ESTUDO SOBRE A PERMEAÇÃO CUTÂNEA DE COSMÉTICOS COM O ULTRASSOM

1 ESTUDO SOBRE A PERMEAÇÃO CUTÂNEA DE COSMÉTICOS COM O ULTRASSOM Adriana Silveira Furtado 1 Alexandra Aparecida Albuquerque Jackel¹ Eunice Tokars² 1 Acadêmicas do curso de Tecnologia em Estética e Cosmética da Universidade Tuiuti do Paraná, Curitiba/PR; 2 Professora Orientadora Doutora do Curso de Tecnologia em Estética e Cosmética da Universidade Tuiuti do Paraná, Curitiba/PR. Endereço para correspondência: adrisfurtado@hotmail.com Resumo: A permeabilidade cutânea é de interesse dos profissionais da área da estética, principalmente para o Tecnólogo em Estética, pois o resultado de muitos tratamentos de beleza dependem da eficácia da permeabilidade dos produtos cosméticos. Nas últimas décadas o ultrassom terapêutico tem sido indicado e utilizado como promotor da permeação cutânea de fármacos e cosmecêuticos. Este procedimento é denominado fonoforese. Este artigo de revisão de literatura teve como objetivo estudar como o ultrassom terapêutico pode facilitar a permeação cutânea de cosméticos. Portanto a permeação cutânea de cosméticos é obtida mais facilmente mediante o uso da fonoforese, porém deve-se considerar a pele do indivíduo quanto à espessura, hidratação, fluxo sanguíneo e o fator idade. Este estudo demonstrou que o ultrassom pode ser mais uma opção para o tratamento de alterações estéticas superficiais da pele que necessitem potencializar a permeação dos cosméticos. Palavras-chave: Ultrassom terapêutico. Fonoforese. Permeação cutânea. Abstract: Skin permeability is of interest to the aesthetics of professionals, mainly for Technologist in Aesthetics, as the result of many beauty treatments depend on the effectiveness of the permeability of cosmetics. In recent decades the therapeutic ultrasound has been shown and used as a promoter of skin permeation of pharmaceuticals and cosmeceuticals. This procedure is called phonophoresis. This literature review study aimed to study how the therapeutic ultrasound can facilitate the permeation of cosmetics. So the skin permeation of cosmetics is more readily achieved through the use of phonophoresis, but one must consider the individual's skin as the thickness, hydration, blood flow and the age factor. This study demonstrated that ultrasound may be another option for the aesthetic treatment of superficial skin disorders requiring enhance the permeation of the cosmetic Keywords: Therapeutic Ultrasound. Phonophoresis. Skin permeation.

2 Introdução A camada córnea, considerada a mais externa da epiderme, é formada por queratinócitos que são células sem núcleos, achatadas e mortas, que conferem a propriedade de barreira da pele para proteger as estruturas internas contra entrada de substâncias nocivas (FITZPATRICK, 2011). A permeabilidade cutânea é de interesse dos profissionais da área da estética, principalmente para o tecnólogo em estética, pois o resultado de muitos tratamentos de beleza dependem da eficácia da permeabilidade dos produtos cosméticos (LEONARDI, 2008). Nas últimas décadas o ultrassom terapêutico tem sido indicado e utilizado como promotor da permeação cutânea e facilitação da penetração tecidual de fármacos e cosmecêuticos, pois através da desorganização do estrato córneo ocorre a absorção cutânea (BRANDÃO et al., 1999). A sonoforese ou fonoforese são termos similares que descrevem a habilidade do ultrassom terapêutico (UST) em melhor penetrar substâncias através da pele (PARIZOTTO et al., 2002). Os efeitos térmicos, mecânicos e químicos do UST sobre o tecido e assim aceleram a difusão dos princípios ativos (OTBERG et al., 2007), A capacidade de veicular substâncias através da pele, pelo método da fonoforese, não depende unicamente da frequência, intensidade e duração do tratamento, mas da natureza da substância (GARBELLINI et al., 2008; BOTEZELLI et al., 2008). Estudos cutâneos têm relatado a aplicação de substâncias em disfunções estéticas, mas nem sempre com resultados eficazes, em razão das características estruturais e bioquímicas da epiderme, particularmente, a camada córnea, pois esse transporte é limitado, exigindo mecanismos químicos e físicos para reduzir as barreiras que impedem sua penetração, acentuando assim a absorção cutânea. Esse fato justifica o uso do ultrassom como instrumento para intensificar a penetração dos fármacos na pele (POLACOW et al., 2004). Este artigo teve como objetivo estudar como o ultrassom terapêutico pode facilitar a permeação cutânea de cosméticos.

