Laserterapia aplicada à implantodontia: análise comparativa entre diferentes protocolos de irradiação Laser therapy applied to dental implants: a comparative analysis of different irradiation protocols Tatiana Ribeiro FRIGGI 1, Ricardo Marin RODRIGUES 2, Pedro Carvalho FEITOSA 3, Rogério de Lima ROMEIRO 4 Resumo Terapias com laser de baixa potência tem sido utilizadas como coadjuvante na prática odontológica, incluindo a implantodontia, tendo em vista o seu potencial de acelerar a reparação de tecido ósseo peri-implantar além de biomodular os processos inflamatórios. Entretanto, é necessário que os parâmetros de irradiação do laser sejam esclarecidos a fim de se obter os melhores resultados desta terapia. Este estudo analisou os protocolos de irradiação para implantodontia de diversas empresas de laser odontológico disponíveis no mercado, associando estes dados com a revisão da literatura, buscando esclarecer para o profissional as variáveis da terapia com laser e sua aplicabilidade clínica. Embora os protocolos apresentados para implantodontia sejam diferentes, foi possível constatar que o laser mais utilizado é o laser de arsenieto de gálio e alumínio (AsGaAl), com comprimento de onda variando entre 660 e 980 nm, existe uma variação de potência de 40 a 100 mw, a densidade de energia ou fluência recomendada para bioestimular o tecido ósseo peri-implantar é de16 J, distribuídos em 4 pontos de aplicação, e que o recomendado é que estas aplicações sejam realizadas a cada 48 horas, iniciando-se no pós-operatório imediato e perdurando por até 30 dias. Com base nestes dados e na literatura pesquisada, concluiu-se que a laserterapia apresenta benefícios quando associada à implantodontia e que as empresas apresentam protocolos de irradiação capazes de serem aplicados na prática clínica. Palavras-chave: Implantes dentários. Terapia a laser. Terapia a laser de baixa intensidade. Abstract Therapies with low power laser has been used as an adjuvant in dental practice, including dental implants, in view of its potential to accelerate the repair of peri-implant bone tissue beyond biomodulator inflammatory processes. However, it is necessary that the laser irradiation parameters are clarified in order to obtain the best results from this therapy. This study analyzed the protocols for irradiation of various dental implants companies for dental laser available in the market, combining these data with the literature review, seeking to clarify the professional variables of laser therapy and its clinical applicability. Although the protocols presented for dental implants are different, it was established that the laser is the most widely used laser and aluminum gallium arsenide (GaAlAs), with wavelengths ranging between 660 and 980 nm, there is a power range from 40 to 100 mw, the energy density or fluence biostimulator recommended for the periimplant bone tissue de16 J is distributed in four of the points, and it is recommended that these applications are carried out every 48 hours starting postoperatively immediately and lasts for 30 days. Based on these data and literature, it was concluded that laser therapy shows benefits when combined with dental implants and that companies submit protocols of irradiation can be applied in clinical practice. Key words: Dental implants. Laser therapy. Laser therapy, low-level. Endereço para correspondência: Rogério de Lima Romeiro Av. Bernardino de Campos, 358 Centro 12600-200 Lorena São Paulo Brasil E-mail: rogerio.romeiro@terra.com.br Recebido: 14/02/2011 Aceito: 30/03/2011 1. Mestre em Engenharia Biomédica, Universidade do Vale do Paraíba, São José dos Campos, SP, Brasil. 2. Mestre em Periodontia. Coordenador do Curso de Especialização em Implantodontia, Universidade Estácio de Sá Núcleo São José dos Campos, São José dos Campos, SP, Brasil. 3. Mestre em Implantodontia. Professor do Curso de Especialização em Implantodontia, Universidade Estácio de Sá Núcleo São José dos Campos, São José dos Campos, SP, Brasil. 4. Doutor em Implantodontia. Professor Responsável da Disciplina de Implantodontia, Faculdade de Pindamonhangaba, Pindamonhangaba, SP, Brasil. Professor do Curso de Especialização em Implantodontia, Universidade Estácio de Sá Núcleo São José dos Campos, São José dos Campos, SP, Brasil. 44
