1ª Prova de PERIODONTIA Histofisiologia do periodonto O periodonto é definido como o conjunto de tecidos que circunda os dentes. Ele se subdivide em periodonto de inserção (ligamento periodontal, cemento radicular e osso alveolar) e periodonto de proteção (gengiva). A principal função do periodonto é inserir o dente no tecido ósseo e manter a integridade da superfície da mucosa mastigatória da cavidade oral. Estruturas de inserção do dente Gengiva É a mucosa mastigatória que reveste o processo alveolar e circunda a porção cervical dos dentes, exceto em todo o palato duro, ela é composta por epitélio escamoso estratificado superficial e uma porção central subjacente de tecido conjuntivo (esse tecido é menos celularizado e composto primariamente de fibras colágenas e substância fundamental que é uma substância incolor e transparente que vai preencher os espaços entre as células e fibras do tecido conjuntivo e, sendo viscosa, atua ao mesmo tempo como lubrificante e barreira à penetração de microorganismos invasores). Epitélio gengival As células epiteliais possuem um papel ativo na defesa do hospedeiro, ou seja, o epitélio vai atuar em resposta às infecções, sinalizando outras reações do hospedeiro e na integração das respostas imunes inatas e adquiridas. O epitélio gengival consiste de três diferentes áreas: epitélio oral externo (ou gengival), epitélio sulcular e epitélio juncional. 1. Epitélio oral externo fica voltado para a cavidade oral, ele vai cobrir a crista e a superfície da gengiva marginal e a superfície da gengiva inserida. É um epitélio pavimentoso estratificado, composto 90% por ceratinócitos que vai se dividir nas seguintes camadas (da mais interna a mais externa): estrato germinativo ou camada basal (vem da membrana basal), estrato espinhoso ou camada espinhosa, estrato granuloso ou camada granulosa e estrato córneo ou camada córnea graças à proliferação e diferenciação de ceratinócitos, o EOE pode exercer sua principal função (proteção de estruturas profundas e ao mesmo tempo permitir que haja um intercambio seletivo com o ambiente oral). Esse processo ocorre da seguinte forma: A proliferação ocorre por mitose nas células da camada basal e vai ocorrendo com menos freqüência nas camadas suprabasais, onde parte das células continua o processo proliferativo e a outra parte migra para a superfície. A diferenciação celular envolve o processo de ceratinização que consiste em eventos biomecânicos e morfológicos que vai ocorrer na celular à medida que ela está migrando para a superfície, sendo as principais mudanças morfológicas o achatamento progressivo da célula, ocorrem junções intercelulares em conjunção com a produção de grânulos de ceratolina e há o desaparecimento do núcleo. Quando o processo de ceratinização está completo a camada superficial, chamada córnea está ortoceratinizada. Além dos ceratinócitos, o EOE, também composto por melanócitos (que se depositam na camada basal e tem função de pigmentação), células de Merkel (são estruturas neurais, em forma de espirais), células de Langerhans (são células imunológicas que estão aprisionadas na camada espinhos do epitélio), células inespecíficas (são células tronco, encontradas em pouca quantidade). Na média, o epitélio EOE mede de 0,2 a 0,3 mm de espessura. A ceratinização da mucosa varia de acordo com as áreas: Palato (mais ceratinizado), gengiva, porção ventral da língua e mucosa jugal (menos ceratinizada). O grau de ceratinização da gengiva diminui com a idade e Funções e características do EOE Funções Barreira mecânica, química, contra água e microorganismos, função de sinalização. Integridade arquitetural Adesão célula-célula, lâmina basal e citoesquelto de ceratina. Tipo celular principal Ceratinócito. Outros tipos de células Cls. de Langerhans, cls. de Merkel, melanócitos e cls. inespecíficas. Renovação constante Substituição de cls. danificadas. Adesão célula-célula Desmossomos, junções de aderência, junções ocluídas e junções tipo gap. Célula-Lâmina basal Síntese de componentes da lâmina basal, Hemidesmossomos.
