PORTARIA MS Nº 1.262, DE 16 DE JUNHO DE 2006 - DOU 19.06.2006 Aprova o Regulamento Técnico para estabelecer as atribuições, deveres e indicadores de eficiência e do potencial de doação de órgãos e tecidos relativos às Comissões Intrahospitalares de Doação de Órgãos e Tecidos para Transplante (CIHDOTT). O MINISTRO DE ESTADO DA SAÚDE, INTERINO, no uso de suas atribuições, e Considerando as disposições da Lei nº 9.434, de 4 de fevereiro de 1997, e do Decreto nº 2.268, de 30 de junho de 1997; Considerando a necessidade de ampliar os avanços já obtidos na captação de tecidos de doadores em parada cardio-respiratória; Considerando a Portaria nº 1.752/GM, de 23 de setembro de 2005, que determina a constituição de Comissão Intra-Hospitalar de Doação de Órgãos e Tecidos para Transplante (CIHDOTT) em todos os hospitais públicos, privados e filantrópicos com mais de 80 leitos; e Considerando a Portaria nº 1006/MS/MEC, de 27 de maio de 2004, e a Portaria nº 1.702/GM, de 17 de agosto de 2004, referente à criação da reestruturação dos hospitais de ensino no âmbito do Sistema Único de Saúde e a necessidade de organizar os indicadores e metas para as diversas instituições, resolve: Art. 1º Aprovar o Regulamento Técnico para estabelecer as atribuições, deveres e indicadores de eficiência e do potencial de doação de órgãos e tecidos relativos às Comissões Intrahospitalares de Doação de Órgãos e Tecidos para Transplante (CIHDOTT), anexo a esta Portaria. Art. 2º Prorrogar, até 30 de junho de 2006, o prazo estabelecido no art. 9º da Portaria nº 1.752/GM, de 23 de setembro de 2005, publicada no Diário Oficial da União nº 196, de 27 de setembro de 2005, Seção 1, pág. 54. Art. 3º Esta Portaria entra em vigor na data de sua publicação. JOSÉ AGENOR ÁLVARES DA SILVA ANEXO - REGULAMENTO TÉCNICO Capítulo I DA COMISSÃO INTRA-HOSPITALAR DE DOAÇÃO DE ÓRGÃOS E TECIDOS PARA TRANSPLANTE Seção I Da Estrutura Art. 1º A Comissão Intra-Hospitalar de Doação de Órgãos e Tecidos para Transplante deve ser composta por no mínimo três membros de nível superior, integrantes do corpo funcional do estabelecimento de saúde, dentre os quais 1 (um) médico ou enfermeiro, designado como Coordenador Intra-Hospitalar de Doação de Órgãos e Tecidos para Transplante. 1º A Comissão de que trata este artigo deverá ser instituída por ato formal da direção de cada hospital e estar diretamente vinculada à diretoria médica do estabelecimento.
