CISTO DENTÍGERO, UM RELATO DE CASO DENTIGEROUS CYST, A REPORT CASE Autores: Dr. Reinaldo Jose de Oliveira Coordenador do curso de Especialização em Radiologia Odontogica e Imaginologia na FMU Faculdades Metropolitanas Unidas - Titular em Radiologia Odontogica e Imaginologia na UNIMES-Santos Dr.Andre Yuri Simoes Especialista em Radiologia Odontologica e Imaginologia - Radiologista do Grupo Papaiz Associados Diagnostico por Imagem Dr. Paulo Sergio Kozara Especialista em Endodontia, Cirurgião Dentista em Unidade de Terapia Intensiva Mestrando em Ciências da Saúde pela UNIFESP. Resumo O Cisto Dentígero (CD), é o cisto odontogênico não inflamatório mais comum, sendo a mandíbula, osso mais afetado. Radiograficamente, o CD costuma-se apresentar como uma imagem radiolucida, de limites definidos, delimitados por halo radiopaco, aderido à junção amelo-cementaria do elemento dental envolvido. Paciente, gênero masculino, leucoderma, 16 anos, ao exame radiográfico apresentava extensa área radiolucida de limites definidos e corticalizados em corpo de mandíbula, direita, com o dente 47 deslocado de sua trajetória de erupção. Por sua dimensão, a lesão sugeria, radiograficamente, aspecto tumoral. Porém, o resultado histopatológico foi de CD, apesar de não possuir o padrão imaginológico clássico de um CD ou de suas variantes.
Abstract The dentigerous cyst is the most commom non-inflamatory odontogenic cyst, and the mandible is more affected than the upper jaw. Radiographically, the dentigerous cyst usually appears as a radiolucency well delimited and corticated associated with the crown of a impacted tooth. Male subject, leucoderm, 16 year old, at the radiographic exam, showed extensive radiolucency of well and corticated limits on mandible s body, at right side, and the element was 47 dislocated from its irruption course. Its large size suggests, radiographically, tumoral aspect. Howhever the histopathological outcome was dentigerous cyst, although radiographically, the aspects do not suggested a classical or a variant case of dentigerous cyst.
Introdução Por definição, cisto é uma cavidade patológica envolta por epitélio, contendo material liquido, sólido ou semissólido. Por serem lesões crônicas, possuem crescimento lento, assintomático, sendo detectados na maioria das vezes em exames radiográficos de rotina (Freitas e Freitas, 2004). O cisto dentígero (CD) é aquele que se forma ao redor da coroa de um dente não irrompido, ou semi-irrompido. Inicia-se pelo acumulo de líquido nas camadas do epitélio reduzido do órgão do esmalte ou entre o epitélio e a coroa do dente. Pacientes do gênero masculino, leucodermas, na terceira década de vida são os mais acometidos, sendo os dentes mais envolvidos os terceiros molares inferiores seguidos dos caninos superiores (Papaiz, Capella e Oliveira, 2011). Radiograficamente, os CDs tem aspecto radiolúcido de limites bem definidos envoltos por cortical; halo radiopaco, sempre associado às coroas de dentes retidos e se fixam na junção amelo-cementária (Gebrim, Chammas, Gomes, 2010). De acordo com Shear e Speight (2011), o CD mostra-se área radiolúcida sempre unilocular e possui margem esclerótica bem delimitada, a menos que esteja infectado. Para Freitas et al (2006), os cistos dentígeros podem apresentar três variações radiográficas de acordo com o envolvimento com a coroa : tipo central, lateral e circunferencial. O diagnóstico diferencial dessa lesão é Ameloblastoma (AMELO) e Tumor Odontogenico Ceratocístico (TOC), quando de lesões mais extensas. Os cistos dentígeros não costumam reabsorver raízes, sendo esta característica mais comum aos AMELOs, aonde os dentes envolvidos apresentam reabsorção radicular em ponta de faca (ou de flauta). Segundo Neville et al (2009), cistos dentígeros de grandes dimensões são incomuns e a maioria das lesões consideradas como grandes cistos dentígeros ao exame radiográfico, podem sugerir uma lesão tumoral como o Tumor Odontogenico Ceratocistico (TOC) ou Ameloblastoma (AMELO). Porém, os achados radiográficos não são diagnósticos de um cisto dentígero, porque
tanto os TOCs e AMELOs uniloculares, além de outros tumores odontogenicos e não odontogenicos podem apresentar características radiográficas que são essencialmente idênticas àquelas do cisto dentígero. Seu tratamento consiste na remoção do dente associado e a enucleação cuidadosa do componente é o tratamento definitivo na maioria dos casos de CD, embora os de grandes dimensões podem ser tratados com marsupialização (Sette-Dias et al, 2008). Relato de Caso Paciente do gênero masculino, leucoderma, 16 anos compareceu à clinica de radiologia odontológica. A incidência panorâmica mostra imagem radiolúcida unilocular de limites bem definidos em corpo de mandíbula do lado direito. A lesão se apresenta desde a região periapical do dente 45 estendendo-se ao dente 48 (semi-irrompido, com rizogênese completa e coroa voltada para mesial). Nota-se que o dente 47 encontra-se deslocado de sua trajetória de erupção. O trajeto do canal da mandíbula e o forame mentual também se encontram deslocados. Nas raízes dos dentes 45 e 46, observa-se reabsorção radicular externa, em aspecto de ponta de faca como mostra a figura 1.