na menopausa. 2. Epitélio sulcular Recobre a superfície lateral do sulco gengival, fica voltado para o dente, mas não fica em contato com a sua superfície, pois entre ambos está o epitélio juncional. É semelhante ao epitélio oral. É composto por epitélio escamoso estratificado paraceratinizado (quando saudável) e não ceratinizado (quando doente), NUNCA SENDO CERATINIZADO, é fino, sem prolongamentos e vai do limite coronal do epitélio juncional até as cristas da margem gengival. Esse epitélio não possui camadas granular e ceratinizada, contém apenas citoceratinas do tipo esofágicas (CK4 E CK3) e também CK19. Apesar das características bioquímicas desfavoráveis, o epitélio sulcular possui capacidade de ceratinizar se for exposto na cavidade oral ou a flora do sulco for totalmente eliminada. Este epitélio é extremamente importante, porque pode agir como uma membrana semipermeável através da qual os produtos nocivos bacterianos passam para o liquido gengival e tecidual da gengiva penetrando no sulco, o que o torna extremamente contaminado, sendo, sua única defesa se renovar mais rápido, por isso, ele é tão fino. O ES não está abundantemente infiltrado por leucócitos neutrófilos polimorfonucleares e parece ser menos permeável do que o epitélio juncional. 3. Epitélio juncional promove o contato da gengiva com o dente, é semelhante a um colarinho de epitélio escamoso estratificado NÃO-CERATINIZADO que vai causar o vedamento do sulco gengival, possui de 3 a 4 camadas de espessura no inicio da vida, que vai aumentar para até 20 camadas com a idade. Ele possui 10 a 29 células de espessura em seu término apical (localizado na junção cemento-esmalte em tecidos saudáveis) e esse numero vai reduzir para uma ou duas células com a idade. Essas células podem ser agrupadas em duas camadas principais: UMA Camada basal (em direção ao tecido conjuntivo) e várias camadas suprabasais (se estende até a superfície do dente). O comprimento do epitélio juncional varia de 0,25 a 1,35 mm. O epitélio juncional é formado pela junção do epitélio oral com o epitélio reduzido do esmalte durante a erupção dentária, porém, o esmalte não é essencial para sua formação, pois, quando há instrumentação, cirurgia e etc. ele é totalmente restaurado, além de se formar ao redor de implantes, pois assim como o OEO e o ES ele está em constante renovação. A ausência de ceratinossomos (corpos de Odland) e de fosfatase ácida, correlacionada ao baixo nível de diferenciação, pode causar um baixo poder de defesa contra o acumulo de placa microbiana no sulco gengival. O EJ está ligado à superfície do dente por meio de uma lâmina basal externa (que possui as mesmas estruturas de ligação em outras áreas do corpo). Esse epitélio juncional possui adesina (adesão química) e adesão física através dos desmossomos, ou seja, ele tem muita capacidade de adesão ele vai se aderir não somente ao dente, como também, a qualquer superfície polida, lisa e limpa. A adesão do ligamento juncional ao dente é reforçada pelas fibras gengivais, que ligam a gengiva marginal até a superfície dentária, por isso, o epitélio juncional e as fibras da gengiva são considerados uma unidade funcional (unidade dentogengival). O epitélio juncional é diversas características estruturais e funcionais que contribuem para prevenir que a flora bacteriana patogênica colonize a superfície subgengival do dente. Primeiro porque o epitélio está firmemente aderido ao dente, formando uma barreira epitelial contra a placa bacteriana. Depois, porque permite o acesso do liquido gengival, células inflamatórias e os componentes de defesa imunológica do hospedeiro até a gengiva marginal. E ainda porque as células do epitélio juncional possuem rápida renovação, o que contribui para o equilíbrio hospedeiro-parasita e permite rápido reparo de tecidos danificados. O limite entre o epitélio oral e o tecido conjuntivo subjacente segue um curso ondulado. As partes do tecido conjuntivo que se projetam no epitélio são chamadas de papilas do tecido conjuntivo e vão ser separadas entre si pelas projeções ou cristas epiteliais (que servem para aumentar a coesão entre o epitélio e o tecido conjuntivo, mas, também, propiciar melhores condições de nutrição para suas células). Na gengiva normal (que não está inflamada) as cristas epiteliais e as papilas do tecido conjuntivo estão ausentes no limite entre o epitélio
