DELIBERAÇÃO DO CONSELHO DIRECTIVO DA ENTIDADE REGULADORA DA SAÚDE Considerando as atribuições da Entidade Reguladora da Saúde (doravante ERS) conferidas pelo artigo 6.º do Decreto-Lei n.º 309/2003, de 10 de Dezembro; Considerando os objectivos da actividade reguladora da ERS estabelecidos no artigo 25.º do Decreto-Lei n.º 309/2003, de 10 de Dezembro; Considerando os poderes de supervisão da ERS estabelecidos no artigo 27.º do Decreto- Lei n.º 309/2003, de 10 de Dezembro; Visto o processo registado sob o n.º ERS/027/08 - D; I. DO PROCESSO I.1. Origem do processo 1. Por exposição enviada a 24 de Abril de 2008, e recebida pela ERS a 29 desse mês, o utente J., na qualidade de utente do Serviço Nacional de Saúde (SNS), apresentou uma reclamação relativa à dificuldade de marcação de exame de colonoscopia como utente do SNS.
2. Após análise da referida exposição, o Conselho Directivo da ERS, por despacho de 8 de Maio de 2008, ordenou a abertura de inquérito registado sob o n.º ERS/027/08; 3. Considerando que o inquérito entretanto desenvolvido pela ERS permitiu identificar diversas entidades que se encontrarão igualmente envolvidas pela exposição em questão, identifica-se doravante o inquérito dirigido à U.E.D.L. - Unidade de Endoscopia Digestiva, Lda., por facilidade, como ERS/027/08 D. I.2. A exposição do utente 4. Na exposição, o reclamante queixa-se de uma alegada dificuldade de marcação de colonoscopia, na qualidade de utente do Serviço Nacional de Saúde (SNS). 5. Efectivamente, veio o reclamante referir que Tendo um familiar meu necessidade de efectuar uma colonoscopia por indicação do seu médico assistente, dirigi-me hoje ao Hospital [ ] para efectuar a respectiva marcação, foi com surpresa que fui informado que não aceitavam marcações para utentes do Serviço Nacional de Saúde e só a partir de Setembro me deveria dirigir novamente à instituição para então provavelmente marcar o exame. Face à minha insistência fui informado que se o exame fosse feito particularmente, isto é se fosse pago de imediato seria efectuada daqui a duas semanas. cfr. exposição do utente de 24 de Abril de 2008, junta aos autos. 6. O referido utente veio ainda a complementar a sua exposição inicial com a informação relativa às suas outras diligências infrutíferas de tentativa de marcação de um exame de colonoscopia em outras entidades convencionadas do SNS, de onde resultou o referido alargamento do âmbito do inquérito. 7. Uma vez que o utente, com base na listagem de entidades convencionadas do SNS que pretensamente executariam colonoscopias e que lhe havia sido enviada pelo Gabinete do Cidadão/Observatório Regional de Apoio ao Sistema SIM-Cidadão da ARS LVT, tentou proceder à marcação em diversas outras entidades; 8. Tendo comunicado à ERS, em 30 de Abril de 2008, o resultado de tais suas outras diligências: Com base na lista [ ], contactei diversas entidades que supostamente executariam o exame que o meu familiar necessita (colonoscopia). 2
Até ao momento o resultado desses contactos é o que consta na lista abaixo. [ ] UNIDADE DE ENDOSCOPIA DIGESTIVA Resp.Téc.- DR.( ) Hospital Particular - R.Luis Bivar, 30 1050 LISBOA Diária das 9 às 18 horas (Marcações) ( ) utentes/trimestre 213586200 - não tem marcações rescindiu o acordo com o serviço nacional de saúde Como podem verificar, estas entidades, ou já não têm acordo com o SNS ou os prazos são muito longos devido à preferência dada a não utentes. cfr. exposição adicional do utente de 1 de Maio de 2008, junta aos autos. I.3. Diligências 9. No âmbito da investigação desenvolvida pela ERS, e considerando que a situação exposta pelo utente indiciava um âmbito subjectivo