ANÁLISE DO PERFIL CLÍNICO DE PACIENTES PORTADORES DA DOENÇA DE GRAVES TRATADOS COM IODO 131

FACULDADES INTEGRADAS ICESP - PROMOVE CURSO DE BIOMEDICINA ANÁLISE DO PERFIL CLÍNICO DE PACIENTES PORTADORES DA DOENÇA DE GRAVES TRATADOS COM IODO 131 Edma Lopes Mendes Esteva Gomes de Sousa Brasília DF 2013 1

Edma Lopes Mendes Esteva Gomes de Sousa ANÁLISE DO PERFIL CLÍNICO DE PACIENTES PORTADORES DA DOENÇA DE GRAVES TRATADOS COM IODO 131 Trabalho de Conclusão de Curso apresentado à Faculdades Integradas ICESP Promove como requisito parcial para obtenção do grau de Bacharelado. Orientadora: Prof.(a) Msc. Karina Cunha dos Santos Brasília DF 2013 2

RESUMO A doença de Graves é um exemplo de patologia que causa o hipertireoidismo. Ela corresponde a tipo de bócio tóxico difuso, que pode ter o tratamento cirúrgico, drogas antitireoidianas ou utilização de iodo radioativo como opção terapêutica. O hipertireoidismo é uma disfunção na glândula tireoide, que se caracteriza pela produção excessiva dos hormônios T3 e T4, devido ao funcionamento mais acelerado da tireoide. A incidência de hipertireoidismo é mais frequente na mulher do que no homem. Este estudo objetiva avaliar retrospectivamente a eficácia das doses administradas de Iodo 131 no tratamento do hipertireoidismo na doença de Graves, baseando-se em aspectos clínicos do paciente, monitoração dos exames laboratoriais, cintilografia da tireóide com captação, correlacionando com a regressão dos sintomas e estado tireoidiano do paciente pós-tratamento. Os critérios de elegibilidade desta amostra incluíram pacientes de ambos os sexos com idade superior a 20 anos e inferior a 50 anos, sendo excluídos aqueles com deficiência de identificação ou falta de dados adequados nos prontuários. Foi verificado ainda que o uso da dose terapêutica com iodo mostrou-se eficaz, em relação a uma melhora clínica em todos os pacientes estudados: 86,66% atingiram o Hipotiroidismo, 13,34%, o eutiroidismo e nenhum paciente necessitou repetir a dose para o tratamento de doença de Graves. Unitermos: Hipertireoidismo, Doença de Graves, Iodo 131. 3

ABSTRACT Graves' disease is an example of a disease that causes hyperthyroidism. It corresponds to the type of diffuse toxic goiter, which may have surgical treatment, antithyroid drugs or use of radioactive iodine as a therapeutic option. Hyperthyroidism is a disorder in the thyroid gland, which is characterized by excessive production of hormones T3 and T4, this is due to thyroid operation faster. The incidence of hyperthyroidism is more common in women than in men. This study aims to evaluate retrospectively the efficacy of doses of iodine 131 in the treatment of hyperthyroidism in Graves' disease, based on clinical aspects of patient monitoring laboratory tests, thyroid scintigraphy with capturing, correlating with regression of symptoms and state thyroid patient after treatment. The eligibility criteria for this sample included patients of both sexes aged 20 years and below 50 years, and excluded those with disabilities identification or lack of adequate data in the records. It was also found that the use of iodine therapeutic dose proved effective in relation to clinical improvement in all patients studied: 86.66% achieved hypothyroidism, 13.34%, euthyroid and the patient required no repeat dose for the treatment of Graves' disease. Keywords: Hyperthyroidism, Graves Disease, Iodine 131. 4

1 - INTRODUÇÃO A doença de Graves é um exemplo de patologia que causa o hipertireoidismo. Ela corresponde a um tipo de bócio tóxico difuso, que pode ter o tratamento cirúrgico, drogas antitireoidianas ou utilização de iodo radioativo como opção terapêutica (01). O hipertireoidismo é uma disfunção na glândula tireóide, que se caracteriza pela produção excessiva dos hormônios T3 (triiodotironina) e T4 (tiroxina), devido ao excesso de iodo na alimentação, ao aparecimento de nódulos na glândula, ao funcionamento mais acelerado da tireóide ou à ingestão dos hormônios da tireóide. A incidência de hipertireoidismo é mais frequente na mulher do que no homem (02). A doença de Graves é uma doença é de origem auto-imune, provocada pelo aparecimento de anticorpos circulantes contra os sítios receptores normais de TSH. É o principal exemplo de patologia que causa o hipertireoidismo e está presente em 90 % dos casos de hipertireoidismo. A doença de Graves é caracterizada pelo Bócio difuso Tóxico, Oftalmopatia Infiltrativa e Tireotoxicose (01, 04, 05). Baseado em sua ação fisiológica, os anticorpos anti-receptores de TSH (TRAb) podem ser classificados como estimuladores ou bloqueadores. No hipertireoidismo da doença de Graves eles agem estimulando a síntese de AMP cíclico e, por conseguinte, aumentando a secreção de T3 e T4 pela tireóide (03). O diagnóstico laboratorial do hipertireoidismo é realizado através das dosagens dos hormônios tireoidianos (T3 e T4) e do hormônio que regula a tireóide, o TSH. Usualmente nestes casos T3 e T4 se apresentam elevados, enquanto TSH se apresenta suprimido devido a mecanismos regulatórios. A cintilografia da tireóide com captação de iodo radioativo ( 123 I ou 131 I pode ser útil para o diagnóstico diferencial das causas de hipertireoidismo e para o cálculo eventual da dose terapêutica de 131 I (04). O cálculo da Dose Terapêutica de Iodo-131 para hipertireoidismo se baseia no peso da glândula, na captação da tireóide de 24 horas e na dose desejada a ficar retida na tireóide (05). 5