juncional e o tecido conjuntivo subjacente. Assim, a presença de cristas epiteliais é um aspecto morfológico do epitélio oral e do epitélio sulcular, enquanto que no epitélio juncional essas estruturas estão ausentes. Diferenças entre o epitélio de sulco, epitélio oral externo e epitélio juncional: O tamanho das células no epitélio juncional é maior do que no epitélio oral em relação ao volume do tecido; Em relação ao volume do tecido, o espaço intercelular é mais largo no epitélio juncional do que no epitélio oral; O numero de desmossomos é menos no epitélio juncional do que no epitélio oral. Nível de inserção periodontal - O nível de inserção periodontal é definido clinicamente como a distância entre a junção cemento-esmalte (JCE) e o fundo da bolsa ou sulco. Uma vez que a gengiva esta inserida no dente na altura da junção cemento-esmalte, o nível de inserção clinica onde não ocorreu perda tecidual é zero. O sangramento à sondagem, o nível de placa bacteriana na superfície dental, a profundidade de bolsa à sondagem e as medidas do nível de inserção periodontal compõem os indicadores clínicos periodontais. Desenvolvimento do sulco gengival O sulco gengival é formado quando o dente erupciona na cavidade oral. Quando isso ocorre o epitélio juncional e o epitélio reduzido de esmalte formam uma banda larga unida à superfície dentária, que vai praticamente da ponta da coroa até a junção amelo-cementária. O sulco gengival é um espaço em forma de V, entre o dente e a gengiva (é limitador pelo dente de um lado e pelo epitélio sulcular do outro lado), que circunda a ponta da coroa recém-erupcionada. No dente totalmente erupcionado somente o epitélio juncional persiste. Renovação do epitélio gengival A atividade mitótica desenvolvida pelo epitélio gengival tem uma periodicidade de 24 horas, com taxas mais altas pela manhã e mais baixas a noite, sendo a taxa mitótica mais alta em áreas não-ceratinizadas e está aumentada na gengivite. Já no epitélio juncional, há evidencias que as células basais ao longo do tecido conjuntivo têm a capacidade de sintetizar acido desoxirribonucléico, demonstrando assim, sua atividade mitótica. A rápida descamação das células remova as bactérias aderidas às células epiteliais, o que é um importante mecanismo de defesa antimicrobianos na junção dentogengival. Estruturas cuticulares no dente Revestimentos de origem do desenvolvimento e revestimentos adquiridos. Revestimentos adquiridos incluem aqueles de origem exógena, como: saliva, bactérias, cálculos e corantes de superfícies. Revestimentos de origem do desenvolvimento são aqueles normalmente formados como parte do desenvolvimento dentário e incluem o epitélio reduzido do esmalte, cemento coronal e cutícula dental. A microscopia eletrônica mostrou a existência de uma cutícula dental composta por uma camada de material orgânico homogêneo de espessura variável (aproximadamente 0,25 m) recobrindo a superfície do esmalte dentário. Ela não é mineralizada e nem sempre está presente. A cutícula pode estar presente entre o epitélio juncional e o dente. A cutícula dental é proteinácea e pode ser um acumulo de componentes líquidos teciduais. Liquido gengival (fluido gengival) - O líquido gengival contém uma vasta gama de fatores bioquímicos, oferecendo uso potencial como marcadores de diagnósticos ou prognósticos do estado biológico do periodonto na saúde e nas doenças. O fluido gengival contém componentes de tecido conjuntivo, epitélio, células inflamatórias, soro e microbiota residente na margem ou sulco gengival. No sulco saudável, a quantidade de sulco gengival é muito pequena, já durante a inflamação o fluxo do fluido gengival aumenta e sua composição começa a lembrar o exsudato inflamatório. A principal rota de difusão do fluido gengival é através da membrana basal, por espaços intercelulares relativamente amplos do epitélio juncional e depois para dentro do sulco. O fluido gengival purifica o material do sulco, contém proteínas plasmáticas que podem aumentar a adesão do
