PARECER CRM/MS 14/2014 PROCESSO CONSULTA N 13/2014 INTERESSADO: COOPUR - Cooperativa dos Urologistas do Mato Grosso do Sul ASSUNTO: Certificado de Habilitação/Área de Atuação/Convênio/Ato Médico PARECERISTA: Conselheiro Faisal Augusto Alderete Esgaib EMENTA: A Urologia é uma especialidade plena, sem área de atuação reconhecida, que diagnostica e trata das doenças do aparelho geniturinário e da glândula suprarrenal. Portanto, é direito do médico urologista portador do Título de Especialista oficialmente reconhecido, independente de certificado de Habilitação em área ou técnica específica, indicar o tratamento adequado para o seu paciente sempre embasado em Diretrizes ( Guidelines ), desde que observadas as práticas cientificamente reconhecidas, respeitando as leis vigentes e responsabilizando-se pelos seus atos profissionais. APRESENTAÇÃO: A COOPUR encaminhou solicitac a o do Parecer do CRM-MS a respeito da legitimidade da solicitac a o, por parte dos Planos de Saúde, de Certificado de Habilitac a o do Urologista para autorização/liberação de realizar o procedimento de Ureterorrenolitotripsia Flexível ou Rígida a Laser. FUNDAMENTAÇÃO: Para uma análise correta da presente Consulta, devemos considerar algumas Normas Legislativas específicas da medicina. 1) O CÓDIGO DE ÉTICA MÉDICA, em vigor desde 13 de abril de 2010, reza o seguinte: Princípios fundamentais... V - Compete ao médico aprimorar continuamente seus conhecimentos e usar o melhor do progresso científico em benefício do paciente...viii - O médico não pode, em nenhuma circunstância ou sob nenhum pretexto, renunciar à sua liberdade profissional, nem permitir quaisquer restrições ou imposições que possam prejudicar a eficiência e a 1
correção de seu trabalho...xvi - Nenhuma disposição estatutária ou regimental de hospital ou de instituição, pública ou privada, limitará a escolha, pelo médico, dos meios cientificamente reconhecidos a serem praticados para o estabelecimento do diagnóstico e da execução do tratamento, salvo quando em benefício do paciente...xix - O médico se responsabilizará, em caráter pessoal e nunca presumido, pelos seus atos profissionais, resultantes de relação particular de confiança e executados com diligência, competência e prudência. Direitos dos médicos... II - Indicar o procedimento adequado ao paciente, observadas as práticas cientificamente reconhecidas e respeitada a legislação vigente. 2) RESOLUÇÃO CFM No. 1.973/2011, publicada no D.O.U de 01 de agosto de 2011, Seção I, p.144-147, que dispõe a nova redação do Anexo II da Resolução CFM No. 1.845/08, que celebra o convênio de reconhecimento de especialidades médicas firmado entre o Conselho Federal de Medicina (CFM) e Associação Médica Brasileira (AMB) e a Comissão Nacional de Residência Médica (CNRM), reconhece a Urologia como especialidade plena sem área de atuação. 3) Informac a o constante no site oficial da SBU (Sociedade Brasileira de Urologia), dirigido ao público em geral: A Sociedade Brasileira de Urologia (SBU) é uma associação científica sem fins lucrativos, representativa dos médicos brasileiros especializados em Urologia, especialidade clínica e cirúrgica responsável pelo diagnóstico e tratamento das enfermidades do sistema urinário de ambos os sexos e do sistema genital masculino. O urologista Titular da Sociedade Brasileira de Urologia (TiSBU) é um médico especialista que se submeteu a um rigoroso exame de qualificação. Para ter direito a este título, o médico necessita, além de prestar o exame, cursar dois anos de Residência Médica em Cirurgia Geral e três anos de Residência Médica em Urologia. Os hospitais onde a Residência Médica for realizada devem ser credenciados pela Comissão Nacional de Residência Médica, um órgão do Ministério da Educação (MEC). No exame o candidato realiza uma prova escrita, uma prova oral e apresenta um trabalho de pesquisa. Portanto, se você for atendido por um urologista portador do Título de Especialista da SBU ele é um TiSBU e tem qualificação para exercer a urologia com competência. 4) LITÍASE URINÁIRA E TÉCNICAS URETEROSCÓPICAS: 2
