Farmácia Campos & Salvador. Anita de Azevedo Dourado

Farmácia Campos & Salvador i

Faculdade de Farmácia da Universidade do Porto Mestrado Integrado em Ciências Farmacêuticas Relatório de Estágio Profissionalizante Farmácia Campos & Salvador Novembro de 2015 a Fevereiro de 2016 Orientador: Dr.(a) Maria Filomena Couto de Campos Tutor FFUP: Prof. Doutor(a) Helena Vasconcelos Março de 2016 ii

Declaração de Integridade Eu,, abaixo assinado, nº 201104830, aluno do Mestrado Integrado em Ciências Farmacêuticas da Faculdade de Farmácia da Universidade do Porto, declaro ter atuado com absoluta integridade na elaboração deste documento. Nesse sentido, confirmo que NÃO incorri em plágio (ato pelo qual um indivíduo, mesmo por omissão, assume a autoria de um determinado trabalho intelectual ou partes dele). Mais declaro que todas as frases que retirei de trabalhos anteriores pertencentes a outros autores foram referenciadas ou redigidas com novas palavras, tendo neste caso colocado a citação da fonte bibliográfica. Faculdade de Farmácia da Universidade do Porto, 30 de Março de 2016 Assinatura: iii

Agradecimentos Começo por agradecer à Dr.ª Filomena Campos, diretora técnica da Farmácia Campos & Salvador, por me ter proporcionado a realização do estágio curricular e pela simpatia e carinho com que me acolheu durante esses quatro meses. Um enorme e sincero obrigada a toda a equipa, sem referenciar qualquer nome, pelo profissionalismo excelente que demonstraram, pela forma como me integraram no seio da equipa, pelo bom e alegre ambiente de trabalho e espírito de equipa, por todos os conhecimentos transmitidos e apoio incondicional prestado. Um agradecimento à Comissão de estágios da Faculdade de Farmácia da Universidade do Porto e, principalmente à minha tutora, Professora Helena Vasconcelos, pela disponibilidade e orientação concedidas e à Professora Susana Casal por todos os esclarecimentos e disponibilidade prestados durante o estágio. iv

Resumo O estágio curricular integrado no plano de estudos do Mestrado Integrado em Ciências Farmacêuticas tem como objetivo a aplicação e consolidação dos conhecimentos adquiridos ao longo do curso e permitir o contacto do estudante com a realidade do que é ser farmacêutico, percebendo a sua importância na sociedade e a sua prática profissional. O presente relatório, realizado no âmbito da Unidade Curricular Estágio, tem como objetivo a apresentação das atividades e temas desenvolvidos durante o mesmo. Como tal e para facilitar a sua compreensão e análise estará dividido em duas partes, parte 1 a parte 2, sendo que a primeira corresponde ao relatório de estágio propriamente dito com as atividades realizadas durante o mesmo e a segunda parte incide na apresentação, resultados e discussão dos temas desenvolvidos e avaliados durante o estágio. Assim sendo, os temas incidem sobre hipertensão arterial, automedicação na gripe sazonal e afeções dermatológicas eczema atópico. Apesar de serem temas que rotineiramente ouvimos falar, ainda há uma grande parte da população que os desconhece. Perante isto, achei relevante abordar estes temas na farmácia e salientar junto do utente algumas medidas e indicações para que este ficasse mais esclarecido. Estes trabalhos visam salientar a importância do farmacêutico comunitário como profissional de saúde, que intervém nas mais variadas patologias e como o primeiro ponto de ajuda para a população. v

Índice Declaração de Integridade... iii Agradecimentos... iv Resumo... v Lista de Abreviaturas... ix Índice de Figuras... x Índice de Tabelas... xi Índice de Anexos... xii Introdução... 1 PARTE 1 Descrição das Atividade desenvolvidas no estágio... 2 1. Características e organização do espaço físico e funcional da Farmácia Campos & Salvador 2 2. Encomendas e aprovisionamento... 2 2.1. Realização de encomendas... 2 2.2. Receção de encomendas... 3 2.3. Armazenamento... 3 2.4. Controlo da temperatura e humidade e calibração do aparelho de medição do colesterol e triglicerídeos... 4 2.5. Marcação de preços... 4 2.6. Prazos de validade e devolução de medicamentos... 4 3. Classificação e distinção dos medicamentos e outros produtos existentes na farmácia... 5 3.1. Medicamentos sujeitos a receita médica e medicamentos não sujeitos a receita médica 5 3.1. Medicamentos manipulados... 5 3.1.1. Fórmula magistral... 5 3.1.2. Preparado oficinal... 5 3.2. Medicamentos homeopáticos... 5 3.3. Produtos dietéticos e produtos para alimentação especial... 6 3.4. Produtos fitofarmacêuticos... 6 3.5. Produtos cosméticos e dermofarmacêuticos... 6 3.6. Produtos e medicamentos veterinários... 6 3.7. Dispositivos médicos... 6 4. Dispensa de medicamentos e outros produtos farmacêuticos ao público... 7 4.1. Dispensa de Medicamentos Sujeitos a Receita Médica... 8 4.1.1. Modelos de receita médica... 8 4.1.2. Receção da prescrição médica e validação da mesma... 9 4.1.3. Interpretação, avaliação farmacêutica, verificação de possíveis interações e dispensa do (s) medicamento (s) propriamente dito (s)... 11 vi

4.1.4. Sistemas de comparticipação... 13 4.1.5. Programa Nacional da Prevenção e Controlo da Diabetes Mellitus... 14 4.1.6. Dispensa de Psicotrópicos e/ou Estupefacientes... 14 4.2. Dispensa de Medicamentos Não Sujeitos a Receita Médica... 15 4.2.1. Automedicação... 15 4.3. Medicamentos homeopáticos... 15 4.5. Medicamentos manipulados... 16 4.6. Produtos de dermofarmácia, higiene e cosmética... 16 4.7. Produtos dietéticos para alimentação especial e pediátrica... 17 4.8. Fitoterapia e suplementos nutricionais... 17 4.9. Dispositivos médicos... 17 5. Determinação de parâmetros bioquímicos e fisiológicos... 18 5.1. Determinação da pressão arterial... 18 5.2. Determinação do colesterol total, triglicerídeos e glicémia capilar... 18 5.3. Determinação do peso, altura e índice de massa corporal... 19 5.4. Administração de vacinas... 19 5.5. Testes de gravidez... 19 6. Contabilidade e gestão na farmácia... 19 6.1. Receituário... 19 6.2. Gestão de psicotrópicos e estupefacientes... 19 6.3. Faturação... 20 6.4. Devolução de Receitas... 20 6.5. A informática... 20 7. Marketing... 20 8. Valormed... 21 Conclusão... 21 PARTE 2 Apresentação dos temas desenvolvidos... 22 1. Enquadramento do tema: Hipertensão Arterial... 22 1.1. Estratégias de tratamento: terapêutica não farmacológica... 23 1.1.1. Mudanças no estilo de vida:... 23 1.1.2. Restrição de sal... 24 1.1.3. Consumo de vegetais e fruta... 24 1.1.4. Exercício físico... 24 1.2. Estratégias de tratamento: terapêutica farmacológica... 24 1.3. Objetivos e Métodos aplicados... 25 1.4. Resultados obtidos e discussão dos mesmos... 25 1.5. Conclusão... 30 vii

2. Enquadramento do tema: Automedicação na gripe sazonal.... 31 2.1. Objetivos e Métodos... 33 2.2. Resultados obtidos e discussão dos mesmos... 34 2.2. Conclusão... 36 3. Enquadramento do tema: Afeções dermatológicas Eczema Atópico... 36 3.1. Objetivos e Métodos... 38 3.2. Conclusão... 38 Referências Bibliográficas... 40 Anexos... 43 viii

Lista de Abreviaturas AIM Autorização de Introdução no Mercado ARA Antagonista dos Recetores da Angiotensina BA Boletim de análise CNPEM Código Nacional para a Prescrição Eletrónica de Medicamentos CV Cardiovascular DCI Denominação Comum Internacional DCV Doença Cardiovascular DT Diretora Técnica EA Eczema Atópico EVC Evento Cardiovascular FF Forma farmacêutica HTA Hipertensão Arterial IECA Inibidor da Enzima Conversora da Angiotensina INFARMED Autoridade Nacional do Medicamento e Produtos de Saúde MM Medicamento Manipulado MNSRM Medicamento não Sujeito a Receita Médica MSRM Medicamento Sujeito a Receita Médica PA Pressão Arterial PAD Pressão Arterial Diastólica PAS Pressão Arterial Sistólica PCHC Produto Cosmético e de Higiene Corporal PV Prazo de validade PVP Preço de venda a público PD Pressão diastólica PS Pressão sistólica SA Substância ativa SNS Sistema Nacional de Saúde RC Ritmo Cardíaco ix

Índice de Figuras Figura 1 - Resultados obtidos para a pressão sistólica.... 26 Figura 2 - Resultados obtidos para a pressão diastólica.... 27 Figura 3 - Resultados obtidos para o ritmo cardíaco.... 28 Figura 4 - Comparação das diferentes classes de anti-hipertensores por sexo... 28 Figura 5 - Comparação das diferentes classes de anti-hipertensores por faixa etária.... 29 Figura 6 -Relação entre o nº de inquiridos com a prática de exercício físico.os resultados obtidos englobam os 35 inquéritos realizados.... 29 Figura 7 - Relação entre o nº de inquiridos com a frequência da mediação da tensão. Estes valores foram obtidos analisando os 35 inquéritos realizados.... 30 Figura 8 - Evolução da taxa de incidência semanal provisória de síndroma gripal (SG) no ano 2015/2016, adaptado de [39].... 33 Figura 9 - Relação entre a idade e a frequência de automedicação.... 34 Figura 10- Relação entre o nº de inquiridos e a frequência de automedicação.... 35 Figura11- O que influenciou o indivíduo a automedicar-se.... 35 Figura 12 - Esquema representativo da escolha entre monoterapia ou terapia combinada consoante os valores de PA e o risco CV do indivíduo e as diversas opções utilizadas, retirado de [3]... 48 Figura 13 - Combinações entre as várias classes de fármacos, sendo que a linha a ver representa as combinações preferenciais, a linha verde tracejada uma combinação útil, a linha preta tracejada uma combinação possíveis, mas pouco testada e a linha vermelha combinações não recomendadas, retirado de [3].... 49 x

Índice de Tabelas Tabela 1 - Requisitos de envio obrigatório ao INFARMED dos Estupefacientes e psicotrópicos 20 Tabela 2 - Classificação da pressão arterial, adaptado de [28]... 22 Tabela 3 - Valores de P obtidos para a pressão sistólica, usando o t test não paramétrico.... 26 Tabela 4 - Valores de P obtidos para a pressão diastólica, usando o t test não paramétrico.... 27 Tabela 5 - Valores de P obtidos para o ritmo cardíaco, usando o t test não paramétrico.... 28 Tabela 6 - Cronograma das atividade desenvolvidas em farmácia comunitária.... 43 Tabela 7 - Comparticipação em função das patologias ou de grupos especiais de utentes.... 45 Tabela 8 - Risco de mortalidade devido a um evento cardiovascular em 10 anos relacionando a hipertensão arterial, principal risco, com outros fatores de risco associados, retirado de [3].. 46 Tabela 9 - Início do tratamento com anti-hipertensores e implementação de medidas não farmacológicas, retirado de [3]... 47 Tabela 10 - Classe de fármaco prescrita consoante a condição do doente.... 50 xi

Índice de Anexos Anexo I - Cronograma das atividades desenvolvidas em farmácia comunitária Anexo II - Comparticipação em função das patologias ou de grupos especiais de utentes Anexo III - Quadro onde é possível verificar o risco de sofrer um evento CV associado aos fatores de risco Anexo IV - Quadro onde é possível verificar o início do tratamento baseado nos fatores de risco e nos valores de pressão arterial do indivíduo. Anexo V - Esquema representativo das diferentes opções de escolha para iniciar a terapêutica anti-hipertensora Anexo VI - Representação das possíveis combinações de fármacos Anexo VII - Tabela com as classes de fármaco prescritas consoante a condição do doente. Anexo VIII- Inquérito realizado no âmbito do tema Hipertensão Arterial. Anexo IX Situações passíveis de automedicação Anexo X - Inquérito realizado no âmbito do tema Automedicação na Gripe Sazonal. Anexo XI - Panfleto informativo sobre o Eczema Atópico. xii

Introdução O estágio curricular em farmácia comunitária é importante para a formação do estudante, tornando-o apto para desenvolver funções nesta área. Assim sendo, realizei um estágio curricular na duração de quatro meses na Farmácia Campos & Salvador, na Póvoa de Varzim, uma vez que nos dois meses restantes optei por realizar um estágio em farmácia hospitalar. O presente relatório estará dividido em duas partes fundamentais, sendo que na primeira parte estarão descritas todas as atividades desenvolvidas durante o estágio, bem como algumas experiências vividas; na segunda parte são apresentados os temas selecionados para desenvolver na farmácia, nomeadamente hipertensão arterial, automedicação na gripe sazonal e afeções dermatológicas - eczema atópico, bem como o seu enquadramento em farmácia comunitária, métodos aplicados para o seu estudo e discussão dos resultados obtidos. No que respeita a hipertensão arterial estão mencionados alguns dados sobre esta doença que pode causar danos graves no indivíduo, sendo considerada como o principal fator de risco de doenças cardiovasculares. Por isso são apresentadas algumas medidas que nos ajudam a controlar os valores da pressão arterial, como a alimentação variada e o exercício físico. Em relação à automedicação, prática comummente realizada, são salientados os seus inconvenientes e riscos para a saúde, bem com a importância de contactar um profissional de saúde para qualquer esclarecimento que surja. A sua associação à gripe justifica-se pela elevada incidência desta situação clínica durante os meses de inverno, período da realização do estágio. No eczema atópico são abordadas algumas medidas não farmacológicas para o tratamento e alívio dos sintomas causados por esta afeção dermatológica, bem como os fatores que a desencadeiam. O cronograma das atividades desenvolvidas durante o estágio está presente no Anexo I. 1

PARTE 1 Descrição das Atividade desenvolvidas no estágio 1. Características e organização do espaço físico e funcional da Farmácia Campos & Salvador A Farmácia Campos & Salvador localiza-se na Póvoa de Varzim e foi o local escolhido para a realização do estágio curricular. No que respeita ao horário de funcionamento, está aberta continuamente das 9h às 19h30, exceto ao sábado que funciona das 9h às 13h. Nos dias em que a farmácia está de serviço, funciona durante 24h das 9h às 9h do dia seguinte, sendo que a partir das 22h até às 9h do dia seguinte o atendimento é efetuado pelo postigo de atendimento. Em relação aos recursos humanos, a Farmácia Campos & Salvador dispõe de uma equipa de trabalho constituída por 3 farmacêuticos e 4 técnicos de farmácia, sendo a direção técnica assumida pela Dr.ª Filomena Campos. Todos os elementos da farmácia se encontram devidamente identificados. Como diretora técnica (DT) e, de acordo com o Decreto-Lei n.º 307/2007, de 31 de Agosto - Regime jurídico das farmácias de oficina, capítulo 3, artigo 20º, assume a responsabilidade pelos atos farmacêuticos praticados na farmácia, promove o uso racional do medicamento, esclarecendo os utentes sobre o modo de utilização dos mesmos e garante que estes são dispensados em bom estado de conservação. É responsável pela gestão da farmácia e toda a burocracia a ela inerente e, por fim, tem como função zelar pelo bom funcionamento da farmácia [1]. Na sua ausência, é substituída pela Dr.ª Sofia Costa ou pela Dr.ª Anabela Falcão, farmacêuticas adjuntas, garantindo assim a presença de pelo menos um farmacêutico em permanência na farmácia. A Farmácia Campos & Salvador dispõe de um grande área de atendimento com quatro postos de atendimento. Apresenta um espaço com produtos cosméticos e de higiene corporal (PCHC), uma zona de puericultura destinada aos bebés e crianças com várias marcas e gamas de fácil acesso ao público e também uma zona com os medicamentos de venda livre. O espaço físico interior cumpre os requisitos discriminados pelo Decreto-Lei acima citado, uma vez que dispõe além da sala de atendimento ao público, um armazém, um laboratório e instalações sanitárias. Além disso, é constituída por um gabinete de atendimento personalizado onde são feitas as determinações da glicemia, triglicerídeos, colesterol total e prestados outros cuidados de saúde, um espaço designado pelo gabinete da DT, um espaço para descanso e uma área de receção de encomendas. Encontra-se adaptada e com condições para indivíduos portadores de deficiência. O espaço físico exterior também se encontra de acordo com o Decreto-Lei 307/2007, de 31 de Agosto - Regime jurídico das farmácias de oficina. 2. Encomendas e aprovisionamento A aquisição de produtos pode ser efetuada aos distribuidores grossistas, sendo que a OCP e a COOPROFAR são os principais distribuidores desta farmácia, ou diretamente ao laboratório consoante o produto em questão. 2.1. Realização de encomendas Diariamente, são efetuadas quatro encomendas aos fornecedores grossistas, designadas por encomenda diária. Quando um produto é vendido o sistema informático 2

atualiza automaticamente o stock. Para cada produto existe um stock máximo e mínimo, que é definido consoante a saída do produto, cujo objetivo é garantir a existência de produto na farmácia. Através do SIFARMA 2000, programa informático atualmente utilizado na farmácia, é possível obter informação sobre a saída mensal de determinado produto, facilitando a definição dos valores do stock máximo e mínimo. Quando o produto atinge o stock mínimo entra automaticamente na proposta de encomenda, sendo posteriormente feita uma análise, avaliando-se a necessidade de diminuir, aumentar ou até mesmo cancelar o produto. Após esta análise, a encomenda é então enviada ao fornecedor. 2.2. Receção de encomendas A encomenda é entregue na farmácia, pelos distribuidores grossistas, em caixas apropriadas, identificadas com o nome da farmácia e com a fatura em duplicado. O funcionário que recebe a encomenda assina no dispositivo de cada fornecedor, comprovando assim a sua entrega na farmácia e verifica o número de caixas entregues. O primeiro passo é acondicionar os produtos de frio no frigorífico, até se dar entrada da encomenda. Na receção da encomenda coloca-se o número da fatura e o montante correspondente a essa encomenda e, seguidamente, dá-se entrada dos produtos, verificando o estado de conservação da embalagem secundária, o prazo de validade (PV), o preço marcado na embalagem, se a quantidade pedida corresponde à quantidade faturada, o preço de fatura e a margem de cada produto, no caso daqueles que não tem preço de venda a público (PVP) marcado, ou sejam, os de venda livre, que normalmente a farmácia aplica uma margem de 25%, excetuando papas e leites cuja margem aplicada é de 15% e 10%, respetivamente. Na receção de matérias-primas ou produtos químicos verifica-se a presença do boletim de análise (BA). No caso de psicotrópicos, estupefacientes e benzodiazepinas, juntamente com a fatura da encomenda, é enviada a requisição dos mesmos que é datada e rubricada pela DT. Quando se faz uma encomenda diretamente ao laboratório, por exemplo à Mylan, a farmácia fica em arquivo com uma nota de encomenda com todos os produtos que foram pedidos e, antes de se dar entrada da encomenda confere-se se o que vem na fatura de encomenda é igual ao que está na nota de encomenda e com o que foi enviado. Após confirmação de todos estas etapas, aplica-se todo o processo descrito anteriormente. 2.3. Armazenamento No fim de todo o processo acima mencionado, procede-se ao armazenamento correto dos produtos farmacêuticos. Estes devem ser armazenados tendo em conta o prazo de validade os que têm PV mais curto à frente, de modo a que estes sejam dispensados primeiro, evitando, assim, que se ultrapasse o PV, cumprindo-se o estabelecido no princípio FEFO First expired, First out. De uma forma geral, são armazenados em gavetas deslizantes, pela forma farmacêutica e ordem alfabética, estando os medicamentos genéricos separados dos de marca. Quando não é possível colocar todos nas gavetas deslizantes, são armazenados no stock, no armazém. No entanto, existem alguns produtos que necessitam de ser armazenados no frigorífico, com uma temperatura que pode variar entre 2ºC a 8ºC, como o caso da insulinas e vacinas. Os medicamentos que contêm substâncias ativas classificadas 3

como estupefacientes ou psicotrópicos, contidas nas tabelas I e II do Decreto-Lei n.º 15/93, de 22 de Janeiro, e n.º 1 do artigo 86.º do Decreto-Regulamentar n.º 61/94, de 12 de Outubro, não podem ser armazenados juntamente com os restantes medicamentos, estando dispostos por forma farmacêutica e por ordem alfabética, num armário fechado e de acesso mais restrito. 2.4. Controlo da temperatura e humidade e calibração do aparelho de medição do colesterol e triglicerídeos É importante o controlo da temperatura e humidade para permitir a conservação dos produtos, garantindo a sua qualidade, eficácia e segurança. Para tal, existe um termohigrómetro no frigorífico, no armazém, laboratório e área de atendimento que permite o registo dos valores de temperatura e humidade. Semanalmente, de preferência à segundafeira, permitindo assim detetar qualquer anomalia que ocorra durante o fim-de-semana, são impressos estes valores e posteriormente analisados verificando a existência de alguma irregularidade. Caso exista, procede-se à ação corretiva mais adequada e respetiva justificação na folha em causa. É também calibrado o aparelho de medição do colesterol e triglicerídeos, com registo dos valores obtidos. Estes documentos são arquivados na farmácia. 2.5. Marcação de preços O Decreto-Lei n.º 25/2011, de 16 de Junho, estabelece a obrigatoriedade da indicação do preço de venda ao público (PVP) na rotulagem dos medicamentos através de impressão, etiqueta ou carimbo [2]. O PVP de um medicamento, segundo o Decreto-Lei n.º 97/2015, de 1 de Junho é calculado tendo em conta o preço de venda ao armazenista, a margem de comercialização do distribuidor grossista, a margem de comercialização do retalhista, a taxa sobre a comercialização de medicamentos e o imposto sobre o valor acrescentado (IVA) [3]. 2.6. Prazos de validade e devolução de medicamentos Mensalmente é criada e emitida, através do SIFARMA, a lista de controlo de prazos de validade. Os produtos cujo PV expira após os três meses seguintes são recolhidos, armazenados no armazém e devolvidos ao fornecedor a que foram adquiridos, fazendo-se acompanhar da respetiva nota de devolução [4].Este controlo é muito importante para evitar que sejam armazenados produtos com PV expirado ou mesmo dispensar ao utente um produto cujo PV esteja a expirar. Durante o estágio tive oportunidade de estar algum tempo na receção de encomendas. Nesta fase, verifiquei os PV, o stock de determinado produto farmacêutico e medicamento, o estado da embalagem de um produto e caso esta não estivesse íntegra era devolvido ao fornecedor no prazo de 72h. O primeiro passo é, então ligar ao fornecedor correspondente e perguntar se é possível devolver o produto em questão. Seguidamente, num caderno destinado ao efeito registei todos os dados relativos à devolução e informaticamente emiti a nota de devolução que é enviada juntamente com os produtos a serem devolvidos. No caso de ser faturada uma quantidade de produto superior àquela que realmente foi entregue contacta-se o fornecedor e explica-se o sucedido, pede-se o crédito ou o produto em falta e regista-se no caderno acima mencionado. Posteriormente é enviada a nota de crédito ou o produto e a devolução é regularizada informaticamente, sendo também colocado um visto no registo 4

manual. Estas situações foram as que me sucederam mais frequentemente. Ao longo de todo o estágio procedi ao armazenamento de vários produtos farmacêuticos, sendo esta etapa de maior importância na fase inicial permitindo-me um conhecimento dos locais onde se acondicionam os diferentes produtos. Além disso, calibrei o aparelho de medição do colesterol e triglicerídeos, procedi à impressão dos dados relativos à temperatura e humidade tanto do frigorífico, como das zonas acima citadas. Nos produtos de venda livre, procedi também à marcação do respetivo preço e, por fim, realizei o controlo dos prazos de validade. 3. Classificação e distinção dos medicamentos e outros produtos existentes na farmácia 3.1. Medicamentos sujeitos a receita médica e medicamentos não sujeitos a receita médica Segundo o Decreto-Lei n.º 176/2006, de 30 de Agosto, medicamento define-se como toda a substância ou associação de substâncias apresentada como possuindo propriedades curativas ou preventivas de doenças em seres humanos ou dos seus sintomas ou que possa ser utilizada ou administrada no ser humano com vista a estabelecer um diagnóstico médico ou, exercendo uma ação farmacológica, imunológica ou metabólica, a restaurar, corrigir ou modificar funções fisiológicas [5]. Como tal, existem os medicamentos sujeitos a receita médica (MSRM), cuja dispensa ao doente será efetuada mediante a apresentação de receita médica e os não sujeitos a receita médica (MNSRM), que não necessitam de receita médica para a sua dispensa. 3.1. Medicamentos manipulados Segundo a portaria n.º 594/2004, de 2 de Junho que aprova as boas práticas a observar na preparação de medicamentos manipulados em farmácia de oficina e hospitalar, entende-se por medicamento manipulado qualquer fórmula magistral ou preparado oficinal preparado e dispensado sob a responsabilidade de um farmacêutico [6]. 3.1.1. Fórmula magistral Medicamento preparado em farmácia de oficina ou nos serviços farmacêuticos hospitalares segundo receita que especifica o doente a quem o medicamento se destina. 3.1.2. Preparado oficinal Qualquer medicamento preparado segundo as indicações compendiais, de uma farmacopeia ou de um formulário, em farmácia de oficina ou nos serviços farmacêuticos hospitalares, destinado a ser dispensado directamente aos doentes assistidos por essa farmácia ou serviço. 3.2. Medicamentos homeopáticos Conforme o Decreto-Lei n.º 176/2006, de 30 de Agosto define-se medicamento homeopático como medicamento obtido a partir de substâncias denominadas stocks ou matérias-primas homeopáticas, de acordo com um processo de fabrico descrito na farmacopeia europeia ou, na sua falta, em farmacopeia utilizada de modo oficial num Estado membro, e que pode conter vários princípios [5]. 5