epitélio ao dente, possui propriedades antimicrobianas e exerce atividades de anticorpos pára defender a gengiva. Hiperplasia gengival Induzida por toxinas microbianas Induzida por drogas Displasia epitelial infecção fúngica Degeneração epitelial Estímulo auto-imune Hipertrofia gengival alteração genética Tecido conjuntivo gengival É um tecido conectivo e de defesa. Fica interposto entre a barreira externa da gengiva e o ligamento periodontal. Os principais componentes do tecido conjuntivo gengival são: as fibras colágenas (60% do volume), células (5%), vasos, nervos e matriz intersticial (aproximadamente 35%). O TC da gengiva (ou lâmina própria) consiste em duas camadas: uma camada papilar (está subjacente ao epitélio e consiste em projeções papilares entre os prolongamentos das cristas) e uma camada reticular (que é colada com o periósteo do osso alveolar). O tecido conjuntivo possui um compartimento celular e outro extracelular, ambos compostos por fibras e substancia fundamental. O tecido conjuntivo gengival é um TC FIBROSO que contém elementos que são originados do TC da mucosa oral. A substância fundamental preenche o espaço entre as fibras e células, é amorfa e possui alto conteúdo de água. É composta por proteoglicanos (principalmente o ácido hialurônico e o sulfato de condronectina que são histodesorganizadores e utilizam como mediadores de regulação tecidual dos fibroblastos estimulados colagenase *metaloproteinases+, fosfatase e hialuronidase) e glicoproteínas (principalmente as fibronectinas que são histoconstrutores e usam como mediadores de regulação tecidual dos fibroblastos estimulados a fibronectina e a lamina), com essa função de desorganização/organização eles atuam como historreguladores. Há três tipos de fibras no tecido conjuntivo: fibras colágenas (tipo I forma a maior parte da lâmina própria e provê a força de tensão ao tecido gengival; o colágeno tipo IV vai se ramificar entre os feixes de colágeno tipo I e é contínuo às fibras da membrana basal e às paredes dos vasos sanguíneos), fibras reticulares e elásticas (é composto por fibras oxitalânicas [são responsáveis pela resistência tecidual], elaunínicas [responsáveis pela elasticidade] e elastinas distribuídas entre as fibras colágenas). Fibras gengivais O TC da gengiva marginal é densamente colagenoso, contendo feixes de fibras colágenas, que são chamadas de fibras colágenas e tem as seguintes funções: conectar a gengiva marginal firmemente ao redor do dente, prover a rigidez necessária para resistir às forças de mastigação sem sofrer deflexão da superfície do dente e unir a gengiva marginal livre com o cemento da raiz e a gengiva inserida adjacente. A F. gengivais estão divididas em três grupos: Grupo gengivodental, Grupo circular e grupo transeptal. 1. Grupo gengivodental - são grupos de fibras localizadas nas superfícies vestibular, lingual e interproximal, mas também vão se estender externamente ao periósteo dos ossos alveolar lingual e vestibular, terminando na gengiva inserida e se misturando ao periósteo do osso. Na região interproximal, as fibras gengivodentais se estendem em direção à crista da gengiva interdental. 2. Grupo circular Progridem através do tecido conjuntivo da gengiva marginal e interdental e circundam o dente, de modo semelhante a um anel.
3. Grupo transeptal Está localizado na região interproximal, formam feixes horizontais que se estendem entre o cemento de dentes adjacentes. Elas ficam na área entre o epitélio, na base do sulco gengival e na crista do osso interdental e são algumas vezes classificadas junto com as fibras principais do ligamento periodontal. As forças de tração são responsáveis pela geração de tensão no colágeno, isso mantém os dentes fortemente ligados uns aos outros e ao osso alveolar. Elementos celulares O elemento celular predominante no tecido conjuntivo gengival é o fibroblasto (65%) e são encontrados entre os feixes de fibras. Eles têm papel principal no desenvolvimento, manutenção e reparo do TC gengival, porque eles sintetizam o colágeno e fibras elásticas. - Os mastócitos são numerosos no tecido conjuntivo da mucosa oral e da gengiva. - Macrófagos fixos e histócitos estão presentes no tecido conjuntivo gengival como componentes do sistema fagocítico mononuclear. - Adipócitos e eosinófilos, são raros, mas estão presentes também. - Em uma gengiva clinicamente normal, focos de linfócitos (que estão ausentes quando a gengiva está anormal) e plasmócitos são encontrados próximos à base do sulco. - Neutrófilos podem ser vistos em um numero relativamente grande, tanto no TC da gengiva, quanto no sulco. Em uma gengiva saudável células inflamatórias estão presentes em pouca quantidade. - Polimorfo nucleares Reparo do tecido conjuntivo gengival O TC da gengiva possui capacidade de reparo boa, de fato, é um dos tecidos com melhor reparo no corpo e geralmente não apresenta cicatriz após procedimentos cirúrgicos, isso se deve à rápida reconstrução fibrosa dos tecidos, PORÉM, a capacidade reparadora do TC gengival não é tão grande quanto a do ligamento periodontal ou do tecido epitelial.