de prestadores alegadamente envolvidos potencialmente bastante lato, realizaram-se as diligências de obtenção de prova consubstanciadas (i) em contactos telefónicos, estabelecidos nos dias 2 e 5 de Maio de 2008, com 24 dos 26 prestadores privados e do sector social, constantes da listagem de prestadores convencionados do SNS na valência de endoscopia gastrenterológica, fornecida pela ARS LVT 1, com o intuito de marcação de exame de colonoscopia quer como utente do SNS, quer como utente particular; 1 Listagem de entidades convencionadas para a valência de endoscopia gastrenterológica, enviada à ERS pela ARS LVT em 15 de Abril de 2008 junta aos autos. De referir que de tal listagem consta a identificação de 26 prestadores privados, embora 2 já não exercerão qualquer actividade. Por outro lado, de tal listagem consta ainda, certamente por lapso, a identificação de prestadores públicos (hospitais do SNS), que obviamente não foram considerados na presente análise por tampouco serem prestadores convencionados. 3
(ii) (iii) (iv) em pedidos de elementos, de 20 e 21 de Maio de 2008, visando confrontar tais 24 prestadores privados e do sector social, constantes da listagem 2 da ARS LVT, com os resultados das diligências da ERS efectuadas em 2 e 5 de Maio de 2008; em consulta e pesquisa do Sistema de Registo de Estabelecimentos Regulados (SRER) da ERS; em consulta e pesquisa das tabelas relativas às taxas moderadoras para o acto de colonoscopia (total e esquerda). II. DOS FACTOS 10. A Unidade de Endoscopia Digestiva (U.E.D.L. - Unidade de Endoscopia Digestiva, Lda.), possui a sua sede na Av. Estados Unidos da América, 48, 3.º Dto, em Lisboa, embora preste os seus serviços nas instalações do HOPALIS - Hospital Particular de Lisboa, S.A. prestador de cuidados de saúde, com sede na Rua Luis Bívar, n.º 30, em Lisboa, e devidamente registado no SRER da ERS sob o n.º 15964 cfr. memorando de diligência junto aos autos. 11. A ERS tomou conhecimento que a entidade Unidade de Endoscopia Digestiva surge com a qualidade de prestador convencionado do SNS, para a valência de Endoscopia Gastrenterológica e nas instalações da Rua Luis Bívar, n.º 30, em Lisboa, na lista disponibilizada pela ARS LVT. 12. A ERS efectuou uma diligência no dia 2 de Maio de 2008 para marcação de exame de colonoscopia como utente do SNS, tendo sido comunicado pela Unidade de Endoscopia Digestiva que não realizam colonoscopias a utentes do SNS; 13. Embora, nesse mesmo momento, tenha sido igualmente comunicado que como utente particular, a marcação de tal exame já poderia ser efectuada (embora presencialmente) para o final do mês de Maio; 14. Mediante o pagamento do preço de ( ), se realizado exame sem anestesia, ou de ( ), se realizado com anestesia cfr. memorando da diligência junto aos autos. 2 Idem. 4
15. Por ofício da ERS de 20.05.2008, foi tal prestador confrontado com os factos resultantes da diligência vinda de referir e foi-lhe expressamente solicitado a [ ] Confirmação da existência de acordo/convenção celebrado entre essa entidade e a respectiva ARS, para a prestação de cuidados de saúde aos utentes do SNS para a valência de endoscopia gastrenterológica, no âmbito dos elementos complementares de diagnóstico. [ ] Em caso afirmativo, queira enviar cópia do referido acordo, bem como apresentar justificação completa e fundamentada para a não realização de actos de colonoscopia a utentes do SNS. [ ] Em caso de inexistência de acordo/convenção celebrado entre essa entidade e a respectiva ARS, queiram V. Exas. apresentar justificação para o facto de constarem na referida lista de entidades convencionadas. cfr. pedido de elementos da ERS de 20.05.2008, junto aos autos. 