3.3. Produtos dietéticos e produtos para alimentação especial Os produtos dietéticos são destinados especialmente a pessoas com necessidades fisiológicas especiais, substituindo na totalidade ou complementando a dieta. Segundo o decreto-lei n.º 74/2010 de 21 de Junho consideram-se géneros alimentícios destinados a uma alimentação especial os géneros alimentícios que, devido à sua composição especial ou a processos especiais de fabrico, se distinguem claramente dos alimentos de consumo corrente, são adequados ao objectivo nutricional pretendido e comercializados com a indicação de que correspondem a esse objectivo. A alimentação especial é destinada a indivíduos cujo metabolismo se encontre alterado, pessoas se encontrem em condições fisiológicas especiais e crianças e lactentes em bom estado de saúde, de modo a satisfazer as necessidades nutricionais destes indivíduos [7]. 3.4. Produtos fitofarmacêuticos Como definido no Decreto-Lei n.º 176/2006, de 30 de Agosto um medicamento à base de plantas é qualquer medicamento que tenha exclusivamente como substâncias ativas uma ou mais substâncias derivadas de plantas, uma ou mais preparações à base de plantas ou uma ou mais substâncias derivadas de plantas em associação com uma ou mais preparações à base de plantas [5]. 3.5. Produtos cosméticos e dermofarmacêuticos O Decreto-Lei n.º 296/98, de 25 de Setembro define como produto cosmético e de higiene corporal qualquer substância ou preparação destinada a ser posta em contacto com as diversas partes superficiais do corpo humano, designadamente epiderme, sistemas piloso e capilar, unhas, lábios e órgãos genitais externos, ou com os dentes e as mucosas bucais, com a finalidade de, exclusiva ou principalmente, os limpar, perfumar, modificar o seu aspecto e ou proteger ou os manter em bom estado e ou de corrigir os odores corporais [8]. 3.6. Produtos e medicamentos veterinários Entende-se por produto de uso veterinário a substância ou mistura de substâncias destinadas quer aos animais, para tratamento ou prevenção das doenças e dos seus sintomas, maneio zootécnico, promoção do bem-estar e estado hígio-sanitário, correção ou modificação das funções orgânicas ou para diagnóstico médico, quer às instalações dos animais e ambiente que os rodeia ou a atividades relacionadas com estes ou com os produtos de origem animal, como descrito no Decreto-Lei n.º 232/99, de 24 de Junho [9]. Esta definição difere da de medicamento de uso veterinário descrita no Decreto-Lei n.º 184/97, de 26 de Julho como toda a substância ou composição que possua propriedades curativas ou preventivas das doenças e dos seus sintomas, no animal, com vista a estabelecer um diagnóstico médico ou a restaurar, corrigir ou modificar as suas funções orgânicas [10]. 3.7. Dispositivos médicos De acordo com o Decreto-Lei n.º 145/2009, de 17 de Junho, dispositivo médico é qualquer instrumento, aparelho, equipamento, software, material ou artigo utilizado isoladamente ou em combinação, incluindo o software destinado pelo seu fabricante a ser utilizado especificamente para fins de diagnóstico ou terapêuticos e que seja necessário para o 6

bom funcionamento do dispositivo médico, cujo principal efeito pretendido no corpo humano não seja alcançado por meios farmacológicos, imunológicos ou metabólicos, embora a sua função possa ser apoiada por esses meios, destinado pelo fabricante a ser utilizado em seres humanos para fins de: i) Diagnóstico, prevenção, controlo, tratamento ou atenuação de uma doença; ii) Diagnóstico, controlo, tratamento, atenuação ou compensação de uma lesão ou de uma deficiência; iii) Estudo, substituição ou alteração da anatomia ou de um processo fisiológico; iv) Controlo da conceção. Os dispositivos médicos podem ser classificados em quatro grupos consoante o seu grau de risco: Dispositivos médicos de classe I - baixo risco Dispositivos médicos de classe IIa - médio risco Dispositivos médicos classe IIb - médio risco Dispositivos médicos classe III - alto risco Esta classificação é baseada nas regras estabelecidas no Decreto-Lei n º 145/2009, de 17 de Junho [11, 12]. 4. Dispensa de medicamentos e outros produtos farmacêuticos ao público A dispensa de medicamentos, de acordo com as Boas Práticas de Fabrico para a Farmácia Comunitária, pode ser definida como o ato profissional em que o farmacêutico, após avaliação da medicação, cede medicamentos ou substâncias medicamentosas aos doentes mediante prescrição médica ou em regime de automedicação ou indicação farmacêutica, acompanhada de toda a informação indispensável para o correto uso dos medicamentos [13]. O farmacêutico desempenha um papel muito importante neste ato uma vez que tem o dever de promover o uso racional do medicamento e uma adesão à terapêutica, informando os doentes e consumidores sobre o uso correto e adequado dos medicamentos. Quanto à dispensa ao público, os medicamentos são classificados em: Medicamentos sujeitos a receita médica, que podem vir prescritos em: Receita médica renovável; Receita médica não renovável; Receita médica especial; Os medicamentos sujeitos a receita médica especial preenchem uma das seguintes condições: Contenham, em dose sujeita a receita médica, uma substância classificada como estupefaciente ou psicotrópico, nos termos da legislação aplicável; Possam, em caso de utilização anormal, dar origem a riscos importantes de abuso medicamentoso, criar toxicodependência ou ser utilizados para fins ilegais; Contenham uma substância que, pela sua novidade ou propriedades, se considere, por precaução, que deve ser incluída nas situações previstas na alínea anterior. 7

Medicamentos não sujeitos a receita médica. 4.1. Dispensa de Medicamentos Sujeitos a Receita Médica Estão sujeitos a receita médica os medicamentos que preencham uma das seguintes condições: Possam constituir um risco para a saúde do doente, direta ou indiretamente, mesmo quando usados para o fim a que se destinam, caso sejam utilizados sem vigilância médica; Possam constituir um risco, direto ou indireto, para a saúde, quando sejam utilizados com frequência em quantidades consideráveis para fins diferentes daquele a que se destinam; Contenham substâncias, ou preparações à base dessas substâncias, cuja atividade ou reações adversas seja indispensável aprofundar; Destinem-se a ser administrados por via parentérica [5]. 4.1.1. Modelos de receita médica Em relação os modelos de receita médica, estas podem ser receitas materializadas, sendo que estas são impressas em papel e podem ser eletrónicas ou manuais, ou desmaterializadas. As receitas eletrónicas podem classificar-se: Receita médica renovável: os medicamentos prescritos destinam-se a tratamentos prolongados, podendo assim ser adquiridos mais do que uma vez. Contém até 3 vias, estando mencionado o número da respetiva via: 1.ª via, 2.ª via, 3.ª via. Cada via possui um prazo de validade de 6 meses, contada a partir da data de emissão e possui um número de receita diferente para cada via. Receita médica não renovável: tem uma validade de 30 dias, contada a partir da data de emissão, sendo apenas constituída por uma só via. A receita eletrónica é acompanhada pela Guia de Tratamento que é destinada ao utente e contém todas as informações necessárias no que respeita ao número da receita, local de prescrição, médico prescritor, ao (s) medicamento (s) prescritos, informação dos preços dos medicamentos, o código de acesso e dispensa e o código do direito de opção. As receitas manuais não contêm guia de tratamento, sendo constituídas apenas por uma via cuja validade é de 30 dias [14,15]. Mais recentemente surgiu um novo modelo de dispensa de medicamentos, sendo que a prescrição médica se encontra no cartão de cidadão. Este é inserido no dispositivo de leitura do cartão de cidadão, introduz-se o código de acesso e dispensa e o farmacêutico tem acesso a toda a medicação prescrita pelo médico. O utente pode optar por levantar toda a medicação ou apenas a que precisar, sendo que esta fica disponível para levantar noutra farmácia, sendo uma das vantagens em relação aos outros tipos de receitas. O processo de dispensa é semelhante aos outros modelos. Durante o estágio tive oportunidade de observar uma vez todo o processo associado a este novo modelo de dispensa. 8

4.1.2. Receção da prescrição médica e validação da mesma Após receção da prescrição médica, o farmacêutico procede à análise de um conjunto de parâmetros que vão permitir validar ou não a receita médica. Assim sendo, uma receita materializada eletrónica só é válida se estiver presentes os seguintes dados: Número da receita; Identificação do médico prescritor e local de prescrição; Dados do utente: Nome e número de utente do Sistema Nacional de saúde (SNS); Número de beneficiário da entidade financeira responsável, quando aplicável. Regime especial de comparticipação de medicamentos, representado pelas letras R e O, se aplicável. Quando a prescrição se destina a utentes pensionistas abrangidos pelo regime especial de comparticipação, deve ser mencionada a letra R. A letra O aplica-se aos utentes abrangidos por outro regime especial de comparticipação. Entidade financeira responsável; Identificação do medicamento: Prescrição por denominação comum internacional (DCI), onde deve constar a DCI, forma farmacêutica (FF), dosagem, dimensão da embalagem, Código Nacional para a Prescrição Eletrónica de Medicamentos (CNPEM), posologia e número de embalagens. Número de embalagens; Data da prescrição; Validade da prescrição; Assinatura do médico prescritor manuscrita. Em cada receita eletrónica deve constar a referência ao tipo de receita: RN prescrição de medicamentos; RE prescrição de psicotrópicos e estupefacientes sujeitos a controlo; MM prescrição de medicamentos manipulados; MA prescrição de medicamentos alergénios destinados a um doente específico; UE prescrição de medicamentos para aquisição noutro Estado-membro; MDT prescrição de produtos dietéticos; MDB prescrição de produtos para autocontrolo da diabetes mellitus; CE - prescrição de câmaras expansoras; OUT prescrição de outros produtos (ex. produtos cosméticos, suplementos alimentares, etc.). No caso de ser uma receita materializada manual, existem algumas especificidades que o farmacêutico tem que verificar para dispensar os medicamentos prescritos, além dos mencionados acima para a receita eletrónica: Vinheta identificativa do medido prescritor, data e a assinatura manuscrita; 9

Vinheta do local de prescrição, se aplicável. Caso a prescrição se destine a um doente pensionista abrangido pelo regime especial, a cor da vinheta deverá ser verde. A farmácia deve verificar se, no canto superior direito da receita, está assinalada a exceção legal: Falência informática; Inadaptação do prescritor; Prescrição no domicílio; Até 40 receitas/mês. As receitas não podem conter rasuras, caligrafias diferentes e não podem ser prescritas com canetas diferentes ou a lápis; Não é permitida mais do que uma via da receita manual. No que respeita ao número de embalagens em cada receita, quer eletrónica quer manual, podem ser prescritos até quatro medicamentos diferentes, nunca ultrapassando o limite de duas embalagens por medicamento. No caso de serem medicamentos prescritos sob a forma de embalagem unitária, isto é, que contém uma unidade de forma farmacêutica na dosagem média usual para uma administração em quantidade individualizada, podem ser prescritas até quatro embalagens do mesmo medicamento por receita no caso de receita manual ou eletrónica, ou por linha de receita no caso de receita desmaterializada. Excecionalmente, a prescrição pode incluir a denominação comercial do medicamento, por marca ou indicação do nome do titular da autorização de introdução no mercado (AIM), caso: Não exista medicamento genérico similar comparticipado para a substância ativa (SA); Justificação técnica do prescritor quanto à insuscetibilidade de substituição do medicamento prescrito. Nestes casos a prescrição deve conter: Nome comercial do medicamento; Código do medicamento representado em dígitos e em código de barras (em vez do CNPEM). No que respeita a justificações técnicas: Margem ou índice terapêutico estreito (alínea a): na receita tem que estar mencionado Exceção a) do n.º 3 do art. 6.º. Reação adversa prévia (alínea b): na receita tem que estar mencionado Exceção b) do n.º 3 do art. 6.º - reação adversa prévia. Continuidade de tratamento superior a 28 dias (alínea c): na receita tem de estar indicado Exceção c) do n.º 3 do art. 6.º - continuidade de tratamento superior a 28 dias. O médico pode prescrever com indicação da marca ou nome do titular em tratamentos com duração estimada superior a 28 dias [14,15]. Nesta fase do atendimento, detetei algumas receitas consideradas não válidas uma vez que não estavam assinadas pelo médico prescritor ou se encontram com a validade da prescrição ultrapassada, explicando ao utente que aquela receita não podia ser aviada. 10

4.1.3. Interpretação, avaliação farmacêutica, verificação de possíveis interações e dispensa do (s) medicamento (s) propriamente dito (s) Após validação da receita médica, o farmacêutico deve interpretar e avaliar do ponto de vista farmacoterapêutico juntamente com o doente a necessidade do medicamento, se é adequado ao doente (contra-indicações, interações, alergias, intolerâncias, etc.), a adequação da posologia (dose, frequência e duração do tratamento) e as condições do doente/sistema para administrar o medicamento. Caso haja necessidade de um esclarecimento o farmacêutico deve contactar o médico prescritor [13]. O doente deve ser informado pelo farmacêutico, dos medicamentos existentes na farmácia com a mesma SA, FF, apresentação e dosagem do medicamento prescrito, ou seja dos medicamentos similares, cujo CNPEM é o mesmo, salientando os que são comparticipados pelo SNS e o de preço mais baixo disponível no mercado. Para disponibilizar esta informação, as farmácias devem ter sempre disponíveis para venda no mínimo três medicamentos com a mesma SA, FF e dosagem, dentro dos que têm os cinco preços mais baixos de cada grupo homogéneo, sendo dispensado ao doente o medicamento de menor preço, exceto se o mesmo não o pretender. Além disso, o doente tem direito de escolher qualquer medicamento que contenha a mesma DCI, SA, FF e dosagem do medicamento prescrito, exceto se não existir medicamento genérico com aquela SA ou o médico prescritor justificar tecnicamente a insuscetibilidade de substituição do medicamento prescrito, nos termos das alíneas a) e b) do n.º 3 do artigo 120º. Se estiver mencionada a exceção c) o doente tem direito de escolha do medicamento apenas de preço inferior ao do medicamento prescrito, não sendo permitido à farmácia, dispensar um medicamento de preço superior. No caso de ser prescrito um medicamento de marca sem similar ou que não disponha de medicamento genérico similar comparticipado, o farmacêutico apenas pode dispensar o medicamento que consta na receita. Pode acontecer também que o utente não queira todos os produtos prescritos na receita médica, devendo o farmacêutico, na presença do utente, riscar esses mesmos produtos. O utente pode também pedir um número de embalagens inferior ao número prescrito. Nas receitas manuais, por vezes, não é especificada a quantidade de unidades da embalagem sendo que, nesta situação, o farmacêutico dispensa a embalagem com menos unidades. Quando o medicamento da dimensão pretendida se encontra esgotado, o farmacêutico pode dispensá-lo sob outra dimensão justificando este ato no verso da receita. As embalagens de 56 e 60 unidades, não consideradas de dimensão diferente uma vez que têm o mesmo CNPEM [5,14,15]. Na maioria das situações, o utente já sabe que medicamentos costuma tomar, pois já se trata de medicação crónica ou já sabe especificamente o que pretende, estando todo o processo acima descrita bastante mais facilitado para o farmacêutico. Após avaliar todos estes parâmetros, o farmacêutico encarrega-se de ir buscar os produtos pretendidos. Deve assegurar-se das condições de estabilidade do medicamento e ainda verificar o estado da embalagem e o PV [12]. Além disso, deve salientar a posologia e o modo de administração e, se necessário, escrever na própria embalagem, promovendo assim o uso racional do medicamento. O farmacêutico deve ainda fornecer informações no que respeita 11

a possíveis reações adversas ou contra-indicações. Ainda mais importante, deve obter um feedback por parte do utente em relação à informação fornecida, cujo objetivo é promover uma maior adesão à terapêutica. É da competência do farmacêutico informar os utentes das condições de conservação domiciliária dos medicamentos, de modo a garantir a eficácia e estabilidade dos mesmos. Assim sendo é imprescindível recomendar que os medicamentos estejam ao abrigo da luz, em local seco e fora do alcance das crianças. É importante recomendar a conservação no frio se os medicamentos assim o exigirem, como é o caso das insulinas e alguns antibióticos. Ainda neste último grupo, nunca é demais recomendar que sejam agitados antes da toma, quando se tratam de suspensões. Todas estas indicações foram também fornecidas por mim. Durante o atendimento surgiram algumas situações que passo a descrever: numa das situações, numa receita estava prescrito TRITICUM 100mg (Angelini Farmacêutica, Lda.), no entanto a posologia era 1/3 de comprimido, pelo que não estava de acordo com o medicamento prescrito. Juntamente com outro colaborador da farmácia, verificamos que essa posologia era adequada a outro medicamento com a mesma SA mas com uma dosagem diferente, pelo que explicámos a situação à senhora, recomendando que fosse ao médico confirmar a prescrição. Numa outra situação, exatamente com a mesma substância ativa acima referida, numa receita manual estava prescrito TRITICUM AC 300mg (Angelini Farmacêutica, Lda.), no entanto este medicamento não existe. Por isso, expliquei ao utente as várias opções, escrevendo também em papel, disponíveis no mercado: TRITICUM AC 150mg (Angelini Farmacêutica, Lda.), TRITICUM OD 150mg (Angelini Farmacêutica, Lda.)e TRITICUM OD 300mg (Angelini Farmacêutica, Lda.) e recomendei ao utente que se deslocasse ao médico para esclarecer a situação e para que este precrevesse o medicamento correto. Atendi também um senhor que sofria da doença de Alzheimer. Neste caso em particular senti a dificuldade de atender/comunicar uma pessoa com esta doença, uma vez, que depois de ter explicado tudo ao utente, tanto oralmente como por escrito onde escrevi toda a informação nas caixas dos medicamentos, continuava insistentemente a perguntar qual a indicação terapêutica dos medicamentos. Além disso, umas receitas estavam com a validade ultrapassada pelo que dei a indicação de ir ao médico pedir novas receitas. O utente estava constantemente a dizer que aquelas receitas eram para aviar e que se tinha esquecido de me dar, ao qual calmamente lhe explicava que não e o motivo. Durante a dispensa de um medicamento para uso em veterinária estava prescrita uma Gabapentina 200mg, no entanto não existe esta dosagem no mercado, pelo que o procedimento efetuado foi ligar para a clínica veterinária em questão, falar com o médico prescritor e esclarecer se a dosagem seria inferior ou superior, sendo que neste caso a dosagem correta seria a de 100mg. 4.1.3.1. Medicamentos genéricos e sistema de preços de referência Um medicamento genérico é um medicamento com a mesma composição qualitativa e quantitativa em substâncias ativas, a mesma forma farmacêutica e cuja bioequivalência com 12

o medicamento de referência haja sido demonstrada por estudos de biodisponibilidade apropriados [5]. Têm como identificação na embalagem exterior do medicamento a sigla MG e estão sujeitos às mesmas normas legais dos outros medicamentos [15]. Uma das grandes vantagens dos medicamentos genéricos é o facto de serem 20 ou 35% mais baratos que o medicamento de referência, com a mesma FF e dosagem caso não exista grupo homogéneo, sendo vantajoso tanto para o utente uma vez que fica mais económico como para o SNS porque permite uma melhor gestão dos recursos disponíveis. Caso exista grupo homogéneo, o preço é igual ou inferior ao preço de referência desse grupo. Além disso, a obtenção da AIM é bastante mais rápida devido a uma simplificação de todo o processo. É importante salientar ao utente, caso este questione o porquê de numa situação não pagar um medicamento genérico e mais tarde o mesmo não acontecer, que os preços dos medicamentos são revistos de três em três meses, podendo assim haver alteração da comparticipação para os utentes pensionistas [16]. O sistema de preços de referência (SPR) inclui os medicamentos comparticipados e para os quais já existem medicamentos genéricos autorizados, comercializados e comparticipados. Estabelece um valor máximo a ser comparticipado, tendo como base os escalões correspondentes ou o regime de comparticipação aplicável. Segundo o Decreto-Lei n.º 176/2006, de 30 de Agosto, o preço de venda ao público (PVP) dos medicamentos genéricos a introduzir no mercado nacional é inferior no mínimo em 50 % ao PVP do medicamento de referência, com igual dosagem e na mesma forma farmacêutica. 4.1.4. Sistemas de comparticipação 4.1.4.1. Regime geral de comparticipação de medicamentos O Decreto-Lei n.º 48-A/2010 de 13 de Maio aprova o regime geral das comparticipações do Estado no preço dos medicamentos, tendo sido alterado pelo Decreto-Lei n.º 106-A/2010, de 1 de Outubro [17]. A comparticipação do estado no preço dos medicamentos está de acordo com os seguintes escalões: O escalão A é de 90 % do preço de venda ao público dos medicamentos; O escalão B é de 69 % do preço de venda ao público dos medicamentos; O escalão C é de 37 % do preço de venda ao público dos medicamentos; O escalão D é de 15 % do preço de venda ao público dos medicamentos. Os grupos e subgrupos farmacoterapêuticos que estão incluídos nos diferentes escalões de comparticipação estão apresentados na Portaria n.º 924-A/2010, de 17 de Setembro [18]. 4.1.4.2. Regime especial de comparticipação O mesmo Decreto-Lei acima mencionado estabelece que a comparticipação do Estado no preço dos medicamentos tem um acréscimo de 5% para o escalão A e de 15% para os escalões B, C e D no caso dos pensionistas, cujo rendimento total anual não exceda 14 vezes a retribuição mínima mensal. Estes têm também comparticipação de 100% nos medicamentos cujo PVP corresponda a um dos cinco preços mais baixos dentro do grupo homogéneo [17]. 13

4.1.4.3. Comparticipação em função das patologias ou de grupos especiais de utentes Para determinas patologias ou para grupos especiais de utentes, a comparticipação é definida por despachos, sendo possível, no Anexo II, observar o valor da comparticipação em função da patologia em causa e o medicamentos ou despachos contendo a lista de medicamentos abrangidos [19]. 4.1.4.4. Acordos existentes com o SNS e outras entidades: Subsistemas de saúde Quando o utente é beneficiário de um subsistema de saúde, apresenta o respetivo cartão ao farmacêutico, onde é feita a respetiva complementaridade selecionando o organismo correspondente. O cartão é então fotocopiado juntamente com a receita, sendo que a receita original é enviada para o SNS e fotocópia enviada à entidade de comparticipação complementar. Durante o estágio tive oportunidade de contactar com várias entidades complementares de comparticipação, nomeadamente o Serviços de Assistência Médico-Social do Sindicato dos Bancários (SAMS), Serviço de Assistência Médico-Social do Sindicato dos Quadros e Técnicos Bancários (SAMS QUADROS) e Serviços Sociais da Caixa Geral de Depósitos (SSCGD). 4.1.5. Programa Nacional da Prevenção e Controlo da Diabetes Mellitus No sentido de aumentar a vigilância da doença, que afeta um número cada vez maior da população, foi instituído o Programa Nacional de Prevenção e Controlo da Diabetes Mellitus, com o objetivo de tornar mais fácil o acesso aos dispositivos necessários no controlo desta doença. Para isso e segundo a Portaria n.º 364/2010, de 23 de Junho, foi definida a comparticipação do Estado em 85% do PVP no custo de aquisição das tiras-testes e em 100% do PVP no caso das agulhas, seringas e lancetas destinadas aos utentes do Serviço Nacional de Saúde (SNS) e sistemas públicos. Esta medida permitiu uma maior adesão à prevenção e autocontrolo da Diabetes Mellitus [20]. No caso de prescrição eletrónica ou manual, estes produtos têm de ser prescritos isoladamente para serem comparticipados (organismo DS) [14]. 4.1.6. Dispensa de Psicotrópicos e/ou Estupefacientes Os medicamentos que contêm substâncias ativas classificadas como estupefacientes ou psicotrópicos, contidas nas tabelas I e II do Decreto-Lei n.º 15/93, de 22 de Janeiro, e n.º 1 do artigo 86.º do Decreto-Regulamentar n.º 61/94, de 12 de Outubro, seguem as mesmas regras de prescrição descritas anteriormente no capítulo 4.1. Quando se trata de uma prescrição eletrónica materializada ou manual, estes medicamentos têm de ser prescritos isoladamente. A prescrição eletrónica materializada deve conter a referência RE. A dispensa destes medicamentos só é feita mediante a apresentação de receita médica e documento de identificação de quem adquire a medicação. No ato da dispensa destes medicamentos é aberta automaticamente uma janela de preenchimento obrigatório no que respeita a dados do médico prescritor, do doente e de quem adquire a medicação. É necessário fotocopiar a receita médica e, no final da venda, são impressos dois documentos de psicotrópicos, sendo ambos anexados à fotocópia e armazenados na farmácia durante um período de 3 anos [14]. 14

4.2. Dispensa de Medicamentos Não Sujeitos a Receita Médica A dispensa de MNSRM está associado a uma ato farmacêutico designado por indicação farmacêutica, que é definido como ato profissional pelo qual o farmacêutico se responsabiliza pela seleção de um medicamento não sujeito a receita médica ou de um produto de saúde, e/ou indicação de medidas não farmacológicas, com o objectivo de tratar um problema de saúde considerado como um transtorno menor, entendido como problema de saúde de carácter não grave, auto-limitado, de curta duração, que não apresente relação com manifestações clínicas de outros problemas de saúde do doente, após avaliação clínica pelo farmacêutico. O doente dirige-se à farmácia expondo os sintomas e procurando um aconselhamento especializado. É importante que o farmacêutico realize uma pequena entrevista ao doente na procura da informação adequada sobres os sintomas da situação clínica, a duração dos mesmos, outros problemas de saúde e medicação habitual e se o doente já tomou algum medicamento para os sintomas manifestados. Após obter a informação necessária o farmacêutico pode dispensar um medicamento ao doente fornecendo todas as indicações para o seu uso correto e adequado ou se achar que se trata de uma situação fora do seu alcance de atuação, encaminha o doente para o médico especializado. Além disso, pode ainda sugerir medidas não farmacológicas, se o achar necessário e aplicável [21]. Este ato farmacêutico é bastante comum pelo que é imprescindível um diagnóstico adequado para que o tratamento também o seja. Diariamente, e porque os casos de gripe e constipação se acentuam nos meses de inverno, eram dispensados MNSRM para estas situações clínicas. Além disso, eram também dispensados anti-inflamatórios, antitússicos, expetorantes, laxantes, analgésicos tópicos, entre outros consoante a sintomatologia do doente. 4.2.1. Automedicação A automedicação está diretamente associada à dispensa de MNSRM por parte do farmacêutico, no entanto este tema, que é uma prática que integra o sistema de saúde, estará mais pormenorizadamente abordada na parte dois do presente relatório. 4.3. Medicamentos homeopáticos A Farmácia Campos & Salvador contém uma oferta muito restrita deste tipo de medicamentos, devido a pouca procura pelos utentes. Os que estão disponíveis na farmácia são o Oscillococcinum, destinado a estados gripes, o Stodal utilizado no tratamento da tosse e o Homeovox em situações de cansaço das cordas vocais, perda de voz, rouquidão, laringites. No entanto, tive oportunidade de dispensar o Oscillococcinum e o Stodal, ambos a pedido do utente. 4.4. Medicamentos e produtos veterinários Existe uma variedade considerável de produtos e medicamentos veterinários na farmácia, sendo solicitados frequentemente principalmente para cães e gatos. Na maioria das situações a procura incide-se nos desparasitantes internos e externos. 15