A litíase urinária é uma doença altamente prevalente, com incidência que varia de 5% a 12% na população mundial. Sua manifestação clínica mais comum, a cólica renal, afeta aproximadamente 1,2 milhão de pessoas anualmente e é responsável por cerca de 1% do atendimento médico emergencial e por aproximadamente 1% de todas as hospitalizações. A grande maioria dos cálculos são pequenos, em geral inferiores a 5 mm e não requerem intervenção cirúrgica, sendo passíveis de eliminação espontânea em até 98% dos casos. A intervenção terapêutica inicial em pacientes com cólica renal é o alívio da dor. Os principais fatores associados à retenção de cálculos no ureter incluem espasmo da musculatura lisa ureteral, edema submucoso e infecção urinária. Aliado a esses fatores, o sucesso da terapia conservadora dependerá principalmente do tamanho e localização do cálculo. Em estudo relatado por Coll et al. Em 2002 foram analisados 172 pacientes com cálculos ureterais avaliados com tomografia computadorizada. De acordo com a localização foi observada taxa de eliminação de 48%, 60%, 75% e 79% para cálculos proximais, ureter médio, distal e no nível da junção ureterovesical respectivamente. Quando da análise pelo tamanho do cálculo, as taxas foram de 78%, 60%, 48% e 25% para cálculos inferiores a 4 mm, 5-7 mm, 7-9 mm e > que 9 mm de diâmetro respectivamente. Nenhum cálculo superior a 10 mm foi eliminado nesse estudo. O tratamento da litíase do trato urinário superior é um dos melhores exemplos da aplicação da evolução tecnológica na medicina. Há algumas décadas as cirurgias convencionais por lombotomia foram substituídas pela cirurgia renal percutânea. A evolução continuou com o acesso retrógrado transureteroscópico e também com acessos percutâneos ainda menores. Na atualidade dispomos ainda da Litotripsia Extracorpórea por ondas de choque, tratamento não invasivo aplicável em diversas situações, com altos índices de eficácia no que respeita às taxas de eliminação de cálculos, mas para fins deste parecer, não entraremos em detalhes sobre as diversas técnicas de tratamento dos cálculos, mas iremos nos ater especificamente ao tratamento endoscópico semirrígido ou flexível mediante o auxílio do Laser. A endoscopia do trato urinário inferior representou uma evolução natural do desenvolvimento tecnológico dos endoscópios. Inicialmente em meados dos anos 70, eram utilizados cistoscópios pediátricos para avaliação do ureter distal de adultos. Entretanto, o tratamento endoscópico de cálculos ureterais distais foi inicialmente realizado com ureteroscópios rígidos de 12F, em combinação com litrotridores eletrohidráulicos ou ultrassônicos. Com o desenvolvimento dos equipamentos e uma melhor compreensão do funcionamento das fibras ópticas, ocorreu a miniaturização dos endoscópios, possibilitando o surgimento de ureteroscópios finos, semirrígidos, 3
de 7,5F, agora mais precisos e menos traumáticos. Somados ao surgimento do Holmium-Yag Laser como opção de litotripsia para qualquer composição de cálculo urinário, ocorreu uma revolução nos protocolos e tratamento da urolitíase, consolidando de uma vez por todas a Endourologia como uma atraente modalidade de tratamento dos cálculos urinários. A técnica endourológica de ureterolitotripsia transureteroscópica, está consagrada há muitos anos como uma técnica bastante segura e eficaz. Na ureteroscopia semirrígida, o endoscópio é avançado entre dois fios-guia que funcionam como trilho protetor, usando fluxo de soro constante para abrir o meato. Na ureteroscopia flexível, procede-se inicialmente com a passagem do ureteroscópio semirrígido com a intenção de dilatação do ureter e posteriormente procede-se com a passagem da bainha ureteral aramada, que facilita a inserção e retirada repetidas do ureteroscópio flexível. A fragmentação dos cálculos pode ser realizada de três maneiras distintas: energia pneumática (balística), ultrassônica e Holmium-Yag Laser. O uso o litotridor pneumático requer mais atenção à retropulsão do cálculo e além disso, está associada a maior injúria ureteral e menores taxas de sucesso. Atualmente o uso do Holmium-Yag Laser é amplamente recomendado em razão da alta eficiência, segurança e resultados, tornando-se o método de escolha para litotripsia intracorpórea no Guideline de tratamento da urolitíase de 2012, podendo ser utilizada em qualquer tipo de cálculo e suas fibras de fino calibre permitem utilização de endoscópios com canal de trabalho reduzido e de acordo com a potência