O papel do enfermeiro no diagnóstico precoce do câncer de mama

REVISÃO O papel do enfermeiro no diagnóstico precoce do câncer de mama Ilma Maria Batista da Silva Aluna do Curso de Graduação em Enfermagem. Maria José Leonardo Souza Docente do Curso de Graduação em Enfermagem. Orientadora. RESUMO O câncer de mama é um dos principais problemas de saúde pública que atinge a mulher, responsável por um grande número de óbitos e pelo impacto psicológico e social que afeta a mulher. Esse estudo visa enfatizar o papel do enfermeiro no diagnóstico precoce do câncer de mama. Foram realizadas pesquisas nas bases de dados LILACS; Medline e SciELO para a realização desse estudo. A falta da prática do auto-exame e o desconhecimento fazem com que o câncer de mama esteja em primeiro lugar entre os tipos de câncer que mais afetam as mulheres. Descritores: Câncer de mama; Diagnóstico; Enfermagem. Silva IMB, Souza MJL Opapel do enfermeiro no diagnóstico precoce do câncer de mama. Rev Enferm UNISA 2009; 10(2): 149-53. INTRODUÇÃO O câncer de mama é um dos problemas que mais abalam a mulher. Sendo, provavelmente o mais temido entre a população feminina, pela característica do nome câncer, tendo o impacto psicológico e social. A incidência do câncer de mama vem aumentando no Brasil, apresentando um importante problema de saúde pública e elevando o numero de óbitos (1). Não existe uma forma de evitar o aparecimento do câncer de mama, porém, são possíveis a detecção precoce da doença e o controle de sua evolução através da prática sistemática do auto-exame das mamas e atenção quanto aos fatores de risco (2). Os fatores de risco do câncer de mama são: histórico familiar, menarca precoce, menopausa tardia, nuliparidade, histórico pessoal, pílula anticoncepcional, reposição hormonal, história de doença mamária benigna, exposição à radiação, obesidade, ingestão de álcool (3-4). Existem formas de se prevenir contra o câncer de mama. A prevenção primária evita a sua formação e para isso são usadas medidas mais simples, como dietéticas e comportamentais, que valem a pena ser estimuladas. Deve-se evitar obesidade, sedentarismo, alimentos gordurosos e ingestão alcoólica em excesso. A prevenção secundária visa à detecção precoce, o melhor método com ação comprovadamente eficiente como screening é a mamografia de alta resolução. A orientação atual, que deve ser seguida em condições ideais de recursos para a assistência à saúde, é a mamografia anual a partir dos 40 anos de idade (5). O exame físico das mamas realizado por médicos ou enfermeiros treinados é também eficiente, permitindo o diagnóstico precoce de tumores com um ou mais centímetros de diâmetro. Toda mulher deve ser submetida ao exame físico das mamas por profissional habilitado, anualmente, após os 30 anos de idade (6). O auto-exame é uma opção para as mulheres a partir dos 20 anos. É uma forma de a mulher conhecer melhor suas mamas e aumentar a probabilidade de perceber qualquer alteração. Deve-se procurar um médico se houver um caroço; inchaço duradouro; irritação da pele ou aparecimento de retrações que deixem a pele com aparência de casca de laranja; vermelhidão ou descamação na pele da mama ou no mamilo; dor, secreção pelo mamilo. Na maioria das vezes não é câncer, mas só um médico pode dar o diagnóstico correto (3). O auto-exame das mamas não deve ser uma estratégia 149