Há mais de 50 anos, o iodo radioativo tem sido usado no tratamento do hipertireoidismo. A maioria dos pacientes diagnosticados com doença de Graves são candidatos a iodoterapia radioativa. Geralmente estes pacientes possuem altas taxas de captação e baixo nível sérico de TSH. A seleção dos pacientes a iodoterapia é realizada a partir da dosagem sérica do TSH e captação de iodo radioativo (05). A iodoterapia tem sido empregada como tratamento de primeira escolha por tratar-se de um tratamento definitivo, fácil e de administração segura, devido à alta seletividade do iodo pela glândula. No caso de pacientes com bócios pequenos (crianças e adolescentes), as drogas antitireoidianas ainda são utilizadas como primeira escolha (04). Conforme Becker (06), a tireóide é a única parte do corpo que recolhe a guarda de iodo. No hipertireoidismo, as células da tireóide são estimuladas a produzir quantidades excessivas de hormônio da tireóide. Quando o iodo radioativo é administrado ao paciente, a glândula tireóide não consegue discriminar se o iodo é radioativo ou não, captando-o da mesma maneira que o iodo não radioativo, em proporção à atividade da tireóide. O radioiodo, então se acumula nas células que produzem hormônios da tireóide e permanece suficiente para irradiar a glândula e para retardar a produção hormonal da tireóide. O objetivo da radioiodoterapia é deixar o paciente em condições de Eutiroidismo, com uma única dose de 131 I, porém alguns pacientes entram em Hipotiroidismo e necessitam de terapia de reposição hormonal (05, 07). A resposta ao tratamento com radioiodo varia de acordo com cada paciente. No entanto, após três meses, o tratamento geralmente tem seu efeito máximo, embora possa levar até seis meses em alguns pacientes. Usualmente, após este período, a maioria dos pacientes não está mais em hipertireoidismo. Em casos raros, o tratamento pode ter um efeito insuficiente e um segundo tratamento pode ser necessário (06). Este estudo objetiva avaliar a eficácia das doses administradas de Iodo 131 no tratamento do hipertireoidismo na doença de Graves, baseando-se em aspectos clínicos do paciente, monitoração dos exames laboratoriais, cintilografia da tireóide com captação, correlacionando com a regressão dos sintomas e estado tireoidiano do paciente pós-tratamento. 6

2 METODOLOGIA Trata-se de um estudo retrospectivo quantitativo, avaliado pelo Comitê de Ética em Pesquisa vinculado a SOEBRAS Associação Educativa do Brasil / Faculdades Unidas do Norte de Minas FUNORTE, pelo processo nº 11913013.6.000.5141, cujos dados foram coletados no IMEB - Instituto de Medicina Nuclear e Endocrinologia de Brasília, referentes à pacientes atendidos no período de Janeiro de 2008 a Julho de 2012. Os critérios de elegibilidade desta amostra incluíram pacientes de ambos os sexos com idade superior a 20 anos e inferior a 50 anos, sendo excluídos aqueles com deficiência de identificação ou falta de dados adequados nos prontuários. Para a coleta de dados, elaborou-se um instrumento específico (Anexo A) que constava a identificação do paciente, idade, sexo, sintomas clínicos iniciais, exames solicitados pré e póstratamento. A cada consulta médica eram listados os medicamentos prescritos, possibilitando assim, o levantamento da história clínica da população estudada. Primeiramente, foram analisadas as manifestações clínicas apresentadas nos pacientes e os exames complementares utilizados. Depois foi verificado o tipo de tratamento e as complicações decorrentes. Para análise do tratamento foram verificados todos os pacientes tratados com radioiodo, identificando recidivas da doença e controle da reposição do hormônio tireoidiano, quando necessário. Todos os dados foram coletados dos prontuários médicos, digitados, tabulados em planilha Excel 2007. Foram construídas as distribuições de frequência das variáveis examinadas e calculadas as taxas de prevalência indicada para cada caso. 7

