RIO DE JANEIRO PLANOS

Saúde Planos de saúde: Planos Médicos com Abrangência Nacional/ Sem Coparticipação Nome do Plano Blue 300 Plus - QC Blue 300 Plus - QP Blue 500 Plus Blue 600 Plus Acomodação Enfermaria Apartamento Apartamento Apartamento Plano Blue 300 Plus QC Plano Ambulatorial e Hospitalar com Obstetrícia, com acomodação em enfermaria, sem coparticipação; Plano Blue 300 Plus QP Plano Ambulatorial e Hospitalar com Obstetrícia, com acomodação em apartamento, sem coparticipação; Plano Blue 500 Plus QP Contempla as coberturas do Plano Blue 300 QP, com rede credenciada superior; Plano Blue 600 Plus QP Contempla as coberturas do plano Blue 500, com rede credenciada superior. Resumo da Rede Credenciada: RIO DE JANEIRO AMA ASSISTENCIA MEDICA ALTERNATIVA X X X AMIU BOTAFOGO X X X AMIU JACAREPAGUA X X X AMPARO FEMININO DE 1912 X X X ANTONIO LOBO- CIRURGIA OCULAR TIJUCA X X X CARDIOBARRA X X X CASA DE PORTUGAL X X X CASA DE SAUDE BONSUCESSO X X X CASA DE SAUDE GRANDE RIO X X X CASA DE SAUDE NOSSA SENHORA DO CARMO X X X CASA DE SAUDE PINHEIRO MACHADO X X X CASA DE SAUDE SANTA LUCIA X X X CASA DE SAUDE SANTATEREZINHA- H.PAN AMERICANO X X X CASA DE SAUDE SAO BENTO X X X CASA DE SAUDE SAO JOSE - R.JANEIRO X X CEMERU X X X CENTRO PEDIATRICO DA LAGOA X X X CLIMEDE- CASA DE SAUDE E MATERNIDADE X X X CLIMES X X X CLINICA CIRURGICA SANTA BARBARA X X X CLINICA DA GAVEA X X

CLINICA DA PRIMEIRA IDADE X X X CLINICA DE REPOUSO SANTA ALICE X X X CLINICA DR.ALOAN X X X CLINICA JORGE JABER X X CLINICA PEDIATRICA DA BARRA X X X CLINICA SANTA VERONICA X X CTO - CLINICA TRAUMATO ORTOPEDICA X X X DAY CLINIC MEIER X X DAY HOSPITAL- CCA X X X DH- DAY HOSPITAL X X FUNDACAO BELA LOPES DE OLIVEIRA X X X HOSPITAL BARRA D'OR X X HOSPITAL COPA D OR X HOSPITAL DE CLINICAS DA PENHA X X X HOSPITAL DE CLINICAS DE JACAREPAGUA X X X HOSPITAL DE CLINICAS PADRE MIGUEL X X X HOSPITAL DE CLINICAS RIO MAR X X X HOSPITAL DE CLINICAS SANTA CRUZ X X X HOSPITAL DE CLINICAS STA.MARIA MADALENA X X X HOSPITAL DE IRAJA X X X HOSPITAL DO RIO X X X HOSPITAL DR.BADIM X X HOSPITAL ESPANHOL X X X HOSPITAL EVANGELICO DO RIO DE JANEIRO X X X HOSPITAL ISRAELITA ALBERT SABIN X X X HOSPITAL MARIO KROEFF X X X HOSPITAL MEMORIAL FUAD CHIDID X X X HOSPITAL ORDEM TERCEIRA DA PENITENCIA X X X HOSPITAL PASTEUR X X X HOSPITAL QUINTA D'OR X HOSPITAL RIO LARANJEIRAS X X X HOSPITAL RIO LARANJEIRAS- UNIDADE BAMBINA X X X HOSPITAL RIOS D'OR X X HOSPITAL SAO LOURENCO X X X HOSPITAL SAO LUCAS X X X HOSPITAL SAO VICENTE DE PAULO X X HOSPITAL TOTAL COR X X X HOSPITAL VITAL X X X HOSPITALYS X X X INSTITUTO FENIX SAUDE X X X JARDIM DE ALAH CENTRO CIRURGICO X X LARANJEIRAS CLINICA PERINATAL X NORTECOR X X X OBRA PORTUGUESA DE ASSISTENCIA X X X OFTALMO RIO X X PENSIONATO PROTEGIDO N.SRA.APARECIDA X X X POLICLINICA DE BOTAFOGO X X X PRONTOBABY- CLIN.INFANTIL DE URGENCIA X X X