isolada de detecção precoce do câncer e sim uma ação complementar de educação para a saúde que contempla o conhecimento do próprio corpo. Aprender a examinar a mama e realizar o auto-exame é necessário no processo de auto cuidado da mulher e deve fazer parte da sua rotina diária. É indispensável capacitar também os outros profissionais de saúde para que a prevenção possa acontecer de forma efetiva e solucionadora (7). Os especialistas acreditam que células do tumor podem se desprender e por metástases ir para outras partes do corpo já nos estágios iniciais do câncer, podendo dar origem a outros tumores. Por isso, muitas vezes, mesmo quando não parece haver mais sinal de câncer após a cirurgia é usada a chamada terapia adjuvante, que mata essas células. Alguns pacientes recebem quimioterapia antes da cirurgia para diminuir o tamanho do tumor, na chamada terapia neoadjuvante. Os tratamentos para o câncer de mama são: cirurgia, cirurgia de reconstrução da mama, quimioterapia, radioterapia, hormonioterapia (3). O enfermeiro desde a sua graduação tem papel relevante como educador em saúde (6). Visando este conhecimento e nos apropriando de que somos profissionais da saúde responsáveis pela educação da população para prevenção e detecção precoce de doenças, é que orientamos as mulheres das unidades de saúde em que atuamos para a realização do auto-exame das mamas (7). Considerando o contexto apresentado, esta pesquisa teve como objetivo enfatizar o papel do enfermeiro no diagnóstico precoce do câncer de mama. MÉTODO Tratou-se de um estudo de revisão de literatura dos últimos cinco anos de artigos científicos nas bases de dados periódicos de 2005-2009, usando os descritores: câncer de mama, detecção e papel do enfermeiro. Figura 1. Distribuição geográfica do Câncer de Mama no Brasil. Como fontes de dados foram consideradas as seguintes bases de dados bibliográficos: LILACS, Medline e SciELO, usando-se os seguintes unitermos: câncer de mama, diagnóstico precoce e auto-exame. Demais materiais foram acessados na biblioteca da instituição, considerando-se a pertinência dos materiais ao tema em estudo. RESULTADOS E DISCUSSÃO O Instituto Nacional de Câncer (INCA) estimou que no Brasil em 2008, os casos de Câncer de Mama foram de 49.400 por 100.000 mulheres, sendo que no Rio de Janeiro, Rio Grande do Sul e São Paulo (Figura 1) houve o maior índice. Este tipo de registro de câncer coleta dados de uma população claramente específica (com diagnóstico de câncer) em uma área geográfica delimitada. São registros que nos fornecem informações permanentes sobre o número de casos novos nessa área delimitada, permitindo detectar setores da área onde a população local é mais afetada pela doença, fatores ambientais que podem estar relacionadas e influenciar na prevalência da doença, identificar grupos étnicos afetados promovendo assim investigações epidemiológicas e estudos específicos. As informações obtidas desses registros também auxiliam na determinação da necessidade de campanhas junto à população na detecção precoce e prevenção do câncer, como também na avaliação de novas técnicas diagnósticas. O principal propósito desse tipo de registro é avaliar o impacto do câncer em uma determinada população (8). Embora não haja causas específicas conhecidas de câncer de mama, os pesquisadores identificaram um grupo de fatores de risco. Estes fatores são importantes para ajudar no desenvolvimento de programas de prevenção. Devemos ter em mente, entretanto, que quase 60% das mulheres diagnosticadas com câncer de mama não têm fatores de risco identificáveis além de seu ambiente hormonal. Portanto, considera-se que todas as mulheres têm risco de desenvolver câncer de mama durante toda a sua vida. Entretanto, a identificação de fatores de risco fornece um meio para determinar mulheres que podem beneficiar-se do aumento da vigilância e do tratamento precoce. Além disso, maiores pesquisas sobre os fatores de risco irão ajudar no desenvolvimento de estratégias efetivas para prevenir ou modificar o câncer de mama no futuro (4). O câncer de mama destaca-se por atingir mulheres de todas as idades, em especial, aquelas acima dos 45 anos e nos últimos anos essa neoplasia vem acometendo mulheres mais jovens, com idades inferiores a 40 anos, o que vem causando preocupação nos especialistas, favorecendo a implementação de campanhas de conscientização da comu- 150