3 - RESULTADOS A amostra inicial foi composta de 20 pacientes, dos quais cinco (25%) foram excluídos por perda de acompanhamento. Portanto foram analisados 15 pacientes (75%). Na tabela 01, constam algumas características dos pacientes quanto ao sexo, tratamento medicamentoso com tionamidas, faixa etária e dose de 131 I. Tabela 01: Características dos pacientes com hipertireoidismo por doença de Graves quanto ao sexo, procedência, tratamento medicamentoso e doses de radioiodo. DOENÇA DE GRAVES (n=15, 100%) Sexo Masculino 3 (20%) Feminino 12 (80%) Idade (anos) 37,93 (desvio falta) Uso de Drogas Antitireoidianas Não 5 (33,33%) Sim 10 (66,67%) Dose 131I 15mCi (12;30) No que se refere à dose do 131 I usada, dois pacientes (13,33%) receberam dose de 12 mci, 11 pacientes (73,33%) receberam dose de 15 mci, um paciente (6,67%) recebeu dose de 20 mci e um paciente (6,67%) recebeu dose de 30 mci. É possível perceber que o número de pacientes foi significativamente maior no grupo de pacientes que recebeu a dose de radioiodo de 15 mci. Ainda de acordo com a tabela 01, dos pacientes analisados, 12 (80%) eram mulheres e 3 (20%) eram homens. Quanto à utilização do tratamento medicamentoso, verificou-se que foi realizado por 10 pacientes (66,67%). A idade média dos pacientes foi de 37,93 anos. Os parâmetros avaliados no diagnóstico da doença de Graves estão descritos nas tabelas 8

dois e três. A tabela 2 apresenta níveis hormonais de TSH e T4 livre antes e após o tratamento com radioiodo. Verificou-se que, no pré-tratamento, todos os pacientes apresentaram TSH suprimido e T4L elevado e no pós-tratamento com 131 I, 13 pacientes apresentaram os valores de TSH elevados e T4L diminuídos. No caso dos pacientes eutiroideos no pós-tratamento com 131 I os valores de TSH e T4L ficaram dentro dos valores da normalidade. Tabela 02 - Características dos hormônios tireoidianos pré e pós Tratamento com dose 131 I. Exames pré-tratamento Exames pós-tratamento n =15 Mín. Máx. Mediana Média n =15 Mín. Máx. Mediana Média TSH (µui/ml) 15 (100%) 0,008 0,04 0,01 0,089 15 (100%) 0,74 144 38,36 50,25 VR: 0,30 a 5,0 T4L (ng/dl) 15 (100%) 1,58 5,5 2,21 2,956 15 (100%) 0,10 1,68 0,50 0,75 VR: 0,75 a 1,80 Na tabela 3, evidencia-se que cinco pacientes (33,33%) realizaram testes de anticorpos anti-tiróide, sendo que um paciente caracterizou-se negativo para anti-tireoglobulina (anti-tg) e quatro pacientes positivos. Dez pacientes (66,67%) realizaram anti-peroxidase (anti-tpo), dos quais um paciente caracterizou-se negativo e nove positivos. Oito pacientes (53,33%) realizaram o teste de anticorpos anti-receptor TSH (TRAb), onde um paciente caracterizou-se negativo e 7 positivos. Tabela 03 - Características dos anticorpos antitireoidianos no pré-tratamento de acordo com a solicitação médica. Anticorpo n =15 Mín. Máx. Mediana Média Anti-tireoglobulina 5 (33,33%) 51 971 482 539,8 VR: até 60 UI/mL Anti-TPO 10 (66,67%) 9,9 2935 624 791,71 VR: <35 UI/mL TRAb 8 (53,33%) 0,06 0,99 0,1527 0,26 VR: Inibição >10% 9

Neste estudo, todos os pacientes foram avaliados através da cintilografia da tireóide, demonstrando aumento do volume da glândula tireoidiana, sugestivo de bócio difuso tóxico. Na avaliação das captações de Iodo, 14 pacientes tiveram a captação da tireóide aumentada (2 e 24 horas) e um paciente apresentou captação máxima em 2 horas com posterior queda às 24 horas, o que indica um turnover acelerado. A tabela 4 apresenta os sintomas mais frequentes antes e após o tratamento com radioiodo. Verificou-se que os sintomas iniciais mais freqüentes foram: taquicardia 10 (66,67%), insônia e tremores 6 (40%), calor intenso e fadiga (33,33%), labilidade emocional 5 (33,33%), perda de peso 4 (26,67%), irregularidade menstrual 3 (20%), adinamia 2 (13,33%), disfagia 1 (6,67%) e exoftalmia 1 (6,67%), estes sintomas são característicos do hipertireoidismo pela etiologia de Doença de Graves. Tabela 4 - Principais Sintomas pré e pós Tratamento com Radioiodo ( 131 I) DOENÇA GRAVES (n=15, 100%) Sintomas Iniciais % Sintomas pós 131 I % Fadiga 5 (33,33%) Taquicardia 10 (66,67%) Queda de cabelo 5 (33,33%) Insônia 6 (40%) Cefaléia 4 (26,67%) Tremores 6 (40%) Câimbras 4 ( 26,67%) Calor Intenso 5 (33,33%) Edema facial 3 (20%) Fâdiga 5 (33,33%) Ganho de peso 2 (13,33%) Labilidade emocional 5 (33,33%) Adinamia 2 (13,33%) Perda peso 4 (26,67%) Náusea 2 (13,33%) Irregularidade Menstrual 3 (20%) Mialgia 2 (13,33%) Adinamia 2 (13,33%) Sensibilidade ao frio 2 (13,33%) Disfagia 1 (6,67%) Diminuição Libido 1 (6,67%) Exoftalmia 1 (6,67%) Labilidade emocional 1 (6,67%) Dentre os sintomas pós-tratamento com Radioiodo, os mais comuns foram: fadiga, queda de cabelo (33,33%), cefaléia, câimbras (26,67%), edema facial 3 (20%), ganho de peso e adinamia 2 (13,33%), náusea e mialgia 2 (13,33%), sensibilidade ao frio 2 (13,33%), diminuição libido (6,67%) e labilidade emocional (6,67%). A tabela 05 mostra a evolução dos pacientes quanto à função tireoidiana para 10

