Novo Alteração Entrega Adicional Apólice Data de início Singular Agente/Mediador Gestor de Rede Empresa Enquadramento Comercial 1 TOMADOR DO SEGURO N.º Cliente Nome Morada Cód. Postal - País * Endereço Eletrónico (E-Mail) Tel. País Contacto Telefónico * N.º Cont. Obrigações Fiscais noutro(s) país(es) Se, qual(ais): * Tem nacionalidade, naturalidade, sede social, ou obrigações fiscais de/em algum dos seguintes países: E.U.A., Samoa Americana, Guam, Ilhas Marianas do Norte, Porto Rico ou Ilhas Virgens Americanas? * CLIENTE INDIVIDUAL B. Identidade/C. Cidadão Sexo M F Data Nasc. D D M M A A Naturalidade * Nacionalidade * Outra(s) Nacionalidade(s) * Se, qual(ais): * Ent. Patronal N.º Cont. (Ent. Patronal) CARGOS PÚBLICOS Exerce ou exerceu, durante o último ano, um alto cargo de natureza política ou pública? Em caso afirmativo, identifique o cargo Possui relações de parentesco próximo (cônjuge, pais ou filhos e respetivos cônjuges, ou unidos de facto) com uma pessoa titular de um alto cargo de natureza política ou pública? Em caso afirmativo, identifique o cargo do familiar em causa Possui relações de natureza comercial ou societária, com uma pessoa titular de um alto cargo de natureza política ou pública? Em caso afirmativo, identifique a relação existente CLIENTE COLETIVO CAE Descrição Sede Social Sucursal País Sede Social * N.º de Empregados: 1 a 4 5 a 9 10 a 19 20 a 49 50 a 199 +200 Ano Início Atividade D D M M A A Volume de Faturação (milhares de ): Até 149 De 150 a 499 De 500 a 2.499 Mais de 2.500 Forma Jurídica: Emp. Nome Individual Soc. Unipessoal Soc. por Quotas Soc. Anónima Emp. Pública Para efeitos FATCA, a empresa é considerada: * Financeira Ativa (Active NFFE) Outra Financeira Passiva (Passive NFFE) Financeira Caso a empresa seja Financeira, indique o GIIN (Global Intermediary Identification Number) * Campos de preenchimento obrigatório para efeitos de Regime FATCA. Preencher obrigatoriamente minuta FATCA se: - Algum dos campos assinalados for E.U.A, Samoa Americana, Guam, Ilhas Marianas do Norte, Porto Rico ou Ilhas Virgens Americanas ou - O Cliente for uma Empresa Financeira Passiva (Passive NFFE) para efeitos do FATCA. Pág. 1/4
2 SEGURADO (Preencher no caso de não ser o Tomador do Seguro) N.º Cliente Nome Morada Cód. Postal - Endereço Eletrónico (E-Mail) Tel. País Contacto Telefónico * País * N.º Cont. Obrigações Fiscais noutro(s) país(es) Se, qual(ais): * Tem nacionalidade, naturalidade, sede social, ou obrigações fiscais de/em algum dos seguintes países: E.U.A., Samoa Americana, Guam, Ilhas Marianas do Norte, Porto Rico ou Ilhas Virgens Americanas? * B. Identidade/C. Cidadão Sexo M F Data Nasc. D D M M A A Naturalidade * Nacionalidade * Outra(s) Nacionalidade(s) * Se, qual(ais): * Ent. Patronal N.º Cont. (Ent. Patronal) CARGOS PÚBLICOS Exerce ou exerceu, durante o último ano, um alto cargo de natureza política ou pública? Em caso afirmativo, identifique o cargo Possui relações de parentesco próximo (cônjuge, pais ou filhos e respetivos cônjuges, ou unidos de facto) com uma pessoa titular de um alto cargo de natureza política ou pública? Em caso afirmativo, identifique o cargo do familiar em causa Possui relações de natureza comercial ou societária, com uma pessoa titular de um alto cargo de natureza política ou pública? Em caso afirmativo, identifique a relação existente * Campos de preenchimento obrigatório para efeitos de Regime FATCA. Preencher obrigatoriamente minuta FATCA se: - Algum dos campos assinalados for E.U.A, Samoa Americana, Guam, Ilhas Marianas do Norte, Porto Rico ou Ilhas Virgens Americanas. 3 CONDIÇÕES DE SUBSCRIÇÃO Entregas Periódicas Entrega Adicional Prazo do Contrato Forma de Pagamento (A / S / T / M / U) Valor:, Euros Anos Valor:, Euros Mínimo 8 Anos e 1 dia Atualização anual 2,5% 3% 5% 4 BENEFICIÁRIOS Em vida: Em morte: Tomador do Seguro Herdeiros legais do Segurado/Pessoa Segura O Segurado/Pessoa Segura Outros* * Preencher Minuta de Beneficiários. Pág. 2/4