PRO- OFTALMO MICRO CIRURGIA OCULAR X X X SAMCI- SERV.DE ASSIST.MED.CIR.INFANTIL X X X SEMIU SERV.DE E.M.E INTERN.DE URGENCIA X X X TIJU- TRAUMA X X X URMED- URGENCIAS MEDICAS X X X ANGRA DOS REIS HOSPITAL DE PRAIA BRAVA X X X HOSPITAL MATERNIDADE CODRATO DE VILHENA X X X ARARUAMA HC LAGOS X X X BARRA DO PIRAÍ CLINICA ANTONIO FRANCISCO X X X CASA DE CARIDADE SANTA RITA X X X HOSPITAL E MATERNIDADE MARIA DE NAZARE X X X BARRA MANSA CASA DE SAUDE SANTA MARIA- B.MANSA X X X SANTA CASA DE MISERIC.DE BARRA MANSA X X X CLINICA MENINO JESUS DE PRAGA X X X BELFORD ROXO HOSPITAL DE CLINICAS BELFORD ROXO X X X BOM JESUS DO ITABAPOANA HOSPITAL SAO VICENTE DE PAULO X X X CABO FRIO HOSPITAL SANTA IZABEL X X X CLINICA SANTA HELENA X X X CLINERP X X X CAMBUCI

HOSPITAL DE CAMBUCI X X X CAMPO DOS GOYTACAZES CENTROCOR X X X CLINICA CIRURGICA E MATER.LILIA NEVES X X X HOSPITAL DR. BEDA X X X PRONTOCARDIO X X X CANTAGALO HOSPITAL DE CANTAGALO X X X CARMO HOSPITAL NOSSA SENHORA DO CARMO X X X CORDEIRO HOSPITAL ANTONIO CASTRO X X X DUQUE DE CAXIAS HOSPITAL DE CLINICAS MARIO LIONI X X X CASA DE SAUDE E MATER.SAO JOSE- CAXIAS X X X ENGENHEIRO PAULO DE FRONTIN HOSPITAL NELSON SALLES X X X ITAOCARA CASA DE SAUDE JOAO XXIII X X X ITAPERUNA HOSPITAL SAO JOSE DO AVAI X X X HC HOSPITAL DAS CLINICAS DE ITAPERUNA X X X MACAÉ CLINICA SAO LUCAS X X X HOSPITAL SAO JOAO BATISTA DE MACAE X X X MAGÉ

CEMEP- CENTRO MEDICO DE PIABETA X X X MESQUITA HOSPITAL DAS CLINICAS DE NOVA IGUACU X X X MIGUEL PEREIRA FUNDACAO MIGUEL PEREIRA X X X MIRACEMA CASA DE SAUDE E MATER.SAO SEBASTIAO X X X NATIVIDADE HOSPITAL NATIVIDADE X X X NILÓPOLIS DOMINGOS LOURENCO- HOSPITAL E MATERNIDADE X X X PRONIL- C.DE SAUDE E P.SOCORRO INFANTIL X X X NITERÓI HOSPITAL DE OLHOS NITEROI X X X SAO SEBASTIAO HOSPITAL DE CLINICAS X X X INSTITUTO DE OFTALMOLOGIA NITEROI X X X HOSPITAL DE CLINICAS DE NITEROI X X X CENTROCARDIO X X X CASA DE SAUDE NOSSA SENHORA AUXILIADORA X X X CLINICA LUIZ PIRES DE MELLO X X X HOSPITAL DE OLHOS SANTA BEATRIZ X X X CASA DE SAUDE E MATERNIDADE SANTA MARTHA X X X HOSPITAL SANTA CRUZ X X X HOSPITAL DE CLINICAS ALAMEDA X X X INSTITUTO DE UROLOGIA E NEFROLOGIA X X X OFTALMOCLINICA ICARAI X X X HOSPITAL ICARAI X X X NOVA FRIBURGO DAY HOSPITAL NOSSA SENHORA DO LIBANO X X X NOVA IGUAÇU EMCOR HOS.DO CORACAO E DE CL.DE N.IGUACU X X X C.DE S.E MATER.N.S.DE FATIMA DE N.IGUACU X X