3 Permeabilidade cutânea com o ultrassom As células vivas da pele dispõem de capacidade para absorver certas substâncias e recusar outras, determinadas por condições físico-químicas naturais como: viscosidade, extensa ligação do colágeno e seus apêndices, idade ou doenças. A ação eficaz ou não, das drogas liberadas, depende da anatomia da área tratada, da hidratação da pele, presença de gorduras na sua estrutura, da saúde do agente, da manifestação de patologias na pele, do metabolismo e estado de saúde paciente (POLACOW et al., 2004). Os queratinócitos (corneócitos) dispostos na camada córnea da pele mudam e se tornam sem núcleos, achatados e mortos, conferindo barreira à pele, sendo, portanto, o estrato córneo que limita a entrada das dos cosméticos e se tornam alvo do ultrassom terapêutico (UST). O UST age desorganizando o estrato córneo, podendo reduzir em 30% a resistência da pele (CAMPOS, 2004). Segundo Polacow et al. (2004), estudos sobre permeabilidade cutânea entre substâncias veiculadas em formulações tópicas e o transporte transdérmico de fármacos tem sido objetivo de investigação e análise, no sentido de proporcionar um aumento na permeabilidade da pele. Atualmente, é uma alternativa de interesse, comparativamente a outras formas de administração, por representar uma técnica não invasiva e evitar o efeito de passagem pelo fígado primeiro, inutilizando o aproveitamento dos fármacos peptídicos ou proteicos. Diante da dificuldade encontrada na penetração de drogas pela via externa da pele humana pesquisadores da área da medicina, estética e cosmética passaram a estudar quais eram os principais agentes químicos e físicos que mais dificultavam a penetração dos cosmecêuticos nos tecidos e assim compreender as barreiras da pele, bem como contribuir para reduzir os obstáculos e facilitar a penetração cutânea. Diversas pesquisas sugerem que para aumentar o sistema de transporte de drogas, através da pele, o ultrassom é indicado e induz à comprovação de que a força física externa melhora a permeabilidade da pele (POLACOW et al., 2004). Quanto à composição da pele, nota-se que há maior penetração das drogas junto aos folículos pilossebáceos, glândulas sudoríparas e áreas intensamente vascularizadas que permitem maior transferência para tecidos mais profundos, conquanto que em peles espessas apresentam barreiras à penetração (BRANDÃO et al., 1999). Ultrassom e fonoforese