As hipóteses de diagnóstico neste caso podem ser; um tumor unilocular, um ameloblastoma ou um tumor odontogênico ceratinizante, dado o tamanho da área de lise óssea, deslocamento do elemento 47 bem como a reabsorção radicular em ponta de faca dos dentes 45 e 46. Entretanto o diagnóstico histopatológico foi de CD. Nota-se neste CD, que seus aspecto radiográfico foge do padrão clássico do saco pericoronario aumentado, com fixação do halo radiopaco ao coloco anatomico. Nem mesmo de uma variante do CD, como padrão central, lateral ou circunferencial. A figura 2 mostra o aspecto pós operatório da lesão. Discussão Este relato de caso mostra que os aspectos radiográficos, muitas vezes considerados pelos radiologistas como patognomônicos de uma certa afecção, podem estar equivocados, ao exame histopatológico. Radiograficamente, o padrão clássico do CD é imagem radiolucida, unilocular, de limites definidos, com cortical aderida à junção cemento esmalte (Freitas e Freitas, 2004; Sette-Dias et al, 2008; Neville et al, 2009; Shear e Speight, 2011; Papaiz, Capella e Oliveira, 2011).
Para Freitas et al. (2006), o cisto dentígero possui três variações (central, lateral e circunferencial) e o diagnóstico diferencial do cisto dentígero pode ser de AMELO, TOC, tumor odontogenico adenomatóide, Cisto de Gorlin ou Tumor de Pindborg. Lesões uniloculares mais extensas, com reabsorção radicular externa de dentes circunvizinhos sugerem afecção de caráter mais agressivo como AMELO, TOC ou Fibroma Ameloblastico (Sette-Dias et al, 2008). Sendo a reabsorção em ponta de faca (ou flauta) comum aos AMELOs (Freitas et. al, 2006). Contudo, o aspecto radiográfico de uma lesão não conclui o correto diagnóstico por si só, sendo necessária a observação da peça anatômica e do exame histológico (Neville, et al 2009). O caso clínico apresentado, pela incidência panorâmica, não possui o clássico padrão imaginologico de CD ou de suas variantes, apesar do dente 47 apresentar-se não irrompido. Além disso, a dimensão da área de lise óssea e idade do paciente sugerem lesão de aspecto tumoral. Um terceiro plano dimensional poderia mostrar possível envolvimento da lesão com a coroa do elemento dental. Contudo, mesmo com a observação de outros planos dimensionais, exames de imagem não concluem o diagnóstico por si só. Sendo, portanto, imprescindível o exame histopatológico, a fim de determinar um plano de tratamento e prognóstico. Conclusão Os CDs são encontrados geralmente em exames radiográficos de rotina, pois possuem curso clínico insidioso e a expansão de corticais muitas vezes não é notada pelo paciente. Mesmo que o clássico padrão radiográfico do CD esteja sedimentado na concepção de clínicos e radiologistas, variações no seu padrão de imagem podem remeter a hipóteses de diagnóstico que projetam um prognóstico mais preocupante. Este relato de caso mostra que padrões iconográficos não guardam, necessariamente, sinais patognomônicos característicos das lesões tumorais.
As imagens foram gentilmente cedidas pela Papaiz e Associados. Referências Bibliográficas Freitas CF, Panella J, Ferreira TLD, Cruvinel LMCM. Estudo Radiográfico dos Cistos dos Maxilares In: Panella J. Radiologia Odontológica e Imaginologia. Rio de Janeiro, Editora Guanabara Koogan, 2006. Capítulo 14. Estudo Radiográfico dos Cistos dos Maxilares; p 211-213. Freitas L, Freitas A. Aspectos Radiográficos dos Cistos da Cavidade Bucal. In: Freitas A, Rosa JE, Souza IF. Radiologia odontológica 6ªed.. São Paulo, Editora Artes Medicas, 2004. Capítulo 22. Aspectos Radiográficos dos Cistos da Cavidade Bucal p.443-444 Neville BW, Damm DD, Allen CM, Bouquot JE. Patologia Oral e Maxilofacial. Rio de Janeiro: Elsevier, 2009. Capítulo 15. Cistos e Tumores Odontogênicos; p 680-683. Papaiz EG; Capella LRC, Oliveira RJ. Atlas de Tomografia Computadorizada por Feixe Conico para o Cirurgião-dentista. São Paulo: Editora Santos, 2011. p 15. Safira LC, Paim JM, Carneiro Jr B, Queiroz CS, Oliveira TB, Ramalho LP, Sarmento VA. Cisto Dentígero em Mandíbula : relato de caso clínico. R. Ci. méd. biol., Salvador, v.8, n.2, p. 225-229, mai./ago. 2009. Shear M, Speight PM. Cistos da Região Bucomaxilofacial. São Paulo : Editora Santos, 2011. Capitulo 4. Cisto Dentígero. P59-75. Sette-Dias AC; Abdo EN, Mesquita RA, Dutra CEA, Noman-Ferreira LC. Cisto Dentígero Sequencial: Relato de caso. Robrac. 2008;17(44):133-137.