artigo ORIGINAL Friggi TR, Rodrigues RM, Feitosa PC, Romeiro R de L INTRODUÇÃO Atualmente, a utilização do laser é considerada um dos maiores avanços tecnológicos para a medicina e odontologia, sendo empregado nas mais diversas áreas, desde diagnósticos a terapias 10. Terapias com laser de baixa intensidade, denominada de fotobiomodulação, são responsáveis por diferentes efeitos na modulação celular, incluindo aceleração na reparação de feridas, aumento da taxa de metabolismo celular e tratamento não-invasivo de numerosas patologias relacionadas à disfunção mitocondrial 14. Laser de baixa intensidade tem sido utilizado como agente físico em várias áreas das ciências médicas, como para reparo ósseo e tecidual 22. Terapias com laser têm demonstrado sua eficiência clínica e experimentalmente, no que diz respeito ao estímulo da reparação tecidual, tendo em vista sua capacidade de estimular e acelerar a cicatrização de tecidos como pele, ligamento, tendão, osso e cartilagem 20. Com comprimento de onda, potências e frequências diferentes, os lasers mostram diversas aplicabilidades na odontologia 7, cujos efeitos são alívio da dor, estímulo da reparação tecidual, redução de edema e hiperemia nos processos inflamatórios 12. A aplicação dos diferentes tipos de lasers possibilitou uma grande alteração dos procedimentos médicos e odontológicos, proporcionando uma grande redução do tempo de duração das cirurgias, no tempo de recuperação dos pacientes, nas complicações pós-operatórias, na redução de edemas e, ainda promovendo a bioestimulação de tecidos moles e tecido ósseo, além de permitir maior controle das dores crônicas e dores pós operatórias 25. A fotobiomodulação tem mostrado resultados positivos em reparação de tecido duro, reduzindo a dor e diminuindo o período de reparação 3 demonstrando um efeito biomodulador positivo no processo de cicatrização de defeitos ósseos 17 através da formação de um tecido ósseo que apresenta maior vascularização e organização lamelar, sugerindo uma maior maturação 24. Em implantodontia, o laser de baixa intensidade tem sido muito utilizado para a estimulação de processos reparativos e pela sua ação analgésica e anti-inflamatória, além de acelerar o processo de osseointegração de implantes 8. A fotobiomodulação laser pode alcançar excelentes resultados no pós-operatório, tais como a redução da inflamação, da dor e na aceleração do período de cicatrização das feridas cirúrgicas. Desta forma, acredita-se que o laser é capaz de acelerar o processo de integração do titânio, devido a uma biomodulação positiva do processo de reparação do tecido ósseo periimplantar 21. A fim de se obter o efeito estimulador do laser de baixa potência em tecido ósseo e tornar viável a sua aplicação em implantodontia, devemos estabelecer um protocolo de irradiação capaz de tornar esta terapia uma coadjuvante na prática clínica. O objetivo deste trabalho foi avaliar os parâmetros de irradiação de diferentes aparelhos emissores de laser e estabelecer um protocolo para ser aplicado na implantodontia, no que diz respeito à bioestimulação óssea. MATERIAL E MÉTODOS Para a realização deste estudo foram selecionadas no mercado, três empresas que produzem equipamentos de laser com aplicação clínica na odontologia, a fim de obter de cada uma delas o seu protocolo de aplicação de laser em implantodontia. Destacam-se as empresas a seguir: - Clean Line Indústria e Comércio de Equipamentos Médico e Odontológico Ltda.; - DMC Equipamentos Ltda.; - MMO Equipamentos Opto-Eletrônicos. Com base nos dados apresentados por cada empresa do protocolo de irradiação para implantodontia, elaborou-se uma tabela contendo as informações pertinentes à: - comprimento de onda do laser (nm); - frequência com que as sessões devem ser realizadas (intervalo entre as aplicações); - potência do aparelho (mw); - dose de energia por ponto de aplicação (J); - fluência