POLÍTICA DE SAÚDE E CONTROLE DA DENGUE EM UBERABA-MG

90 POLÍTICA DE SAÚDE E CONTROLE DA DENGUE EM UBERABA-MG Cristina Fernandes Pereira 1 Thaís das Graças Ferreira 2 Juliano Luis Borges 3 RESUMO: O presente artigo apresenta uma análise sobre a dengue como problema de saúde pública em Uberaba- MG. Com alta adaptação ao ambiente criado pela urbanização acelerada e pela incorporação de novos hábitos de consumo, a doença vem se alastrando de maneira preocupante. Políticas de saúde passaram a tratar a dengue de forma mais intensificada, devido ao significativo aumento de casos no país. Nesse sentido, este estudo tem como objetivo descrever as principais intervenções governamentais para o controle da dengue na área urbana do município de Uberaba. Para isso, foi realizada pesquisa bibliográfica e documental, utilizando dados de base secundária. Ações intersetoriais e a participação efetiva da comunidade são elementos essenciais na redução da doença. Através da participação vem crescendo a conscientização da população na incorporação de mudanças mais favoráveis à saúde e assim, possibilitando o relativo controle da dengue. Palavras-chave: dengue; saúde pública; políticas de saúde. ABSTRACT: This paper presents an analysis of dengue as a public health problem in Uberaba-MG. With high adaptation to the environment created by rapid urbanization and incorporation of new consumption habits, the disease is spreading ominously. Health policies started treating dengue more ostensibly because of the significant increase of cases in the country. Thus, this study aims to describe the main policy interventions in control of dengue in the urban area of Uberaba. For this, a research was conducted using bibliographic and documentary data through secondary sources. Intersectoral actions and effective community participation are key elements in reducing disease. Through participation has been growing population awareness in incorporating of changes more favorable to health and thus enabling the relative control of dengue. Keywords: dengue; public health; health policy. 1 Mestre em Promoção de Saúde pela Universidade de Franca (UNIFRAN). Graduada em Fisioterapia pelo Centro Universitário do Triângulo (UNITRI). E-mail: cris.unifran@yahoo.com.br. 2 Mestranda em Promoção de Saúde pela Universidade de Franca (UNIFRAN). Especialista em Saúde Coletiva pela Universidade Federal do Triângulo Mineiro (UFTM). 3 Doutor em Ciências Sociais pela Pontifícia Universidade Católica de São Paulo (PUC/SP). Mestre em Ciências Sociais pela Universidade Estadual de Londrina (UEL). 1 INTRODUÇÃO A dengue é um dos principais problemas de saúde pública do mundo. Estima-se que cerca de 50 a 100 milhões de pessoas se infectem anualmente em mais de 100 países de todos os continentes, exceto a Europa. Cerca de 550 mil doentes no mundo necessitam de hospitalização e 20 mil morrem em consequência da dengue (WHO, 1997). Medidas para seu controle foram padronizadas pelas metas do Plano Nacional de Controle à Dengue (PNCD), implantado no Brasil em 2002, que enfatiza o combate à larva de seu vetor o Aedes aegypti, além de possibilitar o incentivo a ações de educação em saúde e à mobilização popular (BRASIL, 2002). Para o enfrentamento efetivo da dengue, as ações governamentais são requisitos importantes para maior eficiência de planos estratégicos que integram as políticas de saúde. As medidas adotadas localmente para dimensionamento epidemiológico e controle das causas ambientais, estruturais e sociais, são fundamentais para redução dos casos de dengue. Nesse sentido, este estudo tem como objetivo descrever as principais intervenções governamentais para o controle da dengue na área urbana do município de Uberaba, Minas Gerais. Este município situa-se na microrregião do Triângulo Mineiro, com uma área física total de 4.529,70 Km2, dos quais 256 Km 2 são ocupados pelo perímetro urbano. Possui uma população de 302.623 habitantes concentrada preponderantemente no perímetro urbano (96,9%) (IBGE, 2012). Um grande desafio que ainda permanece é a identificação das melhores formas de gestão municipal intersetorial e participativa, as quais venham permitir o alcance dos objetivos e metas traçadas para sanar os problemas de saúde. 2 REVISÃO DE LITERATURA A dengue é uma arbovirose considerada consensualmente como um problema de saúde pública mundial. A doença coloca em risco cerca de 2.5 a 3 bilhões de pessoas que habitam as regiões urbanas e suburbanas de 100 países das regiões tropicais e subtropicais de todo o mundo (WHO, 1997). Encontram-se nesses ambientes todos os fatores fundamentais para ocorrência da dengue: o homem, o vírus, o vetor e principalmente as condições políticas, econômicas, ambientais e culturais que