regulada, pode se obter a pulverização do cálculo. ANÁLISE E CONCLUSÃO Vemos assim, que o tratamento dos cálculos urinários motivo desta consulta, refere-se a uma técnica antiga e do domínio do urologista quanto Ureteroscopia. Embora o equipamento flexível, atualmente disponível, trate-se de uma tecnologia de alto custo, com um aparelho que pode resistir a vários procedimentos ou que pode ser danificado já no seu primeiro uso, o que torna o tratamento muito caro, o mesmo possibilita uma navegação completa nas vias excretoras altas (ureteral e intrarrenal) e um resultado muito eficaz nas taxas livre de cálculo. Quanto à técnica de realização do procedimento, em muito pouco difere da ureteroscopia semirrígida, não demandando treinamento específico além da familiarização com os equipamentos, sendo o principal cuidado o delicado manuseio do aparelho. É importante salientar que com os equipamentos semirrígidos, a litotripsia pode ser feita com 4
qualquer dos litotridores existentes. Já com o equipamento flexível, com canal de trabalho extremamente delicado e cuja extremidade é angulável, apenas o Laser pode ser utilizado para a fragmentação dos cálculos. A diferença dos métodos de litotripsia intracorpórea encontra-se na eficiência e facilidade de fragmentação dos cálculos, o que de acordo com dados científicos, a balança tende para o Holmium-Yag Laser. O uso Laser, como já exposto, trata-se apenas do mecanismo utilizado para a fragmentação dos cálculos e, assim como outros mecanismos de litotripsia intracorpórea, este também demanda alguns cuidados específicos, particularmente em relação ao feixe de laser. O urologista detentor do Titulo de Especialista é um profissional médico que foi submetido e um rigoroso programa de Residência Médica de no mínimo 5 anos, sob o estrito controle do Ministério da Educação, do Conselho Federal de Medicina, da Comissão Nacional de Residência Médica, da Associação Médica Brasileira e, fundamentalmente da Sociedade Brasileira de Urologia (SBU) que acompanha todos os hospitais credenciados e habilitados que oferecem a especialização. Durante todo o tempo em que o médico realiza seu treinamento, ele tem a oportunidade de se familiarizar com todas as técnicas cientificamente aceitas para o tratamento das diversas doenças do aparelho geniturinário e da glândula suprarrenal e, ao final do programa, encontra-se habilitado para exercer plenamente e com competência esta especialidade médica que foi a primeira em introduzir a endoscopia como método diagnóstico. Após o Urologista obter o seu Título, diversos eventos nacionais patrocinados pela SBU propiciam ainda ao especialista a oportunidade de uma atualização constante, o que o mantém sempre em paralelo com as novas técnicas de diagnóstico e tratamento dentro da Urologia. O próprio Código de Ética Médica impõe ao profissional a obrigatoriedade de um constante aprimoramento científico e o concede o direito de indicar o melhor tratamento para o seu paciente. Finalmente, a Resolução do CFM é bastante clara em relação ao reconhecimento da Urologia como especialidade plena sem área de atuação, o que dispensa o urologista de qualquer outro treinamento específico para o desempenho da sua especialidade. Assim sendo, concluímos que a Urologia é uma especialidade plena, sem área de atuação reconhecida, que diagnostica e trata das doenças do aparelho geniturinário e da glândula suprarrenal. Portanto, é direito do médico urologista portador do Título de Especialista oficialmente reconhecido, 5
independente de certificado de Habilitação em área ou técnica específica, indicar o tratamento adequado para o seu paciente, sempre embasado em Diretrizes ( Guidelines ), desde que observadas as práticas cientificamente reconhecidas, respeitando as leis vigentes e responsabilizando-se pelos seus atos profissionais e nenhuma disposição estatutária ou regimental de hospital ou de instituição, pública ou privada, limitará a sua escolha, dos meios cientificamente reconhecidos a serem praticados para o estabelecimento do diagnóstico e da execução do tratamento, salvo quando em benefício do paciente. Ponta Porã, 09 de setembro de 2014 Dr. Faisal Augusto Alderete Esgaib Conselheiro Parecerista Parecer Aprovado na Sessão Plenária do Dia 19/09/2014 Dr.Alberto Cubel Brull Júnior 6