nidade para a detecção precoce do tumor (16). História familiar é um importante fator de risco para o câncer de mama, especialmente se um ou mais parentes de primeiro grau (mãe ou irmã) foram acometidas antes dos 50 anos de idade. Entretanto, o câncer de mama de caráter familiar corresponde a aproximadamente 10% do total de casos de cânceres de mama. A idade constitui outro importante fator de risco, havendo um aumento rápido da incidência com o aumento da idade. A menarca precoce (idade da primeira menstruação), a menopausa tardia (após os 50 anos de idade), a ocorrência da primeira gravidez após os 30 anos e a nuliparidade (não ter tido filhos), constituem também fatores de risco para o câncer de mama (3). Histórico pessoal de câncer de mama: mulheres que tiveram câncer em uma mama têm maior risco (3 a 4 vezes mais) de ter câncer na outra mama, ou mesmo em outra parte da primeira. Não se trata de recidiva (volta do câncer), mas de um novo tumor na mesma mama. Pílula anticoncepcional: não se sabe ao certo qual o papel da pílula no câncer de mama, mas alguns estudos sugerem que mulheres que tomam a pílula correm risco levemente maior de ter câncer de mama, quando comparadas às mulheres que nunca usaram. Reposição hormonal: o uso da reposição hormonal combinada (progesterona mais estrogênio) por longo período (vários anos) aumenta o risco de câncer de mama, doença cardíaca, coágulos e derrame. Além disso, são cânceres diagnosticados em estágios mais avançados, talvez porque a reposição hormonal pareça reduzir a eficiência da mamografia (3). História de uma doença mamária benigna. As mulheres que têm tumores de mama com alterações epiteliais proliferativas têm o dobro do risco de câncer de mama; as mulheres com hiperplasia atípica têm o quádruplo do risco de desenvolver a doença. A exposição à radiação ionizante após a puberdade e antes dos 30 anos quase dobra o risco. Obesidade, um fator de risco fraco entre as mulheres após a menopausa. Entretanto, as mulheres obesas diagnosticadas com a doença têm uma taxa de mortalidade que está mais alta e mais frequentemente relacionada à demora do diagnóstico. Um risco um pouco maior é encontrado em mulheres que que usam bebidas alcoólicas e que consomem até mesmo um drinque diário. O risco dobra entre mulheres que tomam três drinques diários. Em países onde vinho é consumido regularmente, por exemplo, França e Itália, a taxa é um pouco maior. Alguns achados de pesquisa sugerem que mulheres jovens que tomam álcool são mais vulneráveis nos anos mais tardios (4). Alguns fatores podem ser determinantes da relação inversa entre a prática do auto-exame e a realização de mamografia. São eles, o temor em detectar anormalidades, dificuldades sexológicas e culturais, o descrédito na capacidade de detectar doenças, associado, muitas vezes, a uma supervalorização da capacidade diagnóstica do exame realizado pelo médico e da mamografia (9). As ações de prevenção primária e detecção precoce podem reduzir a incidência e a mortalidade do câncer em diferentes proporções para alguns tipos de câncer mais comuns (10). Os principais tipos de câncer de mama são: Os carcinomas infiltrantes de duto são do tipo histológico mais comum, contribuindo com cerca de 75% de todos os cânceres de mama. O carcinoma lobular infiltrante é raro e contribui com 5 a 10% dos cânceres de mama. Os carcinomas lobular infiltrante e o infiltrante de duto têm um envolvimento similar quanto aos nódulos axilares, embora os locais das metástases distantes difiram. O carcinoma medular constitui cerca de 6% dos cânceres de mama e cresce em uma cápsula dentro de um duto. O câncer mucinoso contribui com cerca de 3% dos cânceres de mama. O câncer tubular de duto é raro, contribuindo com apenas 2% dos cânceres. Como a