91 formam uma estrutura que permite o estabelecimento da cadeia de transmissão (MARZOCHI, 1994). A transmissão ocorre pela picada de mosquitos do tipo Aedes aegypti infectados em humano susceptível no ciclo homem-mosquito-homem. A doença na sua forma clássica inicia-se de maneira súbita com sintomas de: febre alta, que dura em média cinco dias; dor de cabeça; dor atrás dos olhos; dores nas costas; e manchas vermelhas no corpo. Em geral, ocorre melhora progressiva dos sintomas em dez dias, com raras complicações. Já a dengue hemorrágica é uma forma grave com início similar à clássica, mas após o quinto dia os pacientes começam a apresentar sangramento e hemorragias em vários órgãos, podendo levar à morte (FIGUEIREDO, 1996; RODHAIN; ROSEN, 1997; TAUIL, 2001; BASTOS, 2004). O agente etiológico da dengue foi isolado a partir da década de 1940 por vários pesquisadores que o classificaram em quatro sorotipos: DEN-1, 2, 3 e 4. A imunidade ao mesmo sorotipo (homóloga) é permanente e a outros sorotipos (cruzada) é temporária (RODHAIN; ROSEN, 1997; TAUIL, 2001; FIGUEIREDO, 2003; BASTOS, 2004). No Brasil, a dengue encontra-se presente em todos os estados da Federação, sendo responsável por cerca de 60% das notificações nas Américas. Suas epidemias são sazonais e geralmente ocorrem no verão durante ou imediatamente após períodos chuvosos (TAUIL, 2001). Segundo Forattini (2002), a convivência do mosquito com o homem é favorecida pela utilização de recipientes artificiais no desenvolvimento das suas formas imaturas, condição ecológica que torna esta espécie predominantemente urbana. A introdução do mosquito Aedes aegypti no Brasil começou com os navios negreiros provenientes da África no período colonial. Entre o fim do século XIX e início do XX, Oswaldo Cruz e Emílio Ribas implantaram uma campanha de saúde pública para erradicação deste vetor por causa da febre amarela outra doença com elevada mortalidade. A febre amarela era endêmica na capital brasileira, com epidemias também sazonais (FIGUEIREDO, 1996; 2003). A introdução dos sorotipos da dengue no Brasil foi descrita sem comprovação laboratorial em São Paulo, em 1916 e, posteriormente, no Rio de Janeiro em 1923. Apenas em 1981 foi comprovada por documentação clínica e laboratorial a circulação dos sorotipos DEN-1 e 2 em Roraima, causando a primeira epidemia no município de Boa Vista (OSANAI, et. al, 1983; FIGUEIREDO, 2003). A partir da década de 1940, o país estava se industrializando de maneira rápida, estimulando o crescimento da população urbana de forma desordenada e a aquisição de novos hábitos que propiciaram a rápida adaptação do vetor ao se reproduzir em novos tipos de criadouros os recipientes artificiais. Os principais criadouros artificiais eram disseminados pela indústria automobilística como pneus e ferros velhos. Associado a isso, utensílios domiciliares como os utilizados para armazenar água potável, vasos de plantas, e demais recipientes descartáveis que podem acumulam água de chuvas, comumente encontrados nos lixos das cidades, facilitaram a adaptação e disseminação do mosquito Aedes aegypti (TAUIL, 2001). O combate ao mosquito era realizado através dos guardas sanitários com buscas às larvas dos mosquitos e isolamento com telamento dos doentes, como não havia inseticida não ocorria o combate às formas adultas. Com novas epidemias as campanhas expandiram por todo o país até que nos anos de 1950 houve a erradicação do mosquito. Fato que não durou muito tempo, sua reintrodução ocorreu a partir de 1976 em Belém, gerando novamente a rápida disseminação do mosquito e o avanço da doença (FIGUEIREDO, 1996; 2003). Em 