4.5. Medicamentos manipulados A preparação de medicamentos manipulados (MM) fica a cargo do farmacêutico diretor técnico ou sob a sua supervisão e controlo. A sua preparação permite colmatar algumas falhas da indústria farmacêutica, especialmente na área da pediatria e dermatologia. No que respeita às matérias-primas, no ato da receção, o farmacêutico deve certificarse de que esta é acompanhada pelo BA, confirmar se corresponde à matéria-prima encomendada e verificar a embalagem quanto à sua integridade. Só podem ser utilizadas matérias-primas inscritas na Farmacopeia Portuguesa, nas farmacopeias de outros Estados Partes na Convenção Relativa à Elaboração de Uma Farmacopeia Europeia, na Farmacopeia Europeia ou na documentação científica compendial. O INFARMED define, por deliberação, o conjunto de substâncias que não são permitidas na preparação de MM. A manipulação exige o cumprimento de várias regras de higiene, instalações e equipamento necessário, estando este limpo, em bom estado de funcionamento e calibrado. A documentação é uma componente integrante do sistema de garantia de qualidade e tem como principal objetivo estabelecer procedimentos gerais e específicos e reconstituir o histórico da preparação, sendo imprescindível a elaboração de fichas de preparação. Os materiais de embalagem usados para acondicionar o MM devem satisfazer as exigências da Farmacopeia Portuguesa. Por fim, deve proceder-se ao controlo de qualidade do MM verificando os caracteres organoléticos e à rotulagem com toda a informação necessária ao doente [6,22]. O preço de venda ao público de um MM é calculado segundo a seguinte fórmula: O PVP (MM) = (Valor dos honorários + Valor das matérias-primas + Valor dos materiais de embalagem) x 1,3, acrescido o valor do IVA à taxa em vigor [23]. Durante o estágio não tive oportunidade de preparar nem observar nenhum MM, uma vez que não são muito solicitados na Farmácia Campos & Salvador. 4.6. Produtos de dermofarmácia, higiene e cosmética É grande a variedade de produtos desta área uma vez que a procura é bastante significativa pelas diferentes faixas etárias e géneros, tanto na secção dos bebés e crianças como na zona de produtos cosméticos. Como tal, é indispensável um conhecimento geral de cada uma das marcas para que a dispensa ao utente seja a mais adequada e que este realmente fique satisfeito com o produto. Para isso, foram-me explicadas as diferentes marcas existentes, as várias gamas dentro de cada marca e as diferenças entre si, através de formações orientadas pela Drª Sofia Campos e Cátia Silva, contando também com todo o apoio dos restantes colaboradores da farmácia. Para a dispensa deste tipo de produtos é fundamental saber o fim a que se destina o produto, o tipo de pele e idade do indivíduo. Alguns exemplos de aconselhamento efetuados foram nomeadamente: A nível capilar, onde havia uma procura de produtos no combate à queda do cabelo, sendo importante salientar que é importante um tratamento prolongado e coadjuvado com um champô destinado para o efeito sendo importante também o fortalecimento do cabelo; 16

Cremes anti-rugas, sendo relevante informar a pessoa da importância da aplicação de um sérum, que permite uma maior hidratação da pele, uma vez que atua nas camadas mais profundas da pele. Outros produtos de perfumaria e higiene corporal. Numa das situações, atendi uma senhora se descolou à farmácia depois de uma consulta de dermatologia para comprar um champô e uns cremes específicos para o seu tipo de pele. No entanto após conversa com a senhora, percebi que a mesma tinha uma enormidade de alergias aos excipientes que existem nos produtos cosméticos em geral, devido a um tratamento que erradamente fez no passado e que tinha sempre consigo uma lista para os quais era alérgica. Perante esta situação, pediu-me que lhe descrevesse todos os excipientes do champô e cremes recomendados pelo médico, pelo que pedi ajuda a um colaborador da farmácia. Após esta análise, verificamos que o champô que o médico recomendou ainda possuía alguns excipientes que a senhora não tolerava, no entanto era dos mais simples existentes na farmácia, pelo que a mesma optou por levar e experimentar. Foi também entregue uma amostra de uma outra marca também obedecendo aos requisitos impostos para a senhora experimentar. Foi sem dúvida uma situação em que as pessoas valorizam o papel do farmacêutico e onde este tem uma forte intervenção junto da população. 4.7. Produtos dietéticos para alimentação especial e pediátrica Nesta área está também disponível alguma variedade de produtos para nutrição infantil, nomeadamente, leite para as diversas situações clínicas dos bebés, como cólicas, obstipação, regurgitação entre outros e também de acordo com a idade, papas e boiões (fruta, carne e peixe). Em relação a produtos para alimentação especial, a farmácia dispõe de espessantes alimentares Nutilis, suplementos nutricionais orais hipercalóricos Fortimel e o Bi-OralSuero é um suplemento alimentar que contribui para reidratar e restabelecer a flora intestinal. Normalmente, efetuei a dispensa destes produtos a pedido específico do utente. 4.8. Fitoterapia e suplementos nutricionais A Farmácia Campos & Salvador, na área de fitoterapia dispõe apenas de chás da marca FITOS, Bekunis e chá Manasul indicado para emagrecimento, regulação do funcionamento intestinal e eliminação dos excessos do organismo, sendo que raramente eram solicitados este tipo de produtos. Em relação aos suplementos nutricionais, já tinham um maior procura para diferentes faixas etárias e especialmente para o sexo feminino. Eram dispensados especialmente Centrum, BioAtivo, Magnesium B e Magnesium OK e ainda suplementos para estudantes, como o Memofante, do qual o utente pediu um esclarecimento mais aprofundado acerca deste suplemento. Recentemente foram introduzidos na farmácia suplementos da marca NUTREOV e LAXEOV, cuja adesão tem sido bastante positiva por parte dos utentes. 4.9. Dispositivos médicos Na farmácia está disponível uma grande diversidade de dispositivos médicos desde óticos, acústicos, pediátrico, higiénico, artigos de penso, sutura de drenagem, material para 17

ostomizados e urostomizados, de modo a satisfazer as necessidades dos utentes, com os quais me fui familiarizando ao longo do estágio. 5. Determinação de parâmetros bioquímicos e fisiológicos A determinação de parâmetros físicos e fisiológicos permite avaliar o estado de saúde do doente. Atualmente e, enquanto espaço de saúde, a farmácia reúne as condições necessárias para a oferta destes serviços ao utente [13]. 5.1. Determinação da pressão arterial A monitorização regular da pressão arterial é extremamente importante principalmente em indivíduos hipertensos uma vez que a hipertensão constitui o principal fator de risco das doenças cardiovasculares. De uma forma geral para o tratamento da hipertensão arterial (HTA) podem-se adoptar inicialmente medidas não farmacológicas como diminuição no consumo de sal e álcool, praticar exercício físico e variar a alimentação e quando, estas não resultam, iniciar tratamento anti-hipertensor. A hipertensão arterial será abordada mais detalhadamente na segunda parte do relatório, uma vez que fez parte dos temas escolhidos para estudar durante o estágio. Durante o estágio tive oportunidade de avaliar a tensão arterial a vários utentes, percebendo como costumam variar os valores e incutindo na maioria dos casos medidas não farmacológicas e salientando a importância da toma correta e adequada da medicação, quando aplicável, para se obterem valores estáveis e adequados a cada indivíduo em particular. Avaliei a tensão arterial e um senhor cujo valor estava acima do normal e que me disse que tomava um anti-hipertensor. Perante aqueles valores, perguntei se cumpria corretamente a posologia prescrita, de uma toma diária, ao que me respondeu que tomava quando se lembrava, pois achava que não era necessária a toma diária. Expliquei ao senhor que isso não era o procedimento mais adequado e por isso é que os valores estavam elevados, ao que recomendei a toma correta, para conseguir controlar os valores. Além disso, recomendei também medidas não farmacológicas como complemento. Sem dúvida que o farmacêutico tem um papel cada vez mais pertinente na mudança do estilo de vida da população, promovendo uma melhor qualidade de vida. 5.2. Determinação do colesterol total, triglicerídeos e glicémia capilar Estes três fatores, tanto isolados como em associação, aumentam o risco de desenvolver um evento cardiovascular (ECV). A redução dos seus níveis está associada a uma diminuição do risco de cardiovascular, pelo que devem ser adotadas várias medidas para a sua redução, como praticar exercício físico, diminuir o consumo de alimentos ricos em gorduras saturadas e açucares, deixar de fumar e cumprir a prescrição médica, se aplicável. Para a população em geral, recomenda-se um valor de colesterol <190mg/dl, de triglicerídeos <150mg/dl e de glicémia capilar entre 70 110 mg/dl, em jejum. Durante o estágio realizei algumas medições destes parâmetros, questionando inicialmente o utente se estava o utente sob jejum, uma vez que assim os resultados são mais fidedignos. Perante os resultados obtidos questionava também os seus hábitos alimentares, prática de exercício físico, e se fazia tratamento farmacológico. Perante os dados fornecidos 18

relacionava com o resultado obtido e, quando estes se encontravam acima do recomendado, aconselhava o utente a adotar algumas medidas como as acima citadas e incentivando a toma adequada da medicação, se fosse o caso. A situação que mais se destacou foi de um senhora com um peso corporal elevado e uma gordura abdominal acentuada e visível, não fazia tratamento farmacológico e os valores de colesterol e glicémia capilar estavam bastante acima do recomendado. Neste caso, tentei mesmo alertar a senhora para os riscos a que estava sujeita e que consultasse o médico o mais rapidamente possível para uma avaliação e que tentasse iniciar algum exercício físico. 5.3. Determinação do peso, altura e índice de massa corporal A farmácia dispõe de uma balança para determinação do peso, altura e índice de massa corporal (IMC) acessível ao público. Este último parâmetro relaciona o peso com a altura, permitindo avaliar, juntamente com a determinação dos parâmetros acima citados, o estado de saúde do indivíduo. Tive a oportunidade de prestar alguns esclarecimentos no que respeita à interpretação dos valores obtidos, salientando a importância de adquirir um estilo de vida saudável. 5.4. Administração de vacinas Na farmácia havia bastantes solicitações para administrar a vacina da gripe. Para tal, é indispensável uma formação constante por parte de quem as administra e respetivos modos de administração, para assim evitar possíveis efeitos adversos. 5.5. Testes de gravidez O teste de gravidez baseia-se na deteção da hormona gonadotrofina coriónica humana (β-hcg) na urina. É aconselhável que o teste seja efetuado logo de manhã, uma vez que a urina é mais concentrada, facilitando a deteção da β-hcg. Durante o estágio, observei a realização de um teste de gravidez bem como todo o procedimento associado. 6. Contabilidade e gestão na farmácia 6.1. Receituário Aquando da dispensa do (s) medicamento (s) são incluídos, no verso da receita, o preço total de cada medicamento, o valor total da receita, o encargo do utente em valor, por medicamento e respectivo total, comparticipação do Estado em valor, por medicamento e respectivo total, a data da dispensa, código do (s) medicamento (s) em caracteres e em código de barras, assinaturas do responsável pela dispensa do medicamento e do utente, carimbo da farmácia, informação do direito de opção do utente, quando aplicável. Todos estes itens são verificados na conferência do receituário [24]. 6.2. Gestão de psicotrópicos e estupefacientes No que respeita aos medicamentos que contêm substâncias ativas classificadas como estupefacientes ou psicotrópicos, contidas nas tabelas I e II, mensalmente é emitida a lista de saída de estupefacientes e psicotrópicos. A farmácia apenas tem de enviar ao INFARMED a digitalização das receitas manuais, até ao dia 8 do mês a seguir à dispensa, juntamente com a lista de saída de estupefacientes e psicotrópicos. 19

Tabela 1 - Requisitos de envio obrigatório ao INFARMED dos Estupefacientes e psicotrópicos. Estupefacientes e psicotrópicos Requisitos de envio obrigatório ao INFARMED Cópia de Registo de Mapa de Registo de receitas saídas balanço entradas manuais Tabelas I, II-B, II- C Tabelas III e IV (incluem benzodiazepinas) 6.3. Faturação Mensalmente: Até ao dia 8 do mês seguinte Mensalmente: Até ao dia 8 do mês seguinte Anualmente até 31 de Janeiro do ano seguinte Não se aplica Não se aplica Anualmente até 31 de Janeiro do ano seguinte Manter arquivo de todos os documentos durante 3 anos. Não se aplica Não se aplica As receitas médicas são entregues às entidades competentes, organizadas por organismo, número de lote e por ordem crescente de número de série. Cada lote é constituído por 30 receitas do mesmo tipo. Quando o lote está completo é emitido o Verbete de Identificação do Lote, que é colocado à volta do lote. Quando os lotes estão completos e identificados é emitida a Relação de Resumo de Lotes e a respetiva fatura. Quando o organismo se trata do SNS a relação de resumo de lotes de todos os organismos é associada à fatura e toda a documentação é enviada à Associação Regional de Saúde (ARS) até ao dia 10 do mês seguinte. No caso de se tratar de outras entidades comparticipadoras (SAMS, SAMS QUADROS, etc.) o Verbete de Identificação do Lote juntamente com a Relação de Resumo de Lotes é colocada à volta dos lotes das entidades correspondestes junto com a fatura sendo a documentação enviada à Associação Nacional de Farmácias (ANF) que por sua vez envia às entidades competentes. 6.4. Devolução de Receitas As receitas que apresentem alguma não conformidade são devolvidas à farmácia para que possam ser corrigidas, fazendo-se acompanhar do documento de detalhe de erros e diferenças. 6.5. A informática O sistema informático SIFARMA 2000 é a ferramenta de atendimento utilizada na Farmácia Campos & Salvador. Permite verificar o stock e aceder ao preço de cada produto existente, consultar o histórico de vendas bem como tratar de toda a gestão envolvente na farmácia. Além disso, fornece informações no que respeita a posologia, interações medicamentosas, reações adversas, sendo uma ferramenta bastante útil para o aconselhamento farmacêutico. Permite ainda aceder ao histórico do doente, fornecendo informação relativa à medicação habitual do mesmo, principalmente dos laboratórios dos medicamentos, sendo útil para uma dispensa correta. 7. Marketing Atualmente, as ferramentas de Marketing são a estratégia de vendas mais utilizadas. No caso da Farmácia Campos & Salvador, a estratégia adotada foi a divulgação de campanhas, promoções, informações relativas a determinados produtos através de uma página 20

de Facebook destinada a esse efeito. Por norma, eram divulgadas campanhas de natal, dia dos namorados, de marcas de produtos, entre outras. Divulguei algumas promoções e produtos, sendo mais uma forma de captar a atenção de quem utiliza este tipo de rede social. Além disso, aprendi algumas estratégias de marketing no que respeita a exposição de produtos, como a técnica da pirâmide, quando se pretende divulgar mais um produto, este tem estar na linha de visão do público e manter sempre os produtos bem visíveis. 8. Valormed A Valormed é a sociedade responsável pela gestão dos resíduos de embalagens vazias e medicamentos fora de uso, conduzindo a um processo de recolha e tratamento seguros, evitando a acessibilidade destes como outro resíduo urbano. No contentor da Valormed devem ser depositados medicamentos fora de prazo ou que já não se utiliza, materiais utilizados no acondicionamento e embalagem dos produtos adquiridos (cartonagens vazias, folhetos informativos, frascos, blisters, bisnagas, ampolas, etc.), mesmo que contenham restos de medicamentos, acessórios utilizados para facilitar a administração dos medicamentos (colheres, copos, seringas doseadoras, conta gotas, cânulas, etc.). Não devem ser colocadas agulhas e seringas, termómetros, aparelhos elétricos ou eletrónicos, gaze e material cirúrgico, produtos químicos, radiografias [25]. Quando o contentor se encontra cheio é pesado, selado e rubricado. Cada contentar é acompanhado por uma ficha de contentor contendo 4 vias, uma para o armazenista, uma cópia para colar no contentor, uma para a farmácia e outra para o distribuidor grossista, que é responsável pela recolha do contentor na farmácia. Tive oportunidade de recolher os resíduos e medicamentos levados pelas pessoas e ainda informar aquelas que não se encontravam totalmente alertadas acerca da importância deste ato e onde se situava o contentor Valormed na farmácia. Conclusão A farmácia comunitária tem um papel bastante importante junto da população das diferentes faixas etárias, uma vez que, na maioria das situações, é o primeiro ponto de ajuda para determinada afeção. É uma área onde o contacto com o público prevalece e é muito agradável o carinho com que algumas pessoas, já clientes habituais da farmácia, nos tratam e o respeito que têm para connosco. Este estágio foi o meu primeiro contacto em farmácia comunitária, estando um pouco reticente em relação a esta área de atuação farmacêutica. No entanto, foi uma experiência muito enriquecedora tanto a nível profissional, pela consolidação dos conhecimentos transmitidos ao longo do curso, pelos conhecimentos e experiência adquiridos, como a nível pessoal. Os profissionais de saúde têm cada vez mais um papel interventivo em várias situações clínicas, sendo indispensável uma constante atualização dos conhecimentos no sentido de melhorar o nosso aconselhamento farmacêutico, promover a adesão e monitorização da terapêutica bem como o acompanhamento do doente. 21

PARTE 2 Apresentação dos temas desenvolvidos 1. Enquadramento do tema: Hipertensão Arterial Sendo a hipertensão arterial uma doença mundialmente diagnosticada, que afeta tanto o sexo masculino como feminino, e sendo o principal fator de risco de doenças cardiovasculares, muitas vezes desconhecido por parte da população, achei pertinente avaliar, mesmo numa amostra bastante diminuta, a tensão arterial na farmácia onde me encontrei durante o período de estágio. Atualmente, segundo a Organização Mundial de Saúde, as doenças cardiovasculares (DCV) são a primeira causa de morte a nível global. Segundos os últimos dados, estima-se que 17,5 milhões de pessoas morreram devido a DCV, representado cerca de 31% das mortes globais, sendo que destas 7,4 milhões foram devido a doença coronária e 6,7 milhões a acidente vascular cerebral [26]. Em Portugal, as DVC são a principal causa de morbilidade e mortalidade. Apesar das DCV serem consideradas como a principal causa de morte em Portugal, a sua percentagem tem decrescido ao longo dos anos, verificando-se para o ano de 2012 uma percentagem de 30,4% [27]. Esta diminuição deve-se provavelmente, a uma deteção mais precoce dos fatores de risco que contribuem para as DCV, a um melhor conhecimento tanto por parte da população como do profissional de saúde e ao uso adequado e racional de medicamentos antihipertensores, uma vez que a HTA é o principal fator de risco para o acidente vascular cerebral e um fator de risco importante para eventos coronários, insuficiência cardíaca e renal [28]. Segundo a norma nº 020/2011 de 28/09/2011 da Direção Geral de Saúde (DGS) o diagnóstico de hipertensão arterial define-se, em avaliação de consultório, como a elevação persistente, em várias medições e em diferentes ocasiões, da pressão arterial sistólica (PAS) igual ou superior a 140 mmhg e/ou da pressão arterial diastólica (PAD) igual ou superior a 90 mmhg [29]. A classificação da pressão arterial (PA) é definida pelo nível mais elevado de PA, sistólica ou diastólica, como é possível verificar na Tabela abaixo apresentada [28]. Tabela 2 - Classificação da pressão arterial, adaptado de [28]. Categoria Sistólica (mmhg) Diastólica (mmhg) Ótima <120 e <80 Normal 120-129 e/ou 80-84 Normal alta 130-139 e/ou 85-89 Hipertensão Grau 1 140-159 90-99 Grau 2 160-179 e/ou 100-109 Grau 3 180 110 Hipertensão sistólica isolada 140 e <90 Esta classificação aplica-se a indivíduos adultos não sujeitos a tratamento farmacológico com anti-hipertensores nem apresentem nenhuma patologia/gravidez. Quando a PAS e PAD estão em diferentes categorias, é considerada a categoria de valor mais elevado. Para que seja diagnosticada hipertensão arterial têm que se verificar as seguintes condições: 22

A pressão arterial tem que se manter elevada nas medições realizadas, em duas ou mais consultas, com um intervalo mínimo de uma semana. Em cada consulta a PA deve ser medida pelo menos duas vezes, com um intervalo mínimo de 2 minutos. Para se obter um resultado mais fidedigno é necessário o cumprimento de certos requisitos: Efetuada em ambiente acolhedor e sem pressa; O doente deve estar sentado e relaxado e com a bexiga vazia; Não deve ter fumado ou ingerido qualquer tipo de estimulantes pelo menos uma hora antes da medição; O braço, onde se vai efetuar a mediação, deve estar desnudado e a braçadeira usada deve ter o tamanho adequado; Por fim, a medição sistemática no membro superior em que foram detetados valores mais elevados da PA na primeira consulta [29]. O risco de mortalidade devido a um EVC em 10 anos é classificado em baixo, moderado, alto ou muito alto consoante o número de factores de risco que o indivíduo possui e está definido por guidelines de Prevenção de 2012 da Sociedade Europeia de Cardiologia, como mostrado no Anexo III [28]. O tratamento farmacológico para a hipertensão arterial é recomendado em doentes com hipertensão de grau 1, mesmo na ausência de outros fatores de risco ou lesão de órgão, desde que o tratamento não-farmacológico não se tenha revelado eficaz, como apresentado no Anexo IV [28]. Com a combinação do tratamento farmacológico e do não farmacológico, um dos grandes objectivos é atingir os valores definidos pelas guidelines específicos para cada doente hipertenso e tendo em consideração as diferentes patologias que este apresenta. Como tal, para doentes hipertensos de risco baixo a moderado a meta é atingir um valor de pressão arterial <140/90 mmhg diferindo assim da meta para doentes hipertensos de alto risco que têm outras patologias (diabetes, doença renal crónica, doença cardiovascular), cujo objetivo é uma PA <130/80 mmhg. Mais recentemente, as Guidelines Europeias sobre a Prevenção das DCV aconselharam uma meta <140/80 para doentes com diabetes [28]. 1.1. Estratégias de tratamento: terapêutica não farmacológica 1.1.1. Mudanças no estilo de vida: As mudanças adequadas no estilo de vida e adaptadas a cada indivíduo em específico são o primeiro passo para a prevenção da hipertensão e, em muitas situações, fundamentais para o tratamento da mesma. A alteração do estilo de vida tem efeito benéficos tanto em indivíduos não hipertensos como em hipertensos. Nos primeiros, ajuda a prevenir o aparecimento da HTA e nos segundos pode atrasar o tratamento farmacológico ou, quando já associado a este, permitir a redução da dosagem aplicada ao doente hipertenso. Além disso, também ajudam a controlar os outros fatores de risco associados aos eventos cardiovasculares. As principais medidas que mostram ter um efeito positivo na redução da 23

pressão arterial e, nas quais me vou focar no desenvolvimento deste tema, baseiam-se em ter uma alimentação saudável e variada, o que implica a restrição ou diminuição do consumo de sal e o elevado consumo de vegetais e fruta e, não menos importante, o exercício físico regular e adaptado a cada individuo [28]. 1.1.2. Restrição de sal O consumo excessivo de sal contribui para a hipertensão arterial resistente. A situação mais preocupante e que, muitas vezes, nos passa despercebida, é a vulgarmente conhecida como o sal escondido, presente nos alimentos processados, como os produtos de charcutaria, nos cereais de pequeno-almoço, produtos de pastelaria, pão e sopa [27,29]. A diminuição do seu consumo para 5g/dia tem efeitos positivos na diminuição da pressão arterial. Os mecanismos para os quais o sal aumenta a pressão arterial estão relacionados com o aumento do volume extracelular e uma elevação da resistência vascular periférica, devido a uma ativação do sistema nervoso simpático [28]. 1.1.3. Consumo de vegetais e fruta Estes alimentos devem estar integrados no plano alimentar de toda a população incluindo, principalmente, aqueles indivíduos que sofrem de determinada doença. No entanto é importante salientar que nem sempre é possível devido a fatores económicos, havendo assim uma grande discrepância entre as várias classes sociais. Um estudo recente sugere que a maioria dos vegetais e fruta são ricos em potássio, magnésio, vitamina C, ácido fólico, flavonóides e carotenóides e estão relacionados com a diminuição da pressão arterial uma vez que melhoram a função endotelial dos vasos sanguíneos, causam vasodilatação e possuem atividade antioxidante [31]. A disfunção endotelial, inflamação e o stress oxidativo são fatores que contribuem para o desenvolvimento de hipertensão [32]. É importante o indivíduo hipertenso ser acompanhado por um profissional de saúde adequado para o efeito de modo a consumir equilibradamente todo o tipo de alimentos. 1.1.4. Exercício físico A atividade física tem efeitos benéficos tanto na prevenção como no tratamento, como uma medida não farmacológica, da hipertensão arterial e consequentemente do risco de desenvolver um ECV. Os indivíduos hipertensos devem realizar pelo menos 30 minutos de atividade física, mesmo que moderada, como uma caminhada, por exemplo 5 a 7 vezes por semana. A atividade física de menor intensidade tem revelado um efeito benéfico com uma diminuição de 20% na mortalidade [28]. Além disso, a atividade física alivia o stress, contribuindo para uma sensação de bem-estar físico e psicológico. 1.2. Estratégias de tratamento: terapêutica farmacológica Quando a terapêutica não farmacológica é ineficaz ou se mostra insuficiente para diminuir os valores de pressão arterial para os pretendidos, é necessário associar terapêutica farmacológica. Para este efeito, estão disponíveis no mercado uma ampla variedade de classes de fármacos: β-bloqueadores, diuréticos, antagonistas dos canais de cálcio, inibidores da enzima conversora da angiotensina (IECA) e antagonistas dos recetores da angiotensina (ARA). Todos estes podem ser usados em monoterapia ou em combinação uns com os outros. 24