metástase axilar é incomum com esta histologia, o prognóstico é excelente. O carcinoma inflamatório é um tipo raro de câncer de mama (1 a 2%) que produz sintomas diferentes dos de outros cânceres de mama. A doença de Paget da mama é um tipo menos comum de câncer de mama. O carcinoma in situ de mama está sendo mais frequentemente detectado com o amplo uso da triagem mamográfica. O carcinoma in situ de duto (CISD) é dividido histologicamente em dois grandes subtipo: comedão e não-comedão. O carcinoma lobular in situ (CLIS) é caracterizado pela proliferação de células dentro dos lóbulos mamários (4). Para diagnosticar o câncer de mama, é necessário realizar o auto-exame das mamas, exame clínico das mamas e a mamografia, quando indicado, realizarem a ultrasonografia mamária e ressonância magnética. As mulheres com câncer estão descobrindo cada vez mais cedo que tem a doença e, por isso, iniciando o tratamento quando a cura ainda é possível. Muitas ainda têm medo de realizar os exames para detecção, pois o seio está associado à feminilidade e à sexualidade, diminuindo a chance de cura. Entre as ações que favorecem a detecção precoce estão às campanhas educativas sobre a importância do auto-exame e das mamografias regulares a partir dos 40 anos (11,12). O diagnóstico, o uso de exames preventivos aumentou bastante o número de casos de câncer identificados antes de causar sintomas. O sintoma mais comum de câncer de mama é o aparecimento de um caroço. Nódulos que são indolores, duros e irregulares têm mais chances de ser malignos, mas há tumores que são macios e arredondados. Portanto, é importante ir ao médico. Outros sinais de câncer de mama incluem: inchaço em parte do seio, irritação da pele ou aparecimento de irregularidades na pele, como covinhas ou franzidos, ou que fazem a pele se assemelhar à casca de uma laranja, dor no mamilo ou inversão do mamilo (para dentro), vermelhidão ou descamação do mamilo ou pele da mama, saída de secreção (que não leite) pelo mamilo, dor no mamilo ou inversão do mamilo (para dentro), um caroço nas axilas. A mamografia é utilizada quando o médico suspeita ou diagnostica um câncer. Ela pode mostrar que está tudo bem ou que outro exame, geralmente uma biópsia, é necessário. Quando o médico sente um nódulo, mesmo que a mamografia não revele o tumor, a biópsia é necessária, a não ser que um ultra-som mostre que o caroço é um cisto. A mamografia não pode dizer se um caroço na mama é canceroso ou não. Ultra-som de mama é um exame que usa ecos de ondas sonoras para criar uma imagem de partes do 151

organismo. Geralmente ele é usado quando a mamografia identifica uma área duvidosa na mama, porque ajuda a diferenciar cistos (nódulos com líquido) de massas sólidas, ou é utilizado para mulheres jovens. Ressonância magnética usa ondas de rádio e fortes ímãs e computador, que transforma os resultados em imagem. Tipos especiais de MRIs podem ser usados para analisar melhor cânceres encontrados por mamografias ou para mulheres de alto risco. A Biópsia é feita para confirmação do resultado de câncer. Há vários tipos de biópsia e o médico escolhe a mais indicada para cada caso. Biópsia por aspiração com agulha fina, biópsia estereotáxica por agulha grossa, biópsia cirúrgica. O exame de medicina nuclear é exame-diagnóstico que demonstra o metabolismo ou funcionamento dos órgãos do corpo, por meio da utilização de substâncias radioativas que são captadas por uma câmara especial e registradas na forma de imagem (3,13). A conseqüência do diagnóstico confirmativo de câncer mama causa na mulher traumas psicológicos, perda da autoestima, sentimento de culpa e de fracasso (1). Vários são as formas de tratamento para o câncer de mama. A maioria das mulheres com câncer de mama se submete a algum tipo de cirurgia para remover o máximo possível do tumor. Ela também pode ser