7: 172-174, 1979. 14. Kibler W.B.: Biomechanical analysis of the shoulder during tennis activities. Clin Sport Med 14: 79-85, 1995. 15. Lehman R.C.: Thoracoabdominal musculoskeletal injuries in racquet sports. Clin Sports Med 7: 267-276, 1988. 16. Marks M.R., Hass S.S., Wiesel S.W.: Low back pain in the competitive tennis player. Clin Sports Med 7: 277-287, 1988. 17. Herrick R.T., Herrick S.: Rupture of the plantar fascia in a middle-age tennis player. A case report. Am J Sports Med 11: 95, 1983. 18. Retrum R.K., Wepfer J.F., Olen D.W., et al: Case report 355. Skeletal Radiol 15: 185-187, 1986. 19. Rayan G.M.: Recurrent dislocation of the extensor carpi ulnaris in athletes. Am J Sports Med 11: 183-184, 1983. 20. Ishikawa H., Ueba Y., Yonezawa T., et al: Osteochondritis dissecans of the shoulder in a tennis player. Am J Sports Med 16: 547-550, 1988. 21. Bollen S.R., Robinson D.G., Crichton K.J., et al: Stress fractures of the ulna in tennis players using a double-handed backhand stroke. Am J Sports Med 21: 751-752, 1993. 22. Loosli A.R., Leslie M.: Stress fracture of the distal radius. A case report. Am J Sports Med 19: 523-524, 1991. 23. Backx F.J.G., Beijer H.J.M., Bol E., et al: Injuries in high-risk persons and high-risk sports. A longitudinal study of 1818 school children. Am J Sports Med 19: 124-130, 1991. 24. Renström A.F.: Knee pain in tennis players. Clin Sports Med 14: 163-175, 1995. 25. Knudson D., Blackwell J.: Upper extremity angular kinematics of the one handed backhand drive in tennis players with and without epicondilite. Int J Sports Med 18: 79-82, 1997. Rev Bras Ortop _ Vol. 40, N o 5 Maio, 2005 279