Quando se inicia o tratamento com um único agente, é mais fácil detetar que qualquer efeito adverso ou eficácia se deve a esse fármaco. No entanto, quando usados em combinação, a resposta terapêutica é mais rápida, sendo alcançados mais rapidamente os objetivos pretendidos, mas, claro que a escolha depende dos valores e das condições apresentadas pelo indivíduo, como por exemplo, os valores da pressão arterial e se o risco CV é baixo, alto ou moderado. Todas estas opções estão apresentadas no Anexo V. [28]. É importante não esquecer que existem combinações preferenciais de classes de fármacos e outras que não são recomendadas, sendo possível verificar estas situações no Anexo VI. Na escolha do fármaco mais adequado é importante estudar e conhecer o perfil fisiopatológico do doente, para que a seleção seja adequada, tolerada, se mostre eficaz e não cause reações adversas graves ao doente. Para isso, e como resumo, na Tabela 4, presente no Anexo VII, são indicadas as classes de fármacos para situações específicas apresentadas pelo doente [28]. 1.3. Objetivos e Métodos aplicados Como supracitado, a hipertensão é uma doença mundialmente diagnosticada, sendo por isso um tema interessante de abordar e avaliar em farmácia comunitária. Para tal avaliação, elaborei um inquérito, presente no Anexo VIII, onde questiono os indivíduos sobre alguns dos seus hábitos alimentares, se praticam ou não exercício físico, a frequência com que medem a tensão arterial e se tomam medicação para a mesma. Além disso, eram registados os valores da pressão arterial sistólica, diastólica e ritmo cardíaco (RC) e analisados com o indivíduo. Os inquéritos foram realizados aleatoriamente, aquando da medição por parte da pessoa interessada. Relativamente aos objetivos, um dos principais era contactar diretamente com a pessoa, tentando elucidá-la para a importância do controlo da tensão arterial e caso, estivesse sob tratamento farmacológico, incutir a toma correta e sob a prescrição médica. Além disso, comparar os valores obtidos para a PAS, PAD e RC entre os indivíduos, tanto do sexo masculino como do feminino, que não tomavam anti-hipertensores e os que eram alvo desse tratamento. De uma forma geral, conhecer as classes de fármacos e em que faixa etária são mais prescritos. Por fim, tentar que a pessoa adquirisse alguns hábitos benéficos, como uma alimentação saudável e variada e praticar atividade física. 1.4. Resultados obtidos e discussão dos mesmos Foram inquiridos um total de 35 indivíduos, tanto do sexo masculino como do sexo feminino, com uma faixa etária superior a 30 anos. Tal se pode justificar pelo facto de a partir de uma certa idade existir uma preocupação crescente com o aparecimento de determinadas doenças e uma tentativa de as controlar quando estas já se encontram presentes. Avaliando parâmetros gerais, dos 35 inquiridos, 17 tomavam medicação para o controlo da tensão arterial. Inicialmente foi efetuada uma avaliação aos valores da pressão sistólica, diastólica e do ritmo cardíaco tanto no sexo masculino (1) como no feminino (2). Para a obtenção dos 25

resultados mostrados das Figuras 1 a 3 e Tabelas 3 a 5, os inquiridos foram divididos em quatro grupos: homens sem medicação, homens com medicação, mulheres sem medicação e mulheres com medicação. Como é possível observar nos resultados das Figuras 1 a 3 e das Tabelas 3 a 5, foram comparados os valores de pressão sistólica, diastólica e ritmo cardíaco em homens e mulheres não sujeitos a tratamento farmacológico, PS1 SM, PD1 SM e RC1 SM e PS2 SM, PD2 SM e RC2 SM, respetivamente, com os que tomam medicamentos antihipertensores, tanto homens como mulheres, PS1 CM, PD1 CM e RC1 CM e PS2 CM, PD2 CM e RC2 CM, respetivamente, com o intuito de verificar se haveria diferenças entre estes quatro grupos distintos. Figura 1 - Resultados obtidos para a pressão sistólica. PS1 SM PS no homem sem medicação; PS1 CM PS no homem com medicação; PS2 SM PS na mulher sem medicação; PS2 CM - PS na mulher com medicação. Tabela 3 - Valores de P obtidos para a pressão sistólica, usando o t test não paramétrico. Parâmetros Avaliados Valor de P Significância PS1 SM x PS1 CM P = 0,5437 NS PS2 SM x PS2 CM P = 0,0748 NS PS1 SM x PS2 SM P = 0,0625 NS PS1 CM x PS2 CM P = 0,6605 NS *NS Não significante. 26

Figura 2 - Resultados obtidos para a pressão diastólica. PD1 SM PD no homem sem medicação; PD1 CM PD no homem com medicação; PD2 SM PD na mulher sem medicação; PD2 CM - PD na mulher com medicação. Tabela 4 - Valores de P obtidos para a pressão diastólica, usando o t test não paramétrico. Parâmetros Avaliados Valor de P Significância PD1 SM x PD1 CM P = 0,6576 NS PD2 SM x PD2 CM P = 0,7001 NS PD1 SM x PD2 SM P = 0,2104 NS PD1 CM x PD2 CM P = 0,3364 NS *NS Não significante. Figura 3 - Resultados obtidos para o ritmo cardíaco. RC1 SM RC no homem sem medicação; RC1 CM RC no homem com medicação; RC2 SM RC na mulher sem medicação; RC2 CM - RC na mulher com medicação. 27

Nº de individuos RELATÓRIO DE ESTÁGIO EM FARMÁCIA COMUNITÁRIA Tabela 5 - Valores de P obtidos para o ritmo cardíaco, usando o t test não paramétrico. Parâmetros Avaliados Valor de P Significância RC1SM x RC1 CM P = 0,4120 NS RC2 SM x RC2 CM P = 0,4798 NS RC1 SM x RC2 SM P = 0,8794 NS RC1 CM x RC2 CM P = 0,7881 NS *NS Não significante. Após análise, verificou-se que não há diferenças significativas entre os valores obtidos, tanto para a pressão sistólica como para a diastólica como para o ritmo cardíaco. Uma possível explicação é que muitos indivíduos que não tomavam medicamentos anti-hipertensores tinham valores bastantes aceitáveis e outros que tomavam tinham valores superiores aos pretendidos (talvez por toma incorreta ou até mesmo ausência da mesma por acharem desnecessário) e, sendo uma amostra bastante pequena, não foi possível concluir se haveria diferenças entre homens e mulheres com e sem terapêutica farmacológica. Também foi avaliada e comparada a prescrição das diferentes classes de antihipertensores por sexo, como é possível visualizar na Figura abaixo apresentada. 6 Anti-hipertensores prescritos consoante o sexo do doente 5 4 3 2 Feminino Masculino Total 1 0 Diuréticos β-bloqueadores IECA ARA II Terapêutica Combinada Não sabe Figura 4 - Comparação das diferentes classes de anti-hipertensores por sexo Em relação às classes de fármacos mais prescritas, destacam-se os IECA s, corroborando a informação científica que nos diz que um IECA ou ARA aumenta a adesão à terapêutica. No entanto, este número é ultrapassado pela terapêutica combinada, que tal como supracitado apresenta vantagens em relação à monoterapia. De salientar, que alguns do indivíduos desconheciam a sua terapêutica farmacológica. Além disso, é possível retirar da análise efetuada que o número de mulheres prescritas com anti-hipertensores é bastante superior aos homens. 28

Por outro lado, também achei relevante perceber qual a classe de fármacos mais prescrita de medicamentos anti-hipertensores para as faixas etárias dos 30-50 anos, 51-69 anos e 70 anos, cuja divisão foi efetuada a partir da idade dos inquiridos, como se pode observar na Figura 5 a seguir apresentada. 4,5 3,5 4 2,5 3 1,5 2 0,5 1 0 Prescrição de anti-hipertensores por faixa etária 30-50 anos 51-69 anos 70 anos Figura 5 - Comparação das diferentes classes de anti-hipertensores por faixa etária. No que respeita à faixa etária, a partir dos 70 anos de idade é quando se verifica o maior número de indivíduos avaliados, sendo que a terapêutica combinada predomina a partir desta idade, seguindo-se os IECA. Como descrito anteriormente, a prática regular de exercício física é uma medida complementar, mas indispensável para os indivíduos hipertensos, mas também para os indivíduos saudáveis. Como tal, a Figura 6, mostra a relação entre o número de indivíduos avaliados e os que praticam exercício físico. Relação entre o nº de inquiridos com a prática de exercício físico 9% 14% Caminhadas e trabalhos do dia a dia Sim, menos de 2x por semana 77% Sim, mais de 2x por semana Figura 6 -Relação entre o nº de inquiridos com a prática de exercício físico. Os resultados obtidos englobam os 35 inquéritos realizados. 29

È importante realçar que destes 14%, os indivíduos que tomavam anti-hipertensores tinham uns valores bastante aceitáveis, o que poderá comprovar que a terapêutica farmacológica associada a uma atividade física regular pode ter efeitos benéficos na saúde. Também foi avaliada a frequência com que a população em geral mede a tensão arterial, estando os resultados obtidos apresentados na Figura 7, abaixo apresentada. Relação entre o nº de inquiridos com a frequência de medição da pressão arterial 49% 20% 31% 1 x mês Mais do que 1x por mês Menos do que 1 x por mês Figura 7 - Relação entre o nº de inquiridos com a frequência da mediação da tensão. Estes valores foram obtidos analisando os 35 inquéritos realizados. Nestes dados estão incluídos indivíduos que tomam medicação e os que não fazem qualquer tratamento farmacológico. Analisando os resultados, ainda existe uma grande percentagem, quase 50% dos indivíduos que mede pouco frequentemente a sua tensão, o que se torna mais agravante quando fazem terapia farmacológica, pois seria uma medida de controlo dos seus valores. Por fim, foi também estudada a relação entre hábitos alimentares saudáveis e a hipertensão arterial. Neste parâmetro os resultados obtidos foram bastante satisfatórios, uma vez que dos 35 inquiridos, 33 indivíduos afirmaram ter uma alimentação saudável e equilibrada, dentro das possibilidades económicas de cada um, sendo que apenas 2 referiram não o fazer. No entanto, e sabendo que este tipo de alimentação é importante, ainda para mais na hipertensão, houve resultados em que mesmo com uma alimentação saudável e terapêutica farmacológica, os valores da pressão sistólica estavam elevados. É importante referir, que esta medição é pontual, no entanto é indispensável o alerta por parte do profissional de saúde ao individuo em questão. 1.5. Conclusão Mesmo analisando estes dados numa amostra reduzida de indivíduos, alguns resultados foram bastantes interessantes, mostrando que ainda existem muitas pessoas que não estão totalmente elucidadas para a importância da toma correta e contínua deste tipo de medicamentos para controlar e manter nos níveis desejados os valores da tensão arterial. Estas conclusões foram também obtidas enquanto conversa com a pessoa ao longo do 30

preenchimento do inquérito, onde muitas se mostraram muito recetivas e colaboraram bastante descrevendo exatamente os seus hábitos diários no que respeita aos parâmetros em questão. Como apresentado no Anexo VII, os IECA são a classe de fármacos prescrita para a maioria das condições clínicas apresentadas pelos doentes, havendo assim concordância com os resultados obtidos e mostrados pelas Figuras 4 e 5. Na Figura 4 verifica-se que são a classe mais prescrita na totalidade dos indivíduos inquiridos e o mesmo resultado se verifica para a Figura 5 onde são a classe de fármaco mais prescrita na faixa etária a partir dos 70 anos, onde a polimedicaçao e o aparecimento de mais doenças é uma realidade. Em suma, foi uma avaliação bastante interessante, pertinente e que me permitiu interagir de uma forma muito positiva com os indivíduos inquiridos, confrontando-me muitas vezes com uma realidade que nem sempre é a mais adequada para muitas dessas pessoas. Além disso, e como, profissional de saúde, o meu dever é alertar para situações que considere menos benéficas e tentar incutir nas pessoas melhores medidas e hábitos no sentido de melhorarem a sua saúde. 2. Enquadramento do tema: Automedicação na gripe sazonal. Optei por abordar este tema na farmácia uma vez que a automedicação é uma prática comum atualmente e em muitas situações não consciencializada por parte de quem a pratica. Associei este tema à gripe sazonal para me limitar no tema automedicação, uma vez que este é muito abrangente e, também, porque o estágio decorreu durante os meses de inverno onde os picos de gripe se acentuam e manifestam com mais intensidade, sendo a procura de antigripais uma constante diária. Segundo o Despacho n.º 17690/2007, de 23 de Julho (DR, 2.ª série, n.º 154, de 10 de Agosto de 2007) a automedicação é a utilização de medicamentos não sujeitos a receita médica (MNSRM) de forma responsável, sempre que se destine ao alívio e tratamento de queixas de saúde passageiras e sem gravidade, com a assistência ou aconselhamento opcional de um profissional de saúde [33]. Foi publicado e atualizado pelo INFARMED a 17 de Abril de 2013, a lista de situações passíveis de automedicação e que se encontram apresentadas no Anexo IX, sendo que aquelas que se enquadram no tema em questão são as respiratórias, mais especificamente a sintomatologia associada a estados gripais e constipações [34]. Entre 2005 e 2013, verificou-se uma tendência de crescimento no mercado de MNSRM, o que se pode explicar pelo facto de existirem novos locais de venda de MNSRM, onde em muitos desses não existe o devido aconselhamento e a classificação de sujeito para não sujeito a receita médica ter alterado [35]. A utilização de MNSRM é uma prática amplamente utilizada em todo o mundo e integra o sistema de saúde. A partir do momento em que o indivíduo se automedica, sem consultar o médico, deve ter consciência que o seu ato pode acarretar riscos para a saúde, uma vez que pode estar a tomar um medicamento que pode não ser o mais indicado para determinada situação clínica. Os riscos podem ser atenuados se o indivíduo cumprir as indicações do folheto informativo, que deve ser lido antes da toma de qualquer medicamento, ou prestadas 31

pelo farmacêutico [36]. Por isso, é importante a situação clínica passível de automedicação estar bem definida para realmente se saber o que se está a tomar ou a aconselhar, deve ser efetuada por curtos períodos de tempo e segundo as especificações para os medicamentos em questão [33]. A automedicação não é recomendada em bebés, durante a gravidez ou aleitamento [36]. No decurso da Automedicação deverá consultar o seu médico ou aconselhar-se com o seu farmacêutico nos seguintes casos [36]: Os sintomas persistirem (ex: febre com mais de 3 dias), se agravarem ou em caso de recaída; Existir dor aguda; Após a utilização de medicamentos não houver melhoria; Surgirem efeitos ou reações adversas; Sempre que suspeite de uma situação grave; Sofrer de outras patologias; Estiver a utilizar outros medicamentos. É importante o indivíduo, no caso de procurar aconselhamento farmacêutico para um MNSRM, descrever exatamente todos os sintomas, os medicamentos que toma e as doenças que sofre, por exemplo, diabetes. Neste caso, o farmacêutico desempenha um papel importante na dispensa do medicamento, caso as circunstâncias o permitam, devendo informar quais as opções disponíveis no mercado, as condições de utilização (regime posológico) e circunstâncias em que deve ser consultado o médico. É da competência dos médicos e farmacêuticos alertar o consumidor para o uso racional dos medicamentos, contribuindo para uma automedicação responsável, eficaz e em segurança [36]. A automedicação tem vantagens para o indivíduo uma vez que permite a resolução de problemas menores de saúde de forma mais rápida, e com menos gastos a nível financeiro [36]. A gripe sazonal, assim designada porque ocorre geralmente numa altura específica do ano, entre Novembro e Março, no hemisfério Norte, e entre Abril e Setembro, no hemisfério Sul, é uma doença aguda viral que afeta predominantemente as vias respiratórias [37]. O vírus da gripe é de fácil transmissão, uma vez que ocorre através de partículas da saliva de uma pessoa infetada, expelidas através da tosse ou espirros, mas também através das mãos. Por norma, é uma doença de curta duração, sendo os sintomas ligeiros a moderados, sendo que no adulto/criança maior manifesta-se por início súbito de mal-estar, febre alta, dores musculares e articulares, dores de cabeça e tosse seca. Pode também ocorrer inflamação dos olhos. Nos bebés, a febre e prostração são as manifestações mais comuns. Ocorrem também sintomas gastrointestinais e respiratórios. A otite média pode ser uma complicação frequente no grupo etário até aos 3 anos [37]. Como prevenção da gripe sazonal pode ser efetuada a vacinação anual. A vacinação e especialmente recomendada aos seguintes grupos [38]: Pessoas com idade igual ou superior a 65 anos; 32

Doentes crónicos e imunodeprimidos (a partir dos 6 meses de idade); Grávidas; Profissionais de saúde e outros prestadores de cuidados (em lares de idosos, por exemplo); Como profissionais de saúde, é importante alertar a população que a vacina da gripe não confere imunidade duradoura, uma vez que o vírus da gripe muda constantemente e consequentemente a constituição da vacina também. Daí a vacinação ser anual. Por isso, é importante uma pesquisa e controlo contínuo das propriedades antigénicas e genéticas dos vírus da gripe, quer para a seleção das estirpes a incorporar nas vacinas, quer para identificar novas linhas de tratamento [39]. Como outras medidas de prevenção é indispensável lavar frequentemente as mãos e evitar o contacto com pessoas infetadas [37]. Semanalmente, o Instituto Nacional de Saúde Doutor Ricardo Jorge emite o boletim de Vigilância Epidemiológica da Gripe, onde está descrita a atividade do vírus da gripe na Europa. Figura 8 - Evolução da taxa de incidência semanal provisória de síndroma gripal (SG) no ano 2015/2016, adaptado de [40]. Na figura 8 acima apresentada, é possível comparar a variação da incidência do vírus da gripe na Europa entre o ano 2014/2015 e 2015/2016 e verificar que a sua incidência é bastante diferente entre a semana 53 e a semana 8 [39]. 2.1. Objetivos e Métodos Tal como no tema anterior, foi elaborado um inquérito, presente no Anexo X, onde constam de algumas perguntas que associam os dois temas descritos anteriormente, 33

questionando o indivíduo acerca da frequência com que se automedica na gripe sazonal e o que o influenciou a fazê-lo. Este inquérito era dirigido normalmente a indivíduos que fossem à farmácia comprar antigripais específicos, ou seja, já saberiam o que tomar em caso de gripe ou a indivíduos que procurassem um aconselhamento por parte de um profissional de saúde, sendo-lhe dispensado um antigripal em função dos sintomas descritos. Os objetivos deste trabalho são contactar diretamente com a pessoa, salientando o papel do farmacêutico como profissional de saúde ativo na promoção da saúde, tentando perceber a frequência com que se automedica e se é uma prática comum no caso da gripe sazonal. Além disso, relacionar a automedicação na gripe com a idade, tentando perceber em que faixa etária é que os indivíduos mais se automedicam na gripe sazonal. 2.2. Resultados obtidos e discussão dos mesmos Foram inquiridos um total de 37 indivíduos tanto do sexo masculino como do sexo feminino, de diferentes faixas etárias, sendo que destes, 6 indivíduos afirmaram nunca se automedicarem na gripe sazonal, procurando um médico como primeira opção. Inicialmente, foi estudada frequência de automedicação na gripe sazonal com a idade, onde foram obtidos os resultados representados na Figura 9 em baixo. 10 9 8 7 6 5 4 3 2 1 0 Relação entre a idade e a frequência de automedicação 20-39 anos 40-59 anos 60 anos Raramente Sempre Figura 9 - Relação entre a idade e a frequência de automedicação. Achei interessante o estudo deste parâmetro, uma vez com o aumento da idade, por exemplo, a partir dos 40/50 anos, muitas pessoas já fazem tratamento farmacológico para várias doenças. É importante estas pessoas terem consciência que a automedicação, sem qualquer informação acrescida por um profissional de saúde, não está isenta de riscos, ainda por cima se associada a polimedicação. Entre os 40 e os 50 anos a frequência com que se automedicam é igual para as opções raramente e sempre. Não foram inquiridos muitos indivíduos com idade superior ou igual a 60 anos, sendo este resultado de certa forma positivo, podendo querer dizer que estes indivíduos tomaram medidas preventivas, como a vacinação, 34

raramente ou nunca se automedicam ou então, simplesmente não tive oportunidade de inquirir indivíduos nesta faixa etária. Dois dos três indivíduos inquiridos afirmaram que raramente se automedicavam. Verifica-se, também, que na faixa etária compreendida entre o 20-39 anos é onde existe o maior número de indivíduos que se automedicam, sendo que 9 desses afirma que se automedica sempre. Foi também avaliada a frequência com que os indivíduos se automedicam na gripe sazonal e qual a influência desse ato. Os resultados podem ser observados na Figura 10 e 11, respetivamente. Relação entre o nº de inquiridos com a frequência de automedicação 16% 43% 41% Nunca Raramente Sempre Figura 10- Relação entre o nº de inquiridos e a frequência de automedicação. Qual a influência para o indivíduo se automedicar? 10% 13% 13% 6% Amigo/Família Media Aconselhamento Farmacêutico Dois dos anteriores 58% Outro Figura 11- O que influenciou o indivíduo a automedicar-se. De uma forma abrangente, verifica-se que 84% dos utentes inquiridos se automedica, como é possível visualizar na figura 10 e 11, sendo que nesta última já está incluída a influência do indivíduo para a automedicação. Mais de metade dos indivíduos que se 35

automedica, mais precisamente 58%, fá-lo sob a supervisão farmacêutica, podendo assim ser possível fornecer algumas recomendações essenciais aquando da dispensa e a intervenção do farmacêutico. 2.2. Conclusão Sendo a automedicação um tema importante na sociedade e a gripe uma doença que se verifica todos os anos, com uma sintomatologia semelhante e conhecida em grande parte pela população, a reunião dos dois permite perceber até que ponto um indivíduo se sente confiante e capaz de se automedicar, sem procurar aconselhamento médico. Além disso, constatei que muitas pessoas não conhecem o conceito de automedicação, apesar de a praticarem, pois eu perguntava se a pessoa o fazia e a mesma dizia que não, no entanto no decorrer da conversa ia percebendo que afinal a praticava. No entanto, abordei pessoas que me diziam expressamente que nunca se automedicavam e que quando estavam com gripe contactavam o médico, uma vez que não arriscavam tomar qualquer medicamento sem opinião médica. Abordar este tema na farmácia, ainda que não muito conclusivo, uma vez que a amostra inquirida também foi reduzida, foi bastante interessante pois consegui perceber que realmente as pessoas em geral procuram na farmácia a primeira ajuda para determinada situação clínica e muitas delas vêm o farmacêutico como um profissional de saúde capaz de ajudar e aconselhar, ou seja, um profissional em quem podem confiar. 3. Enquadramento do tema: Afeções dermatológicas Eczema Atópico Decidi abordar este tema na farmácia onde estagiei uma vez que constatei que é uma afeção dermatológica muitas vezes difícil de diagnosticar e desconhecida por parte da população. Além disso, um número considerável de indivíduos procura uma opinião farmacêutica acerca desta situação clínica, sendo importante o nosso conhecimento atualizado para o transmitirmos corretamente. Salientando algumas características principais da nossa pele, esta é o maior órgão do corpo humano e é constituída por três camadas: a epiderme, a derme e a hipoderme, sendo cada uma delas diferentes entre si. Apresenta diversas funções, como a regulação térmica, proteção, barreira cutânea, controlo de fluxo sanguíneo, excreção e comunicação. Por isso, é muito importante cuidarmos da nossa pele, mantendo uma boa hidratação. No entanto, algumas afeções não dependem apenas do tratamento diário da pele, mas de outros fatores intrínsecos. O eczema atópico (EA) é uma doença inflamatória crónica que se caracteriza por vermelhidão, descamação e comichão, que afeta 1 a 20% da população em todo o mundo. A prevalência em adultos é entre 1 a 3% sendo mais elevada nas crianças, 1 a 20% [41]. Está frequentemente associada a rinite, asma e conjuntivite alérgicas e após a infância ainda persiste em 40 a 60% dos doentes, tendo um grande impacto na qualidade de vida destes indivíduos [42]. Os indivíduos com eczema atópico apresentam uma disfunção da barreira epidérmica associada a uma inflamação sistémica com ativação do sistema imunitário. Esta doença 36

caracteriza-se por duas fases, sendo que na fase aguda ocorre ativação das células Th2, havendo produção de várias interleucinas (ILs) e na fase crónica predomina inflamação com células Th1. O eczema atópico está associado à falta de uma proteína designada por filagrina, que funciona como proteína estrutural da pele e a sua degradação origina aminoácidos que têm função de hidratação, causando xerose e alteração da barreira cutânea [42]. Os principais fatores que contribuem para o desenvolvimento do EA são os fatores genéticos e os fatores ambientais. Dentro deste último grupo destacam-se a poluição do ar, exposição a alergénios presentes no ambiente como ácaros e pó, alergénios alimentares e fumo do tabaco [41]. Nas crianças, os sintomas localizam-se principalmente na face, braços e pernas, no adolescente nos membros superiores e inferiores, cotovelos e tornozelos. No adulto localiza-se nas mãos, pés, pescoço face e tronco [43]. O tratamento do EA deve ser dirigido tanto à alteração da barreira cutânea como ao sistema imunitário, tem que ser adequado à idade do doente, severidade, extensão e distribuição da lesão. Existem várias opções farmacológicas para o tratamento desta doença, sendo que o tratamento de primeira linha recai sobre os corticóides tópicos, sendo os inibidores da calcineurina (tacrolimus e pimecrolimus) considerados de segunda linha [41,42]. No entanto, são também usados anti-histamínicos, antibióticos, terapêutica sistémica, fototerapia UV, terapêutica biológica. Corticóides tópicos: são dos mais efetivos no tratamento dos sintomas do eczema atópico, nomeadamente prurido e inflamação. Não devem ser usados em locais onde a pele é mais fina e no rosto. Não é recomendado o seu uso por mais de duas semanas. Inibidores da calcineurina:ligam-se a proteína de ligação FK e inibem a produção de citocinas a partir de células T ativadas e células inflamatórias. Podem ser utilizados no rosto e pálpebras, ao contrário dos corticóides tópicos. Anti-histamínicos: bloqueiam os recetores H1 e aliviam a comichão causada pela histamina. Anti-histamínicos com efeito sedativo, como a hidroxizina, podem aliviar a comichão agravada durante a noite. Antibióticos: podem ser utilizados no caso de existir uma infeção associada ao eczema atópico. As toxinas produzidas por Staphylococcusaureus podem exacerbar os sintomas do EA. Terapêutica sistémica: inclui os corticosteróides, ciclosporina, metotrexato, azatioprina e micofenolato de mofetil. Estão associados a uma elevada toxicidade que limita o seu uso continuado e as respostas terapêuticas não são satisfatórias. Fototerapia: em geral, a radiação UVA (340 a 400 nm) é usada para lesões agudas e graves e a radiação UVB (311 nm) é usada para EA crónico. Terapêutica biológica: direcionado para EA grave e refractária, podendo constituir uma opção terapêutica mais localizada e com menos efeitos adversos. Os fármacos biológicos são produzidos por processos biomoleculares, incluindo anticorpos monoclonais e proteínas de fusão. Vários estudos com doentes sem resposta aos tratamentos convencionais,apresentaram melhorias significativas com este tipo de tratamento [40,41]. 37