4 Segundo Campos et al. (2004), o ultrassom terapêutico tem sido usado mundialmente, nas últimas décadas, para realizar terapias físicas e como promotor da permeação cutânea dos fármacos, sendo um facilitador para absorção cutânea, também denominado por fonoforese ou sonoforese. O ultrassom é considerado um mecanismo acelerador transdérmico e um conceito terapêutico que combinado com drogas tem se mostrado eficaz quando associado aos agentes anti-inflamatórios, o que desperta interesse em diversas áreas, demonstrando evidência cosmetológica (POLACOW et al., 2004). A onda ultrassônica atua na pele e reage no sistema intracelular na medida que se propaga pelos tecidos, primeiramente, pelo efeito da energia ultrassônica que se transforma em calor, por meio da absorção, reflexão e refração dos feixes. O aumento da temperatura pode causar, dentre outros efeitos, aumento da extensão do colágeno, do fluxo sanguíneo e da permeabilidade da pele (POLACOW et al., 2004). Conforme Prentice (2004), os efeitos não-térmicos do ultrassom terapêutico incluem cavitação e microfluxo acústico, sendo que o último consiste de um movimento unidirecional do fluido em um campo de pressão ultrassônica. Porém, a microagitação permite o movimento das partículas pelas membranas das células, provocando o aumento da permeabilidade celular. Portanto, o uso do UST pode resultar em respostas clínicas significativas nas células, nos tecidos e demais órgãos devido aos efeitos térmicos e não térmicos que produz. O ultrassom atinge tecidos biológicos lesados e tecidos normais, mas em tecidos lesados poderá ser mais suscetível sua eficácia, comparativamente aos tecidos normais. Quando o UST é aplicado, considerando os efeitos térmicos e não térmicos, também acontecem o vice-versa (JESUS et al., 2006). Conforme Pereira (2014), quanto a aplicação clínica para melhorar a permeabilidade dos cosméticos, verifica-se que o ultrassom potencializa o efeito de fármacos que tenham como objetivo promover a penetração de substâncias na pele. Segundo Jesus et al. (2006), a fonoforese é um processo de aplicação tópica de drogas introduzidas na parte externa do tecido ou estrato córneo, dirigida pelo ultrassom, aos tecidos subjacentes. Os efeitos da energia ultrassônica abrem caminhos que consentem que a medicação se difunda pela pele e penetre mais profundamente nos tecidos. Tanto os efeitos térmicos como mecânicos do ultrassom podem levar a alterações físico-químicas dos tecidos biológicos, ajudando a difundir

5 os princípios ativos presentes em substâncias de uso tópico. Os efeitos térmicos apresentam melhores resultados ao romper o estrato córneo, pois há formação de cavitações instáveis, rompendo mais facilmente a penetração das substâncias nos tecidos. O aquecimento da área tratada pode aumentar ainda mais a absorção dos fármacos nos tecidos devido ao aumento do fluxo sanguíneo, dilatação dos folículos pilosos, redução da resistência da pele e aumento da energia cinética da droga, facilitando sua absorção.(campos, 2004). Os mecanismos pelos quais a fonoforese funciona não estão muito claros na literatura, mas o UST, frente os efeitos térmicos ou mecânicos, ajuda em uma maior permeação cutânea dos produtos farmacológicos e cosmecêuticos, agindo como promotores adjuvantes (POLACOW et al., 2004). Parizotto et al. (2003) analisaram a confiabilidade da fonoforese e sua utilização clínica. Enfatizaram que o primeiro relato de surgimento da fonoforese aconteceu em 1954 e desde então tem sido utilizada com frequência. A fonoforese consiste na introdução de princípios ativos, para dentro dos tecidos biológicos, sob a influência do UST oferece a vantagem de levar os agentes farmacológicos para estruturas profundas de uma maneira segura, indolor e fácil, minimizando a probabilidade de efeitos colaterais O fármaco é colocado na pele sob a forma de gel, creme, pomada ou líquido, sendo os géis os mais eficientes meios de acoplamento (BORGES et al., 2002; MARDEGAN e GUIRRO, 2005). Os equipamentos de ultrassom que apresentam frequência de 3 MHz e potencia de 21 Watts são utilizados na estética pois tem maior atuação nos tecidos superficiais,onde acontece a maior absorção de cosméticos. Ou seja, a atuação da energia ultrassônica desses equipamentos de 3 MHz, se limita até a camada de tecido adiposo, não causando efeito ou dano algum aos tecidos abaixo dessa camada (BORGES, 2006). O ultrassom de alta potência, 45 Watts e 3 MHz surgiu em virtude da necessidade de tratar áreas mais extensas, aumentando a área de emissão de ondas e diminuindo o tempo de aplicação (LUZ et al, 2010). Existem diversos estudos que indicam a cavitação como principal mecanismo para a fonoforese, por induzir à desordem na camada córnea, com a formação de microbolhas gasosas que, ao se romperem violentamente, permitem a passagem do fármaco. A camada córnea produz alta resistência à penetração de substâncias através da pele e com o ultrassom desorganizando o estrato córneo pode reduzir em