hipotiroidismo e eutiroidismo, segundo o acompanhamento clínico e laboratorial por no mínimo 2 meses após dose única de 131 I utilizada (12, 15, 20 ou 30). A mediana da dose de 131 I usada foi de 15 mci (mínimo 12, máximo 30). Os pacientes foram considerados eutireoideos quando o TSH estava entre 0,3 e 5,0 µui/ml e T4L entre 0,75 a 1,80 ng/dl e em hipotiroidismo diante de TSH > 5,0 µui/ml, T4L < 0,75 ng/dl e após ter iniciado o uso de levotiroxina. 13 (86,66%) pacientes evoluíram para hipotiroidismo e 2 (13,34%) evoluíram para eutiroidismo. Tabela 05 - Evolução dos pacientes para Hipotiroidismo e Eutiroidismo de acordo com a dose Dose Única N = 15 Dose de Radioiodo Meses após dose 12 mci 15 mci 20 mci 30 mci Evolução para Hipotireoidismo - 13 pacientes (86,66%) (2 meses) 2 (3 meses) 1 3 (4 meses) 1 (5 meses) (15 meses) (35 meses) Evolução para Eutiroidismo 2 pacientes (13,34%) Classificação (6 meses) Classificação (34 meses) 2 1 1 1 1 1 1 11

7 DISCUSSÃO A utilização do 131 I no tratamento da Doença de Graves é efetiva uma vez que ele age na glândula tireóide tanto como marcador para o diagnóstico, como para o tratamento da doença, além de ser de fácil administração, tem efeito rápido e é de baixo custo quando comparado a outros tratamentos. O 131 I age destruindo o tecido hiperfuncionante da glândula tireoide que é responsável pela produção em excesso do hormônio causador do hipertireoidismo da doença de Graves (08). O tratamento com 131 I produz uma tireoidite secundária à radiação intersticial e atrofia glandular, tendo como resultado a destruição da capacidade de síntese da glândula tireóide. Após a administração oral do I 131, a maior parte da radiação se concentra na glândula tireóide. O 131 I emite radiação beta e gama, sendo a destruição da célula folicular devida à radiação beta. A partícula beta tem penetração de 1 a 2 mm e destrói as células que a captam, bem como as células das áreas adjacentes, provocando tireoidite aguda por radiação e atrofia crônica gradual (08). A administração do 131 I promove diminuição no tamanho da tireóide em cerca de 6 a 8 semanas após a exposição, sendo um processo que pode durar até 18 meses (08). Assim, a sua eficácia é mostrada em relação à cirurgia e ao tratamento com drogas antitireoidianas, pois, só o tempo de recuperação da cirurgia de um paciente pode durar mais de 24 semanas e o tempo de tratamento com drogas antitireoidianas pode durar até dois anos, causando desconforto e muitas vezes o abandono do tratamento (09; 08). Ward et. al. (10), em estudo comparativo entre custo de tratamento com drogas antitireoidianas, radioterapia com 131 I ou cirurgia, demonstraram que o tratamento com 131 I apresenta menor custo, melhores índices custo/eficácia e custo/efetividade, tanto em pacientes privados como no sistema público. Apresenta como vantagem adicional, a redução do volume glandular dose dependente observada nos primeiros meses de tratamento. Neste estudo, verificou-se que o tratamento com 131 I apresentou como principal resultado, uma alta incidência de hipotiroidismo. Para alguns autores (11, 12, 08), a freqüência de 12