16. Em resposta a tal pedido de elementos, veio a Unidade de Endoscopia Digestiva alegar que [ ] a prática responsável e adequada aos tempos que vivemos, da colonoscopia, não é possível com o preço que o SNS mantém, estabilizado há anos. [ ] mas além do preço existem outras condicionantes, como sejam a impossibilidade de utilizar sedação endovenosa, ou sedação profunda com apoio de anestesia e ainda a impossibilidade de executar outros gestos técnicos que se evidenciem necessários durante a execução desta técnica 3 ; 17. Mais tendo manifestado estranheza pelo facto de terem sido questionados pela ERS sobre a não elaboração de colonoscopia a utentes do SNS, uma vez que tal já seria, aliás, do próprio conhecimento da ARS LVT. 18. Os actos de colonoscopia total e a colonoscopia esquerda integram o conjunto dos actos da Tabela da Área F Endoscopia Gastrenterológica do SNS (códigos 005.1 e 006.1, respectivamente). 19. De acordo com tal Tabela da Área F Endoscopia Gastrenterológica, os preços praticados e em vigor em Janeiro 2008 são os constantes da tabela infra Actos Valores SNS Colonoscopia esquerda Preço convencionado 39,13 Colonoscopia total Preço convencionado 51,21 3 Cfr. resposta da Unidade de Endoscopia Digestiva de 29.06.2008, junta aos autos. 5
20. Por último, a ERS solicitou junto da ARS LVT alguns esclarecimentos tendo por base o quadro factual supra exposto, a qual, por resposta de 10.02.2009, e concretamente quanto à entidade convencionada Unidade de Endoscopia Digestiva, veio informar que i) UNIDADE DE ENDOSCOPIA DIGESTIVA Resp. Téc. DR. ( ) Hospital Particular R. Luis Bívar, 30, 1050 Lisboa Diária das 9 às 18 horas (Marcações) Exames por via oral Exames e tratamentos por via ano-rectal (colonoscopia esquerda e total) Não facturou qualquer exame em 2008 Não temos conhecimento que tenha deixado de efectuar exames cfr. resposta da ARS LVT de 10.02.2009, junta aos autos. 21. Ainda quanto aos esclarecimentos e informações solicitadas pela ERS, veio a ARS LVT, juntar cópia do documento correspondente ao contrato, existente entre esta e a entidade em causa, para prestação de cuidados de saúde no âmbito da endoscopia gastrenterológica; 22. Em anexo a uma tal carta foi junto um documento intitulado Ficha Técnica, e que entre outros elementos refere, com interesse para a questão em análise nos presentes autos, que V- Capacidade de Atendimento 1. Horário: das 8h30m às 19 horas todos os dias úteis VI Valências: 1. Exames por via Oral: Sim 2. Tratamentos por via Oral : Sim 3. Exames por via ano-rectal: Sim 6
4. Tratamentos por via ano-rectal: Sim. - note-se que este documento junto aos autos data de 30 de Abril de 2005. III. DO DIREITO III.1 Enquadramento Geral 23. De acordo com o art. 3.º do Decreto-Lei n.º 309/2003, de 10 de Dezembro, a ERS tem por objecto a regulação, a supervisão e o acompanhamento, nos termos previstos naquele diploma, da actividade dos estabelecimentos, instituições e serviços prestadores de cuidados de saúde. 24. As atribuições da ERS, de acordo com o art. 6.º n.º 1 do Decreto-Lei n.º 309/2003, de 10 de Dezembro, compreendem a regulação e a supervisão dos estabelecimentos, instituições e serviços prestadores de cuidados de saúde, no que respeita ao cumprimento das suas obrigações legais e contratuais relativas ao acesso dos utentes aos cuidados de saúde, à observância dos níveis de qualidade e à segurança e aos direitos dos utentes ; 25. Constituindo atribuição desta Entidade Reguladora, nos termos do n.º 2 alínea a) daquele preceito legal, defender os interesses dos utentes. 26. Constitui objectivo da ERS, em geral, nos termos da alínea a) do art. 25.