5 MODALIDADE DE PAGAMENTO Autorização de Débito Direto SEPA SEPA Direct Debit Mandate Referência da autorização (ADD) a completar pelo Credor. Mandate reference - to be completed by the creditor. Ao subscrever esta autorização, está a autorizar o CREDOR a enviar instruções ao seu BANCO para debitar a sua conta e, simultaneamente, a autorizar o seu BANCO a debitar a sua conta, de acordo com as instruções do CREDOR. Os seus direitos incluem a possibilidade de exigir do seu BANCO o reembolso do montante debitado, nos termos e condições acordados com o seu BANCO. O reembolso deve ser solicitado até um prazo de oito semanas, a contar da data do débito na sua conta. Preencha por favor todos os campos assinalados com *. By signing this mandate form, you authorise the CREDITOR to send instructions to your BANK to debit your account and authorise your BANK as well to debit your account in accordance with the instructions from CREDITOR. As part of your rights, you are entitled to a refund from your BANK under the terms and conditions of your agreement with your BANK. A refund must be claimed within 8 weeks starting from the date on which your account was debited. Please complete all the fields marked *. Identificador do Devedor Debtor identification Nome do(s) Devedor(es) / Name of the debtor(s) * Nome de rua e número / Street name and number * Código Postal / Postal code* - Cidade / City* País / Country* Número de conta - IBAN / Account number - IBAN * Identificador do Credor Creditor identification Nome do Credor / Creditor name Identificador do Credor / Creditor identifier Nome de rua e número / Street name and number Código Postal / Postal code T - V I D A, C O M P A N H I A D E S E G U R O S, S. A. P T 3 9 1 0 2 6 3 1 A V. D A L I B E R D A D E, 2 4 2 1 2 5 0-1 4 9 Cidade / City L I S B O A BIC SWIFT / SWIFT BIC País / Country Tipos de pagamento Type of payments P O R T U G A L Pagamento recorrente / Recurrent payment* X Local onde está a assinar Location in which you are signing Assinar aqui por favor: Please sign here Localidade / Location Data / Date Assinatura(s) / Signature(s)* Em alternativa, poderá proceder ao pagamento por cheque Cheque: - - Os seus direitos, referentes à autorização acima referida, são explicados em declaração que pode obter no seu Banco. Your rights regarding the above mandate are explained in a statement that you can obtain from your bank. Pág. 3/4
6 DECLARAÇÃO O Tomador do Seguro e o Segurado/Pessoa Segura DECLARAM: Terem-lhes sido prestadas todas as informações relevantes para a subscrição do presente contrato, nomeadamente as suas principais características e âmbito das garantias, bem como os esclarecimentos exigíveis nos termos previstos nos artigos 18º e 185º do DL n.º 72/2008, de 16 de abril; Ter tomado conhecimento e recebido, a segunda via da, a Nota Informativa com o resumo das Condições Gerais e Especiais e as próprias Condições Gerais e Especiais aplicáveis ao contrato; Ter tomado conhecimento de que o Segurador deve informar o Beneficiário (no caso de ter sido nomeado pelo Tomador do Seguro) da existência deste contrato e do seu direito ao Capital Seguro desde que qualquer deles tenha autorizado expressamente a prestação desta informação. O Tomador do Seguro e o Segurado/Pessoa Segura AUTORIZAM: O Segurador a proceder à recolha de dados pessoais complementares junto de Organismos Públicos, empresas especializadas e outras entidades económicas, tendo em vista a confirmação ou o complemento dos elementos recolhidos necessários à gestão da relação contratual, AUTORIZANDO ainda a consulta dos dados pessoais disponibilizados sob regime de absoluta confidencialidade, às Empresas que integram o Grupo Espírito Santo desde que compatível com a finalidade de recolha dos mesmos, AUTORIZANDO também a transmissão desses elementos às autoridades competentes que o solicitem, nomeadamente à Autoridade Tributária, ficando essas trocas de informação excluídas do dever de confidencialidade; A recolha e o tratamento automatizado dos elementos aqui solicitados, para uso exclusivo do Segurador e/ou outras empresas do grupo com o fim de adequação do fornecimento de produtos a cada cliente. Os interessados poderão ter acesso à informação que lhes diga respeito, solicitando, por escrito a sua correção, aditamento ou eliminação. O Tomador do Seguro e o Segurado/Pessoa Segura GARANTEM a exatidão e completude das declarações prestadas na presente proposta, sob pena de incorrer nas consequências previstas nos artigos 25º e 26º do Regime Jurídico do Contrato de Seguro (DL n.