hipotireoidismo nos primeiros dois meses de tratamento varia de acordo com a dose de 131 I administrada, enquanto que a incidência posterior depende de fatores imunológicos, da associação ou não com drogas antitireoidianas, tamanho do bócio, radiossensibilidade individual de cada paciente, homogeneidade da distribuição de iodo na glândula tireóide e duração do seguimento dos pacientes tratados. Nesse estudo, o hipotiroidismo ocorreu no período de 2 a 35 meses após o uso do radioisótopo (86,66% dos casos). De acordo com Beck et. al. (06), existe uma variação individual de resposta ao radioiodo. No entanto, por três meses após a dose radioativa, o tratamento geralmente tem seu efeito máximo, apesar de não haver um consenso sobre a determinação do tempo real de cura. A maioria dos estudos apresenta evolução da melhoria dos sintomas do hipertiroidismo e mais gravemente a tireotoxicose ocasionado pela doença de Graves, porém não define prazos. Neste estudo, observa-se a evolução para hipotiroidismo de acordo com as dosagens de TSH e T4L. Os pacientes que evoluíram para hipotireoidismo utilizaram dose entre 12 mci à 30 mci, com evolução entre 2 à 35 meses, apenas com uma dose de 131 I, independente da dose administrada. Entre os pacientes estudados, dois deles apresentaram eutiroideos, com a dose administrada de 15 mci. Ambos inicialmente apresentaram-se hipotiroideos, sendo que um deles evoluiu para eutiroideo após seis meses da dose de radioiodo e o outro após 34 meses. De acordo com Ninno et. al (13), a dose ideal a ser prescrita e o objetivo final da terapêutica, são aspectos ainda muito discutidos na literatura. O que se espera é que o resultado terapêutico desejado seja o eutiroidismo clínico, porém alguns autores (14; 15 e 16), propõem que se deva ter como objetivo o desaparecimento da tireotoxicose, considerando curados não apenas aqueles pacientes em eutiroidismo, mas também todos os que evoluíram para hipotiroidismo, nos quais se faz a reposição adequada com Levotiroxina. Em vista disso, alguns estudos, sugerem o uso de doses pequenas e repetidas de 131 I, de forma que obtenha um número menor de pacientes em hipotireoidismo pós-terapia, porém com risco de remissão da tireotoxicose em grande número de doentes. Outros estudos utilizam doses calculadas de acordo com o volume glandular, gravidade da doença, peso e idade do paciente e outros ainda, advogam a terapia com doses elevadas, de forma a erradicar de vez os sintomas, 13

porém às custas de um número elevado de pacientes com hipotireoidismo (13). Não é possível afirmar qual foi o método usado para definição das doses utilizadas neste estudo. Entretanto, verificou que a definição pode ser influenciada por diferentes fatores, como a idade do paciente, o volume glandular, a intensidade do hipertireoidismo e a avaliação da captação cintilográfica de 2 e 24 horas, devido a presença destas informações nos prontuários dos pacientes. De acordo com Lopes (17), existem dois protocolos clássicos de administração de doses terapêuticas de 131 I para o tratamento do hipertiroidismo da doença de Graves: dose fixa e dose calculada. A dose fixa varia de 10 mci a 15 mci. A dose calculada pode ser estimada por dois métodos, ambos levando-se em conta a captação de 24horas. No primeiro método, estima-se o peso da tireóide em gramas, multiplica-se por 80 120 µci de 131 I e, em seguida, divide-se pela captação de 24 horas. Já o segundo não utiliza o peso em gramas da tiróide, sendo calculado com objetivo de deixar na tiróide 8 mci. Utilizando um destes dois métodos de cálculo, as doses típicas variam de 5 a 15 mci, corroborando com nossos estudos, nos quais as doses mais utilizadas foram de 12 e 15 mci. Em relação à dose calculada, as discussões também envolvem uso de doses fixas ou cálculos da dose levando-se em consideração fatores de gravidade do hipertiroidismo. Além disso, de acordo com Lopes (17) e Souza (18), a dose pode ser aumentada em 25% para os pacientes que fizeram tratamento prévio com tionamidas, principalmente o Propiltiouracil (PTU). Cabe salientar que, para a decisão sobre o tipo de dose a ser utilizada é que se leve em consideração a relação custo-benefício entre a permanência dos pacientes em tireotoxicose com doses pequenas e repetidas ou sua evolução para o hipotireoidismo em que se utiliza uma dose mais elevada. Também se deve levar em conta os gastos com o tratamento e seguimento dos pacientes, as diferentes morbidades dos respectivos quadros clínicos, com destaque para os malefícios da tireotoxicose descompensada de longa duração, especialmente para o coração e ossos. A evolução para o hipotiroidismo, desde que tratado, tem sido considerada mais vantajosa para o paciente (14; 15; 16, 13). 14

Ademais, por mais importante que o resultado final esperado seja o eutiroidismo, o hipotiroidismo é uma evolução natural na Doença de Graves, tendo em vista a destruição contínua do tecido por anticorpos e citocinas presentes na doença auto-imune tiroideana (16). Além disso, no tratamento com 131 I, a resposta obtida não vai depender apenas da dose de iodo utilizada, mas também da radio-sensibilidade do tecido tiroideano exposto, o que faz com que o tratamento não alcance exatamente os mesmos resultados propostos para todos os pacientes, em virtude das diferenças individuais entre cada um (13). Foi verificado ainda que o uso da dose terapêutica com iodo mostrou-se eficaz, em relação a uma melhora clínica em todos os pacientes estudados: 86,66% atingiram o hipotiroidismo e 13,34%, o eutiroidismo. Conforme já relatado anteriormente, e embora a experiência mundial com o uso do 131 I seja vasta e considerada uma terapia segura e efetiva, não há consenso em relação ao cálculo da dose adequada à resolução do hipertiroidismo da doença de Graves. A dose de 30 mci utilizada por um dos pacientes estudados se justifica tendo em vista que o mesmo realizou tratamento prévio com tionamidas (Tapazol e Propiltiouracil), e a cintilografia cuja captação de 2 horas apresentou-se aumentada (alto turnover glandular) e captação de 24 horas normal. Após o tratamento com Radioiodo, o paciente permaneceu em eutiroidismo por um período de vinte e quatro meses em uso de levotiroxina. Trinta e cinco meses após o tratamento, na última análise hormonal, o mesmo apresentava um quadro sugestivo de hipotiroidismo subclínico com TSH aumentado e T4L normal. Estudos retrospectivos e prospectivos (13, 17), não mostraram grandes diferenças nos resultados entre os dois métodos de determinação da dose, se fixa ou calculada, uma vez que uma das vantagens da utilização da dose fixa seria o custo (não precisaria da cintilografia para verificar a captação de 2 e 24 horas e ultrassonografia para avaliar o volume da tireoide). Porém, na prática clínica, é geralmente solicitada a cintilografia com iodo radioativo para verificar se a captação é suficientemente elevada para se administrar o 131 I e para estimativa de massa glandular. Desta maneira, nesse estudo confirmou que o tratamento com iodo radioativo é eficaz no 15