utilizada para remover gânglios linfáticos atingidos pela doença, reconstruir a mama ou aliviar sintomas em estágios avançados da doença. A cirurgia conservadora da mama também é usada e remove apenas o nódulo ou caroço e parte do tecido sadio ao seu redor tendo como grande vantagem a preservação da mama, porém, não pode ser usado em todos os casos, apenas nas mulheres com câncer nos estágios I e II. A cirurgia de reconstrução da mama que hoje em dia pode ser realizada e deve ser discutida com o médico antes da realização da mastectomia que deve ser planejada (3). Os medicamentos usados na quimioterapia podem atingir qualquer parte do corpo, através da corrente sanguínea. Na maioria das vezes, é utilizada uma combinação de drogas (administradas por via oral ou injetadas) que matam as células cancerosas, mas também danificam as células normais, acarretando uma série de efeitos colaterais. Feita após a cirurgia, a quimioterapia reduz as chances de o câncer voltar. Ela é usada também nos casos em que a doença se espalhou além dos gânglios linfáticos e atingiu outros órgãos. Outra aplicação da quimioterapia é para diminuir o tumor antes da cirurgia, o que também permite aos médicos verificar como o tumor reage à medicação. Geralmente, a quimioterapia é administrada em ciclos, que se seguem a períodos de recuperação, ao longo de 3 a 6 meses, em média, usando várias drogas combinadas simultaneamente. Entre os efeitos colaterais da quimioterapia estão: náusea e vômito, perda de apetite, feridas na boca, perda de cabelo temporária, maior risco de infecções (porque diminui o número de glóbulos brancos) risco de sangramento ou hematoma por causa de pequenos cortes ou pancadas (por causa da redução na quantidade de plaquetas no sangue), cansaço (por causa do menor número de glóbulos vermelhos). A maioria dos sintomas desaparece com o fim do tratamento (3). Os efeitos permanentes do tratamento quimioterápico são a chegada precoce da menopausa e esterilidade. Pode haver dano ao coração com o uso prolongado da droga adriamicina, mas os médicos costumam monitorar cuidadosamente as pacientes que usam esse medicamento. Muito raramente, anos após a quimioterapia, algumas pacientes desenvolvem leucemia mielóide aguda, mas os benefícios da quimioterapia superam em muito os riscos dessa ocorrência rara (3). A radioterapia é o tratamento com raios de alta energia que matam as células cancerosas ou fazem o tumor diminuir. A fonte pode ser externa ou interna (braquiterapia), em que o material radioativo é colocado diretamente no tumor ou perto dele. No caso do câncer de mama, o mais comum é o uso da radioterapia de fonte externa, que pode destruir células cancerosas que restaram na mama, nódulos linfáticos ou na mama após a cirurgia ou, mais raramente, para diminuir o tumor antes da operação. A radioterapia intraoperatória (RTIO) combina a cirurgia e radioterapia na mesma intervenção, a RTIO é uma técnica radiocirúrgica que permite expor um tumor ou resíduo tumoral, ou zonas de alto perigo de recidiva, a um feixe direto de radiação, protegendo-se os tecidos normais (3). O tratamento com hormonioterapia usualmente usa estrogênio, um dos hormônios sexuais femininos, promove o crescimento das células cancerosas em algumas mulheres. Para elas, existem vários métodos para bloquear os efeitos do hormônio ou reduzir seus níveis no organismo. O tamoxifeno é uma droga que bloqueia a ação do estrogênio e é administrada via oral, por um período de 5 anos após a cirurgia para reduzir os risco de recidiva (volta do câncer). Estudos recentes mostram que o tamoxifeno é eficaz em mulheres com câncer de mama em estágio inicial com tumores estrogênio-positivos (3). O enfermeiro, desde a sua graduação, assume uma função relevante, visto que desempenha um forte papel como educador em saúde (14). A formação de um enfermeiro