º 72/2008 de 16 de abril). As omissões, inexatidões e falsidades, quer no que respeita a dados de fornecimento obrigatório, quer facultativo, são da responsabilidade do Tomador do Seguro e o Segurado/Pessoa Segura. Lido e Aprovado:, / / Assinaturas: Assinatura Conforme BI/C.Cidadão do Tomador do Seguro Assinatura Conforme BI/C.Cidadão do Segurado/Pessoa Segura 7 INFORMAÇÕES DE PREENCHIMENTO OBRIGATÓRIO POR PARTE DO AGENTE Confirmo ter validado os dados indicados na presente Proposta pelo Tomador do Seguro/Segurado, mediante a exibição/cópia dos respetivos documentos comprovativos, conforme instruções recebidas pelo Segurador. Confirmo ainda ter validado o meio de pagamento utilizado pelo Tomador do Seguro, bem como a titularidade da conta bancária associada ao mesmo: - Meio de Pagamento: Numerário (Até 250 inclusive) Débito em Conta Cheque Cartão Débito - Titular da Conta associada ao meio de pagamento: Tomador do Seguro Segurado/Pessoa Segura N.º de Agente: 8 ANEXAR OS SEGUINTES DOCUMENTOS (Assinatura Agente) Cópia do bilhete de identidade, ou outro documento equivalente no qual conste a filiação. Cópia da carta de condução ou outro documento em que conste a morada completa (por exemplo recibo de Água, Gás ou Eletricidade). Cópia da cédula ou cartão profissional ou recibo de remuneração (artigo 3.1.1 da Norma Regulamentar n.º 10/2005-R do Instituto de Seguros de Portugal). Quando o Tomador for uma Pessoa Coletiva, o documento comprovativo da identidade do titular do Órgão de Gestão da Pessoa Coletiva, bem como do Titular da Participação no capital e dos direitos da Pessoa Coletiva, se valor for igual ou superior a 25%, caso exista. Responsável pela Identificação Assinatura Pág. 4/4
Nota Informativa sobre as Condições Gerais O QUE É O POUPANÇA INVESTIMENTO TRANQUILIDADE? A modalidade Poupança e Investimento é uma aplicação financeira de longo prazo, suportada por um seguro de capitalização, com o objectivo de rentabilizar um Capital durante o prazo contratado. QUAIS OS REQUISITOS PARA A SUBSCRIÇÃO? O Tomador do Seguro e o Segurado não poderão ter idade inferior a 16 anos. QUAL A DISPONIBILIDADE DO MEU CAAL? O reembolso, total ou parcial, pode ser solicitado em qualquer momento pelo Tomador do Seguro, sendo o respectivo valor liquidado por crédito em conta bancária ou outro meio considerado adequado. Se existir benefício aceite, será necessário o acordo do Beneficiário para se proceder ao Reembolso. Sobre o valor a reembolsar poderão incidir as comissões de reembolso referidos no ponto Quais são os encargos/comissões?. 3500-V673-201006-02 INÍCIO DO CONTRATO O Contrato tem início às zero horas do dia imediato ao da sua aceitação pelo Segurador, sendo a data de início indicada nas Condições Particulares da Apólice. QUANTO TEMPO DURA O CONTRATO? O prazo mínimo é de 8 anos e 1 dia. QUAL A PERIODICIDADE DAS ENTREGAS? Entrega única ou com periodicidade mensal, trimestral, semestral ou anual, por débito da conta bancária. São permitidas entregas adicionais, no entanto, o Segurador, em qualquer momento e pelo período que fixe, pode não aceitar ou limitar a entrega de prémios adicionais no Contrato, negar a alteração do valor do prémio periódico inicialmente contratado, se superior ou a retoma da sua periodicidade após dois meses consecutivos de interrupção. QUAL A TAXA DE JURO ANUAL MÍNIMA GARANTIDA? A taxa de juro mínima garantida vigorará por ano civil, sendo fixada nos primeiros quinze (15) dias de cada ano. Esta taxa poderá variar anualmente, podendo no limite ser estabelecida no valor zero. PARTICIPAÇÃO NOS RESULTADOS O presente confere ao Segurado o direito à Participação nos Resultados, sendo esta calculada a 31 de Dezembro de cada ano de acordo com a seguinte conta: A Crédito: - Resultados Obtidos da Actividade Financeira no Fundo Carteira Nova A Débito: - Juros técnicos que correspondem ao juro anual mínimo garantido às Apólices, no ano. - Juros liquidados às Apólices vencidas, resgatadas, transferidas ou com sinistros. Ao saldo da conta anterior é deduzido a comissão anual de gestão financeira cobrado no ano. Em 31 de Dezembro de cada ano, a atribuição