tratamento da Doença de Graves e apresenta poucos efeitos colaterais, uma vez que o iodo 131 I é um emissor com meia-vida de 8,02 dias e energia gama 364 (kev), e assim, após cinco semanas do tratamento, menos de 1% da dose administrada permanece na tireóide (08, 19). No presente estudo os quinze pacientes foram avaliados através da cintilografia da tireóide, demonstrando hiperfunção da glândula, através do aumento na captação, volume glandular, caracterizando bócio difuso hiperfuncionante. A cintilografia da tireóide tem um papel importante no diagnóstico e diferenciação das tireotoxicoses por isso, a sua utilização é útil para aferir o grau de atividade e extensão da doença auto-imune, selecionando pacientes para terapêuticas determinadas. Além disso, a cintilografia associa informações funcionais à análise morfológica da tireoide (02; 20). Observou-se também que as tionamidas também representaram, para a maioria dos endocrinologistas, a opção inicial de tratamento (21, 22). Essa tendência se refletiu no presente estudo, em que 10 (66,67%) pacientes foram submetidos ao tratamento prévio com tionamidas como modalidade inicial de tratamento, corroborando com a literatura, na qual Andrade (23 ) relata que tanto o Metimazol quanto o Propiltiouracil são indicados tanto na terapia primária como também na terapia com iodo radioativo. Para Andrade et. al., (09), as drogas anti-tireodianas (DATs), mais empregadas são o Propiltiouracil (PTU) e o Metimazol, cujos mecanismos de ação são impedir a síntese de hormônios, bloquear a organificação do iodo e inibir a ligação entre iodotirosinas. O propiltiouracill (PTU) apresenta um mecanismo de ação adicional que consiste na redução da conversão de T 4 para T 3, presente nos tecidos periféricos e na tireóide. Salienta-se que são usadas aguardando a possibilidade de remissão ou para controle da tireotoxicose, antes do tratamento com iodo radioativo ou tratamento cirúrgico, uma vez que existe um risco de crise tireotóxica ou tempestade tiroideia após o uso de iodo radioativo, que pode ser minimizado pelo tratamento prévio com antitiroideos de síntese. Outro fato observado é que a grande desvantagem do uso das DATs se relaciona com a possibilidade de efeitos colaterais em até 7% dos pacientes, alguns potencialmente fatais, como a hepatite tóxica ou agranulocitose (12, 08). Além disso, a aderência dos pacientes ao uso das drogas 16

antitireoidianas é baixa e a taxa de abandono (40-68%) reduz a efetividade do tratamento. De modo geral, o emprego do 131 I em pacientes com hipertireoidismo de Graves sem uso prévio de drogas antitireoidianas pode representar uma alternativa de tratamento eficaz, pois tem desfecho previsível, reduz à frequência das consultas médicas e custo do tratamento, evita a elevada taxa de abandono ao tratamento clínico, além de evitar a exposição dos pacientes ao risco adicional dos efeitos colaterais das drogas antitireoidianas (12). Foi possível verificar também que a maioria dos pacientes com doença de Graves estudados apresentou uma grande variedade de sintomas, como labilidade emocional, fraqueza, tremor, taquicardia, intolerância ao calor e perda de peso, apesar de seu apetite ser normal ou aumentado, concordando com literatura (20). Observamos neste estudo que o sexo feminino foi predominante, corroborando com a literatura, que mostra incidência maior nas mulheres acometidas pela doença de Graves (21). Segundo Blatt e Landmann (24), as mulheres são afetadas pelo menos cinco vezes mais que os homens. O início dos sintomas manifesta-se com mais freqüência na terceira e quarta décadas de vida, porém pode aparecer em qualquer idade. Quanto à determinação dos anticorpos anti-tireóide empregados na doença de Graves, verificou-se que a antiperoxidase tireoidiana (anti-tpo) está presente em 45-80% dos casos como o componente antigênico primário, uma vez que esta enzima cataliza a iodinização da tirosina em tireoglobulina durante a biossíntese de T3 e T4. A dosagem de anti-tpo é utilizada para revelar a etiologia autoimune da tireotoxicose, especialmente se não houver recursos para a determinação do anti-receptor de TSH (TRAb) (25). De acordo com Maciel (25) o TRAb utilizado na rotina laboratorial é um ensaio de competição entre o soro dos pacientes testados, que contém anticorpos estimuladores da tireoide com o TSH, numa reação que também contém em sua mistura o receptor de TSH. Desta forma, este ensaio mede anticorpos anti-receptor de TSH, que podem ser tanto os estimuladores (Graves) como os bloqueadores, que ocasionam o hipotiroidismo por inibir a ligação do TSH com seu receptor. Para Spencer (2001), a metodologia usualmente empregada não diferencia esses anticorpos como estimuladores ou bloqueadores, detectando-se somente valores elevados ou 17