6 30% a resistência (POLACOW et al., 2004). Conforme Prentice (2004), a cavitação consiste na formação de bolhas de gás que se comprimem e se expandem devido a alterações de pressão produzidas pelo UST nos fluidos teciduais, podendo ser estáveis ou não. No caso de formação de bolhas instáveis, estas podem se romper, danificando ou não os tecidos. Conforme Guirro e Guirro (2002), a cavitação ultrassônica torna-se responsável pela permeabilização dos produtos às células e tecidos de interesse para aplicações farmacêuticas, sendo que o aumento da permeabilidade da membrana possibilita uma maior penetração de fármacos no organismo. E, além do exposto, o efeito mecânico difunde o princípio ativo do medicamento pela oscilação das células a alta velocidade, diminuindo o potencial da membrana celular, levando à quebra de ligações intercelulares e aumentando a permeabilidade da mesma. Indicações São muitas as indicações da fonoforese, entre elas podemos citar o fibro edema gelóide, diminuição do tecido adiposo, transtornos circulatórios, reparo de lesões, traumatismo do tecido ósseo, entre outras (GUIRRO e GUIRRO, 2002) Contra-indicação As contra-indicações e precauções são para implantes metálicos, sobre o útero gravidico, tumores cancerígenos, sistema nervoso, infecção ativa, área cardíaca, olhos, tromboflebite e varizes, hemofílicos não tratados e placas epifisárias (GUIRRO e GUIRRO, 2002). Metodologia Este artigo apresentou um estudo de revisão bibliográfica utilizando artigos, periódicos, contidos em plataformas virtuais e físicas publicados entre os anos de 1999 a 2014. Utilizou-se os seguintes descritores: ultrassom, permeabilidade cutânea, tratamentos estéticos com ultrassom, permeação de cosméticos, absorção cutânea. Discussão

7 Jesus et al. (2006) desenvolveram um estudo denominado fonoforese versus permeação cutânea para identificar a influência da fonoforese como promotora da permeação cutânea, utilizando como método a revisão bibliográfica.relataram que embora os mecanismos pelos quais a fonoforese funciona não estejam claros suficiente, em conjunto com o ultrassom terapêutico (UST), seus efeitos térmicos e mecânicos favorecem a permeação cutânea dos produtos farmacológicos e cosmecêuticos, agindo como promotor na transferência das substancias químicas. O estudo de Corrêa e Brongholi (2005) sobre os efeitos da fonoforese no fibroedema gelóide (FEG) em região glútea e superior da coxa, com frequência de 3MHz, intensidade de 1w/cm 2 no modo contínuo utilizando gel composto por centella asiática 3%, ginko biloba 3%, cafeína 5% demonstrou melhora do quadro de FEG e do aspecto da pele, além da redução do diâmetro através da perimetria. Alfredo et al (2008) desenvolveram uma análise qualitativa sobre os efeitos da fonoforese com arnica montana, em relação ao processo inflamatório agudo do músculo esquelético de ratos. Concluíram que os grupos que receberam aplicações com ultrassom contendo arnica apresentaram aceleração no processo inflamatório agudo, sugerindo ineficácia da fonoforese comparada à aplicação somente do ultrassom. Hoppe et al. (2010) estudaram a fonoforese utilizando gel com princípios ativos de extrato de centella asiática, extrato de ginkgobiloba, extrato de algas marinhas, extrato de castanha da índia, equisetum e cafeína, em mulheres previamente avaliadas para analisar os efeitos da técnica para reduzir a adiposidade abdominal. Obtiveram como resultado que o tecido está diretamente associado às complicações metabólicas e hemodinâmicas justificando o favorecimento ao risco a saúde humana. A fonoforese facilita a introdução de princípios ativos na adiposidade localizada. No estudo obtiveram significância na perimetria, plicometria e nas taxas de satisfação dos pacientes estudados. Apontaram que o uso da fonoforese ajuda na diminuição de medidas da adiposidade abdominal. Silva et al. (2014) estudaram os efeitos da fonoforese com gel de ativos lipolíticos para tratamento da adiposidade abdominal por meio de pesquisa experimental. A obesidade abdominal (obesidade androide) é fator de risco para doenças e constitui um problema estético que resulta na impossibilidade de eliminar a gordura localizada no abdômen. Utilizaram 30 mulheres voluntárias portadoras de adiposidade abdominal, sem uso de medicamentos para emagrecer, sem prática de