No que respeita a medidas não farmacológicas, estas também são de elevada importância e devem ser associadas à terapêutica farmacológica, destacando-se [40,41]: Hidratação da pele com agentes emolientes, aumenta a retenção de água pela pele e melhorando a sua função de barreira; Bepanthene Eczema: creme hidratante que mantém a humidade da pele, regenera a barreira cutânea, impede a entrada de agentes irritantes, alivia a comichão e vermelhidão, sem perfume, sem parabenos e sem conservantes, sem cortisona. Identificação e eliminação de agentes que agravam o EA: agentes irritantes (perfumes, detergentes, lã, fibras sintéticas), alergénios presentes no ambiente (ácaros, pós, pólen) e os alergénios alimentares; Consumo de ácidos gordos ómega-3: pode ter efeitos terapêuticos no EA; Probióticos: reduzem a incidência do EA nas crianças. Além de tudo o que foi anteriormente mencionado, é fundamental adotar outros cuidados para com a nossa pele, nomeadamente: Evitar coçar; Evitar banhos muito quentes e prolongados; Usar produtos de lavagem adequados; Secar a pele delicadamente; Beber muita água, uma vez que ajuda a hidratar pele; Evitar situações de stress, pois este pode estimular o aparecimento do eczema e praticar exercício físico. 3.1. Objetivos e Métodos Este tema, ao contrário dos anteriormente descritos, não apresenta uma componente analítica, sendo fundamentalmente informativo para o utente. Para isso, foi elaborado um folheto informativo, apresentado no Anexo XI, onde está resumido de uma forma mais acessível, atrativa e compreensível para toda a população, o que é o eczema atópico, os fatores que o desencadeiam, a localização dos sintomas e as medidas farmacológicas e não farmacológicas. Como tal, o principal objetivo deste tema era apresentá-lo mais detalhadamente à população, salientando todos os cuidados e medidas não farmacológicas que a pessoa deve ter para com esta afeção dermatológica. 3.2. Conclusão A realização deste trabalho permitiu-me aprofundar conhecimentos sobre esta afeção dermatológica, que ainda tem uma prevalência relevante e com tendência a aumentar. Compete-nos a nós, farmacêuticos como profissionais de saúde, alertar sobre as medidas que podem ser tomadas na prevenção do eczema atópico e como este se pode desencadear, sendo muitas vezes este facto desconhecido por parte da população e consequentemente muito mais difícil de eliminar os factores que o podem exacerbar, quando é possível. A adoção de medidas não farmacológicas tem uma melhoria significativa na qualidade 38

de vida destes doentes, uma vez que alivia os sintomas associados que são muito desconfortantes, sendo da nossa responsabilidade incutir essas mesmas medidas na população. De uma forma geral, as pessoas mostraram-se recetivas no adquirir da informação e curiosas em relação à informação prestada. 39

Referências Bibliográficas [1] Decreto-Lei n.º 307/2007, de 31 de Agosto - Regime jurídico das farmácias de oficina. Diário da República, 1.ª série N.º 168 31 de Agosto de 2007. [2] Decreto-Lei n.º 25/2011, de 16 de Junho - Estabelece a obrigatoriedade da indicação do preço de venda ao público (PVP) na rotulagem dos medicamentos e procede à quarta alteração ao Decreto-Lei n.º 176/2006, de 30 de Agosto, e revoga o artigo 2.º do Decreto-Lei n.º 106- A/2010, de 1 de Outubro. Diário da República, 1.ª série N.º 115 16 de Junho de 2011. [3] Decreto-Lei n.º 97/2015, de 1 de Junho - Procede à criação do Sistema Nacional de Avaliação de Tecnologias de Saúde. Diário da República, 1.ª série N.º 105 1 de Junho de 2015. [4] Portaria n.º 348/98, de 15 de Junho - Boas práticas de distribuição de medicamentos de uso humano e medicamentos veterinários Diário da República n.º 135/1998, Série I-B de 15 de Junho de 1998. [5] Decreto-Lei n.º 176/2006, de 30 de Agosto Estatuto do medicamento. Diário da República, 1.a série Nº 167-30 de Agosto de 2006 [6] Portaria n.º 594/2004, de 2 de Junho- Aprova as boas práticas a observar na preparação de medicamentos manipulados em farmácia de oficina e hospitalar. Diário da República N.º 129, 2 de junho de 2004, I Série B. [7] Decreto-lei n.º 74/2010 de 21 de Junho - estabelece o regime geral dos géneros alimentícios destinados a alimentação especial, transpondo a Directiva n.º 2009/39/CE, do Parlamento Europeu e do Conselho, de 6 de Maio. Diário da República, 1.ª série N.º 118 21 de Junho de 2010. [8] Decreto-Lei n.º 296/98, de 25 de Setembro - Regras que disciplinam o mercado de produtos cosméticos e de higiene corporal. Diário da República n.º 222/1998, Série I-A de 1998-09-25. [9] Decreto-Lei n.º 232/99, de 24 de Junho - Estabelece as normas relativas ao fabrico, autorização de introdução no mercado, armazenamento, transporte, comercialização e utilização de produtos de uso veterinário. Diário da República n.º 145/1999, Série I-A de 21 de Junho de 1999. [10] Decreto-Lei n.º 184/97, de 26 de Julho - Regime jurídico dos medicamentos de uso veterinário farmacológicos. Diário da República, 2.ª série, n.º 88, de 15 de Maio de 1999. [11] Decreto-lei n º 145/2009, de 17 de Junho - estabelece as regras a que devem obedecer a investigação, o fabrico, a comercialização, a entrada em serviço, a vigilância e a publicidade dos dispositivos médicos e respectivos acessórios e transpõe para a ordem jurídica interna a Directiva n.º 2007/47/CE, do Parlamento Europeu e do Conselho, de 5 de Setembro. Diário da República N.º 115, I Série, de 17 de Junho de 2009. [12] INFARMED: Dispositivos Médicos - Classificação e Fronteiras. Acessível em www.ordem farmaceuticos.pt. [Acedido em 12 de março de 2016]. [13] ORDEM DOS FARMACÊUTICOS: Boas práticas de fabrico para a farmácia comunitária. Acessível em www.ordemfarmaceuticos.pt. [Acedido em 14 de março de 2016]. 40

[14] INFARMED: Regras de prescrição e dispensa. Acessível em www.infarmed.pt. [Acedido em 14 de março de 2016]. [15] Portaria n.º 224/2015 - Estabelece o regime jurídico a que obedecem as regras de prescrição e dispensa de medicamentos e produtos de saúde e define as obrigações de informação a prestar aos utentes. Diário da República, 1.ª série N.º 144 27 de julho de 2015. [16] INFARMED: Medicamentos de Uso Humano Medicamentos Genéricos. Acessível em www.infarmed.pt. [Acedido em 14 de março de 2016]. [17] Decreto-lei 48-A/2010 de 13 de Maio - Aprova o regime geral das comparticipações do Estado no preço dos medicamentos, altera as regras a que obedece a avaliação prévia de medicamentos para aquisição pelos hospitais do Serviço Nacional de Saúde. Diário da República, 1.ª série N.º 93 13 de Maio de 2010. [18] Portaria n.º 924-A/2010, de 17 de Setembro - Define os grupos e subgrupos farmacoterapêuticos que integram os diferentes escalões de comparticipação do Estado no preço dos medicamentos. Diário da República, 1.ª série N.º 182 17 de Setembro de 2010. [19] INFARMED: Medicamentos de uso humano. Acessível em www.infarmed.pt. [Acedido em 16 de março de 2016]. [20] INFARMED: Dispositivos Médicos: Programa Nacional de Prevenção e Controlo da Diabetes Portaria n.º 222/2014 de 4 de Novembro. Acessível em www.infarmed.pt. [Acedido em 16 de março de 2016]. [21] ORDEM DOS FARMACÊUTICOS: Norma específica sobre indicação farmacêutica. Acessível em www.ordemfarmaceuticos.pt. [Acedido em 16 de março de 2016]. [22] Decreto-Lei n.º 95/2004, de 22 de Abril - Regula a prescrição e a preparação de medicamentos manipulados. Diário da República 1ª Série-A Nº 95 22 de Abril de 2004. [23] INFARMED: Portaria n.º 769/2004, de 1 de Julho - Estabelece que o cálculo do preço de venda ao público dos medicamentos manipulados por parte das farmácias é efectuado com base no valor dos honorários da preparação, no valor das matérias-primas e no valor dos materiais de embalagem. Diário da República 1ª Série-B Nº 153 1 de Julho de 2004 [Acedido em 18 de março de 2016]. [24] Portaria n.º 193/2011, de 13 de Maio - Regula o procedimento de pagamento da comparticipação do Estado no preço de venda ao público dos medicamentos dispensados a beneficiários do Serviço Nacional de Saúde que não esteja abrangido por nenhum subsistema ou que beneficiem de comparticipação em regime de complementaridade. Diário da República, 1.ª série N.º 93 13 de Maio de 2011. [25] Valormed: Os medicamentos fora de uso também têm remédio. Acessível em http://www.valormed.pt/conteudos/conteudo/id/2. [Acedido em 20 de março de 2016]. [26] WORLD HEALTH ORGANIZATION: Cardiovascular Disease (CVDs). Acessível em: http://www.who.int. [Acedido em 2 de março de 2016]. [27] Direção Geral de Saúde: Portugal Doenças Cérebro-Cardiovasculares em números 2014. Acessível em www.dgs.pt. [Acedido em 2 de Março de 2016]. 41

[28] Sociedade Portuguesa de Hipertensão: Tradução Portuguesa das Guidelines de 2013 da ESH/ESC para o Tratamento da Hipertensão Arterial. Acessível em http://www.sphta.org.pt/pt/base3/17#. [Acedido em 2 de Março de 2016]. [29] Direção Geral de Saúde: Norma nº 020/2011 de 28/09/2011 da Direção Geral de Saúde (DGS). Acessível em www.gds.pt. [Acedido em 2 de Março de 2016]. [30] Santos A, Pereira C (2014). Alimentação e Hipertensão Arterial em Portugal. Revista fatores de risco; 32: 13-17. [31] Li B, Li F, Wang L, ZhangD. (2016). Fruit and Vegetables Consumption and Risk of Hypertension: A Meta Analysis. TheJournalofClinicalHypertension; [32] Borgi L, Muraki I, Satija A, Willet W C, Rimm E B, Forman, J. P. (2016). Fruit and Vegetable Consumption and the Incidence of Hypertension in Three Prospective Cohort Studies. Hypertension, 67, 288-293. [33] Despacho n.º 17690/2007 - Revoga o anexo ao despacho n.º 2245/2003, de 16 de Janeiro - Lista das situações de automedicação. Diário da República, 2.ª série, n.º 154, de 10 de Agosto de 2007. [34] INFARMED: Lista de situações passíveis de automedicação. Acessível em www.infarmed.pt [Acedido em 4 de Março de 2016]. [35] Cruz P, Caramona M, Guerreiro M (2015). Uma reflexão sobre a automedicação e medicamentos não sujeitos a receita em Portugal. Revista Portuguesa de Farmacoterapia; 7:83-90. [36] INFARMED: Saiba mais sobre automedicação. Acessível em www.infarmed.pt. [Acedido em 4 de Março de 2016]. [37] Direção Geral de Saúde: Microsite da gripe. Acessível em www.gds.pt. [Acedido em 7 de Março de 2016]. [38] Serviço Nacional de Saúde: Vacinação Gripe. Acessível em http://www.insa.pt/sites/insa/portugues/paginas/portalinicio.aspx. [Acedido em 7 de Março de 2016]. [40] Pechirra P, Costa I, Cristovão P, Roque C, Barreiro P, Duarte S, etal(2015). Caraterização virológica dos vírus da gripe que circularam em Portugal na época 2014/2015. Boletim Epidemiológico do Instituto Nacional de Saúde Doutor Ricardo Jorge; 4: 14-19. [41] Serviço Nacional de Saúde: Boletim de Vigilância Epidemiológica da Gripe. Acessível em http://www.insa.pt/sites/insa/portugues/paginas/portalinicio.aspx. [. [Acedido em 7 de Março de 2016]. [42] Lee J, Son S, Cho S. (2015). A ComprehensiveReviewoftheTreatmentofAtopic Eczema. Allergy, asthma&immunologyresearch; 8: 181-190. [43] Brito H, Tavares E, Parente J, Aranha J, Silva M J (2014). Terapêutica biológica no eczema atópico. Revista da Sociedade Portuguesa de Dermatologia e Venereologia; 7:, 87-99. [42] Oliveira S, Borrego M, Pargana E, Prates S, Marta C, Pinto J. (2005). Síndrome de Eczema/Dermatite Atópica em Portugal - Perfil de Sensibilização. Revista Portuguesa de Imunoalergologia; 1: 81-88. 42

Anexos Anexo I Cronograma das atividades desenvolvidas em farmácia comunitária Tabela 6 - Cronograma das atividade desenvolvidas em farmácia comunitária. Semana/Dia Data Atividades desenvolvidas Semana 1 02/11/2015 a 07/11/2015 Observação da disposição da farmácia e receção de encomendas. Formação interna sobre várias marcas de cosméticos: Caudalie, Avene, LaRochePosay, Uriage. Receção de encomendas e reposição do stock. Semana 2 09/11/2015 a 13/11/2015 Receção de encomendas e reposição do stock. Formação interna sobre a marca de cosméticos Vichy. Formação sobre Tosse, promovida pela Boehringer-ingelheim. Receção de encomendas e reposição do stock. Formação interna sobre a marca de Semana 3 16/11/2015 a 20/11/2015 cosméticos Roc. Formação sobre leites e papas NIDINA e NAN, promovida pela Nestlé. Semana 4 23/11/2015 a 27/11/2015 Receção de encomendas e reposição do stock. Semana 5 30/11/2015 a 04/12/2015 Receção de encomendas e reposição do stock. Observação do atendimento ao balcão. Semana 6 07/12/2015 a 11/12/2015 Receção de encomendas, reposição do stock, atendimento ao balcão. Semana 7 14/12/2015 a 18/12/2015 Receção de encomendas, reposição do stock, atendimento ao balcão. Semana 8 21/12/2015 a 24/12/2015 Receção de encomendas, reposição do stock, (apenas manhã) atendimento ao balcão. Semana 9 28/12/2015 a 31/12/2015 Receção de encomendas, reposição do stock, atendimento ao balcão. Atendimento ao balcão, casos de estudos sobre: tosse, dor de garganta, diarreia, dores Semana 10 04/01/2016 a 08/01/2016 menstruais, prisão de ventre, gripe e constipação, obstipação e gases. Reposição de stock. Semana 11 11/01/2016 a 15/01/2016 Atendimento ao balcão, casos de estudos sobre: protetores gástricos, crises de vesícula, infeções urinárias, feridas no nariz. Reposição do stock. 43

Semana 12 18/01/2016 a 22/01/2016 Atendimento ao balcão, reposição do stock. Semana 13 25/01/2016 a 29/01/2016 Semana 14 01/02/2016 a 05/02/2016 Semana 15 08/02/2016 a 12/02/2016 Semana 16 15/02/2016 a 19/02/2016 Semana 17 22/02/2016 a 26/02/2016 Atendimento ao balcão, formação sobre champôs da marca Ducray. Atendimento ao balcão, casos de estudos sobre:sinusite, dores musculares, conjuntivites. Reposição do stock. Atendimento ao balcão, reposição de stock. Formação sobre champôs da marca Vichy. Atendimento ao balcão, reposição de stock. Atendimento ao balcão, reposição de stock. Dia 29/02/2016 Atendimento ao balcão, reposição de stock, receção de encomendas. Dia 02/03/2016 Dia 15/03/2016 Formação sobre suplementos alimentares: BioActivo. Formação sobre suplementos alimentares: Nutreov e Laxeov. 44

Anexo II -Comparticipação em função das patologias ou de grupos especiais de utentes Tabela 7 - Comparticipação em função das patologias ou de grupos especiais de utentes. Patologia Especial Âmbito Comparticipação Paramiloidose Todos os medicamentos 100% Lúpus Medicamentos comparticipados 100% Hemofilia Medicamentos comparticipados 100% Hemoglobinopatias Medicamentos comparticipados 100% Doença de Alzheimer Lista de medicamentos referidos no 37% * anexo ao Despacho nº 13020/2011 (2ª série), de 20 de Setembro Psicose maníaco-depressiva Praidel 100% Doença inflamatória intestinal Lista de medicamentos referidos no anexoao Despacho nº 1234/2007 (2ª série), de 29 de Dezembro de 2006 90%* Artrite reumatóide e Lista de medicamentos referidos no 69% espondiliteanquilosante anexoao Despacho n.º 14123/2009 (2ª série), de 12 de Junho Dor oncológica moderada a Lista de medicamentos referidos no 90% forte anexoao Despacho nº 10279/2008 (2ª série), de 11 de Março de 2008 Dor crónica não oncológica moderada a forte Lista de medicamentos referidos no anexoao Despacho nº 10280/2008 (2ª série), de 11 de Março de 2008 90% Procriação medicamente Lista de medicamentos referidos no 69% assistida anexo ao Despacho n.º 10910/2009, de 22 de Abril Psoríase Medic. psoriase 90% lista de medicamentos Ictiose Medicamentos referidos nos números 90% 13.3.1, 13.3.2 - Medicamentos queratolíticos e antipsoriáticos - e 13.4.2.2 - Medicamentos usados em afeções cutâneos - do Grupo 13 do Escalão C da tabela anexa à Portaria n.º 78/2014, de 3 de abril *Quando prescritos por médicos especialistas. 45

Anexo III - Quadro onde é possível verificar o risco de sofrer um evento CV associadoaos fatores de risco. Tabela 8 - Risco de mortalidade devido a um evento cardiovascular em 10 anos relacionando a hipertensão arterial, principal risco, com outros fatores de risco associados, retirado de [3]. 46

Anexo IV Quadro onde é possível verificar o início do tratamento baseado nos fatores de risco e nos valores de pressão arterial do indivíduo. Tabela 9 - Início do tratamento com anti-hipertensores e implementação de medidas não farmacológicas, retirado de [3]. 47

Anexo V Esquema representativo das diferentes opções de escolha para iniciar a terapêutica anti-hipertensora. Figura 12 - Esquema representativo da escolha entre monoterapia ou terapia combinada consoante os valores de PA e o risco CV do indivíduo e as diversas opções utilizadas, retirado de [3]. 48

Anexo VI Representação das possíveis combinações de fármacos. Figura 13 - Combinações entre as várias classes de fármacos, sendo que a linha a ver representa as combinações preferenciais, a linha verde tracejada uma combinação útil, a linha preta tracejada uma combinação possíveis, mas pouco testada e a linha vermelha combinações não recomendadas, retirado de [3]. 49

Anexo VII - Tabela com as classes de fármaco prescritas consoante a condição do doente. Tabela 10 - Classe de fármaco prescrita consoante a condição do doente. Condição do doente Classe de fármaco Lesões de órgão assintomáticas Evento clínico CV Outras Hipertrofia ventricular esquerda IECA, antagonista do cálcio, ARA Aterosclerose assintomática IECA, antagonista do cálcio. Microalbuminúria IECA, ARA Disfunção renal IECA, ARA AVC prévio Qualquer agente que reduza efetivamente a PA Enfarte do miocárdio prévio β-bloqueador, IECA, ARA Angina do peito β-bloqueador, antagonista do cálcio. Insuficiência cardíaca Diurético, β-bloqueador, ECA, ARA, antagonista de recetoresmineralocorticóides Aneurisma da aorta β-bloqueador Fibrilhação auricular, prevenção ARA, IECA, β-bloqueador, recetoresmineralocorticóides Fibrilhação auricular, controlo da frequência ventricular β-bloqueador, antagonista do cálcio não-hidropiridinico Doença renal terminal/proteinúria IECA, ARA Doença arterial periférica IECA, antagonista do cálcio. Hipertensão sistólica isolada Diuréticos, antagonista do cálcio. Síndrome metabólica IECA. ARA, antagonista do cálcio. Diabetes mellitus IECA, ARA Gravidez Metildopa, β-bloqueador antagonista do cálcio. Negros Diurético, antagonista do cálcio. 50

Anexo VIII Inquérito realizado no âmbito do tema Hipertensão Arterial. 51

Anexo IX Situações passíveis de automedicação. 52

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Anexo X -Inquérito realizado no âmbito do tema Automedicação na Gripe Sazonal. 54

Anexo XI Panfleto informativo sobre o Eczema Atópico. 55

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RELATÓRIO DE ESTÁGIO EM FARMÁCIA HOSPITALAR Unidade de Saúde Local de Matosinhos, Hospital Pedro Hispano E.P.E i

RELATÓRIO DE ESTÁGIO EM FARMÁCIA HOSPITALAR Faculdade de Farmácia da Universidade do Porto Mestrado Integrado em Ciências Farmacêuticas Relatório de Estágio Profissionalizante Unidade de Saúde Local de Matosinhos, Hospital Pedro Hispano E.P.E Setembro de 2015 a Outubro de 2016 Orientador: Dr.(a) Ana Miguel Magalhães Durães Março de 2016 ii

RELATÓRIO DE ESTÁGIO EM FARMÁCIA HOSPITALAR Declaração de Integridade Eu,, abaixo assinado, nº 201104830, aluno do Mestrado Integrado em Ciências Farmacêuticas da Faculdade de Farmácia da Universidade do Porto, declaro ter actuado com absoluta integridade na elaboração deste documento. Nesse sentido, confirmo que NÃO incorri em plágio (acto pelo qual um indivíduo, mesmo por omissão, assume a autoria de um determinado trabalho intelectual ou partes dele). Mais declaro que todas as frases que retirei de trabalhos anteriores pertencentes a outros autores foram referenciadas ou redigidas com novas palavras, tendo neste caso colocado a citação da fonte bibliográfica. Faculdade de Farmácia da Universidade do Porto, 30 de Março de 2016. Assinatura: iii

RELATÓRIO DE ESTÁGIO EM FARMÁCIA HOSPITALAR Agradecimentos Quero começar à Dr.ª Sofia Pinto, diretora dos Serviços Farmacêuticos da Unidade de Saúde Local de Matosinhos, Hospital Pedro Hispano E.P.E pela oportunidade de realizar o estágio em Farmácia Hospitalar. Um enorme e especial agradecimento à Dr.ª Ana Miguel Durães, orientadora do estágio, primeiramente pela forma tão acolhedora como me recebeu, pelo profissionalismo demonstrado em todas as áreas de atuação e intervenção farmacêuticas, pela dedicação, entrega e apoio prestados e pelos conhecimentos transmitidos tanto a nível teórico como a nível prático. A toda equipa que integra Serviços Farmacêuticos da Unidade de Saúde Local de Matosinhos, Hospital Pedro Hispano E.P.E, também um agradecimento especial por todo o apoio e atenção disponibilizados bem como por toda a simpatia e espírito de equipa transmitidos. Um agradecimento à Comissão de estágios da Faculdade de Farmácia da Universidade do Porto por me possibilitarem a realização deste estágio curricular. iv

RELATÓRIO DE ESTÁGIO EM FARMÁCIA HOSPITALAR Resumo O presente relatório realizado no âmbito da Unidade Curricular Estágio visar dar conhecimento das atividades desenvolvidas durante o estágio curricular, com a duração de dois meses, nos Serviços Farmacêuticos da Unidade de Saúde Local de Matosinhos, Hospital Pedro Hispano E.P.E. Como tal, são descritas as áreas de atuação farmacêutica nos serviços farmacêuticos da ULSM bem como os trabalhos desenvolvidos tanto nas diferentes áreas como trabalhos propostos pela minha orientadora, Dr.ª Ana Miguel Durães. Além disto, salienta o papel e a importância do farmacêutico hospitalar, muitas vezes desconhecido por parte da população, como profissional de saúde capaz de intervir em diferentes situações sempre tendo em conta o perfil farmacoterapêutico do doente e com o objetivo de promover melhoria na sua qualidade de vida. Para isto é imprescindível uma atualização constante dos conhecimentos na procura de outras opções terapêuticas e mais ajustadas a cada doente em específico. Em conjunto com outros profissionais de saúde, visam proporcionar ao doente a melhor opção terapêutica. É, sem dúvida, uma saída profissional muito vasta e interessante. v