1986, em uma epidemia do Rio de Janeiro, foi identificada a circulação simultânea do sorótipo DEN-1 e 2, que causou a disseminação de epidemias por outros estados brasileiros até a decada de 1990. Após este periódo, houve a introdução de mais um sorotipo o DEN-3 e sua rápida disseminação (três meses) para oito estados (BRASIL, 1996). Esse fato demostrou a facilidade de circulação desses sorótipos e cepas virais através dos estados pelo aumento da circulação de pessoas e mercadorias, tornando a dengue endêmica em todo o país com periódos intercalados de epidemias. Quando um nova cepa introduz-se num local indene aumenta a incidência de epidemias, devido ao maior número de susceptíveis, como também, eleva a probabilidade da sua forma hemorrágica (BRASIL, 1996; TAUIL, 2001, FIGUEIREDO, 2003). De acordo com Rodhain e Rosen (1997), a persistência da dengue nas populações humanas só ocorre nos espaços urbanos que mantêm elevados índices de infestação de Aedes aegypti e grandes adensamentos populacionais, o que, aliado às taxas de nascimentos, vai repondo o estoque de indivíduos susceptíveis à infecção. Diante deste cenário epidemiológico, surgia a necessidade de intensificar as medidas para combater a dengue. Em 2001, o Ministério da Saúde (MS) em parceria com a Organização Pan-Americana de Saúde (OPAS) realizou um Seminário Internacional para avaliar as várias experiências positivas e elaborar o Plano Itensificador das Ações de Controle da Dengue (PIACD). Com o objetivo de incrementar esse plano para um efetivo enfrentamento a doença, em 2002, o MS implantou o Plano Nacional de Controle da Dengue (PNCD), agregando novas estratégias de maior abrangência operacional (BRASIL, 2002). A PNCD tem como objetivo reduzir a infestação pelo Aedes aegypti, assim como reduzir a incidência da dengue e a letalidade por febre hemorrágica, propondo, para isso, uma maior gestão participativa do Estado com os municípios. Preconizou como metas: a) reduzir a menos de 1% a infestação predial em todos os municípios considerados prioritários; b) reduzir em 50% o número de casos em 2003 em relação a 2002 e, nos anos seguintes, 25% a cada ano; c) reduzir a letalidade por febre hemorrágica de dengue a menos de 1%. Incluí-se em municípios

92 prioritários: capitais de estado e suas regiões metropolitanas; municípios com população igual ou superior a 50 mil habitantes; municípios receptivos à introdução de novos sorotipos de dengue fronteiras, portuários, núcleos de turismo, etc. (BRASIL, 2002). Segundo a pesquisa sobre o PNCD, realizada por Pessanha et al. (2009) no período de 2003-2006, as metas não foram alcançadas em boa parte dos municípios prioritários das regiões Sudeste e Centro- Oeste. A meta de redução anual, de forma progressiva, do número de casos em relação a 2002 não foi alcançada em quase metade (49%) dos municípios analisados. A taxa de letalidade por febre hemorrágica da dengue, após início do PNCD, se manteve maior que o recomendado 1% em 66 municípios, chegando a 22,6%. Dos municípios participantes das pesquisas larvárias, utilizando o Levantamento de Índice Rápido de Infestação por Aedes aegypti (LIRAa), nenhum atingiu de maneira satisfatória a meta de reduzir a menos de 1% a infestação predial larvária. Esses municípios apresentaram índices considerados de médio risco (1 a 3,9%) ou alto risco (acima do percentual anterior) para epidemia de dengue. Um dos métodos preconizados pelo Ministério da Saúde para direcionar com efetividade as ações da Vigilância Epidemiológica é o LIRAa, um mecanismo simplificado de Índices de Infestação Predial (IIP) por Aedes aegypti por amostragem do tipo conglomerados em dois estágios (quarteirões/imóveis). De acordo com Brasil (2012), O LIRAa com IIP<1,0% representa um índice satisfatório; a situação de alerta é considerada quando o IIP está entre 1-3,9%; e o risco de surto é detectado no momento que o IIP>3,9%. O método de cálculo é IIP=Imóveis positivos X 100 / Imóveis pesquisados. Este método tem as seguintes vantagens: demonstra a situação de infestação do município no prazo médio de uma semana; rapidez e oportunidade das informações; identifica os criadouros predominantes; permite o