8 atividades físicas, não gestantes, sem neoplasias ou doença infecciosa aguda. A área tratada foi a região infraumbilical. Notaram que o peso das voluntárias se manteve mas no exame de perimetria e plicometria apresentaram redução, na ultrassonografia apresentou aumento significativo. O estudo revelou que o fosfotidilcolina em conjunto com a fonoforese e ultrassom não reduziu a adiposidade localizada conforme o esperado. Polacow et al. (2005) estudaram os efeitos do UTS aplicado com D-pantenol na regeneração tegumentar e estudo histométrico histopatológico, utilizando grupos experimentais: controle e com gel aplicando o US em conjunto com D-p concentrado I 0% em secções 6(lm) de espessura da lesão processados para coloração em Hematoxilina Eosina. Concluíram que o US associado ao D-p acelera o reparo, mas a associação de US+D-p não mostrou resultados significativos no tratamento em tratamento do US isolado. Luz e Silva (2010) estudaram a aplicabilidade do UST Avatar IV Esthétic associado à fonoforese em que o objetivo foi analisar os efeitos do UST em paciente mulher e jovem, associado à fonoforese na redução do aspecto visual em fibro edema geloide (FEG), infiltração edematosa do tecido conjuntivo, não inflamatória seguida de polimerização da substância fundamental que infiltrada nas tramas produz reação fibrótica. O ultrassom é amplamente utilizado para tratar a celulite (FEG), promovendo a neovascularização, um rearranjo das fibras de colágeno, melhora das propriedades mecânicas do tecido e aumento da permeabilidade das membranas biológicas, tornando possível penetrar os fármacos no organismo. A paciente foi submetida a 20 sessões de tratamento (3 vezes/semana) e aplicação do ultrassom na frequência de 3Mhz e intensidade de 0,8W/cm2, modo contínuo, com 1minuto cada quadrante de acoplamento da ERA, associado à fonoforese com uso do Sonogel, à base de extrato de centella asiática, cafeína, ginkgobiloba, equisetum, algas marinhas e castanha da índia. Notaram resposta satisfatória na ausência da contração isométrica. Concluíram que o ultrassom Avatar IV Esthétic associado à fonoforese reduz o grau do FEG, melhorando o aspecto visual. Jorge et al. (2011) estudaram a influência da fonoforese associada ao gel de cafeína sobre imagens médicas da gordura subcutânea em uma amostra de 54 mulheres saudáveis entre 18-52 anos, divididas em três grupos. Relataram que a penetração de drogas através da pele ainda é limitada, muito especialmente quando a tentativa ocorre via estrato córneo mas apontaram que uma das formas de

9 aumentar sua penetração é por meio do ultrassom terapêutico. Como resultado, mostraram que em relação à espessura do tecido adiposo não houve diferença significativa. Concluíram que a aplicação do UST-3MHz associado ao gel com o uso do princípio ativo da cafeína praticamente não há diferença nos macro-efeitos em relação à espessura do tecido adiposo subcutâneo. Waltrick et al. (2011) analisaram a eficiência do UST contínuo com gel comum e gel contendo princípios ativos para tratar FEG grau II em mulheres entre 20-35 anos. Relataram que a patologia produz alterações estéticas de efeitos progressivos. Os resultados apontaram que após o tratamento o grupo que fez uso de gel contendo princípios ativos resultou em melhora comparativamente ao grupo que fez uso de gel comum, mostrando redução do grau de FEG evidenciado pela placa de termografia em 100% e no teste da casca de laranja 80% mostraram resultado negativo, gerado aumento na satisfação pessoal. Os resultados permitem concluir que o UST associado ao gel com princípios ativos anti-celulíticos são superiores em eficácia ao uso do UST associado ao gel comum, estimulando e acelerando a permeação de fármacos, o que permite reduzir o FEG. Tassinari et al. (2011) estudaram a avaliação dos efeitos do ultrassom terapêutico utilizando a como veículo de penetração a cafeína para verificar sua liberação em sistema de difusão vertical, adicionada ao gel transmissor, com e sem aplicação do UST, além de avaliar, por meio eletroquímico, possíveis reações de oxidação após a aplicação. O trabalho buscou produzir conhecimento sobre o UST na liberação (facilitador) do fármaco utilizando ensaios in vitro e possíveis alterações estruturais ocorridas no sistema. Considerações finais O ultrassom atua nas disfunções dos tecidos cutâneos mediado por reações estruturais e bioquímicas da epiderme, particularmente, na camada córnea, onde o transporte é limitado e exige mecanismos químicos e físicos para reduzir as barreiras que impedem a penetração do cosmecêutico, acentuando a absorção cutânea, justificando o uso do ultrassom como instrumento para intensificar a penetração dos cosméticos na pele. Portanto a permeação cutânea de cosméticos é obtida mais facilmente mediante o uso da fonoforese, porém deve-se considerar a pele do indivíduo quanto à espessura, hidratação, fluxo sanguíneo e o fator idade.