RELATÓRIO DE ESTÁGIO EM FARMÁCIA HOSPITALAR Índice Declaração de Integridade... iii Agradecimentos... iv Resumo... v Lista de Abreviaturas... viii Índice de Anexos... ix 1. Introdução... 1 2. Caracterização da ULSM... 1 3. Organização dos serviços farmacêuticos... 1 3.1. Localização e horário... 2 3.2. Organização do espaço físico e funcional... 2 3.2. Recursos humanos... 2 4. Gestão de Medicamentos, Produtos Farmacêuticos e Dispositivos Médicos... 3 4.1. Gestão de existências... 3 1. 4.1.1. Método Kaizen... 3 2. 4.1.2. Política dos 5 s s... 4 4.2. Seleção, aquisição e armazenamento de produtos farmacêuticos e dispositivos médicos 4 3. 4.2.1. Realização e receção de encomendas... 4 4. 4.2.2. Armazenamento de produtos farmacêuticos... 5 4.3. Controlo de prazos de validade... 6 5. Sistemas de distribuição... 6 5.1. Distribuição Externa... 6 5. 5.1.1. Unidade de Ambulatório... 6 6. 5.1.2. Agrupamento dos Centros de Saúde de Matosinhos... 7 5.2. Distribuição Interna... 8 7. 5.2.1. Atendimento Interno... 8 8. 5.2.2. Distribuição por rotas... 8 9. 5.2.3. Semi-Automática Omnicell... 9 10. 5.2.4. Distribuição Individual Diária em Dose Unitária (DIDDU)... 9 11. 5.2.5. Medicamentos sujeitos a controlo especial... 10 6. Farmacotecnia... 11 6.1. Preparações estéreis... 11 12. 6.1.1. Nutrição parentérica... 11 6.2. Preparação de citotóxicos... 12 6.3. Preparações Não Estéreis... 15 6.4. Reembalagem... 15 7. Farmácia Clínica... 16 7.1. Visita aos serviços clínicos... 16 vi

RELATÓRIO DE ESTÁGIO EM FARMÁCIA HOSPITALAR 8. Farmacovigilância... 17 9. Ensaios Clínicos... 17 10. Integração em comissões técnicas e outros grupos de trabalho... 17 10.1. Comissão de Farmácia Terapêutica... 18 11. Gestão da Qualidade... 18 12. Outras atividades desenvolvidas/formações realizadas... 19 13. Conclusão... 19 Referências bibliográficas... 21 Anexos... 23 vii

RELATÓRIO DE ESTÁGIO EM FARMÁCIA HOSPITALAR Lista de Abreviaturas AAM Auxiliar ação médica AO Assistente operacional CFT Comissão de Farmácia Terapêutica CTX Citotóxicos DCI Denominação comum internacional DIDDU - Distribuição Individual Diária em Dose Unitária EPI Equipamento de proteção individual FA Farmacêutico de apoio FH Farmacêutico hospitalar FO Farmacêutico operador HD Hospital de dia IGV Injetavéis de grande volume INFARMED Autoridade Nacional do Medicamento e Produtos de Saúde IVG Interrupção voluntária da gravidez OBS Obstetrícia PE Preparações estéreis PNE Preparações não estéreis PV Prazos de validade QT Quimioterapia SF Serviços farmacêuticos TDT Técnico de diagnóstico e terapêutica ULSM Unidade local de saúde de Matosinhos UPC Unidade de preparação de citotóxicos UPNE Unidade de preparação de não estéreis viii

RELATÓRIO DE ESTÁGIO EM FARMÁCIA HOSPITALAR Índice de Anexos Anexo I - Cronograma das atividades desenvolvidas durante o estágio. Anexo II- Mapa da organização dos Serviços Farmacêuticos. Anexo III - Implementação do sistema Kaizen no serviço de OBS. Anexo IV- Cartão de adesão de um doente HIV. Anexo V - Medicação dispensada em regime de ambulatório Anexo VI - Modelo de requisição/distribuição/administração de hemoderivados. Anexo VII - Pedido para autorização individual para utilização de medicamento. Anexo VIII - Trabalho com os fármacos anti-hipertensores usados nos SF da ULSM. Anexo IX - Estudo comparativo entre Hidroxiureia e Anagrelida. Anexo X - Esquemas de tratamento de Helicobacter pylori. Anexo XI - Trabalho com as classes dos agentes antineoplásicos e os vários protocolos de quimioterapia mais prescritos. Anexo XII Certificado de participação na formação sobre Tratamento de feridas. ix

RELATÓRIO DE ESTÁGIO EM FARMÁCIA HOSPITALAR 1. Introdução O estágio curricular tem como objetivo a formação adequada do exercício farmacêutico de modo a que este possa ser desempenhado de forma profissional, competente e responsável e a promoção do contato direto com os estudantes com as áreas de exercício profissional [1,2]. Como tal, e, por ser mais uma vertente de trabalho no ramo farmacêutico, optei por realizar um estágio curricular com duração de dois meses nos Serviços Farmacêuticos na Unidade Local de Saúde de Matosinhos (ULSM). Estágio este que considero fundamental para a nossa formação profissional, uma vez que nos permite conjugar uma variedade de conhecimentos adquiridos, estabelecer uma ponte entre as várias unidades curriculares leccionadas ao longo do curso e a aquisição e desenvolvimento de competências para as diferentes funções exercidas nessa área profissional. Neste relatório estarão descritas as principais áreas de intervenção dos farmacêuticos dos SF da ULSM, bem como as atividades que desenvolvi ao logo do estágio, sob a orientação da Drª Ana Miguel Durães, orientadora de estágio, apresentadas no Anexo I do presente relatório. 2. Caracterização da ULSM A Unidade Local de Saúde de Matosinhos foi criada em 1999 através do Decreto-Lei 207/99 de 9 de Junho, tornando-se numa entidade pública em 2005 com o Decreto-Lei nº 233/2005 de 29 de Dezembro. [3]. É fruto de um projecto inovador que apostou na ligação do Hospital Distrital aos quatro centros de saúde do concelho. Um percurso inédito para uma melhor qualidade assistencial. O Hospital passa a funcionar em interligação com os quatro centros de saúde do concelho CS de Matosinhos (incluindo a Unidade de Saúde Pública e o Centro de Diagnóstico Pneumológico), Senhora da Hora, São Mamede de Infesta e Leça da Palmeira. Surgem as Unidades de Saúde Familiar Horizonte, Oceanos (as primeiras no Regime Remuneratório Experimental- RRE) e Atlântida. A meta é atingir a abertura de mais dez USFs, incluindo a USF Porta do Sol que iniciou a sua atividade a 30 de Junho. 3. Organização dos serviços farmacêuticos Os serviços farmacêuticos da ULSM têm como objetivo atender às necessidades da população sob a sua área de influência, no que respeita à prestação de cuidados farmacêuticos, assegurando o uso adequado, eficiente, seguro e racional do medicamento, promovendo assim, uma melhoria contínua na saúde da população. Para tal, respeitam o valor primordial da vida e dignidade humana, asseguram a responsabilidade, competência, qualidade, inovação e eficiência [4]. Compete aos Serviços Farmacêuticos (SF): Estabelecer sistemas eficazes e seguros de armazenamento e distribuição e administração de medicamentos e outros produtos farmacêuticos. Desenvolver atividades de Farmácia Clínica, relacionadas com a terapêutica medicamentosa, elaboração de perfil farmacoterapêutico do doente, realização de estudos 1

RELATÓRIO DE ESTÁGIO EM FARMÁCIA HOSPITALAR de Farmacovigilância e elaboração de estudos sobre formulação, qualidade e estabilidade de medicamentos e misturas intravenosas. Integrar comissões clínicas e técnico-científicas que têm em vista a disciplina e racionalização da terapêutica medicamentosa, melhoria assistencial e a salvaguarda da saúde pública. Cumprir exigências legais sobre medicamentos sujeitos a legislação própria como estupefacientes e psicotrópicos, imunoglobulinas, antirretrovíricos, medicamentos para insuficiência renal crónica, entre outros. Participar na seleção, aquisição, armazenamento e gestão dos stocks de medicamentos, garantindo a sua qualidade e correta conservação. Gerir medicamentos experimentais necessários ou complementares à realização dos ensaios clínicos. Colaborar em programas de ensino, formação contínua e valorização profissional. 3.1. Localização e horário Os serviços farmacêuticos localizam-se no piso -1 do Hospital Pedro Hispano, num espaço situado entre o aprovisionamento e a esterilização, permitindo uma boa e funcional articulação entre os diferentes serviços. Relativamente ao horário de funcionamento, este é de segunda a sexta-feira das 8h30 às 24h00, sábados, domingos e feriados das 9h00 às 17h00 (presença física). A partir das 17h e até as 24h fica um farmacêutico em regime de prevenção. No que respeita à Unidade de Ambulatório dos SF, esta situa-se no piso 0, cujo horário é das 8h30 às 17h30, de segunda a sexta-feira. Atualmente estão disponíveis dois postos de atendimento, o que facilita a dispensa em tempo útil do medicamento [4] 3.2. Organização do espaço físico e funcional Os SF têm a seguinte organização e disposição, como é possível visualizar no Mapa da Farmácia, presente no Anexo II. Sala de armazenamento de estupefacientes, áreas de armazenamento de produtos farmacêuticos incluindo duas câmaras frigoríficas, sala de validação das prescrições em unidose; atendimento interno, dose unitária, unidade de ensaios clínicos, unidade de distribuição clássica, zona de receção de encomendas, zona dourada, zonas geral, unidade de preparação de citotóxicos, unidade de preparação de estéreis, laboratório de preparação de não estéreis, reembalagem, sala de sujos, vestiário, gabinete das TDT, gabinetes dos farmacêuticos, gabinete da Diretora Técnica, instalações sanitárias. 3.2. Recursos humanos A direção dos SF está a cargo da Drª Sofia Pinto, sendo esta responsável por toda a organização inerente ao SF e pela gestão dos medicamentos, dispositivos médicos e equipa de trabalho. A equipa de farmacêuticos é constituída por 11 elementos, sendo estes destacados para as diferentes e específicas funções, semanalmente. Além disso, existem ainda 8 farmacêuticos tarefeiros que asseguram o turno a partir das 20h, havendo também rotatividade da equipa; 8 TDT coordenados pela TDT Lídia Pimentel, que assumem funções como a preparação e distribuição da medicação aos diferentes serviços. Ainda 2

RELATÓRIO DE ESTÁGIO EM FARMÁCIA HOSPITALAR fazem parte desta equipa multidisciplinar 9 AO, sendo responsáveis pelo transporte da medicação e outras tarefas necessárias e indispensáveis para o bom funcionamento e organização dos SF [4]. 4. Gestão de Medicamentos, Produtos Farmacêuticos e Dispositivos Médicos A gestão de medicamentos contempla um conjunto de medidas realizadas pelos SF que garantem o uso racional de medicamentos e a sua dispensa em perfeitas condições aos doentes do hospital. O controlo das existências dos medicamentos existentes nos serviços farmacêuticos deve ser efectuado pelo menos uma vez por ano. A gestão de medicamentos engloba a sua seleção, aquisição e armazenamento, passando pela distribuição e acabando na administração do medicamento ao doente [5]. 4.1. Gestão de existências 4.1.1. Método Kaizen Este método que significa mudança para melhor, implementado nos SF na ULSM e em vários serviços clínicos, permitiu um melhor aproveitamento e organização do espaço, uma melhor gestão do stock, contribuindo para a redução de custos, uma vez que se controla mais facilmente os PV, evitando assim qualquer desperdício. Neste sistema são usados Kanbans, de várias cores consoante a respetiva localização no armazém, onde consta o código e a designação do produto, o local de armazenamento, o ponto de encomenda e a quantidade a encomendar; os dois últimos são definidos pelos SF, de acordo com os consumos. O Kanban é colocado na embalagem que corresponde ao ponto de encomenda (stock mínimo estabelecido). Quando se atinge a embalagem que tem o kanban, este é retirado e sabe-se que foi atingido o ponto de encomenda. Obedece-se a um conjunto de quatro etapas para que este método funcione adequadamente: Etapa 1: quando atingido o ponto de encomenda deve colocar-se o Kanban na caixa destinada aos produtos a encomendar; Etapa 2: após a realização da encomenda deve colocar-se o Kanban (por ordem alfabética) na caixa dos produtos encomendados, localizada na receçao; Etapa 3: aquando da receção da encomenda deve retirar-se o Kanban da caixa de produtos encomendados; Etapa 4: durante o armazenamento deve colocar-se o Kanban na posição relativa ao ponto de encomenda. Com o cumprimento destas etapas é bastante mais fácil gerir os stocks e evita-se assim, o excesso ou rutura de stock. De salientar que para a retirada de uma embalagem de medicamento, produto farmacêutico ou dispositivo médico, deve-se obedecer à regra de picking : retirar de cima para baixo, da frente para trás e da esquerda para a direita. Este sistema já está implementado nos SF, em alguns serviços clínicos e centros de saúde. Baseia-se na existência de duas caixas, definidas por cores para cada serviço. Quando o stock da primeira caixa termina, esta é retirada e enviada para os SF, sendo utilizados os produtos da segunda. A reposição das rotas é feita diariamente [4]. O stock é definido entre o 3

RELATÓRIO DE ESTÁGIO EM FARMÁCIA HOSPITALAR farmacêutico e o enfermeiro chefe do respetivo serviço, consoante as necessidades dos doentes. Durante o estágio tive a oportunidade de assistir e colaborar em todo o processo para a implementação sistema Kaizen no serviço de obstetrícia (OBS), desde a definição do stock de cada medicamento e dispositivo médico com a enfermeira chefe do serviço, a seleção do tamanho e número das caixas, a impressão das etiquetas e organização do espaço para a colocação das caixas com os produtos farmacêuticos. Todo este processo foi realizado sob a orientação da Drª Carla Campos, sendo possível observar o resultado final no Anexo III. 4.1.2. Política dos 5 s s Esta política é constituída por cinco palavras-chave essenciais para um aumento da qualidade e produtividade do trabalho e uma gestão mais eficaz. Seiri significa separar (o necessário do acessório); Seiton organizar (cada coisa no seu respetivo lugar); Seiso limpar (o ambiente de trabalho); Seiketsu padronizar (as melhores práticas); Shitsuke disciplinar (para atingir os objectivos em conjunto e com eficiência). 4.2. Seleção, aquisição e armazenamento de produtos farmacêuticos e dispositivos médicos A selecção de medicamentos faz-se seguindo o Formulário Nacional de Medicamentos Hospitalares e/ou a Adenda de Medicamentos do Hospital, resultante das directrizes da Comissão de Farmácia e Terapêutica do hospital. O farmacêutico hospitalar fica encarregue por garantir aos doentes os medicamentos, produtos farmacêuticos e dispositivos médicos de melhor qualidade e a um baixo custo, em articulação com o Serviço de Aprovisionamento. A aquisição de medicamentos deve ser suportada pelo Sistema de Gestão dos Serviços Farmacêuticos, devendo ser registados os seguintes dados mínimos: Data e número do pedido Descrição do fornecedor Enumeração e identificação dos produtos e respectivas quantidades. O Director do Serviço, a Drª Sofia Pinto, é responsável pelas aquisições dos medicamentos, produtos farmacêuticos e dispositivos médico [5]. 4.2.1. Realização e receção de encomendas Como acima supracitado, a realização de encomendas fica a cargo da Drª Sofia Pinto. As encomendas são realizadas via informática, sendo que a quantidade a encomendar está de acordo com o estabelecido no Kanban, não esquecendo que o pedido de qualquer produto farmacêutico tem em conta as necessidades do doente e o consumo de determinando produto. No caso de ser necessário um medicamento urgente, os SF podem pedir empréstimos a outros hospitais. Podem ainda ser realizadas compras diretas, por exemplo a uma farmácia comunitária. Normalmente, as encomendas são rececionadas na zona que lhes é destinada por um AO, com exceção de: 4

RELATÓRIO DE ESTÁGIO EM FARMÁCIA HOSPITALAR Vacinas e anticoncecionais - rececionadas por um TDT; Estupefacientes, psicotrópicos, hemoderivados e medicamentos de ensaios clínicos - farmacêutico. Aquando da chegada de uma encomenda é necessário conferir qualitativa e quantitativamente os medicamentos, produtos farmacêuticos e dispositivos médicos rececionados, não esquecendo de confirmar o lote, o PV, a integridade das embalagens, bem como se as condições de conservação foram cumpridas durante o transporte (necessidade de frio). Seguidamente, confere-se a guia de remessa com a nota de encomenda, assina-se a nota de entrega e entrega-se de um duplicado ao transportador. De depois, há conferência, registo e arquivo da documentação técnica (certificados de análise), registo de entrada do produto, envio do original da guia de remessa para o serviço de aprovisionamento. Por fim, os produtos são armazenadas, tendo em atenção às devidas condições de armazenamento [5]. No caso de se tratar de hemoderivados, a conferência exige ainda a conferência dos boletins de análise e dos certificados de aprovação emitidos pelo INFARMED, que ficam arquivados junto com a respectiva factura em dossiers específicos (por ordem de entrada) [5]. 4.2.2. Armazenamento de produtos farmacêuticos Após a receção, o armazenamento de medicamentos, produtos farmacêuticos e dispositivos médicos deve ser feito de modo a garantir as condições necessárias de espaço, luz, temperatura, humidade e segurança dos medicamentos, produtos farmacêuticos e dispositivos médicos [5]. Os que necessitam de refrigeração, os psicotrópicos e estupefacientes são armazenados em primeiro lugar por razões de segurança. Os medicamentos deverão ser armazenados tendo em conta o prazo de validade os que têm PV mais curto à frente, de modo a que estes sejam dispensados primeiro, evitando, assim, que se ultrapassem PV e desperdícios, cumprindo-se, assim, o estabelecido no princípio FEFO First expired, First out. Armazenamento geral: são armazenados todos os produtos farmacêuticos que não requerem condições especiais de conservação. No entanto, a temperatura deverá ser inferior a 25º C, estarem protegidos da luz solar directa e a humidade deverá ser inferior a 60 % [5]. Aqui, são distinguidas duas zonas, a ordem geral e a zona dourada, sendo que nesta são armazenados os produtos com maior rotatividade. Armazenamento especial: [5]. Medicamentos que necessitam de refrigeração: hemoderivados, epoetinas, alguns CTX, hormonas de crescimento, vacinas, tuberculinas, insulina, imunoglobulinas e medicamentos para ensaios clínicos estão armazenados em dois frigoríficos cuja temperatura é rigorosamente controlada e registada e dispõem de um sistema de alarme automático. Estupefacientes e psicotrópicos: armazenados em sala própria, cuja porta tem que estar sempre fechada. 5

RELATÓRIO DE ESTÁGIO EM FARMÁCIA HOSPITALAR Anestésicos gerais, anticoncecionais, benzodiazepinas e medicamentos de protocolo para IVG: arrumados no armazém geral, mas em armários próprios e fechados. Medicamento Citotóxicos: armazenados na UPC, onde existe um frigorifico para aqueles que necessitam de refrigeração e na unidade de ambulatório. Medicamentos dispensados na Unidade de Ambulatório: armazenados na sala de atendimento externo, facilitando a sua dispensa a doentes em regime de ambulatório. Inflamáveis; Gases medicinais: área separada do restante armazém; 4.3. Controlo de prazos de validade Os prazos de validade dos medicamentos e produtos farmacêuticos são periodicamente revistos e ficam a cargo de um farmacêutico responsável por um determinado serviço. Tive a oportunidade, com Drª Ana Miguel Durães, de proceder à revisão dos medicamentos e produtos farmacêuticos, no Serviço de Medicina Intensiva (SMI), registando na listagem emitida com os mesmos, os prazos de validade daqueles cujo PV expirava no período estipulado. Este controlo é de extrema importância pois, assim, evitam-se efeitos adversos/ausência de efeito de um determinado medicamento/produto farmacêutico e consegue-se garantir a sua qualidade e segurança no seu uso. 5. Sistemas de distribuição 5.1. Distribuição Externa 5.1.1. Unidade de Ambulatório A dispensa de medicamentos em regime de ambulatório é uma prática muito importante a nível hospitalar, uma vez que permite ao farmacêutico ter um contacto direto com o doente, desempenhando um papel mais ativo na adesão à terapêutica e o cumprimento do plano farmacoterapêutico prescrito. Segundo o despacho nº 13382/2012, 4 de Outubro, o Serviço Nacional de Saúde (SNS) assegura a dispensa de medicamentos a título gratuito em regime de ambulatório nas farmácias hospitalares em situações especiais devidamente regulamentadas, sendo esta uma das vantagens deste tipo de prática farmacêutica. De acordo com este mesmo despacho, a prescrição para dispensa de medicamentos em regime de ambulatório pelas farmácias hospitalares tem que ser efetuada eletronicamente [6]. Como outras vantagens, verifica-se a redução dos custos relacionados com o internamento hospitalar e dos riscos inerentes a um internamento, como infeções nosocomiais e a possibilidade do doente continuar o tratamento no seu ambiente familiar [7]. Esta dispensa é realizada numa sala destinada para o efeito e com todo o tipo de equipamento necessário para a correta conservação dos medicamentos. Quando pretende levantar a medicação, o doente chega à unidade de ambulatório com uma prescrição electrónica que deve conter o nome e número do processo, sistema de saúde, número de beneficiário, identificação, especialidade, vinheta e assinatura do médico prescritor, 6

RELATÓRIO DE ESTÁGIO EM FARMÁCIA HOSPITALAR portaria ou despacho (se aplicável) e data. A medicação deve ser prescrita por DCI, com referência à forma farmacêutica, posologia, via de administração e duração do tratamento. Após receção da prescrição electrónica, o farmacêutico avalia e interpreta a prescrição e consulta o histórico do doente, o que lhe permite saber a existência ou não de mais patologias, o seu perfil farmacoterapêutico e a sua adesão à terapêutica. Se tudo estiver conforme, é então dispensada a medicação. Normalmente, esta é dispensada para um período de 30 dias, mas este varia consoante o tipo de patologia, stock de medicamentos e a data da próxima consulta, havendo ajuste, se necessário, sendo tudo registado informaticamente. Durante o ato da dispensa, o farmacêutico procura saber o estado de saúde do doente, se tem algum tipo de reação adversa e indica também a posologia do medicamento, registando qualquer informação que considere relevante. No final da dispensa procede-se ao registo informático da saída do medicamento, sendo impresso um documento que é assinado pelo doente para comprovar a receção da medicação. Este documento é arquivado nos SF. No caso de se tratar de um doente VIH, este faz-se acompanhar de um cartão de adesão, que contém o nome, o número do processo e a medicação habitual do doente, presente no Anexo IV. Na parte interior, o farmacêutico regista a data da dispensa. É pedido a estes doentes que tragam as embalagens vazias, sendo esta mais uma medida do farmacêutico controlar a adesão à terapêutica, juntamente com o registo da dispensa no cartão de adesão. A medicação dos doentes com hepatite C, Harvoni (Gilead Sciences Ireland UC) e Sovaldi (Gilead Sciences Ireland UC) é autorizada doente a doente pelo INFARMED. A duração do tratamento é de 3 ou 6 meses conforme os critérios clínicos. A medicação fica individualizada por doente em armário fechado. No Anexo V estão apresentados todos os medicamentos que são dispensados em ambulatório e respetivas patologias. Quando estive no ambulatório tive oportunidade de ver e perceber como todo o processo da dispensa de medicação se processa e a importância do papel do farmacêutico neste ato e apoio ao doente. Numa das vezes que estive neste unidade, sob a orientação da Drª Carla Campos, fiz o atendimento ao doente e todo o processo informaticamente associado, contactando mais diretamente com o mesmo e sentido de uma forma real toda esta área de atividade farmacêutica. Umas das situações que me impressionou foi o testemunho de uma senhora com cancro da mama em relação à queda de cabelo e como conseguiu gerir o misto de emoções que sentia ao ver o seu cabelo cada vez mais fraco e em processo de queda. Nestas situações, ainda é mais importante a intervenção farmacêutica sugerindo alternativas ao doente, como por exemplo, suplementares alimentares para o cansaço, para o apetite e ainda outras alternativas como o uso de perucas e lenços e transmitir força e coragem ao doente. 5.1.2. Agrupamento dos Centros de Saúde de Matosinhos Os SF asseguram a distribuição e dispensa de medicamentos e outros produtos farmacêuticos aos centros de saúde incluídos no agrupamento. Existem farmacêuticos 7

RELATÓRIO DE ESTÁGIO EM FARMÁCIA HOSPITALAR responsáveis pela visita mensal aos centros de saúde, encarregando-se de assegurar o stock e o controlo dos prazos de validade. Alem disso, avaliam a necessidade de introduzir ou aumentar um stock de um determinado medicamento ou produto farmacêutico. A distribuição na maioria dos centros de saúde segue o sistema Kaizen, sendo o stock gerido de acordo com as necessidades e gastos de cada centro de saúde. A reposição de stock é feita semanalmente e pelo sistema de distribuição de rotas. As caixas são recolhidas do centro de saúde, são novamente reabastecidas, verificadas pelo farmacêutico responsável e reenviadas para o centro de saúde. Visitei, juntamente com a Drª Maria João Pacheco, a UCC Senhora da Hora, Lagoa, Caravela e São Mamede de Infesta, onde verificámos os prazos de validade dos medicamentos e dispositivos médicos e a necessidade de ajustar, ou não, os stocks. 5.2. Distribuição Interna 5.2.1. Atendimento Interno A área de atendimento interno localiza-se nos SF, no piso -1 e destina-se à dispensa de medicação para doentes que se encontrem internados. Esta dispensa só será efectuada perante a apresentação de uma prescrição médica, por parte de um enfermeiro ou de um AAM, que pode ser informatizada ou manual, onde pelo menos conste o nome do doente, a data da prescrição, designação do medicamento por DCI e dose, forma farmacêutica e via de administração e identificação do médico prescritor [5]. Além disso, é assinalado o motivo deste pedido de medicação. No atendimento interno são dispensados psicotrópicos, estupefacientes, hemoderivados, medicamentos para IVG e medicamentos urgentes necessários ao doente. O recurso a este atendimento deve-se sobretudo a pedidos de medicação urgentes, mas pode também resultar da falta de medicamentos após a DIDDU ou ao envio de uma forma farmacêutica/dose incorreta. Aquando da receção da prescrição o farmacêutico valida a prescrição, verificando todos os itens acima mencionados e, se tudo estiver conforme, prepara a medicação requisitada e debita por doente. 5.2.2. Distribuição por rotas Este sistema de distribuição segue o método Kaizen e está implementado nos serviços clínicos. Este método consiste na existência de duas caixas devidamente identificadas para cada produto farmacêutico. Quando o stock da primeira caixa termina, esta é retirada e enviada para os SF, sendo utilizados os produtos da segunda. A reposição das rotas é feita diariamente [4]. A caixa vazia é colocada num local apropriado, sendo recolhida por um AO, reabastecida por um TDT e transportada novamente até ao serviço correspondente. Neste sistema de distribuição de medicamentos, há reposição de stocks de medicamentos estabelecidos previamente definidos pelos farmacêuticos, enfermeiros e médicos dos respectivos serviços clínicos. A reposição dos stocks é feita de acordo com a periodicidade definida [5]. Uma das vantagens deste tipo de distribuição é a gestão dos stocks existentes, havendo um maior controlo dos medicamentos dos vários serviços clínicos, com consequente diminuição do desperdício associado. 8