º n.º 1 do Decreto-Lei n.º 309/2003, de 10 de Dezembro assegurar o direito de acesso universal e igual a todas as pessoas ao serviço público de saúde, bem como, nos termos da alínea c) do mesmo preceito legal, assegurar os direitos e interesses legítimos dos utentes. 27. Mais se concretiza na alínea a) do n.º 2 daquela norma, que, para efeito de assegurar o direito de acesso dos utentes, incumbe à ERS zelar pelo respeito da liberdade de escolha nas unidades de saúde privadas. 28. À ERS cabe, entre outras competências, prevenir e punir os actos de rejeição discriminatória ou infundada de pacientes nos estabelecimentos do SNS, enquanto concretização da garantia do direito de acesso universal e igual a todas as pessoas ao serviço público de saúde cfr. al. d) do n.º 2 do artigo 25.º do Decreto-Lei n.º 309/2003, de 10 de Dezembro; 7
29. Por outro lado, recorde-se que se encontram sujeitos à regulação da ERS, entre outros, As entidades, estabelecimentos, instituições e serviços prestadores de cuidados de saúde, integrados ou não na rede de prestação de cuidados de saúde, independentemente da sua natureza jurídica cfr. al. a) do n.º 1 do art. 8.º do Decreto-Lei n.º 309/2003, de 10 de Dezembro; 30. Sendo, consequentemente, a U.E.D.L. - Unidade de Endoscopia Digestiva, Lda. um operador, para efeitos do referido art. 8.º do Decreto-Lei n.º 309/2003, de 10 de Dezembro. III.2. Das entidades convencionadas com o SNS - quadro legal aplicável e enquadramento da realidade verificada 31. O n.º 4 da Base I da Lei de Bases da Saúde, aprovada pela Lei n.º 48/90, de 24 de Agosto, estabelece que os cuidados de saúde são prestados por serviços e estabelecimentos do Estado ou, sob fiscalização deste, por outros entes públicos ou por entidades privadas, sem ou com fins lucrativos, consagrando-se nas directrizes da política de saúde estabelecidas na mencionada Lei que é objectivo fundamental obter a igualdade dos cidadãos no acesso aos cuidados de saúde, seja qual for a sua condição económica e onde quer que vivam, bem como garantir a equidade na distribuição de recursos e na utilização de serviços (Base II). 32. Ora, nos termos do n.º 2 da Base IV da Lei de Bases da Saúde, para efectivação do direito à protecção da saúde, o Estado actua através de serviços próprios, celebra acordos com entidades privadas para a prestação de cuidados e apoia e fiscaliza a restante actividade privada na área da saúde. 33. Assim, o Ministério da Saúde e as administrações regionais de saúde podem contratar com entidades privadas a prestação de cuidados de saúde aos beneficiários do Serviço Nacional de Saúde sempre que tal se afigure vantajoso, nomeadamente face à consideração do binómio qualidade-custos, e desde que esteja garantido o direito de acesso ; 34. Daqui decorre que a rede nacional de prestação de cuidados de saúde abrange os estabelecimentos do Serviço Nacional de Saúde e os estabelecimentos privados e os profissionais em regime liberal com quem sejam celebrados contratos nos termos do 8
número anterior, no âmbito da qual é aplicável o direito de acesso dos utentes aos cuidados de saúde cfr. n.º 3 e 4 da Base XII da Lei de Bases da Saúde. 35. Em tais casos de contratação com entidades privadas ou do sector social, os cuidados de saúde são prestados ao abrigo de acordos específicos, por intermédio dos quais o Estado incumbe essas entidades da missão de interesse público inerente à prestação de cuidados de saúde no âmbito do SNS, passando essas instituições a fazer parte do conjunto de operadores, públicos e privados, que garantem a imposição constitucional de prestação de cuidados públicos de saúde (art. 64.