ou densidade de energia (J/cm²). Em seguida, esta tabela foi analisada. RESULTADOS Os dados obtidos dos protocolos de irradiação em implantodontia foram associados na Tabela1, contendo os parâmetros de aplicação referentes para cada empresa de laser odontológico. Tabela 1 - Associação dos parâmetros de irradiação das empresas de laser. EMPRESAS COMPRIMENTO DE ONDA PARÂMETROS DE IRRADIAÇÃO CLEAN LINE 790 nm *** *** DMC 790 a 980 nm 100 mw 90 a 120 J/cm² POTÊNCIA FLUÊNCIA DOSE DE ENERGIA FREQUÊNCIA 6 a 12 J/ ponto 2,6 a 3,5 J/ponto MMO 780 nm 70 mw 70 J/cm² 3,8 J/ ponto ***Valores não fornecidos pela empresa. 48 a 72 hs (30 dias) 1 a 2X/ semana (30 dias) 1ª semana 24/48/72 h 2ª semana 3X/sem 3ª semana 2X/ sem ENERGIA 45
Laserterapia aplicada à implantodontia: análise comparativa entre diferentes protocolos de irradiação Os seguintes resultados foram obtidos a partir da elaboração da tabela comparativa: - os comprimentos de onda mais utilizados encontram-se entre 780 e 980 nm; - existe uma variação de potência entre os aparelhos de 70 a 100 mw; - a densidade de energia ou fluência capaz de estimular a reparação óssea após a colocação de implantes varia de 60 a 120 J/cm²; - com relação à dose de energia entregue nas sessões de laserterapia, varia entre 2, 6 a 12 J por ponto de aplicação; - são indicadas aplicações em intervalos de tempo 24 horas, 48 a 72 horas, 2 e 3 vezes por semana; - o tempo de tratamento sugerido nos protocolos é de 30 dias. DISCUSSÃO Sendo a remodelação um processo contínuo e capaz de substituir o osso antigo e danificado por tecido semelhante a sua estrutura original 9, é importante o conhecimento do metabolismo ósseo, além da sua biomecânica 18 a fim de estabelecer os mecanismos capazes de estimulá-lo. Visando a estimulação do reparo ósseo, o laser apresenta propriedades diferenciadas capazes de acelerar este processo, tornando-se uma excelente opção de tratamento na odontologia 10,12,25. Entretanto, existe uma diversidade de protocolos de irradiação para bioestimulação da reparação tecidual 16 tornando sua aplicabilidade inviável na prática clínica pelo cirurgião dentista, sendo necessário um maior entendimento dos seus parâmetros a fim de obter uma melhor utilização da laser na odontologia 2,7,10. Clínica e experimentalmente o laser utilizado como terapia tem demonstrado ser efetivo ao estimular tecido duro, reduzindo o seu período de cicatrização e apresentando um tecido mais organizado 6,16,24. Não apresentou resultado favorável quanto ao efeito biomodulador positivo do laser de baixa potência o estudo realizado por Riso e equipe 23, com protocolo de irradiação com parâmetros semelhantes aos outros estudos, sendo que apenas tratou fraturas incompletas em tíbias na ausência de carga. Em implantodontia a laserterapia ou fotobiomodulação tem demonstrado seus benefícios no processo de reparação óssea periimplantar, resultando em redução da sintomatologia pósoperatória no que diz respeito a dor, edema e inflamação, além de favorecer a osseointegração, promovendo um tecido ósseo mais compacto, organizado e de melhor qualidade 21. Resultados positivos em reparação óssea após cirurgia para colocação de implantes foram evidenciados 1 em concordância com demais estudos 5, onde o torque de remoção dos implantes que foram irradiados foi maior quando comparados aos implantes da região que não foi tratada com laserterapia, sendo removidos com menor resistência. Assim como houve incremento nos valores de inserção funcional 15. A laserterapia foi capaz de estimular a proliferação de células osteogênicas sobre titânio, sugerindo que o laser estimula a formação de tecido ósseo, favorecendo a osseointegração 19. O efeito biomodulador positivo da laserterapia também pode ser verificado 22,24 com uma maturação evidenciada do tecido ósseo presente na região periimplantar, ou ainda na região de defeitos ósseos 11,16. A fim de se obter o efeito bioestimulador da laserterapia em implantodontia, é imprescindível o conhecimento adequado das propriedades da radiação laser, assim como entender os seus parâmetros como comprimento