RELATÓRIO DE ESTÁGIO EM FARMÁCIA HOSPITALAR 5.2.3. Semi-Automática Omnicell Omnicell é um sistema semi-automático de distribuição de medicamentos, constituído por um conjunto de armários, que são geridos por um software [4]. Na ULSM, este sistema está presente no serviço emergência OBS onde apenas pode ser usado por farmacêuticos, TDT e enfermeiros desse serviço. Devido ao seu elevado custo, não está implementado noutros serviços. Permite uma poupança significativa no consumo de medicamentos e leva à redução dos stocks existentes nas enfermarias, existindo apenas o necessário. Todos os dias é emitida uma listagem nos SF com o registo do consumo desse serviço. A medicação é preparada por um TDT e este é responsável pela reposição do stock. O armário assinala através de LED s os locais onde é necessária a reposição de medicamentos. Durante o estágio foi-me explicado o funcionamento do Omnicell e tive oportunidade de ver e de repor a medicação neste sistema, sob a orientação da TDT Diana Mendes. 5.2.4. Distribuição Individual Diária em Dose Unitária (DIDDU) A distribuição de medicamentos em dose unitária visa aumentar a segurança no circuito do medicamento, conhecer melhor o perfil farmacoterapêutico dos doentes, diminuir o risco de interacções, racionalizar melhor a terapêutica, atribuir mais correctamente os custos e a redução dos desperdícios. Esta distribuição é feita diariamente, num período de 24 horas [5]. A DIDDU inicia-se com a interpretação e validação da prescrição médica, por parte do farmacêutico. As prescrições têm a identificação do doente (nome, número de processo, cama e serviço), identificação do médico prescritor, designação do medicamento por DCI, dose, forma farmacêutica, bem como outras informações consideradas relevantes, tais como, a nutrição. Durante a validação, o farmacêutico avalia os fármacos prescritos, a sua forma farmacêutica e se a via de administração é adequada, possíveis interações e posologia. É de grande importância a relação e interação médico-farmacêutico, sendo mais fácil o esclarecimento de qualquer dúvida e diminuindo assim, qualquer efeito adverso ou complicação posterior. Após validação, são impressas os mapas das prescrições por doentes e por serviço. É da responsabilidade dos TDT a preparação da medicação e o seu acondicionamento nas gavetas dos respetivos serviços. A medicação é conferida por um TDT e transportada por um AO para os serviços correspondentes. À sexta-feira e véspera de feriado é fornecida medicação 48h. Existe um arquivo com todas as intervenções farmacêuticas, nomeadamente interações medicamentosas, incompatibilidade da forma farmacêutica com o tipo de dieta do doente, duplicações da terapêutica e posologia. Atualmente, todos estes registos estão guardados informaticamente. Foi-me possível presenciar algumas vezes a validação de prescrições eletrónicas e acompanhar todo o processo. É, sem dúvida, uma área onde o farmacêutico tem uma intervenção bastante significativa e importante na melhoria da saúde do doente. 9

RELATÓRIO DE ESTÁGIO EM FARMÁCIA HOSPITALAR 5.2.5. Medicamentos sujeitos a controlo especial 5.2.5.1. Medicamentos psicotrópicos e estupefacientes Estes fármacos atuam no sistema nervoso central (SNC), logo com impacto em todo o organismo humano, como depressores ou estimulantes. São utilizados no tratamento de diversas doenças e têm elevada aplicabilidade terapêutica - doenças psiquiátricas, oncologia, analgésicos ou antitússicos. Apesar das suas propriedades benéficas estas substâncias apresentam alguns riscos, podendo induzir habituação, e até dependência, quer física quer psíquica. Por isso, é fundamental que sejam utilizadas no âmbito clínico e de acordo com indicações médicas [7]. Estes medicamentos estão sujeitos a legislação especial - Decreto-Lei n.º 15/93 de 22 de Janeiro, que estabelece o Regime jurídico do tráfico e consumo de estupefacientes e psicotrópicos, Lei n.º 45/96 de 22 de Janeiro, que altera o Decreto-Lei n.º 15/93, o Decreto Regulamentar n.º 61/94 de 3 de Setembro e a Portaria n.º 981/98 de 8 de Junho sobre Execução das medidas de controlo de estupefacientes e psicotrópicos [5]. A aquisição destes medicamentos pode ser efetuada por um enfermeiro ou AO juntamente com a apresentação de um modelo próprio que tem que estar assinado pelo médico prescritor e datado. Neste vem descriminado o nome do medicamento por DCI, dosagem e forma farmacêutica. Associado a este, o enfermeiro ou AO transporta consigo um cofre fechado identificado com o serviço requisitante. Para cada cofre de cada serviço existem duas chaves, uma está nos SF, na sala dos estupefacientes, e outra no respetivo serviço. A receção é efetuada por um farmacêutico que, após validação da prescrição, prepara os mesmos, colocando a quantidade de medicamento prescrito e anotando o lote de cada um. No final, o cofre é fechado, o farmacêutico dá saída dos medicamentos e este é entregue ao enfermeiro ou AO para que seja entregue no respetivo serviço. Com este tipo de transporte, há uma maior segurança e controlo deste tipo de medicamentos. Durante o estágio, preparei alguns cofres, familiarizando-me com todo o processo envolvido na sua dispensa. 5.2.5.2. Hemoderivados Estes medicamentos derivados do plasma humano constituem um grupo particular e diferenciado de especialidades farmacêuticas [8]. Como tal, a sua dispensa está sujeita a um elevado controlo e regulamentação, dado aos elevados riscos que acarreta. A aquisição dos medicamentos derivados do plasma humano é atualmente regulamentada pelo Despacho n.º 28356/2008, de 13 de Outubro [9]. O Despacho conjunto n.º 1051/2000, de 14 de Setembro, determinou a obrigatoriedade de identificar e registar todos os medicamentos hemoderivados prescritos e cedidos em meio hospitalar, em impresso próprio para o efeito, modelo n.º 1804 da Imprensa Nacional Casa da Moeda (INCM). Neste modelo são registados os atos de requisição, distribuição e administração, sendo que este é constituído por duas vias, a via farmácia e a via serviço, presentes no Anexo VI, sendo que a primeira é arquivada nos SF e a segunda no processo de cada doente [10]. Aquando da receção deste tipo de requisição, o farmacêutico verifica o correto preenchimento de todos os campos dos quadros A e B e, de seguida, preenche o quadro C. Por fim, o farmacêutico dá saída do hemoderivado. 10

RELATÓRIO DE ESTÁGIO EM FARMÁCIA HOSPITALAR 6. Farmacotecnia A Farmacotecnia é uma área de bastante importância em farmácia hospitalar, uma vez permite colmatar algumas falhas da indústria farmacêutica, no que respeita a medicamentos que não se encontram no mercado em determinadas doses ou forma farmacêutica adequada a certo doente, conseguindo assim satisfazer as necessidades dos doentes e adaptando-se a cada doente em específico, consoante a sua condição imunológica e física. Na ULSM, a farmacotecnia engloba as preparações estéreis (PE), a preparação de citotóxicos (CTX), as preparações não estéreis (PNE) e a reembalagem. O farmacêutico tem a seu cargo a preparação das PE e dos CTX, enquanto o TDT prepara as PNE, sob a supervisão de um farmacêutico e é responsável pela reembalagem. 6.1. Preparações estéreis A manipulação das preparações estéreis deve ser efetuada em salas limpas com superfícies expostas lisas, impermeáveis, sem juntas, para minimizar a libertação e acumulação de partículas ou microorganismos, permitindo a aplicação repetida de agentes de limpeza e de desinfectantes [5]. Nestas áreas encontra-se uma câmara de fluxo laminar horizontal cujo objetivo principal é a proteção da preparação. A sala de preparação deverá ter um transfer que é composto por uma janela de dupla porta com espaço para transferência de produtos e portas de duplo encravamento e o ar dentro da zona de preparação deverá ser condicionado e filtrado e haver uma pressão positiva dentro da sala. As áreas limpas (salas de preparação) têm antecâmaras de passagem obrigatória para pessoas e materiais, onde o pessoal se equipa com o vestuário adequado, luvas, toucas e máscara e onde procede à lavagem cirúrgica das mãos. 6.1.1. Nutrição parentérica Nos SF da ULSM, são preparadas bolsas de nutrição parentérica para o serviço de neonatologia. A preparação destas bolsas era efetuada nas instalações do Hospital S. João, pois a Unidade de Preparação de Estéreis da ULSM encontrava-se em manutenção, havendo dois farmacêuticos destacadas para a sua preparação. As bolsas de nutrição parentérica consistem numa solução ou emulsão, estéril e apirogénica, constituída por hidratos de carbono (glicose), aminoácidos e lípidos e suplementada com vitaminas e minerais, que será administrada por via endovenosa [11]. A quantidade de cada um dos constituintes da bolsa é calculada consoante as necessidades e situação clínica do neonato pois quanto menor o peso e a idade gestacional do mesmo, maiores serão as suas necessidades nutricionais para atingir crescimento e desenvolvimento adequados [12]. Inicialmente, o médico faz prescrição para alimentação parentérica total com as quantidades de cada um dos constituintes da bolsa parentérica. Seguidamente, o farmacêutico valida a prescrição médica, conferindo a concentração final da mistura, estabilidade, incompatibilidades, posologia e volume prescrito, de acordo com as características do doente, condições de administração e duração do tratamento [5]. Todos estes cálculos são conferidos por um segundo farmacêutico, de modo a minimizar qualquer erro. Todo o material necessário 11

RELATÓRIO DE ESTÁGIO EM FARMÁCIA HOSPITALAR para a preparação, desde as bolsas, os seus constituintes, seringas, agulhas, compressas, entre outros, bem como todo o EPI necessário, são transportados desde a ULSM até ao Hospital S. João. Antes de iniciar o trabalho o farmacêutico deve assegurar que todo o material necessário à preparação está presente e em boas condições. O farmacêutico deve vestir o equipamento necessário à manipulação. Um dos farmacêuticos deve iniciar a limpeza da câmara de fluxo laminar horizontal com compressas embebidas em água PPI e sabão, seguida da desinfeção com álcool a 70º. O outro farmacêutico é responsável pela desinfeção da superfície das embalagens com compressas e álcool de 70º. O restante material tem de estar em condições estéreis [5]. A adição dos constituintes da bolsa é feita segundo uma ordem já estabelecida. Primeiramente, adiciona-se a solução de aminoácidos (Primene ) seguida do glicerofosfato de sódio (Glycophos ) e do sulfato de magnésio. Depois, são adicionados o suplemento mineral (Peditrace ) e o gluconato de zinco. Por fim, a heparina e as vitaminas hidrossoluveis (Soluvit ). A solução de lípidos e as vitaminas lipossolúveis são adicionadas aquando da administração da bolsa, para evitar a destabilização da emulsão, sendo armazenadas numa seringa opaca havendo, assim, proteção da luz. Todos estes cuidados ao longo da preparação evitam interações e permitem ao farmacêutico detetar algum erro mais facilmente. No final, o farmacêutico procede à rotulagem das bolsas e das seringas, conferindo o nome da mãe do neonato, o número do processo, a composição da emulsão, a data de preparação e ritmo de perfusão. Com este tipo de preparações contactei apenas uma vez, no entanto permitiu-me observar mais um tipo de preparações realizadas pelos SF, observar todos os cuidados antes, durante e após a manipulação e perceber a sua importância para o serviço de neonatologia. 6.2. Preparação de citotóxicos Fármacos citotóxicos, também conhecidos como antineoplásicos, são fármacos utilizados no tratamento de neoplasias malignas quando a cirurgia ou a radioterapia não são possíveis ou se mostraram ineficazes, ou ainda como adjuvantes da cirurgia ou da radioterapia como tratamento inicial. Normalmente, a quimioterapia é realizada com a combinação de dois ou mais fármacos [13]. Para a preparação destes fármacos existe uma sala designada por Unidade de Preparação de Citotóxicos (UPC). Esta é constituída por três compartimentos, nomeadamente, a sala de trabalho, zona cinzenta ou antecâmara e a zona branca ou sala limpa. É na sala de trabalho que se armazenam os fármacos citotóxicos, todo o material clínico necessário à sua preparação e também, onde é feita a receção e validação das prescrições médicas. Na zona cinzenta ou antecâmara o farmacêutico operador (FO) procede à lavagem cirúrgica das mãos e coloca o EPI máscara de autofitração P2, bata esterilizada, um par de luvas de nitrilo - necessário à manipulação. A touca e a proteção de sapatos foram previamente colocadas aquando da entrada na sala de trabalho. Esta zona apresenta um diferencial de pressão em relação à zona branca. A zona branca possui um sistema de aquecimento, 12

RELATÓRIO DE ESTÁGIO EM FARMÁCIA HOSPITALAR ventilação e ar condicionado (AVAC) de ar filtrado e pressão negativa. Além disso, tem características que minimizam ao máximo a acumulação de partículas e que permitem uma desinfeção repetida e eficaz, tais como, ausência de saliências ou juntas, tetos estanques e superfícies lisas. Nesta zona encontra-se ainda uma câmara de fluxo laminar vertical (CFLv), de segurança biológica classe II tipo B2, cujo objetivo principal é a proteção do operador. Esta câmara é limpa, antes da manipulação usando compressas estéreis embebidas em água PPI e sabão, seguida da desinfeção com álcool a 70º. A limpeza é feita na direção do fluxo de ar. No que respeita aos recursos humanos necessários na preparação de CTX, são destacados dois farmacêuticos, um operador (FO) e um de apoio (FA), que estão diretamente envolvidos na manipulação destes fármacos. No entanto, duas vezes por semana, é destacado ainda um 3º farmacêutico sendo responsável por uma dupla verificação das preparações. Além disso, é destacado também um assistente operacional (AO) que é responsável por transportar os fármacos até ao hospital de dia (HD), reposição do kaizen, higienização da sala de preparação, sala de apoio e todo o material necessário. Inicialmente, há a prescrição médica do protocolo de QT, que normalmente é uma prescrição eletrónica. De seguida, o FA faz a receção e validação da prescrição, imprimindo o protocolo do doente e os rótulos. Quando o doente já se encontra no HD há a validação por parte do enfermeiro e o FA regista a hora de validação da enfermagem, sendo assim estabelecida uma ordem de preparação. Seguidamente, o FA prepara os tabuleiros onde coloca os rótulos, os injetáveis de grande volume (IGV - soro ou glucose), fármaco CTX, filtro/bolsa nutripoche/sistema de infusão, quando necessário e para fármacos específicos. O FA regista também o lote e prazo de validade no protocolo de QT de todo o material enviado no tabuleiro. Como os protocolos de QT estão informatizados os cálculos já se encontram preparados, no entanto o FA faz na mesma a sua verificação. O tabuleiro é enviado para a sala de preparação, zona limpa, pelo transfer, havendo desinfeção com álcool a 70º, para evitar a contaminação da CFLv. Antes da manipulação, o FO verifica novamente os cálculos, os fármacos e os IGV enviados. Após a manipulação, o FO verifica o nome, o número do processo e da preparação do doente e, mais uma vez, os cálculos. Seguidamente, faz uma inspeção visual da preparação e procede à sua rotulagem, enviando depois para o FA. Este faz novamente a inspeção visual. Após esta avaliação da preparação, o FA acondiciona e rotula a preparação e mais uma vez faz uma verificação final, se esta se encontrar aprovada. Esta preparação é colocada na mala de transporte de CTX que é enviada para o hospital de dia (HD) por um AO, havendo registo da hora a que o CTX sai da UPC. Os enfermeiros do HD registam a hora de chegada destas preparações. No final da preparação de QT, o FA efetua as saídas informáticas dos fármacos, arquiva as prescrições por ordem alfabética, faz a reposição do material clínico na UPC e dos IGV havendo o registo destes dois últimos. O FO consulta a agenda de tratamentos do HD, faz a impressão da folha com o agendamento dos doentes para o dia seguinte e da folha de fluxo 13

RELATÓRIO DE ESTÁGIO EM FARMÁCIA HOSPITALAR diário dos CTX, separação das prescrições e preparação da pré-medicação oral (ondansetrom, folinato de cálcio e capecitabina), com o nome do doente e o nome do medicamento. Todos os dias é retirada uma amostra de uma preparação, efetuando o registo de preparação da qual foi retirada, para análise da esterilidade da preparação, havendo assim um controlo da qualidade das preparações. Além disto, diariamente é registada a dose de CTX a que o FO fica exposto em cada manipulação e o número de horas em CFLv. Como os CTX são bastante tóxicos, deverá haver uma rotatividade da equipa e os farmacêuticos que manipulam dever ser sujeitos a análises clínicas periodicamente. Os farmacêuticos são ainda responsáveis por outras funções, nomeadamente: registo da temperatura do frigorífico dos fármacos CTX injetáveis, temperatura e humidade (sala de trabalho, antecâmara e sala de preparação), pressão (antecâmara e sala de preparação), número de ampolas poupadas e desperdiçadas. Ao longo do estágio, tive oportunidade de estar bastantes vezes na UPC, tanto na zona de trabalho como na área limpa. Quando estava na zona de trabalho vi todo o processo desde a validação das prescrições, impressão dos protocolos dos doentes e rótulos. Auxiliei, também, o FA na preparação dos tabuleiros, registei os lotes dos fármacos, dos IGV e do restante material necessário à manipulação dos CTX e anotei a hora de saída dos fármacos CTX para o HD. Além disto, no final da manipulação, repunha o material necessário, arquivava os protocolos dos doentes por ordem alfabética e retirava do arquivo os protocolos dos doentes para o dia seguinte, assim como a medicação oral quando necessária. Todo este trabalho desenvolvido permitiu-me conhecer os diferentes ciclos de quimioterapia e os mais utilizados, como está organizada a UPC e os diferentes locais de armazenamento de todo o material utilizado nesta unidade. Quando estive na sala de preparação, familiarizei-me com todos os cuidados necessários antes e depois da entrada na mesma, bem como a importância do cumprimento de todos. Assisti por quatro vezes à preparação do Avastin, sendo que numa deles assisti mesmo à sua administração. Visualizei também a manipulação do Aflebercept, Mitomicina intravesical e metrotexato intramuscular. Além disto, auxiliava na preparação do material necessário para a manipulação desde agulhas, seringas, linhas, quimiospikes, compressas, entre outros. Numa das vezes, conferi juntamente com a Drª Ana Miguel Durães os cálculos, o nome do doente, o número de processo e a preparação destinada aos doentes. Sob a supervisão da Drª Maria João Pacheco, tive a oportunidade de entrar na CFLv e simular uma preparação, com todos os cuidados necessários. Foi, sem dúvida, a área que me despertou mais interesse não só pela manipulação, mas também pelo facto de ser uma área em constante desenvolvimento na procura de novos fármacos e combinações que possam ter um efeito mais eficaz e menos agressivo para o doente oncológico. 14

RELATÓRIO DE ESTÁGIO EM FARMÁCIA HOSPITALAR 6.3. Preparações Não Estéreis A preparação deste tipo de manipulados é realizada num laboratório destinado a este efeito, designado por Unidade de preparação de não estéreis. (UPNE). A preparação de PNE fica a cargo de um TDT, supervisionado pelo farmacêutico. Antes de iniciar a preparação, o TDT verifica se dispõe de todo o material necessário incluindo as matérias-primas e verifica as condições da zona de trabalho. É impressa uma ficha de preparação que será preenchida com o lote, origem e quantidade de cada matéria-prima e os rótulos do medicamento manipulado. No final da preparação, o farmacêutico realiza os ensaios de verificação adequados a cada tipo de preparação e classifica-a como conforme ou não conforme, aprovando ou rejeitado a preparação. No final, esta é devidamente embalada e rotulada. A ficha de preparação é arquivada e guardada no laboratório. Diariamente são registadas as preparações efetuadas, sendo assinadas pelo TDT e farmacêutico. A elaboração das formulações preparadas nos serviços farmacêuticos hospitalares (medicamentos manipulados) é regulada pelos Decretos-Lei n.º 90/2004, de 20 de Abril, e nº 95/2004, de 22 de Abril e pela Portaria n.º 594/2004 de 2 de Junho, que aprova as Boas Práticas a Observar na Preparação de Medicamentos Manipulados em Farmácia de Oficina e Hospitalar. Assim, na preparação de medicamentos manipulados, o farmacêutico hospitalar, deve seguir as Boas práticas que constam do anexo à Portaria n.º 594/2004 de 2 de Junho [5]. Durante o estágio tive oportunidade de assistir à preparação da solução de sacarose a 24%, do colutório de nistatina e papéis medicamentosos de pirazinamida. Além disso, anotei os lotes e a origem de algumas matérias-primas. Por fim, verifiquei, para os meses de Julho a Outubro, se havia o registo diário das preparações efetuadas averiguando, assim, a existência ou não de alguma não conformidade. 6.4. Reembalagem A reembalagem é uma prática, realizada por um TDT, com grande importância e de elevada necessidade no contexto de farmácia hospitalar, uma vez que permite a dispensa do medicamento em dose unitária, em vez da embalagem completa, e na quantidade que o doente precisa especificamente. No entanto, deve ser efetuada de maneira a assegurar a segurança e qualidade do medicamento [5]. A reembalagem é realizada numa sala apenas destinando para esse fim e que reúna as condições e o equipamento necessário para assegurar que o medicamento reembalado possa ser utilizado com segurança, rapidez e comodidade e que garanta a proteção dos agentes ambientais [5]. Para a reembalagem, os SF dispõem de duas máquinas de reembalamento, tendo em conta a classe terapêutica do medicamento: um é usado apenas para os antiretrovíricos, e a outra para a restante medicação. Todo este processo é registado numa ficha de preparação onde se coloca o lote do medicamento a reembalar, uma amostra do medicamento que foi reembalado devidamente 15

RELATÓRIO DE ESTÁGIO EM FARMÁCIA HOSPITALAR identificada, a data de preparação, o operador (TDT) e o farmacêutico responsável pela validação. Na embalagem do medicamento reembalado deve estar identificado a DCI, dosagem, prazo de validade, lote de fabrico, a data do embalamento, o nome comercial e o código de barras. O prazo de validade do medicamento reembalado tem de ter em conta o prazo de validade inicial desse medicamento, não sendo superior a 6 meses. Todos estes registos ficam arquivados na mesma sala durante 3 anos. Durante o estágio tive a oportunidade de ver o funcionamento de ambas as máquinas destinadas à reembalagem e todos os cuidados de higienização e manutenção a ter antes, durante e depois da sua utilização. Assisti, também, ao reembalamento de alguns medicamentos, como por exemplo, dos comprimidos de captopril. 7. Farmácia Clínica A farmácia clínica é uma área de intervenção farmacêutica onde a prioridade é o doente dispensando os melhores cuidados farmacêuticos com os menores riscos possíveis. Para tal, o farmacêutico tem que ser parte integrante de uma equipa clínica, onde acompanha diretamente o doente e sua evolução clínica, prestando apoio contínuo aos médicos e enfermeiros do serviço que lhe é atribuído, com o objetivo de otimizar a terapêutica e a qualidade de vida desses doentes [5]. 7.1. Visita aos serviços clínicos Sendo o farmacêutico conhecedor em várias áreas, nomeadamente farmacodinâmica, farmacocinética e interações medicamentosas, é um elemento imprescindível, nesta equipa multidisciplinar, na elaboração do plano terapêutico do doente e no uso racional do medicamento, contribuindo para um melhoria na terapêutica e diminuição dos efeitos adversos. Durante o estágio tive a oportunidade de visitar o SMI, juntamente com a Drª Ana Durães, onde integrei a equipa de médicos e enfermeiros que acompanha os doentes daquele serviço. Além disso, nesse dia de visita clínica foram acompanhados três doentes, onde a situação clínica de cada um foi detalhadamente discutida entre os vários profissionais de saúde, percebendo o porquê de cada procedimento aplicado. Perante isto, cabe ao farmacêutico apurar situações que necessitem de intervenção, alertar relativamente ao regime posológico, esclarecer sobre a ação farmacológica de determinado medicamento e sugerir alternativas mais viáveis, se necessário. Para isso, é importante uma formação contínua para acompanhar a ciência e o desenvolvimento de novos fármacos, a sua ação farmacológica e vantagens/ desvantagens da sua administração, bem como novos métodos que visem uma melhoria do estado de saúde do doente e contribuindo para o uso seguro e racional do medicamento, respondendo correta e adequadamente a solicitações/dúvidas por partes de outros profissionais de saúde [14]. É uma área de intervenção na qual fui confrontada com a grande importância do farmacêutico hospitalar e que me era desconhecida, cujo objetivo é diminuir a morbilidade associada ao uso do medicamento e proporcionar uma melhor qualidade de vida dos doentes internados [5]. 16