10 Este estudo demonstrou que o ultrassom pode ser mais uma opção para o tratamento de alterações estéticas superficiais da pele que necessitem potencializar a permeação dos cosméticos.

11 Referências 1. CORRÊA, M. B.; BRONGHOLI, K. Efeitos obtidos com a aplicação do ultrassom associado à fonoforese no tratamento do fibro edema geloide [TCC]. Tubarão, SC: Universidade do Sul de Santa Catarina; 2005. 2. MARDEGAN, M. F. B.; GUIRRO, R. R. J. Agentes de acoplamento de ultrassom terapêutico e fonoforese. Fisioterapia Brasil. 2005; 6(3):211-216. 3. BORGES, F. S.; OLIVEIRA, J. T. M.; DANTAS, F. M. P.; HERMANN, S. A.; MOTA, E. M.; SOUZA, I. J. A. et al. Aferição da transmissividade de ondas ultrassônicas em produtos cosméticos utilizados na fonoforese para o tratamento do fibro edema geloide (celulite) com o uso de balança de pressão de radiação. Rev. Ciênc. Biol. Saúde. 2002; 3(3):34-40. 4. ALFREDO, Patrícia Pereira; ANARUMA, Carlos Alberto; PIÃO, Antônio Carlos Simões; JOÃO, Sílvia Maria Amado; CASAROTTO, Raquel Aparecida. Qualitative analysis of effects of phonophoresis with Arnica montana onto acute inflammatory process in ratskeletal muscles. Fisioterapia e Pesquisa. 2008;15(3):273-9. 5. BOTEZELLI, J. D.; VOLTARELLI, F. A.; MELLO, M. A. R. Exercício, fosfatidilcolina e depósitos de gordura em ratos. Phosphatidylcholine and fat depots. Rev Digital. 2008;13(122). 6. BRANDÃO, N. M.; PIRES DE CAMPOS, M. S.; FONSECA, M. A transmissibilidade do ultrassom através de preparações farmacêuticas e mélanges lipolíticas. VII Congresso de Iniciação Científica UNIMEP/CNPq. Anais. 1999. Piracicaba/SP. 7. CAMPOS, Maria Sílvia Mariane Pires de. Influência do ultrassom na permeação cutânea da cafeína: estudo em fragmentos de pele e em adipócitos isolados de suínos. (Tese). Universidade Estadual de Campinas. Campinas/SP. 2004. 8. FITZPATRICK, et al. Tratado de dermatologia. 7. ed. Rio de Janeiro: Revinter, 2011. 9. GARBELLINI, G. S.; SALAZAR-BANDA, G. R.; AVACA, L. A. Aplicação do ultrassom em sistemas eletroquímicos: considerações teóricas e experimentais. Quim Nova. 2008;31(1):123-33. 10. GUIRRO, E. C.; GUIRRO. R. R. J. Fisioterapia dermatofuncional. Fundamentos-Recursos-Patologia. 3. ed. São Paulo: Manole, 2002, p. 381-