direcionamento das ações de controle para as áreas mais críticas (BRASIL, 2005). A eficácia dos programas governamentais como o PNCD, centrado no combate químico às larvas do mosquito e a divulgação de informações sobre a doença, dependem da participação popular e ações intersetoriais. Segundo Leontisini, Kendall e Clark (1993), a participação comunitária na eliminação dos criadouros do vetor apresenta um incentivo à comunidade para resolução de seus problemas. Além da vantagem econômica, pois parte dos seus custos são assumidos pela própria comunidade, torna-se um diferencial importante frente ao déficit financeiro do setor saúde. Programas de combate a dengue são extremamente relevantes, principalmente, pelas características da doença, cuja transmissão e capacidade de adaptação ao novo ambiente, criado pela urbanização acelerada e pelos novos hábitos, ocorrem de maneira muito ágil. Torna-se evidente a necessidade da formulação de mecanismos institucionais que garantam a participação efetiva e contínua da população. O PNCD deve ser visto como um instrumento norteador das ações, que precisa ser adaptado a cada realidade dos municípios brasileiros. O enfrentamento da dengue requer a adoção de políticas intersetoriais ação conjunta de todas as secretárias municipais e ações interescalares, com a participação de estados e governo federal, pois a possível ineficiência de um programa local pode comprometer outras populações circunvizinhas. Dessa forma, a dengue deve ser abordada como um problema de saúde pública importante e complexo, em que a participação da população em para seu controle. 3 MATERIAL E MÉTODOS Este trabalho foi desenvolvido através da articulação entre pesquisa bibliográfica e documental. A pesquisa bibliográfica foi construída a partir da delimitação do tema e definição dos objetivos de investigação. Foram consultados livros, artigos e outras publicações relevantes sobre dengue para a orientação conceitual do trabalho, em interface com os dados obtidos no Departamento de Controle de Endemias e Zoonoses da Secretaria Municipal de Saúde (SMS) de Uberaba. A utilização de dados de base secundária contidos em relatórios e levantamentos da SMS subsidiaram os pressupostos iniciais sobre a redução do número de casos de dengue na cidade após o surto de casos em 2006. Os dados foram analisados e destacados em gráficos que demonstram a oscilação de casos, desde uma intensificação de ações e incremento da política de saúde até a redução de atividades preventivas e aumento significativo de notificações em 2012. As informações obtidas no Levantamento Rápido de Índices de Infestação (LIRAa), através do Índice de Infestação Predial (IIP), possibilitaram a comprovação sobre os riscos de avanço da doença na área urbana,uma vez que os índices elevados demonstraram o aumento dos casos. A pesquisa possibilitou, dessa maneira, a relação entre os dados e a visualização da oscilação da de notificações durantes os últimos anos. 4 RESULTADOS E DISCUSSÃO 4.1 Dados Epidemiológicos O adensamento urbano desordenado vem acarretando condições ecológicas favoráveis à transmissão dos vírus da dengue, pela grande fonte de indivíduos suscetíveis e infectados, concentrados em áreas restritas com passivos estruturais e ambientais (GOUVEIA, 1999). Uberaba, como a maioria dos municípios do país, possui vários problemas dessa natureza. Em destaque, o mais significativo para a proliferação da dengue: a destinação do lixo. A grande quantidade de resíduos sólidos produzidos no município, com uma produção diária de cerca de 200 toneladas, é tratada da forma tradicional: coleta dos resíduos misturados e disposição final para o