2º Os membros da Comissão não devem ser integrantes de equipe de transplante e/ou remoção de órgãos ou tecidos ou integrar equipe de diagnóstico de morte encefálica. 3º O coordenador deverá ter certificação de Curso de Formação de Coordenadores Intra- Hospitalares de Doação de Órgãos e Tecidos para Transplante, ministrado pelo Sistema Nacional de Transplante (SNT) ou pelas Centrais de Notificação, Captação e Distribuição de Órgãos dos Estados ou Distrito Federal, validado pelo SNT. 4º Os coordenadores em exercício terão o prazo até 31 de dezembro de 2006 para se adequarem à exigência do parágrafo ant erior. Seção II Das Atribuições Art. 2º Cabe à Comissão Intra-Hospitalar de Doação de Órgãos e Tecidos para Transplante: I - articular-se com a Central de Notificação, Captação e Distribuição de Órgãos do Estado ou Distrito Federal (CNCDO), notificando as situações de possíveis doações de órgãos e tecidos; II - identificar os recursos diagnósticos disponíveis na instituição, necessários para a avaliação do possível doador de órgãos e/ou tecidos; III - articular-se com os profissionais de saúde encarregados do diagnóstico de morte encefálica e manutenção de potenciais doadores, objetivando a otimização do processo de doação e captação de órgãos e tecidos; IV - organizar, no âmbito da instituição, rotinas e protocolos que possibilitem o processo de doação de órgãos e tecidos; V - garantir uma adequada entrevista familiar para solicitação da doação; VI - promover programa de educação continuada de todos os profissionais do estabelecimento para compreensão do processo de doação de órgãos e tecidos; VII - disponibilizar os insumos necessários para a captação efetiva de órgãos e tecidos no hospital. Art. 3º Cabe à Comissão Intra-Hospitalar de Doação de Órgãos e Tecidos para Transplante, em conjunto com a Central de Notificação, Captação e Distribuição de Órgãos (CNCDO): I - avaliar a capacidade da instituição, diagnosticando a potencialidade da captação de órgãos e tecidos; II - definir, juntamente com o diretor médico do estabelecimento de saúde, os indicadores de qualidade, com base no número de potenciais doadores na instituição, considerando as suas características; III - definir os parâmetros a serem adotados no acompanhamento das metas da contratualização determinadas pela Portaria nº 1.702//GM de 2004, e encaminhar ao gestor local os indicadores de desempenho estabelecidos para o hospital; IV - adotar estratégias para otimizar a captação de órgãos e tecidos, estabelecendo metas de atuação com prazo determinado; V - promover programas de educação/sensibilização continuados dirigidos à comunidade; e VI - estabelecer critérios de eficiência possibilitando análise de resultados. Seção III Das Responsabilidades Art. 4º A Comissão Intra-Hospitalar de Doação de Órgãos e Tecidos para Transplante tem os seguintes deveres: I - elaborar regimento interno e manual de atribuições, rotinas e responsabilidades; II - manter os registros de suas atividades (relatórios diários, formulários, atas de reuniões, documentos de notificações e doações etc, conforme modelos nos Anexos I e II); III - arquivar e guardar adequadamente documentos do doador, protocolo de verificação de morte encefálica, termo de consentimento esclarecido, exames laboratoriais e outros, de acordo com a Lei nº 9.434, de 4 de fevereiro de 1997;
IV - apresentar mensalmente os relatórios a CNCDO, conforme modelo no Anexo III; V - supervisionar todo o processo iniciado, desde a identificação do doador, incluindo a retirada de órgãos e/ou tecidos, a entrega do corpo do doador à família e responsabilizarse pela guarda e conservação e encaminhamento dos órgãos e tecidos, conforme orientação da respectiva CNCDO; VI - promover e organizar o acolhimento às famílias doadoras durante todo o processo de doação no âmbito da instituição;e VII - promover, nos estabelecimentos autorizados para realização de transplantes de órgãos e/ou tecidos, o acompanhamento dos indicadores de eficiência da atividade dos serviços de transplante, relacionados com sobrevida e qualidade de vida de pacientes transplantados e encaminhar essas informações a CNCDO. Seção IV Dos Indicadores de Potencial de Doação da Instituição e de Eficiência no Desempenho das Atividades Art. 5º Os critérios para determinação dos indicadores do potencial de doação de órgãos e tecidos e de eficiência, utilizados para avaliar o desempenho das atividades são os seguintes: I - número de leitos; II - taxa de ocupação; III - tempo médio de hospitalização; IV - número de hospitalizações; V - número de leitos de UTI e existência de respiradores mecânicos em outros setores do estabelecimento de saúde; VI - taxa de mortalidade geral da instituição com diagnósticos da