da Participação nos Resultados é igual, no mínimo, a 75% do saldo credor da Conta acima referida. A 31 de Dezembro de cada ano, o Segurador retira à Provisão para a Participação nos Resultados os montantes a serem distribuídos pelas apólices em vigor em 31 de Dezembro. Em data diferente de 31 de Dezembro, a Participação nos Resultados distribuída é igual, no mínimo, a 75% da diferença entre os resultados obtidos da actividade financeira do Fundo Carteira Nova desde o início do ano até ao fim do segundo mês imediatamente anterior ao do cálculo e o rendimento obtido com a taxa de juro mínima garantida, não podendo ser superior à Participação do ano anterior. QUAIS SÃO AS GARANTIAS? No vencimento do Contrato: Pagamento do saldo da Apólice ao(s) beneficiário(s) designado(s) pelo Tomador do Seguro. Em caso de falecimento do Segurado antes do vencimento: Pagamento do saldo da Apólice à data da Morte do Segurado, ao(s) beneficiários designado(s) pelo Tomador do Seguro. Saldo da Apólice: Em qualquer momento corresponde ao somatório das entregas líquidas do comissão de subscrição, capitalizadas à taxa de juro anual mínima garantida e acrescido da Participação nos Resultados calculada de acordo com o ponto anterior. Ao saldo são deduzidos os eventuais reembolsos parciais pagos, que entretanto tenham sido solicitados. QUAIS SÃO OS ENCARGOS/COMISSÕES? De subscrição: 2,25% deduzido de cada entrega; De gestão financeira anual: incide sobre o Saldo da Apólice e é no máximo de 1,25%. De reembolso: 1º ano: 1,5%; 2º ano: 1%; 3º ano: 0,5% Esta comissão incide sobre o valor de reembolso total ou parcial. QUAIS SÃO AS MINHAS OPÇÕES NO VENCIMENTO? O(s) Beneficiários(s) poderá(ão) optar por receber a totalidade do capital, ou, alternativamente, converte-lo total ou parcialmente numa modalidade de renda explorada pelo Segurador no momento do reembolso. QUAL É O ENQUADRAMENTO FISCAL DO CONTRATO? Este Contrato é regido pelos art.ºs 5.º, 7.º, 12.º, 71.º e 86.º do Código do I.R.S.. DIREITO DE RENÚNCIA O Tomador do Seguro, sendo pessoa singular, dispõe de um prazo de trinta (30) dias a contar da recepção da Apólice para poder resolver o contrato sem invocar justa causa, mediante envio de comunicação escrita ao Segurador, em suporte de papel ou outro meio duradouro disponível e acessível ao Segurador. A livre resolução do contrato tem efeito retroactivo, tendo porém o Segurador direito ao: a) Valor do Prémio relativo ao período de tempo já decorrido, na medida em que tenha suportado o risco; b) Montante das despesas razoáveis que o Segurador tenha efectuado com exames médicos sempre que esses valores sejam imputados contratualmente ao Tomador do Seguro. A QUEM SOLICITAR UM PEDIDO DE ESCLARECIMENTO? Quaisquer esclarecimentos ou reclamações deverão ser colocadas por escrito directamente ao Segurador ou por intermédio do Mediador que assiste o Tomador do Seguro. Mais informamos, que o Segurador dispõe de uma unidade orgânica responsável pela gestão de reclamações à qual poderão ser dirigidas, por escrito, quaisquer questões relacionadas com o presente contrato. Em caso de divergência com o Segurador, o Tomador do Seguro e/ou Segurado poderão também apresentar reclamações através do respectivo sítio na internet em www.t-vida.pt, no livro de reclamações, recorrer ao Provedor do Cliente nos termos regulamentarmente definidos, bem como solicitar a intervenção do Instituto de Seguros de Portugal, sem prejuízo ainda da possibilidade do recurso à arbitragem ou aos tribunais, de acordo com as disposições legais em vigor. Para mais informações sobre o processo de gestão de reclamações em vigor no Segurador, nomeadamente, ponto de recepção das reclamações, conteúdo mínimo, prazos de resposta e identificação do Provedor do Cliente designado, o Tomador do Seguro e/ou Segurado deverá consultar a Política de Tratamento de Cliente disponibilizada no respectivo sítio na internet em www.t-vida.pt. QUAL É A LEI APLICÁVEL AO CONTRATO? De acordo com as disposições previstas no DL 72/2008, de 16 de Abril relativas à lei aplicável, o Segurador considera que o presente contrato se rege pela Lei portuguesa. AUTORIDADE DE SUPERVISÃO Instituto de Seguros de Portugal Mod. NI 70.07 Junho 2010 Pág. 1/1