93 aterro controlado. Além disso, existem as formas de disposição em terrenos clandestinos; fatores que ensejam a interferência na qualidade de vida das pessoas, atraindo vetores transmissores de doença (NETO; NISHIYAMA, 2005). A incidência de casos de dengue em Uberaba teve um pico no ano de 2006. Ocorreu um salto no número de casos em quase 300% (Figura 1). Isso desencadeou um estrangulamento da rede pública de saúde e um alerta para que as ações de vigilância epidemiológica fossem intensificadas, com levantamento de pontos críticos para construção de estratégias mais eficientes. final período chuvoso em março. O risco de surto comprovado indica a necessidade do planejamento de ações para conter um possível avanço da doença em Uberaba em 2013. Figura 2. Índice de Infestação Predial (IIP) obtido pelo Levantamento de Índice Rápido para Aedes aegypti (LIRAa). Fonte: Departamento de Controle de Endemias e Zoonoses/SMS de Uberaba. Figura 1. Casos de Dengue em Uberaba (2005-2012). Fonte: Departamento de Controle de Endemias e Zoonoses/SMS de Uberaba. Nos anos posteriores as ações de controle e educação foram intensificadas, resultando num decréscimo significativo de notificações até 2010, quando houve uma elevação, mesmo com a continuidade das medidas preventivas. Em 2011 novamente ocorreu uma queda nos casos, menos robusta que nos anos anteriores. Contudo, em 2012 as ações foram desaceleradas, comprovadas pelos dados fornecidos pela SMS de Uberaba. Foram 180% de aumento nas notificações e do alerta para o período chuvoso de 2013. Essa perspectiva foi comprovada pelo IIP obtido pelo último LIRAa realizado em outubro de 2012. Em Uberaba vem sendo sistematicamente realizado o LIRAa para identificação do índice de infestação (presença do mosquito) em meses de maior volume pluviométrico como janeiro e março e em início da temporada de chuvas outubro (Figura 2). Nesse cenário, onde incide calor e chuvas, são geradas condições favoráveis para proliferação do mosquito. O Índice de Infestação Predial na cidade esteve perto de adentrar o percentual de risco de surto (IIP> 3,9%) em março de 2011 e voltou a ter um valor elevado em janeiro de 2012, chegando a 3,3%. A alta incidência do índice de infestação predial nos limites superiores da situação de alerta colocou Uberaba num patamar bastante preocupante nos últimos anos com 2.416 em 2010 e 1.544 casos de dengue confirmados em 2011 (Figura 1). Contudo, o elevado IIP 5,3% de outubro de 2012 (Figura 2) período atípico de infestação, por se tratar de início de chuvas denotou a elevação das notificações que alcançaram 4.328 até o mês de dezembro (Figura 1). Geralmente, o índice se eleva no Através dos dados é perceptível a importância do LIRAa para planejar as ações de campo, onde podem se intensificar o monitoramento, as visitas domiciliares e a mobilização popular na redução de condições de proliferação do mosquito. A maioria dos depósitos para a proliferação do vetor da dengue é proveniente da atividade humana como vasos e pratos, frascos com plantas, bebedouros de animais e, principalmente, o lixo (TAUIL, 2001; BRASIL, 2002). Segundo Chiaravalloti Neto (1997), o estilo de vida dos indivíduos possui impacto determinante sobre a proliferação da dengue. Segundo ele, é de suma importância ações de caráter coletivo, com objetivos reduzir as causas do problema e não só as consequências. 4.2 Intervenções Governamentais Em consequência do surto de 2006 maior número de casos de dengue na história do município (5.269 casos), relacionado, em grande medida, ao armazenamento inadequado e depósito de entulhos em terrenos baldios, foi criada a Lei Municipal Nº 10.697, de 15 de dezembro de 2008, que dispõe sobre a organização do Sistema de Limpeza Urbana do Município de Uberaba. Essa Lei responsabiliza os cidadãos a manterem limpos os terrenos e quintais de suas residências, evitando o acúmulo de lixo. As pessoas que descumprem esta Lei são multadas e a receita auferida distribuída para fundos e programas municipais. Em fevereiro de 2009 foi implantado o novo Código de Limpeza Urbana, que onera o cidadão que depositar o lixo fora dos dias estipulados da coleta ou armazená-lo de forma inadequada. O referido código ainda não está sendo desenvolvido na íntegra devido a problemas planejamento da coleta e falta de conscientização por parte de alguns usuários. Outra iniciativa do governo municipal para diminuir o lixo espalhado pela cidade é a