12 384. 11. HOPPE, Harah; MARIN, Magali F.; SIMÕES, Naudimar, Di Pietro; SIMIONATO, Gabrieli. Phonophoresis in the Reductionof the Abdominal Adiposity. Rev. Bras. Terap e Saúde. 2010;1(1):13 26. 12. JESUS, Gerson Souza de; FERREIRA, Adriana da Silva; MENDONÇA, Adriana Cerqueira. Phonoforesis x cutaneous permeation. Fisioterapia em Movimento. 2006;19(4):83-88. 13. JORGE, Silvia Maria Prestes; SETTI, João Antônio Palma; MOSER, Auristela Duarte Lima; REDA, Seme Youssef; DAPIEVE JUNIOR, Valci José..Influence of phonophoresis associated with caffeine gel on the medical images subcutaneous fat of women. Ter Man. 2011; 9(45):440-448. 14. LEONARDI, Gislaine Ricci. Cosmetologia Aplicada. 2. Ed. São Paulo: Santa Isabel,2008. 15. LUZ, Andressa da Silva; SILVA, Roberta Pires da. A aplicabilidade do ultra som Avatar IV Esthétic associado à fonoforese no tratamento do fibro edema gelóide (FEG). Revista Eletrônica Saúde CESUC. 2010;1. 16. PARIZOTTO, N. A.; KOEKE, P. U. Z.; MORENO, B. G. D.; LOURENCIN, F. T. C. Utilização da fonoforese em desordens músculo-esqueléticas: uma metaanálise. Rev Bras Fisioter. 2003;7(1):9-15. 17. PEREIRA, Suellen Karla Silva. Verificação da eficiência da sonoforese na otimização da diminuição da sensibilidade cutânea com a lidocaína tópica em indivíduos normais. Faculdade de Fisioterapia da Universidade Federal de Juiz de Fora. Juiz de Fora. 2014. 18. POLACOW, M. L.; PIRES-DE-CAMPOS, M. S. M.; LEONARDI, G. R.; CARVALHO, L. S.; RIBEIRO, M. C. A. P.; MONTEBELLO, M. I. L. Efeito do ultrassom na permeação cutânea do tiratricol: análise histológica. Rev Bras Fisioter. 2004;8(I):53-60. 19. POLACOW, M. L.; DIB-GIUSTI, H. H. K.; LEONARDI, G. R.; VIEIRA, C. E. C.; GUIRADO, G. N. Z; ZAGUE, V.; DI PIERRO, R.; RIBEIRO, M. C. A. P.; PIRES-DE-CAMPOS, M. S. M. Efeito do ultrassom e do D-pantenol na regeneração tegumentar. Rev Bras Fisioter. 2005;9(3):365-371. 20. PRENTICE, W. E. Modalidades terapêuticas para fisioterapeutas. 2. ed. Porto

13 Alegre: Artmed, 2004. 269p. 21. SIQUEIRA, K. S.; MAIA, J. M. Aplicação do ultrassom terapêutico de alta potência no tratamento da lipodistrofia ginóide. XXIV Congresso Brasileiro de Engenharia Biomédica CBEB. 2014. 22. SALAZAR-BANDA, G. R.; AVACA, L. A. Aplicação do ultrassom em sistemas eletroquímicos: considerações teóricas e experimentais. Quim Nova. 2008;31(1):123-33. 23. SILVA, Rodrigo Marcel Valentim da; MEYER, Patrícia Froes; SOUZA, Jaiane Ferreira de; FÉLIX, Jamille Lira de Oliveira; DELGADO, Edjane Barbosa Santana; QUEIROZ, Luana de Oliveira. MEDEIROS, Melyssa Lima de. Effects of phonophores is gel lipolyticassets in abdominal adiposity. O Mundo da Saúde. 2014;38(4):369-374. 24. TASSINARY, João Alberto; BIANCHETTI, Paula; REMPEL, Claudete. Evaluation of effects to the therapeutic al ultrasound on caffeine and the release in vertical diffusion systems. Quim. Nova. 2011;34(9):1539-1543. 25. WALTRICK, Tarso; SCHÜLER, Elisangela; SANTOS, Patrícia; WALTRICK, Josiane Beppler; SANTOS, Daniela dos. Efficiency analysis of therapeutic ultrasound continuous joint using gel with active principle in the treatment of fibro edema geloid grade II. Revista Inspirar Saúde & Movimento. 2011;3(6):6-9.