deve conter, obrigatoriamente, atividades de ensino teórico e de ensino das habilidades práticas necessárias a sua formação (15). Visando este conhecimento e nos apropriando de que somos profissionais da saúde responsáveis pela educação da população para prevenção e detecção precoce de doenças, é que orientamos as mulheres das unidades de saúde em que atuamos para a realização do auto-exame das mamas. E acreditamos que ao conhecerem melhor o seu corpo poderão detectar pequenas alterações morfológicas na mama seja ela benigna ou maligna. Utilizando-se do autoexame da mama como instrumento de detecção precoce do câncer da mama, e acreditando-se na educação da mulher para realizá-lo, se vê a oportunidade maior de reconhecer a doença neoplásica da mama em um estágio de desenvolvimento inicial e curável, o que é de igual interesse para os médicos que interpretam estes sintomas (7). CONCLUSÃO O câncer de mama esta em primeiro lugar entre os tipos de câncer que mais afetam as mulheres. 152

A falta de conhecimento do auto-exame e a prática do mesmo não permitem a detecção precocemente, não permitindo intervenções com melhores chances de curas, este é o método que deve ser ensinado e praticado por todas as mulheres. Segundo o Instituto Nacional do Câncer (INCA) os Estados mais afetados são Rio de Janeiro, São Paulo e Rio Grande do Sul, por terem mais conhecimentos e meios de divulgação do câncer de mama Quando diagnosticado precocemente o tratamento é eficaz e pode evitar a retirada total da mama. REFERÊNCIAS 1. Fernandes AFC, Mamede MV. Câncer de Mama: mulheres que sobreviveram. Fortaleza: Editora da UFC; 2003. 2. Melo EM, Silva RM, Rodrigues DP. Fatores predisponentes do câncer de mama e a detecção do nódulo mamário opinião das mulheres. Rev RENE. 2000; 1(2): 25-9. 3. Ministério da Saúde (BR). Instituto Nacional do Câncer. Fatores de Risco. Rio de Janeiro: INCA; 2008. 4. Smeltzer SC, Bare BG. Brunner & Sudarth - Tratado de Enfermagem Médico-Cirúrgica. 8ª ed. Rio de Janeiro: Guanabara-Koogan; 1991. 5. Prefeitura Municipal de Belo Horizonte (MG). Prevenção e Controle do Câncer de Mama Protocolos de atenção à Saúde da Mulher. Belo Horizonte: Secretária Municipal de Saúde; 2008. 6. Fernandes AFC, Viana CDMR, Melo EM, Silva APS. Ações para detecção do câncer de mama: Um estudo sobre o comportamento de acadêmicas de enfermagem. Cienc Cuid Saúde. 2007; 6 (2): 215-22. 7. Haagensen CD. Papel da mulher no reconhecimento dos sintomas de doenças de mama. In: Doenças da mama. São Paulo: Roca: 1998. p. 515-29. 8. Ministério da Saúde (BR). Instituto Nacional do Câncer. Estimativa de incidência de Câncer no Brasil. Rio de Janeiro: INCA; 2008. 9. Schmidt MDB, Tavares M, Polanczyk C, Pellanda L, Zimmer P. Validity of self reported weigh: a study os urban Brazilian adults. Rev Saúde Pública. 1993; 27: 271-6. 10. International Union Against Cancer. Evidence-Based Cancer Prevention: Strategies for NGOs. Geneve: UICC; 2004. 11. Instituto Nacional do Câncer. Índice do Câncer de Mama. Rio de Janeiro; 2008. [citado em: 2009 Sept 29]. Disponível em: http://www.inca.gov.br/conteúdo _view.asp?=336.2007. 12. Lofti CJ. Câncer de Mama e Diagnóstico Precoce. Radis 2007; 62: 5. 13. Instituto Brasileiro de Controle do Câncer. Hospital/ Serviços/Exames-Diagnósticos/Medicina Nuclear. São Paulo. [citado em 2009 Out 1]. Disponível em: http:// www.ibcc.org.br 14. Polit D, Beck CT, Hungler B. Fundamentos de pesquisas em enfermagem: Metodos, avaliação e utilização. 5 ª ed. Porto Alegre: Artmed; 2004. 15. Ferreira EM, Friedlander MR. Ensino de Enfermagem em campo clinico: levantamento e análise bibliográfica. RECENF: Revista Técnico-Cientifica de Enferm. 2003; 3(12): 387-94. 16. Araújo IMA, Fernandes AFC. Enfrentando o diagnótico de câncer de mama: Depoimentos de mulheres mastectomizadas. Fortaleza: Ed. da UFC; 2005. 153