94 disponibilização de ecopontos, locais apropriados para o recebimento de lixo não recolhido pela coleta normal. Existem quinze ecopontos instalados por toda a cidade, sendo o seu principal objetivo facilitar o recebimento de entulho construção civil, podas de árvore e material reciclável e dar a destinação correta a eles. Uma alternativa viável que está sendo implementada é a reciclagem do lixo através do programa de Coleta Seletiva. Este programa começou a ser operado em 2010 em conjunto com o Grupo Espírita Cáritas, que atua com a coleta seletiva em 9 bairros, e a Cooperativa dos Recolhedores Autônomos de Resíduos Sólidos e Materiais Recicláveis de Uberaba (COOPERU), atuante com a coleta seletiva também em 9 bairros. Com a expansão da coleta seletiva pelo governo municipal, com a compra de quatro caminhões, a previsão é que o Grupo Cáritas atue em mais 25 bairros e a COOPERU amplie em outros 16 (PMU, 2012). Desde março de 2010 vem sendo desenvolvido o Projeto Prevenção a Dengue, numa parceria entre a Secretaria Municipal de Saúde (SMS) e a Secretaria Municipal de Educação e Cultura (SEMEC). Tem como proposta executar ações educativas informativas e emergenciais contra a dengue, tornando a comunidade corresponsável e agente de transformação na minimização da incidência na cidade. O enfoque principal está na mudança de comportamento e atitude em relação aos cuidados preventivos contra a dengue, que se inicia na conscientização de alunos nas escolas municipais e a replicação para seus familiares. As ações de vigilância em saúde são fundamentais para contribuir na diminuição do risco de uma epidemia por dengue. O resultado das intervenções, mantidos em longo prazo, podem gerar a redução do número de depósitos domésticos para a criação das larvas do mosquito e contribuir para melhorar a qualidade do meio ambiente. Em Uberaba, mesmo com o aumento progressivo do número de visitas nos imóveis pelos agentes de combate de endemias, de 606.440 em 2009 para 646.872 em 2010, os casos de dengue subiram e chegaram a 2.416 (Figura 1). Diante desse cenário, seria necessário um incremento nas ações e torná-las mais ostensivas nas regiões em que os focos de infestação do mosquito Aedes aegypti estivessem mais intensos. Foi constatado na pesquisa no Departamento de Controle de Endemias e Zoonoses, que em 2011 as visitas domiciliares dos agentes passaram para 669.196, 22.324 visitas a mais que no ano anterior. O impacto foi a redução de 872 em relação a 2010. Em 2012 as visitas domiciliares dos agentes de endemias diminuíram consideravelmente, passando a 428.092. O resultado foi o alto índice apontado pelo LIRAa em outubro (5,3%) e a quantidade de casos de dengue no decorrer do ano (4.328), demonstrando a tendência de um novo surto na transição de 2012 para 2013. 5 CONSIDERAÇÕES FINAIS A dengue apresenta uma rápida adaptação ao ambiente e aos novos criadouros, transformando-se num problema de saúde pública presente na maior parte do mundo. Assim, é necessário repensar estratégias de controle de vetores, adoção de políticas intersetoriais e o estímulo à participação popular para o seu efetivo enfrentamento. As intervenções públicas, associadas à participação da sociedade civil na coleta seletiva e no Projeto Prevenção a Dengue, vêm constituindo uma estratégia para o enfrentamento da dengue, sem resultados efetivos nos últimos anos. A queda dos casos de dengue em Uberaba até 2010, após sua grande elevação em 2006, demonstra que a articulação entre o poder público e a sociedade pode gerar corresponsabilidade no processo de transformação de comportamentos e atitudes num sentido comum de bem-estar e qualidade de vida. A partir de uma política de saúde estratégica, o número de casos de dengue na cidade decresceu, comprovando como a articulação entre a comunidade e o poder público pode gerar amplo impacto local. Todavia essas ações devem ser perenes para garantir o controle da doença na cidade e não desencadear novos surtos como em 2012, com grande possibilidade para 2013. Isso é um alerta para a avaliação das ações nesses anos em comparação com o sucesso dos períodos anteriores. Esse cenário requer a intensificação das medidas preventivas no controle endêmico e em campanhas educativas, visando maior engajamento social e a minimização de problemas geradores da dengue. 6 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS BASTOS, M. S. 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