º da Constituição da República Portuguesa). 36. Por outro lado, o Estatuto [do SNS] aplica-se às instituições e serviços que constituem o Serviço Nacional de Saúde e às entidades particulares e profissionais em regime liberal integradas na rede nacional de prestação de cuidados de saúde, quando articuladas com o Serviço Nacional de Saúde. cfr. artigo 2.º do Estatuto do SNS, aprovado pelo Decreto-Lei n.º 11/93, de 15 de Janeiro. 37. Os prestadores convencionados com o SNS integram, assim, a rede nacional de prestação de cuidados de saúde, tal como definida no n.º 4 da Base XII da Lei de Bases da Saúde. 38. Nesta medida, todos os prestadores convencionados do SNS para o exame de colonoscopia deverão atender todos os utentes portadores de credenciais emitidas pelos respectivos Centros de Saúde na qualidade de utentes do SNS e nunca a título particular; 39. O que significa, designadamente, que aos utentes do SNS apenas poderão ser cobradas as taxas moderadoras correspondentes aos actos em causa, sem prejuízo das isenções previstas no art. 2.º do Decreto-Lei n.º 173/2003, de 1 de Agosto. 40. Por outro lado, a alínea b) do n.º 2 do art. 10.º do Decreto-Lei n.º 97/98, de 18 de Abril, relativo aos direitos e deveres das entidades convencionadas, estabelece que os operadores convencionados estão obrigados a prestar cuidados de saúde de qualidade aos utentes do SNS, em tempo útil, nas melhores condições de atendimento, e a não estabelecer qualquer tipo de discriminação. 41. E note-se que ao referir a equidade na distribuição de recursos e na utilização de serviços de saúde, a Base II da Lei de Bases da Saúde quer significar igual tratamento para igual necessidade ou, dito de outra forma, tratamento distribuído de acordo com as necessidades; 9
42. Aplicando-se um tal conceito independentemente da fonte de financiamento, aliás em conformidade com a política de saúde e princípios constitucionais. 43. Assim, o recurso a acordos ou convenções, por parte do Estado, para cumprimento da imposição constitucional de prestação de cuidados públicos de saúde, deverá ter sempre como pressuposto a garantia de que os direitos dos utentes do SNS não são, por tal facto, prejudicados ou total ou parcialmente exauridos de conteúdo. 44. Tudo concorre, desta forma, para a imposição clara e inequívoca das regras relativas ao acesso à prestação de cuidados de saúde e à não discriminação dos utentes do SNS às entidades do sector social e/ou do sector privado que, pela via do recurso à contratação com o Estado, integram a rede nacional de prestação de cuidados de saúde. 45. Constitui, então, dever das entidades convencionadas receber e cuidar dos utentes, em função do grau de urgência, nos termos dos contratos que hajam celebrado, bem como, nos termos do n.º 2 do artigo 37.º do Estatuto do SNS, aprovado pelo Decreto- Lei n.º 11/93, de 15 de Janeiro, cuidar dos doentes com oportunidade e de forma adequada à situação, isto é, de forma pronta e não discriminatória. 46. No mesmo sentido, prevê o art. 5.º do Decreto-Lei n.º 97/98, de 18 de Abril que as convenções se destinam a contribuir para a necessária prontidão, continuidade e qualidade na prestação de cuidados de saúde e a equidade do acesso dos utentes aos cuidados de saúde. 47. Assim sendo, não podem tais entidades convencionadas para o exame de colonoscopia recusar a prestação de cuidados de saúde a utentes do SNS com base em quaisquer motivos de ordem financeira, de gestão ou outra, sob pena de colocarem em crise a missão de interesse público que o Estado lhes atribuiu mediante a celebração de convenção com o SNS. 48. Decorre do exposto a inadmissibilidade das justificações apresentadas pela Unidade de Endoscopia Digestiva, que se verificou não realizar tais exames a utentes do SNS; 49. Mas já realizando o exame aos utentes particulares ; 50. Sendo que quanto a estes últimos, a opção pela realização do exame sem anestesia já não constitui impedimento à efectiva realização do mesmo; 51. O que configura uma clara rejeição infundada de utentes que, como visto, à ERS cabe prevenir e punir nos termos da al. d) do n.º 2 do artigo 25.º do Decreto-Lei n.º 309/2003, de 10 de Dezembro. 10