diminuídos de anticorpos contra o receptor de TSH, que serão relacionados às condições clínicas do paciente. O TRAb utilizado no laboratório clínico apresenta excelente comportamento analítico, com sensibilidade analítica de 99% e especificidade de 99% para doença de Graves, mostrando uma prevalência em 70-100% dos casos. Além disso, o diagnóstico da doença de Graves é fácil na maioria dos casos, pois o paciente apresenta sintomas exuberantes de tireotoxicose, oftalmopatia de Graves, TSH suprimido e T4 livre elevado. Desta forma, a dosagem dos anticorpos antitireóide, especialmente o TRAb tem grande utilidade para o diagnóstico da maioria dos casos de doença de Graves, por ser um bom marcador da doença (26 ; 25). 18

8 - CONCLUSÃO Verificou-se neste estudo que a terapia com 131I para Doença de Graves foi eficaz e apresentou poucos efeitos colaterais, quase sempre tratáveis com levotiroxina. Observou-se também que a taxa de evolução para o hipotiroidismo foi de 86,66%, eutiroidismo de 13,34% e nenhum paciente necessitou de uma segunda dose para tratamento da doença de Graves. A definição de dose ideal ainda é controversa na literatura, porém, no grupo estudado, apesar de não ser possível afirmar qual o método usado para definição das doses utilizadas, o objetivo foi alcançado, pois os sintomas de tireotoxicose desapareceram. Também se observou que não há como padronizar o tempo de cura, uma vez que as respostas dos pacientes foram variáveis e possivelmente dependentes de efeitos residuais do tratamento, bem como da sensibilidade e características individuais dos pacientes. Assim, para avaliar o hipotiroidismo e/ou eutiroidismo definitivos, torna-se necessário um estudo com maior tempo evolutivo e um maior número de casos. Por fim, diante dos resultados encontrados na pesquisa, conclui-se que o iodo radioativo apresentou baixos índices de efeitos colaterais nos pacientes estudados, não apresentando índices relevantes de carcinogênese como leucemia, infertilidade, câncer da tireoide bem como outras malignidades, sendo o hipotireoidismo o principal efeito colateral constatado. Contudo, ressalta-se que efeitos radioativos indesejáveis em longo prazo podem ocorrer, sendo necessários estudos futuros, com acompanhamento prolongado de pacientes. Acredita-se que este trabalho trará grande contribuição para a comunidade científica principalmente no que tange a doses utilizadas e efeitos alcançados no tratamento de doença de Graves com iodo radioativo. 19

9 - REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 01 Vieira, JAC & Guedes, AL.; Perfil clínico e epidemiológico de pacientes da Região da AMUREL, submetidos a tratamento cirúrgico de doença da glândula tireóide. Arquivos Catarinenses de Medicina Vol. 34, nº 3, de 2005, páginas 27. 02 Filho, GBF. Patologia. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2006, 7ª. Edição: 1082. 03 Lopes, HJJ. Função Tireoidiana Principais testes laboratoriais e aplicações diagnósticas. Analisa. Belo Horizonte, 2002. 04 Maia, AL. & Vaisman, M. Hipertireoidismo. Associação Médica Brasileira Federal e Conselho Federal de Medicina, 2006, páginas 4-5. 05 Thrall, JH. & Ziessman, HA. Medicina Nuclear. Guanabara Koogan, 2 edição, Rio de Janeiro, 2003 páginas 374-375. 06 Becker, DV.; et al. Tratamento com iodo radioativo de hipertireoidismo. Fundação de tireóide do Canadá. Reproduzido de thyrobulletin, Vol. 14 No. 4, 1994. 07 Vilar, L.; et. al. Endocrinologia Clínica. MEDSI MÉDICA E CIENTÍFICA LTDA. Editora Futura, Rio de Janeiro: 1999. 08 Costa, MG, Chassot, F. Tratamento do Hipertireoidismo da Doença de Graves com o Radioisótopo Iodo 131. Rev. Saúde e Biol., v.7, n 3 p. 110-11-, set./dez. 2012. 09 Andrade, VA.; Gross, JL.; Maia, AL. Tratamento do hipertireoidismo da Doença de Graves. 20