causa base; VII - número total de óbitos; VIII - taxa de mortalidade em UTI; IX - número de ocorrências de mortes encefálicas diagnosticadas e notificadas a CNCDO; X - notificações a CNCDO de potenciais doadores de tecidos; XI - no caso de doação de órgãos, o tempo médio entre a conclusão do diagnóstico de morte encefálica e entrega do corpo aos familiares e de todas as etapas intermediárias; XII - número de doações efetivas de córneas; XIII - taxa de consentimento familiar em relação ao número de entrevistas realizadas; e XIV - causas de não remoção especificadas se por contraindicação médica, condição de nãodoador em vida, ausência de familiares presentes, identidade desconhecida, etc. 1º A possibilidade de captação de córneas para transplante está diretamente relacionada ao número de óbitos na instituição, sendo considerado adequado: I - Entrevistar os familiares de pacientes falecidos no hospital oferecendo a possibilidade de doação de córneas, garantindo a efetivação da doação em um prazo máximo de 6 horas após a constatação do óbito, em 100% dos casos, excetuando-se as contra-indicações médicas definidas pela CNCDO e Banco de Olhos vinculado. II - Obter um mínimo de 20% de captação efetiva de córneas em relação aos casos entrevistados. 2º A possibilidade de captação de órgãos para transplante está diretamente relacionada à ocorrência de óbitos em pacientes internados nas Unidades de Tratamento Intensivo ou unidades que disponham de equipamento de ventilação mecânica, sendo considerado adequado: I - Notificar a CNCDO 100% dos casos de ocorrências de diagnóstico de morte encefálica conforme resolução do Conselho Federal de Medicina em vigor e Art. 13 da Lei 9434 de 4 de fevereiro de 1997, em pacientes internados nas Unidades de Tratamento Intensivo ou outras unidades no hospital que disponham de ventiladores mecânicos. A ocorrência de situações de morte encefálica nas Unidades de Tratamento
Intensivo está estimada entre 10 a 14% do total de óbitos, podendo variar conforme as características do hospital. II - Entrevistar, em 100% desses casos, os familiares do paciente falecido, oferecendo a possibilidade de doação de órgãos, excetuando-se as contra-indicações médicas, definidas pela CNCDO. III - Obter um mínimo de 30% de efetivação da doação de órgãos sobre o total de casos notificados a CNCDO. IV - Obter no mínimo, 60% de consentimento familiar à doação considerando os casos em que foi aplicada a entrevista fam iliar. V - Conduzir todas as etapas diagnósticas de qualificação do potencial doador de órgãos em no máximo 18 horas. 3º A possibilidade de captação de tecidos musculoesqueléticos, pele, válvulas cardíacas, outros tecidos e partes do corpo humano deverá ser organizada pela CNCDO em regiões de abrangência de Bancos de Tecidos específicos, facilitando os trâmites logísticos necessários à adequada captação, acondicionamento e transporte do material coletado ao Banco de Tecidos. 4º Compete ao Coordenador da Comissão, em conjunto com o Coordenador da CNCDO, determinar os indicadores para a instituição, na forma do disposto no caput deste Artigo. Capítulo II DOS CURSOS DE FORMAÇÃO DE COORDENADOR INTRA-HOSPITALAR DE DOAÇÃO DE ÓRGÃOS E TECIDOS PARA TRANSPLANTE Art. 6º O currículo do Curso de Formação de Coordenador Intra-Hospitalar de Doação de Órgãos e Tecidos para Transplante deve seguir as seguintes diretrizes: I - detecção de potencial doador; II - seleção do doador; III - manutenção do doador de órgãos e tecidos; IV - diagnóstico de morte encefálica; V - entrevista familiar para doação e atenção à família do doador; VI - retirada dos órgãos e tecidos; VII - meios de preservação e acondicionamento dos órgãos e tecidos; VIII - transporte dos órgãos e tecidos; IX - informações sobre o doador a CNCDO; X - recomposição do corpo do doador; XI - logística do processo doação-transplante; XII - ética em doação e transplante; XIII - critérios de distribuição de órgãos; e XIV - aspectos legais. Parágrafo único. A carga horária estabelecida para o Curso de Formação de Coordenador Intra-Hospitalar de Transplante deve ser de no mínimo 24 horas. Art. 7º Instruir que outros aspectos a serem abordados durante a realização do curso sejam relacionados à: I - possibilidade de capacitação para a elaboração de um programa estratégico próativo para detectar a existência de possíveis doadores na instituição; II - possibilidade de capacitação para promoção de educação continuada na instituição; III - possibilidade de capacitação para a organização de um sistema de controle de qualidade de todas as ações realizadas durante o processo de doação de órgãos e tecidos; e IV - possibilidade de capacitação para a organização da equipe de trabalho e treinamento dos integrantes.