52. Ademais, confrontando as informações recolhidas nas diligências supra referidas com o teor da resposta da ARS LVT no que respeita ao acordo existente com a Unidade de Endoscopia Digestiva para a valência de Endoscopia Gastrenterológica não resultou claro o motivo pelo qual a entidade em causa manifestou à ERS estranheza pelo facto de terem sido questionados sobre a não elaboração de colonoscopia a utentes do SNS, uma vez que tal já seria, aliás, do próprio conhecimento da ARS LVT 4 ; 53. Uma vez que a própria ARS LVT terá alegado total desconhecimento sobre a não realização de exames de colonoscopia, por parte desta entidade, a utentes do SNS 5. 54. Pelo que, em conclusão, a Unidade de Endoscopia Digestiva, enquanto entidade integrada na rede nacional de prestação de cuidados de saúde, ao rejeitar infundadamente os utentes do SNS, violou (i) o disposto na alínea a) do n.º 1 do art. 25.º do Decreto-Lei n.º 309/2003, de 10 de Dezembro, relativo ao direito de acesso universal e igual a todas as pessoas ao serviço público de saúde; e (ii) o disposto na al. d) do n.º 2 do artigo 25.º do Decreto-Lei n.º 309/2003, de 10 de Dezembro, que proíbe a rejeição infundada de pacientes nos estabelecimentos e serviços do SNS. IV. AUDIÊNCIA DE INTERESSADOS 55. A presente decisão foi precedida da necessária audiência escrita de interessados, no âmbito da qual a U.E.D.L. - Unidade de Endoscopia Digestiva, Lda. não se pronunciou sobre o conteúdo do Projecto de Deliberação da ERS. 56. Assim, da audiência de interessados realizada não resultam factos ou razões susceptíveis de alterar o sentido da decisão proposta, antes se reafirmando a necessidade de efectivamente emitir a instrução proposta; 57. Mantendo-se assim in totum o conteúdo previsto em tal projecto de decisão. 4 Cfr. resposta da Unidade de Endoscopia Digestiva ao pedido de elementos da ERS, junta aos autos. 5 Vide resposta da ARS LVT de 10 de Fevereiro de 2009, junta aos autos. 11
V. DECISÃO 58. O Conselho Directivo da ERS delibera, assim, nos termos e para os efeitos do preceituado nos artigos 27.º e 36.º do Decreto-Lei n.º 309/2003, de 10 de Dezembro, emitir uma instrução à U.E.D.L. - Unidade de Endoscopia Digestiva, Lda. nos seguintes termos: a) Todos os utentes do SNS, portadores de credenciais, que se dirijam às suas instalações devem ser atendidos na qualidade de utentes do SNS; b) A U.E.D.L. - Unidade de Endoscopia Digestiva, Lda. deve atender todos os seus utentes em função da estrita ordem de chegada ou do carácter prioritário da concreta situação clínica, não podendo estabelecer diferentes tempos de espera de acordo com a entidade financiadora; c) A U.E.D.L. - Unidade de Endoscopia Digestiva, Lda. deve dar cumprimento imediato à presente instrução, dando conhecimento à ERS, no prazo máximo de 30 (trinta) dias contados da notificação da mesma, dos procedimentos adoptados com um tal objectivo. 59. Da presente decisão será dado conhecimento à Administração Regional de Saúde de Lisboa e Vale do Tejo, I.P.. 60. A presente decisão será publicitada no sítio oficial da Entidade Reguladora da Saúde, na Internet. O Conselho Directivo 12