Arquivos Brasileiros de Endocrinologia e Metabolismo, São Paulo, v. 45, n. 6, Dec. 2001. 10 Ward LS, Filho AC, Menabó E, Ribeiro SRR, Lima MC, Maciel RMB. Estudo da relação custo/efetividade no tratamento da doença de Basedow-Graves. Rev Ass Med Brasil 1986;32:147-54. 11 Jeffcoate W, Rea R, Vilar L. Diagnóstico e tratamento da doença de Graves. In: Vilar L, Kater CE, Naves LA, Cavalcanti N, Lyra R, Moura E, et al. (eds). Endocrinologia Clínica. 3a ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan-Medsi, 2006. pp. 274-91. 12 Foiatto, JC. Rottenfusser, L. Antunes MS. Júnior, NA. Rottenfusser, R. Filho, RFSF. Pires, CAL. Schneider, S. Doença de Graves. REV MÉDICA HSVP 2003; 15(33):46-50. 13 Ninno, FBD, Esteres, RZ. Marone, MMS. Silva, MRD. Matsumura, LK. Hidal, JT. Análise retrospectiva do resultado do tratamento com iodo radioativo em 120 pacientes tirotóxicos por doença de Basedow-graves. Arquivos Brasileiros de Endocrinologia e Metabolismo. São Paulo, v. 43, n. 2, Mar. 1999. 14 Wartofsky L. Radioiodine therapy for Graves' disease: case selection and restrictions recommended to patients in North America. Thyroid 1997; 7:213-16. 15 Ladenson P. Treatment of thyrotoxicosis. In: Braverman LE, Utiger RD, eds. Werner and Ingbar's The Thyroid. A Fundamental and Clinical Text. 6th edition, Philadelphia: Lippincott; 1997; pp.887-919. 16 Volpé R. Graves' disease pathogenesis. In: Braverman LE, Utiger RD, eds. Werner and Ingbar's The Thyroid. A Fundamental and Clinical Text. 6th edition, Philadelphia: Lippincott, 1997; pp.648-96. 21

17 Lopes, MHC. Terapia com 131I para a resolução do hipertiroidismo doença de graves: seleção da dose. Arquivos Brasileiros de Endocrinologia e Metabolismo, São Paulo, v. 51, n. 7, Oct. 2007. 18 Souza, MVL.; Buescu A; Vaisman, M; Souza, HF; Luiz, RR. Efeito do propiltiouracil sobre a eficácia da dose terapêutica de iodo radioativo (I-131) no hipertiroidismo por doença de graves. Arquivos Brasileiros de Endocrinologia e Metabolismo, São Paulo, v. 50, n. 6, Dec. 2006. 19 Willians ED. Biological effects of radiation on the thyroid. In: Braverman LE, Utiger RD, editors. Werner and Ingbar's the thyroid: A fundamental and clinical text. 6 th ed. Philadelpha: Lippincott Williams & Wilkins, 1991.p.421-36. 20 Neves, CN. et. al. Doença de Graves. Arquivos de Medicina, vol. 22(4/5): 137-46, Porto, 2008. 21 Junior, AFC; Takahashi, MH; Albino, CC. Tratamento clinico com drogas antitireoidianas ou dose terapêutica de iodo-131 no controle do hipertireoidismo na doença de graves: avaliação dos custos e benefícios. Arquivos Brasileiros de Endocrinologia e Metabolismo, v. 43, n. 6, São Paulo Dec. 2006. 22 Canadas, V; Vilar, L; Moura, E; Brito, A; Castellar, E. Avaliação da radioiodoterapia com doses fixas de 10 e 15 mci em pacientes com doença de graves. Arquivos Brasileiros de Endocrinologia e Metabolismo, v. 51, n. 7, São Paulo Oct. 2007. 23 Andrade, VA. Efeito do Metimazol na eficácia do Tratamento com Iodo Radioativo e nos níveis séricos do TRAb na Doença de Graves. TESE. Porto alegre, 2003. 22

24 Blatt, MB, Landmann, ZM. Alterações nas dosagens do hormônio tireoestimulante em pacientes atendidos em um laboratório escola. RBAC, vol. 39(3):227-230, 2007. 25 Maciel, RMB. O Laboratório no Diagnóstico e Seguimento de Doenças Auto-Imunes e Neoplásicas de Tiróide. Arquivos Brasileiros de Endocrinologia e Metabolismo, São Paulo, v. 46, n. 1, Feb. 2002. 26 Projeto Diretrizes: Utilização dos Testes Diagnósticos nas Doenças da Tireóide. Sociedade Brasileira de Endocrinologia e Metabologia, 2004. 23

10 - ANEXOS 10.1 - ANEXO A Formulário para coleta de dados Identificação do pacientes: IMEB - Instituto de Medicina Nuclear e Endocrinologia de Brasília Idade: Sexo:( ) Fem ( ) Masc Peso: 1º. Consulta: / / Presença de : ( )Bócio difuso tóxico ( ) Bócio uninodular tóxico Em uso de hormônio: ( ) Sim ( ) Não Qual(is): Sintomas Clínicos iniciais: Exames solicitados pré-tratamento com Iodo 131 Data: / / Exame Resultado Exame Resultado T3 T3L T4 T4L TSH TRAB ANTI-TPO ANTI-TIREO COLESTEROL TOTAL HDL LDL TRIGLICERÍDEOS OUTROS: OBSERVAÇÕES: Cintilografia da Tireóide Data: / / Capt 2h: Capt 24h: Conclusão: Exames solicitados pós-tratamento (evolutivo) com Iodo 131 Data: / / Sintomas Clínicos pós-tratamento com radioiodo: EXAME Resultado EXAME Resultado T3 T3L T4 T4L TSH TRAB ANTI-TPO ANTI-TIREO COLESTEROL TOTAL HDL LDL TRIGLICERÍDEOS OUTROS: OBSERVAÇÕES: 24