ANEXO I RELATÓRIO DE ATIVIDADE DIÁRIA DA COMISSÃO INTRA-HOSPITALAR DE TRANSPLANTES POSSIBILIDADE DE DOAÇÃO DE TECIDOS (PÓS PCR) Turno: Data: / / OCORRÊNCIA DE ÓBITOS Nº Nome do Paciente Idade 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 Causa Básica do Óbito Responsável pelo Paciente e Telefone Setor Doação Tecidos Sim Não Causa Não Doação Causa da Não Efetivação da Doação: RECUSA DOS FAMILIARES CONTRA/INDICAÇÃO MÉDICA PROBLEMAS LOGÍSTICOS OU ESTRUTURAIS 001-Desconhecimento do desejo do potencial doador 009-Sorologia Positiva HIV 019-Equipe de retirada não disponível 002-Doador contrário à doação em vida 010-Sorologia Positiva HTLV 020-Família não localizada 003-Familiares indecisos 011-Sorologia Positiva Hepatite B 021-Deficiência Estrutural da Instituição 004-Familiares desejam o corpo íntegro 012-Sorologia Positiva Hepatite C 022-Sem identificação 005-Familiares descontentes com o atendimento 013-Acima do tempo máximo para retirada 023-Outros 006-Receio de demora na liberação do corpo 014-Sem condições clínicas 007-Convicções religiosas 015-Fora da faixa etária 008-Outros 016-Sem diagnóstico conhecido 017-Portador de neoplasia 018-Imunologia pos Chagas;Sífilis;Toxoplasmose; etc. Comentário: Assinatura do Responsável
ANEXO II RELATÓRIO DE ATIVIDADE DIÁRIA DA COMISSÃO INTRA-HOSPITALAR DE TRANSPLANTES_Nº Turno: Data: / / NOTIFICAÇÃO DE PACIENTES EM MORTE ENCEFÁLICA (ME) Nº 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 Nome do Potencial Doador Idade Causa da Morte Responsável pelo Potencial Doador (nome / fone) Setor Avaliação 1ª 2ª Confirmação Morte Encefálica Tipo de Exame Complementar Hora Responsável pelo Exame Doação Efetivada Sim Não Múltipla Causa Não Doação Causa da Não Efetivação da Doação: RECUSA DOS FAMILIARES CONTRA/INDICAÇÃO MÉDICA PROBLEMAS LOGÍSTICOS OU ESTRUTURAIS 001-Desconhecimento do desejo do potencial doador 011-Sorologia Positiva HIV 019-Equipe não disponível 002-Doador contrário à doação em vida 012-Sorologia Positiva HTLV 020-Família não localizada 003-Familiares indecisos 013-Sorologia Positiva Hepatite B 021-Deficiência Estrutural da Instituição 004-Familiares desejam o corpo íntegro 014-Sorologia Positiva Hepatite C 022-Sem identificação 005-Familiares descontentes com o atendimento 015-Sem condições hemodinâmicas 023-Outros 006-Receio de demora na liberação do corpo 016-Sem condições clínicas 007-Convicções religiosas 017-Fora da faixa etária 008-Incompreensão da ME 018-Portador de neoplasia 009-Favoráveis à doação apenas após PCR 010-Outros Definições: POTENCIAL MORTE ENCEFÁLICA POTENCIAL DOADOR DE ÓRGÃOS DOADOR DE TECIDOS DOADOR DE ÓRGÃOS DOADOR MULTIORGÂNICO Indivíduo em coma aperceptivo (status neurológico nível 3 da escala de Glasgow). Indivíduo em morte encefálica diagnosticada e notificada a CNCDO. Indivíduo do qual foi removido algum tecido para fim de transplante. Indivíduo do qual foi removido pelo menos um órgão para fim de transplante Doador, do qual foram removidos pelo menos dois órgãos diferentes para fim de transplantes. Comentário: Assinatura do Responsável
