RELATÓRIO DE ATIVIDADES E APLICAÇÃO DE RECURSOS EDITAL 01/2012 - PONTINHOS DE CULTURA 1. Identificação da Entidade Nome do Proponente / Instituição: CNPJ: Título da Proposta: Território de Identidade: Cidade: Telefone: E-mail: Endereço na Internet: Nome do Representante Legal: Processo n: (a ser preenchido pela Secult) 2. Resumo do Projeto 1
3. Equipe Envolvida (Principais envolvidos e respectivas funções (produtor, mediador, diretor, músico etc.) Nome Completo 1 Função no Projeto 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 2
4. Estudos sobre o ECA - Estatuto da Criança e do Adolescente Detalhar as atividades de palestras, oficinas, cursos, seminários, brincadeiras, que tenham o objetivo de promover o Estatuto da Criança e do Adolescente. 3
5. Encontros de Formação Detalhar as ações de estudos, vivências, palestras, oficinas, trocas de experiências e atividades lúdicas que sejam relacionadas à pesquisa, transmissão e preservação da Cultura da Infância e adolescência. 4
6. Público Geral Quant. Quant. Crianças (até 12 anos) Adolescentes (entre 12 e 18 anos) Portadores de necessidades educativas especiais Outros Total: Pais Educadores Representantes de Conselhos Tutelares e de Direitos da Criança e do Adolescente 7. Municípios envolvidos 8. Instituições parceiras (se houver) 9. Participação em atividades de capacitação e/ou encontros oferecidos pelo Prêmio Pontinhos de Cultura e demais parceiros (se houver) Local: Data: Nome(s) do(s) Participante(s): Relato da participação: Local: Data: Nome(s) do(s) Participante(s): Relato da participação: 5
10. Abrangência e Resultados (Balanço sobre as ações previstas conforme objetivos do projeto, acompanhado de uma análise crítica sobre o resultado das atividades realizadas). 6
11. Depoimentos de membros da Ficha Técnica (Fala de alguns dos membros da equipe organizadora sobre o projeto e seus resultados) 12. Depoimentos de representantes do público atingido (Fala de alguns representantes do público atingido sobre o projeto e seus resultados) 7
13. Aplicação dos recursos (Listar todos os itens de despesas e seus respectivos valores) Descrição dos itens de despesa Nº (Caso necessário, novas linhas podem se inseridas nesta tabela) Valor (R$) 1 Imposto de Renda (20%) R$ 3.600,00 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 Total R$ 18.000,00 8
14. Observações Adicionais (Acrescentar informações que considerar necessárias para a avaliação do projeto e que não se enquadrarem nos demais campos do formulário. Justificar possíveis alterações na proposta aprovada) 9
15. Anexos ( ) Anexo I - Cópia do material de divulgação e demais publicações referentes às atividades deste projeto, nas diferentes cidades contempladas, via meios de comunicação impresso e eletrônico, se houver. O material de divulgação deverá conter as marcas da Secretaria de Cultura do Estado da Bahia, do Ministério da Cultura, do Governo Federal, do Programa Mais Cultura e do Prêmio Pontinhos de Cultura, atendidas as restrições do período eleitoral, de acordo com os padrões de Identidade Visual fornecidos pela Secult. ( ) Anexo II - registro fotográfico (em CD) de todas as atividades realizadas. ( ) Anexo III - Informações complementares ao relatório: listas, borderô, vídeos, gráficos, tabelas, etc. Data/ local Assinatura (representante legal) Este Relatório, juntamente com os anexos, deverá ser enviado à SECULT após a realização das atividades ou até 180 dias após o recebimento do recurso. Endereço: PRÊMIO PONTINHOS DE CULTURA DO ESTADO DA BAHIA Palácio Rio Branco, Praça Thomé de Souza, s/n Centro CEP: 40.020-010 Salvador, Bahia. 10