de onda, densidade de energia, densidade de potência, frequência das aplicações. Alguns protocolos de irradiação vêm sendo definidos ao longo dos anos, sendo que cada empresa de equipamento de laser odontológico apresenta parâmetros diferentes em implantodontia. Desta forma, um conhecimento adequado permite ao profissional incorporar a laserterapia como rotina na prática clínica. Ao analisar os protocolos de irradiação em implantodontia de diferentes empresas de laser a fim de esclarecer seus parâmetros, observa-se que os equipamentos emitem radiação com comprimento de onda de 780 a 980 nm. O laser mais utilizado em estudos de bioestimulação óssea é o laser de AsGaAl com comprimento de onda de 830 nm, pois seu comprimento de onda é mais eficaz em tecidos mineralizados e em regiões mais profundas, o que foi demonstrado em estudos 6,11,14,16,19,22-24 que apresentaram resultados positivos. Entretanto, resultados positivos também foram obtidos com outros comprimentos de onda 13 trabalhando com 680 nm, assim como os resultados que utilizou laser de 780 nm 5, corroborado pelas pesquisas 4 que afirmaram que o laser mais utilizado em regeneração de tecido ósseo é o laser de AsGaAl, com comprimento de onda compreendido entre 680 nm e 850 nm. Para cada equipamento foi observado que o laser é emitido em potências distintas, de 70 a 100 mw, assim como os estudos 22-23 que trabalharam com potências de 100 mw. Entretanto, muitos estudos omitem esta informação, tendo em vista que a potência é a quantidade de energia entregue a um tecido num determinado espaço de tempo. Outro fator que parece estar determinado nos diversos estudos pesquisados, diz respeito à frequência das irradiações. As aplicações eram realizadas a cada 48 horas, ou seja, em dias alternados, iniciando-se imediatamente após a cirurgia 6,5,16,22,24. De acordo com os protocolos de irradiação das empresas de laser analisadas, esta frequência pode variar um pouco, desde aplicações realizadas em intervalos de tempo de 48 horas, duas ou três vezes por semana, além de variarem de acordo com o período decorrente do pós-operatório. Além disso, os melhores resultados são obtidos nas fases iniciais do processo de neoformação óssea, sendo que 46
artigo ORIGINAL Friggi TR, Rodrigues RM, Feitosa PC, Romeiro R de L após duas semanas os efeitos estimulatórios do laser no tecido ósseo são minimizados. Sugerindo que as sessões de laserterapia devem ser realizadas de duas a quatro semanas após a colocação dos implantes. Com doses de energia variando de 2,6 a 12 J/ponto de aplicação apresentadas nos protocolos de irradiação dos aparelhos de laser pesquisados, uma diversidade de estudos demonstra que doses de 4 J/ponto e um total de 4 pontos são capazes de bioestimular o tecido ósseo 6,11,16. É possível afirmar que a laserterapia apresenta efeito biomodulador positivo sobre tecido ósseo, com resultados bastante favoráveis quando associado à implantodontia, entretanto o profissional deve conhecer as propriedades e características do laser a fim de estabelecer um protocolo de irradiação capaz de ser aplicado como rotina na prática clínica. CONCLUSÃO Após análise e verificação dos protocolos de aplicação do laser na implantodontia e da literatura pesquisada, pode-se chegar as seguintes conclusões: - os lasers mais utilizados em odontologia com finalidades terapêuticas apresentam-se na região do espectro eletromagnético entre o vermelho e o infravermelho; - os comprimentos de onda variam entre 660 a 980 nm; - existe uma variação de emissão de potência entre 40 e 100 mw; - as doses de energia variam de 2,6 a 12 J/ por ponto de aplicação, sendo que 4 pontos de 4 J são capazes de bioestimular o tecido ósseo peri-implantar; - as aplicações de laser devem ser realizadas a cada 48 horas, iniciando-se no pós-operatório imediato, e estendendose por 2 a 4 semanas; - a fim de se obter o efeito biomodulador da laserterapia na implantodontia, é imprescindível o conhecimento adequado das propriedades e características do laser. REFERÊNCIAS 1. Blay A. 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