ANEXO III Relatório Mensal das Atividades da Comissão Intra-Hospitalar de Doação de Órgãos e Tecidos para Transplantes - CIHDOTT Mês / ano: / Total de Óbitos Faixa Etária Nº de óbitos por ME notificados à CIHDOTT PCR ME Turno Nº Faixa etária Nº % Nº % Manhã (7h - 13h) Menor de 2 anos Tarde (13h -19h) > 2 até 18 anos Noite (19h - 7h) > 18 até 40 anos > 40 até 60 anos > 60 até 70 anos > 70 anos Total 100 100 PCR - Parada Cardiorespiratória ME - Morte Encefálica Óbitos com Parada Cardiorespiratória: Nº % Total de óbitos hospitalares 100 Entrevistas realizadas (Entrevistas realizadas / Óbitos hospitalares x 100) Entrevistas não realizadas (Entrevistas não realizadas / Óbitos hospitalares x 100) Consentimento Familiar (Consentimento familiar / Entrevistas realizadas x 100) Recusas (Recusas familiares / Entrevistas realizadas x 100) Causas da não Efetivação da Doação de Tecidos: Relacionadas à Entrevista Familiar Nº Motivos Médicos Nº Desconhecimento do desejo do potencial Desconhecimento da causa base do óbito doador Potencial doador contrário, em vida, à doação Portador de neoplasia Familiares indecisos Sorologia positiva Familiares desejam o corpo íntegro Fora da faixa etária Familiares descontentes com o atendimento Tempo máximo para retirada ultrapassado Receio de demora na liberação do corpo Sepse Convicções religiosas Trauma com lesão do tecido a ser doado Outros Outras condições impeditivas Aspectos Logísticos ou Estruturais Nº Equipe de retirada não disponível Deficiência estrutural da instituição Familiares não localizados Potencial doador sem identificação Outros
Óbitos com Morte Encefálica: Nº % Total de ocorrências 100 Entrevistas realizadas (Entrevistas realizadas / Óbitos em morte encefálica x 100) Entrevistas não realizadas (Entrevistas não realizadas / Óbitos em morte encefálica x 100) Consentimento Familiar (Consentimento familiar / Entrevistas realizadas x 100) Recusas (Recusas familiares / Entrevistas realizadas x 100) Causas da não Efetivação da Doação de Órgãos: Relacionadas à Entrevista Familiar Nº Motivos Médicos Nº Desconhecimento do desejo do potencial Desconhecimento da causa M.E doador Potencial doador contrário, em vida, à doação Portador de neoplasia Familiares indecisos Sorologia positiva Familiares desejam o corpo íntegro Fora da faixa etária Não entendimento do diagnóstico de morte Instabilidade hemodinâmica encefálica Familiares descontentes com o atendimento Parada cardíaca Receio de demora na liberação do corpo Sepse Convicções religiosas Outras condições impeditivas Outros Aspectos Logísticos ou Estruturais Nº Equipe de retirada de órgãos não disponível Deficiência estrutural da instituição Incapacidade diagnóstica de morte encefálica por carência de especialistas Incapacidade diagnóstica de morte encefálica por carência de equipamentos Familiares não localizados Potencial doador sem identificação Outros Atividades de Educação e Divulgação Atividade Quantidade Datas Palestras Campanhas Reuniões Entrevistas à imprensa Capacitações Assinatura do Coordenador Intra-hospitalar