RELATÓRIO DE ESTÁGIO EM FARMÁCIA HOSPITALAR 8. Farmacovigilância Segundo o Autoridade Nacional do Medicamento e Produtos de Saúde (INFARMED), farmacovigilância visa melhorar a qualidade e segurança dos medicamentos, em defesa do utente e da Saúde Pública, através da deteção, avaliação e prevenção de reações adversas a medicamentos [15]. O INFARMED é a entidade responsável pelo acompanhamento, coordenação e aplicação do Sistema Nacional de farmacovigilância. Atualmente, o Sistema Nacional de Farmacovigilância é regulamentado pelo Decreto- Lei n.º 242/2002 de 5 de Novembro, que estabelece as regras respeitantes ao Sistema Nacional de Farmacovigilância de Medicamentos de Uso Humano [16]. É da competência de todos os profissionais de saúde, incluindo os farmacêuticos hospitalares, a notificação de reacções adversas que surjam do uso de medicamentos, devendo haver a sua recolha e registo adequado num documento destinado para o efeito e enviado para o Serviço Nacional de Farmacovigilância ou INFARMED [5]. 9. Ensaios Clínicos Segundo a Lei n.º 73/2015 de 27 de Julho, que regula a investigação clínica, define os ensaios clínicos como "qualquer investigação conduzida no ser humano, destinada a descobrir ou verificar os efeitos clínicos, farmacológicos ou os outros efeitos farmacodinâmicos de um ou mais medicamentos experimentais, ou identificar os efeitos indesejáveis de um ou mais medicamentos experimentais, ou a analisar a absorção, a distribuição, o metabolismo e a eliminação de um ou mais medicamentos experimentais, a fim de apurar a respectiva segurança ou eficácia". [17] Para se realizar um ensaio clínico, é necessário que a situação seja submetida ao INFARMED e posteriormente aprovada [18]. Os SF são responsáveis pelo aprovisionamento, armazenamento e distribuição dos medicamentos experimentais e dispositivos utilizados para a sua administração e todos os medicamentos e dispositivos médicos complementares necessários. Compete aos SF garantir a elaboração e implementação de procedimentos normalizados de trabalho, que possibilitem o cumprimento de Boas Práticas Clínicas. [4]. Existe uma sala recentemente adaptada para os EC, no entanto aqueles medicamentos cujas condições de conservação o exigem, estão numa das câmaras frigoríficas. 10. Integração em comissões técnicas e outros grupos de trabalho Na ULSM estão implementadas algumas comissões técnicas e outros grupos de trabalho: Comissão de Ética - zela pela observância de padrões de ética no exercício das ciências da saúde, de forma a proteger e garantir a dignidade e integridade humanas, procedendo à análise e reflexão sobre temas de prática clínica que envolvam questões de ética. Grupo de Infeciologia, Grupo Dor Crónica, Grupo de Nutrição, Comissão Coordenadora Oncológica, Grupo de Tratamento de Úlceras de Pressão, Comissão de catástrofe, Comissão de Controlo de Infeção e Resistência de Antimicrobianos, Comissão de Gestão 17

RELATÓRIO DE ESTÁGIO EM FARMÁCIA HOSPITALAR de Risco, Grupo de Trabalho para a Segurança do Circuito do Medicamento, entre outros [4]. 10.1. Comissão de Farmácia Terapêutica OS SF integram a Comissão de Farmácia e Terapêutica (CFT) que é responsável pela implementação e monitorização da política de medicamentos de acordo com a legislação aplicável, definida no Formulário Nacional do Medicamento [4]. A esta comissão pertencem três farmacêuticos, a Dr.ª Sofia Pinto, a Dr.ª Cecília Mimoso e a Dr.ª Joana Osório. À Comissão Nacional de Farmácia e Terapêutica compete: Elaborar o Formulário Nacional de Medicamentos e respetivas atualizações, promovendo a inclusão ou exclusão de medicamentos; Elaborar protocolos de utilização de medicamentos; Identificar e priorizar as áreas terapêuticas e os medicamentos objeto de análise no âmbito da elaboração e atualização do Formulário Nacional de Medicamentos; Monitorizar o cumprimento, no âmbito do Serviço Nacional de Saúde, do Formulário Nacional de Medicamentos e dos protocolos de utilização; Analisar a utilização de medicamentos não abrangidos pelo Formulário Nacional de Medicamentos, através do reporte pelas Comissões Farmácia e Terapêutica dos Hospitais do Serviço Nacional de Saúde e das Administrações Regionais de Saúde; Assegurar a partilha de informação entre as Comissões de Farmácia e Terapêutica dos Hospitais do Serviço Nacional de Saúde e das Administrações Regionais de Saúde; Elaborar estratégias efetivas de promoção da utilização racional do medicamento, transversais aos diferentes níveis de cuidados de saúde e de integração entre cuidados de saúde primários e de especialidade [19]. Foi-me proposto pela Dr.ª Cecília Mimoso e a Dr.ª Joana Osório a elaboração de um documento intitulado Pedido de Autorização Individual para Utilização de Medicamento, Anexo VII. Foi nesta pequena intervenção que tive conhecimento e percebi a importância de existir uma CFT nos hospitais e que tudo o que está descrito anteriormente proporciona uma melhor gestão dos medicamentos. 11. Gestão da Qualidade Qualidade em saúde tem como objetivo satisfazer as necessidades dos doentes, baseando-se num conjunto de propriedades de um determinado serviço [5]. A qualidade visa o cumprimento das normas e procedimentos padronizados nas diferentes áreas de actuação dos serviços farmacêuticos. Estes devem ser escritos, documentados e periodicamente revistos, analisados e actualizados, para todas as actividades prestadas pelos serviços farmacêuticos. É importante que haja uma correta gestão do risco, através de planos de segurança para proteção do pessoal, dos medicamentos e todo o equipamento necessário [5]. Os SF têm contribuído para o cumprimento da Norma ISO 9001:2008 no âmbito da gestão da qualidade. Este trabalho é indispensável para obtenção dos objetivos propostos [4]. 18

RELATÓRIO DE ESTÁGIO EM FARMÁCIA HOSPITALAR 12. Outras atividades desenvolvidas/formações realizadas Para além do que foi descrito anteriormente, foi-me pedido, pela minha orientadora, Drª Ana Miguel Durães, para elaborar um documento com os medicamentos anti-hipertensores que eram utilizados nos SF da ULSM, um estudo comparativo entre a hidroxiureia e a anagrelida, o esquema de tratamento para Helicobacter pylori e, por fim, classificar os vários agentes antineoplásicos utilizados nos ciclos de QT, as suas combinações e para que tipo de cancro são mais prescritos, estando estes trabalhos apresentados no Anexos VIII, IX, X e XI, respetivamente. Além disso, participei em algumas formações, nomeadamente: Importância da higienização na transmissão de doenças na qual foi salientada a importância de uma boa higienização das mãos, de como a fazer corretamente, e de superfícies para evitar a transmissão de microorganismos. Trata-se de uma formação bastante importante na área da saúde, principalmente em ambiente hospitalar onde contactamos diretamente com vários doentes com diversas doenças, sendo o risco de transmissão mais elevado. Ibrutinib nesta breve formação foi-nos apresentado este fármaco, o seu uso terapêutico, propriedades farmacológicas, mecanismo de ação e possíveis interações. Tratamento de feridas esta formação decorreu durante dois dias onde nos foi explicado os vários tipos de feridas e o porque do seu aparecimento em doentes acamados e qual o tratamento mais adequado em cada caso especifico. O certificado de participação nesta formação está presente no Anexo XII. Staphylococcus aureus resistente à meticilina (MRSA): algumas considerações foi-nos apresentado as medidas mais recentes implementadas em relação a este microrganismo. Considero todas estas apresentações essenciais e relevantes na formação contínua dos farmacêuticos hospitalares, contribuindo assim para uma atualização de conhecimentos e para um desempenho cada vez mais positivo para com os doentes. 13. Conclusão Muitas vezes me perguntaram: Qual a função de um farmacêutico no hospital? Porquê? Para quê? Neste momento posso afirmar que é imprescindível um farmacêutico hospitalar, não só pelas funções que desempenha, como já anteriormente descrito, mas pela intervenção direta que tem na promoção da qualidade de vida e saúde do doente. O FH conjuga conhecimentos científicos de várias áreas desde a microbiologia, farmacologia e tecnologia, o que lhe permite responder às necessidades do doente, em articulação com outros profissionais de saúde. Além disso, é responsável pelo uso racional do medicamento e por incuti-lo na população. Neste período de estágio, tive a oportunidade de perceber o funcionamento dos SF da ULSM, tendo efetuado algumas tarefas realizadas pelo farmacêutico, nas suas diferentes áreas de atuação. Os farmacêuticos da ULSM são profissionais excelentes, muito competentes e acima de tudo têm gosto em ajudar e nos transmitir conhecimentos, tendo um contributo muito positivo na minha aprendizagem. 19

RELATÓRIO DE ESTÁGIO EM FARMÁCIA HOSPITALAR Apesar de breve, foi muito gratificante tanto a nível pessoal como profissional, por isso só me resta uma palavra de agradecimento tanto pelo carinho como me acolheram como no contributo para a minha profissão. 20

RELATÓRIO DE ESTÁGIO EM FARMÁCIA HOSPITALAR Referências bibliográficas [1] FACULDADE DE FARMÁCIA DA UNIVERSIDADE DO PORTO: Estágio. Acessível em www.ff.up.pt [Acedido a 09 de Fevereiro de 2016]. [2] Regulamento do Mestrado Integrado em Ciências Farmacêuticas da FFUP. Deliberação n.º 2272-F/2007, publicada em Diário da República, 2.ª série, N.º 215, de 8 de Novembro de 2007. [3] ULSM: Plano de Atividades e Orçamento de 2012. Acessível em http://www.ulsm.minsaude.pt/ [Acedido a 09 de Fevereiro de 2016]. [4] ULSM: Serviços farmacêuticos. Acessível em http://www.ulsm.min-saude.pt/ [Acedido em 28 de Outubro de 2016]. [5] ORDEM DOS FARMACÊUTICOS. Manual de farmácia hospitalar. Acessível em www.ordem farmaceuticos.pt [Acedido em 1 de Outubro de 2016]. [6] Despacho nº 13382/2012, 4 de Outubro - Determina que a prescrição de medicamentos, para dispensa em regime de ambulatório pelas farmácias hospitalares, é obrigatoriamente realizada através de sistemas de prescrição eletrónica. Diário da República, 2.ª série, n.º 198, de 12 de Outubro de 2012. [7] INFARMED: Psicotrópicos e estupefacientes. Acessível em www.infarmed.pt. [Acedido em 03 de Fevereiro de 2016]. [8] ORDEM DOS FARMACÊUTICOS: Boletim do CIM. Acessível em www.ordem farmaceuticos.pt [Acedido em 02 de Fevereiro de 2016]. [9] Despacho n.º 28356/2008, de 13 de Outubro - Aquisição dos produtos derivados do plasma humano. Diário da República, 2.ª série, n.º 69, de 8 de Abril de 2008. [10] Despacho conjunto n.º 1051/2000, de 14 de Setembro - Registo de medicamentos derivados de plasma publicado em Diário da República, 2.ª Série, n.º 251, de 30 de Outubro de 2000. [11] Campos, P. M. (2013). Terapêutica nutricional no doente crítico: nutrição parentérica: avaliação e protocolo de actuação. [12] de Souza, F. I. S., Teske, M., & Sarni, R. O. S. (2008). Nutrição parenteral no recémnascido pré-termo: proposta de protocolo prático. Rev Paul Pediatr,26(3), 278-89. [13] INFARMED: Prontuário terapêutico on-line, medicamentos antineoplásicos e imunomoduladores - citotóxicos. Acessível em www.infarmed.pt [Acedido em 29 de Outubro de 2016]. [14] ORDEM DOS FARMACÊUTICOS. Acessível em www.ordem farmaceuticos.pt [Acedido em 6 de Fevereiro de 2016]. [15] INFARMED: Medicamentos uso humano Farmacovigilância. Acessível em www.infarmed.pt [Acedido em 7 de Fevereiro de 2016] [16] Decreto-Lei 242/2002, de 5 de Novembro - Estabelece as regras respeitantes ao Sistema Nacional de Farmacovigilância de Medicamentos de Uso Humano Diário da República - 1.ª SERIE A, Nº 255, de 05.11.2002, Pág. 7086 [17] INFARMED: Medicamentos uso humano ensaios clínicos. Acessível em www.infarmed.pt. [Acedido em 8 de Fevereiro de 2016]. 21

RELATÓRIO DE ESTÁGIO EM FARMÁCIA HOSPITALAR [18] INFARMED: Medicamentos uso humano ensaios clínicos. Acessível em www.infarmed.pt. [Acedido em 8 de Fevereiro de 2016]. [19] INFARMED: Comissão nacional de farmácia terapêutica. Acessivel em www.infarmed.pt. [Acedido em 9 de Fevereiro de 2016]. 22

RELATÓRIO DE ESTÁGIO EM FARMÁCIA HOSPITALAR Anexos Anexo I Cronograma das atividades desenvolvidas durante o estágio. Tabela 1 - Cronograma com as várias atividades realizadas durante o período de estágio. Semana Data Atividades Orientadores 1 01/09/2015 a Drª Ana Miguel Durães, DU, HD 04/09/2015 Formação sobre a importância da higienização na Dia 7/09/2015 transmissão de doenças. 2 07/09/2015 a Drª Ana Miguel Durães, Drª HD, DU, AI 11/09/2015 Joana Osório 3 14/09/2015 a Drª Ana Miguel Durães, AI, AE, HD 18/09/2015 Dia 23/09/2015 Formação sobre o fármaco Ibrutinib. 4 21/09/2015 a Drª Graça Guerreiro, HD, PNE 25/09/2015 Drª Ana Miguel Durães, 5 28/09/2015 a Drª Maria Joao Pacheco; CS, VC, PV 02/10/2015 Drª Ana Miguel Durães, Dias 02/10/2015 a 03/10/2015 Formação sobre tratamento de feridas. 6 05/10/2015 a Drª Ana Miguel Durães, PE, PNE, HD 09/10/2015 Drª Ana Ribeiro 7 12/10/2015 a Drª Ana Miguel Durães, AE, HD, AI 16/10/2015 Drª Ana Maria Santos 8 19/10/2015 a Drª Carla Campos. Kaizen, AE 23/10/2015 Drª Ana Miguel Durães 9 26/10/2015 a Drª Carla Campos. AE, TI, Reembalagem 30/10/2015 TDT Luísa Martinho Formação Staphylococcus aureus resistente à meticilina Dia 28/10/2015 (MRSA): algumas considerações HD: Hospital de Dia; CS: Centros de Saúde; VC: Visita Clínica; AE: Atendimento Externo; TI: Trabalhos Individuais; AI: Atendimento Externo; PNE: Preparações não Estéreis; PE: Preparações Estéreis; PV: Prazos de Validade. 23

RELATÓRIO DE ESTÁGIO EM FARMÁCIA HOSPITALAR Anexo II Mapa da organização dos Serviços Farmacêuticos. 24

RELATÓRIO DE ESTÁGIO EM FARMÁCIA HOSPITALAR Anexo III Implementação do sistema Kaizen no serviço de OBS. 1 2 3 4 5 Figura 1 Na imagem (1) está apresentada a disposição dos produtos farmacêuticos e medicamentos antes da implementação do Kaizen. Na imagem (2), (3) e (4) é possível observar o resultados final. Na imagem (5) estão as caixas onde se coloca os Kanbans quando atingem o ponto de encomenda. 25

RELATÓRIO DE ESTÁGIO EM FARMÁCIA HOSPITALAR Anexo IV Cartão de adesão de um doente HIV. 26

RELATÓRIO DE ESTÁGIO EM FARMÁCIA HOSPITALAR Anexo V Medicação dispensada em regime de ambulatório Tabela 2 - Medicamentos dispensados em regime de ambulatório para as diferentes patologias apresentadas. Patologia Especial Artrite reumatóide, espondilite anquilosante, artrite psoriática, artrite idiopática juvenil poliarticular e psoríase em placas Medicamentos abrangidos Enbrel (etanercept), Remicade (infliximab), Inflecta (infliximab), Humira (adalimumab) e Kineret (anacinra) Simponi (Golimumab), Stelara (Ustecinumab), Cimzia (Certolizumab) Legislação Despacho n.º 1845/2011, de 12/01, Declaração de Rectificação n.º 286/2011, de 31/01, Despacho n.º 17503- A/2011, de 29/12, Despacho n.º 14242/2012, de 25/10 e Despacho n.º 9082/2014, de 07/07. Fibrose quistica Enbrel (etanercept) Desp. 24/89, de 2/2 Doentes insuficientes crónicos e transplantados renais Doentes insuficientes renais crónicos Indivíduos afectados pelo VIH Deficiência da hormona de crescimento na criança; Síndrome de Turner; Perturbações do crescimento; Síndrome de Prader-Willi e Terapêutica de substituição em adultos Esclerose lateral amiotrófica (ELA) Síndrome de Lennox-Gastaut Paraplegias espásticas familiares e ataxias cerebelosas hereditárias - doença de Machado-Joseph Medicamentos incluídos no anexo do Desp. nº 3/91, de 08 de Fevereiro Eprex (epoetina alfa); Neorecormon (epoetina beta); Retacrit (epoetina zeta); Aranesp (darbepoetina alfa); Mircera (Metoxipolietilenoglicol-epoetina beta). Medicamentos antiretrovíricos referidos no Despacho nº 6716/2012. Medicamentos contendo hormona de crescimento nas indicações terapêuticas referidas no Despacho n.º 12455/2010, de 22 de Julho Rilutek (riluzol) Despachos n.º 11619/2003, de 22 de Maio; n.º 14916/2004 (2ª série), de 2 de Julho; n.º 8680/2011 de 17 de Junho e Rectificação n.º 1858/2004, de 7 de Setembro) e Despacho n.º 25909/2006, de 30 de Novembro. Alterado pelo Despacho n.º 6370/2002, de 07/03, Despacho n.º 22569/2008, de 22/08, Despacho n.º 29793/2008, de 11/11 e Despacho n.º 5821/2011, de 25/03 Despacho nº 6716/2012 Despacho n.º 12455/2010, de 22/07 Despacho n.º 14094/2012, de 16/10 Taloxa Desp. 13 622/99, de 26/5 Medicação antiespástica, antidepressiva, indutora do sono e vitamínica, desde que prescrita em consultas de neurologia dos hospitais da rede oficial e dispensada pelos mesmos hospitais Despacho n.º 19 972/99 (2.ª série), de 20/9 27

RELATÓRIO DE ESTÁGIO EM FARMÁCIA HOSPITALAR Doentes com hepatite C Boceprevir; Peginterferão alfa 2-a; Peginterferão alfa 2-b; Ribavirina; Sofosbuvir; Ledipasvir + Sofusbuvir. Portaria n.º 158/2014, de 13/02, alterada pela Portaria n.º 114- A/2015, de 17/02. Esclerose múltipla (EM) Doentes acromegálicos Doença de Crohn ou Colite Ulcerosa Copaxone (Acetato de glatirâmero); Avonex (Interferão beta 1α); Rebif (Interferão beta 1α); Betaferon (Interferão beta 1 β); Extavia (Interferão beta 1 β); Plegridy (Peginterferão beta-1α). Octreotido (Octreotido Kabi); Sandostatina Lar;, Lanreotida; Somatulina Autogel e Somatulina LP 30 mg. No tratamento de doentes que apresentaram resposta inadequada à cirurgia e/ou radioterapia e nos quais um tratamento médico apropriado com análogos da somatostatina não normalizou as concentrações de IGF-1 ou não foi tolerado - Somavert (Pegvisomante). Remicade (Infliximab); Humira (Adalimumab) Despacho n.º 5775/2005, de 18/02, Rectificação n.º653/2005, de 08/04, Despacho n.º10303/2009, de 13/04, Despacho n.º12456/2010, de 22/07, Despacho n.º 13654/2012, de 12/10 e Despacho nº 7468/2015, de 07/07 Despacho n.º 3837/2005, de 27 de Janeiro (rectificado pela Rectificação n.º 652/2005, de 6 de Abril). Despacho n.º 30994/2008, de 21 de Novembro. 28

RELATÓRIO DE ESTÁGIO EM FARMÁCIA HOSPITALAR Anexo VI Modelo de requisição/distribuição/administração de hemoderivados. 29

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RELATÓRIO DE ESTÁGIO EM FARMÁCIA HOSPITALAR Anexo VII Pedido para autorização individual para utilização de medicamento. 31

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RELATÓRIO DE ESTÁGIO EM FARMÁCIA HOSPITALAR Anexo VIII Trabalho com os fármacos anti-hipertensores usados nos SF da ULSM. 33

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RELATÓRIO DE ESTÁGIO EM FARMÁCIA HOSPITALAR Anexo IX Estudo comparativo entre Hidroxiureia e Anagrelida. Tabela 3 - Principais diferenças entre estes dois fármacos usados para a mesma patologia. Indicação de uso Mecanismo de ação Contraindicações Advertências Interações Gravidez, fertilidade e aleitamento Fármaco Anagrelida de contagens elevadas de plaquetas em doentes de risco (*) com trombocitemia essencial (TE). Seletivo em relação às plaquetas; Atraso na maturação dos megacariócitos, redução do seu tamanho e ploidia; Inibidor da fosfodiesterase III da AMP cíclica. Com afeção hepática moderada ou grave. Doentes com compromisso renal moderado ou grave. Inibidor da fosfodiesterase III da AMP cíclica e dados os seus efeitos inotrópicos e cronotrópicos positivos, utilizado com precaução em doentes de qualquer idade com doença cardíaca conhecida ou suspeita. Hidroxiureia Leucemia mielóide crónica (LMC) nas fases crónica ou acelerada da doença. Trombocitemia essencial ou policitemia vera com elevado risco de complicações tromboembólicas. Bloqueio do sistema de redutase de ribonucleotídeos inibição da síntese de DNA. Depressão grave da medula óssea, leucocitopenia trombocitopenia, ou anemia grave. Pode provocar depressão da medula óssea, ocorrendo leucopenia. Monitorização das alterações cutâneas durante o tratamento carcinoma das células escamosas da pele. Pode induzir úlceras dolorosas nas pernas. Doentes com problemas hereditários raros de intolerância à galactose, deficiência de lactase ou malabsorção de glucose-galactose não devem tomar este medicamento. Principalmente metabolizado pelo CYP1A2. Inibição da CYP1A2 por fluvoxamina e enoxacina metabolização da anagrelida. Potencia os efeitos de outros medicamentos que inibem/modificam a função plaquetária (AAS). Alimentos atrasam a absorção do anagrelida. Desconhece-se o risco potencial para os seres humanos não é recomendado durante a gravidez. Desconhece-se se o anagrelida/metabolitos são Aumentar a ação antirretroviral dos nucleósidos inibidores da transcriptase reversa (NRTI) - didanosina e a estavudina. Mutagénico; Genotóxico; Atravessa a placenta; Excretada no leite humano; excretados no leite humano. Anemia, retenção de líquidos, tonturas, cefaleias, taquicardia, palpitações, Efeitos diarreia, vómitos, dor abdominal, adversos náuseas flatulência, exantema cutâneo, fadiga. (*) Doentes de risco: Um doente com TE de risco é definido por uma ou mais das seguintes características: Idade superior a 60 anos ou Depressão da medula óssea, leucopenia, megaloblastose, diarreia, obstipação. 36

RELATÓRIO DE ESTÁGIO EM FARMÁCIA HOSPITALAR Contagem de plaquetas> 1000 x 109 /l ou História de episódios trombo-hemorrágicos. Bibliografia: 1 INFARMED: RESUMO DAS CARACTERÍSTICAS DO MEDICAMENTO, Xagrid. Portugal: INFARMED. Acessível em: http://www.ema.europa.eu [Acedido em 27 de Outubro de 2015]. 2 INFARMED: RESUMO DAS CARACTERÍSTICAS DO MEDICAMENTO, Hydroxyurea medac; Portugal. Acessível em: http://www.medac.pt. [Acedido em 27 de Outubro de 2015]. 37

RELATÓRIO DE ESTÁGIO EM FARMÁCIA HOSPITALAR Anexo X Esquemas de tratamento de Helicobacter pylori. Tabela 4 - Esquemas de tratamento da bactéria Helicobacter pylori 1ª linha Esquemas de tratamento de Helicobacter pylori 5 Dias: 5 Dias: Pantoprazol 40mg Pantoprazol 40mg 2x/dia 2x/dia Tratamento Amoxicilina Claritromicina 500mg sequencial -10 dias 1000mg 2x/dia 2x/dia Tinidazol500mg 2x/dia IBP 2x/dia A associação com Esquema Tríplice - 7 Claritromicina azitromicina não aumenta dias" 500mg 2x/dia a eficácia, mas diminui os Amoxicilina 2x/dia EA. Esquema quádruplo - 10 /14 dias " IBP 2x/dia Sais de bismuto 120mg 4x/dia Tetraciclina 500mg 4x/dia 2ª linha Esquema levofloxacilina - 10 a 14 dias" Levofloxacilina 250mg 2x/dia Amoxicilina 1000mg 2x/dia IBP 2x/dia Tratamento alternativo Outros (7 dias) Esquema de curta duração (7 dias) IBP 1x dia Claritromicina 500mg 2x/dia Furazolidona 200mg 2x/dia IBP 1x/dia Furazoliudona 200 mg 3x/dia Tetraciclina 500 mg 4x/dia Claritromicna 400mg /dia Furazoliudona 200 mg/dia Bismuto 480mg Esquema alternativo (7 /dia dias) Tetraciclina 2g/dia Tinidazol 1g/dia Mincis, Moysés, Ricardo Mincis, and Rodrigo Mincis. "Avanços no tratamento da bactéria Helicobacterpylori (HP)." GED gastroenterol. endosc. dig 30.2 (2011): 75-7 38

RELATÓRIO DE ESTÁGIO EM FARMÁCIA HOSPITALAR Anexo XI Trabalho com as classes dos agentes antineoplásicos e os vários protocolos de quimioterapia mais prescritos. 39

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RELATÓRIO DE ESTÁGIO EM FARMÁCIA HOSPITALAR Anexo XII Certificado de participação na formação sobre Tratamento de feridas. 42