PRONTONIL X X X PARACAMBI CASA DE S.N.SRA.APARECIDA DE PARACAMBI X X X PARAÍBA DO SUL IRMANDADE NOSSA SENHORA DA PIEDADE X X X PETRÓPOLIS HOSPITAL SANTA TERESA X X X CLINICA POUSADA DAS BROMELIAS X X X SMH- SOCIEDADE MEDICO HOSPITALAR X X X PIRAÍ CASA DE CARIDADE DE PIRAI X X X PORTO REAL SAMER SERV.DE ASSIST.MEDICA DE RESENDE X X X RESENDE MATER HOSPITAL MATERNO INFANTIL X X X SAMER SERV.DE ASSIST.MEDICA DE RESENDE X X X RIO BONITO HOSPITAL REGIONAL DARCY VARGAS X X X RIO DAS OSTRAS CLINICA MATER DEI X X X SANTO ANTÔNIO DE PÁDUA CASA DE SAUDE PIO XII X X X CASA DE SAUDE E MATERNIDADE SANTA MONICA X X X SÃO FIDELIS ASSOCIACAO HOSPITALAR ARMANDO VIDAL X X X SÃO GONÇALO

HOSPITAL DE OLHOS NITEROI X X X CLINICA OTO- OFTALMICA X X X SAMCORDIS X X X HOSPITAL E CLINICA SAO GONCALO X X X SÃO JOÃO DE MERITI CASA DE SAUDE E MATER.TEREZINHA DE JESUS X X X TERESÓPOLIS HOSPITAL SAO JOSE - TERESOPOLIS X X X BENEFICENCIA PORTUGUESA DE TERESOPOLIS X X X HOSPITAL DAS CLINICAS DE TERESOPOLIS X X X TRÊS RIOS HOSPITAL DE CLINICAS N.S.DA CONCEICAO X X X VASSOURAS HOSPITAL UNIVERSITARIO SUL FLUMINENSE X X X IRMANDADE DE SANTA CASA DE MISERIC DA CIDADE DE VA X X X VOLTA REDONDA HOSPITAL VITA VOLTA REDONDA X X X HINJA X X X CLINICA SAO CAMILO X X X ESPÍRITO SANTO Blue 300 - QC Blue 300 - QP Blue 500 CLINICA DE ACIDENTADOS DE VITORIA X X X X HOSPITAL E MATERNIDADE PRAIA DA COSTA X X X X Blue 600 HOSPITAL E MATERNIDADE SAO FRANCISCO DE ASSIS X X X X HOSPITAL MERIDIONAL X X X X HOSPITAL METROPOLITANO X X HOSPITAL SANTA MONICA X X HOSPITAL SANTA RITA DE CASSIA X X X X MATERNIDADE SANTA URSULA X X X X

SANTA CASA DE MISERICORDIA CACHOEIRO DE ITAPEMIRIM X X X X VITORIA APART HOSPITAL X X X X REDE CREDENCIADA RESUMIDA SUJEITA A ALTERAÇÕES POR PARTE DA OPERADORA SEM AVISO PRÉVIO. Tabela de valores : Planos Médicos com Abrangência Nacional/ Sem Coparticipação Nome do Plano Blue 300 Plus - QC Blue 300 Plus - QP Blue 500 Plus Blue 600 Plus Acomodação Enfermaria Apartamento Apartamento Apartamento 0 a 18 anos R$ 119,08 R$ 136,60 R$ 171,26 R$ 199,04 19 a 23 anos R$ 136,94 R$ 157,10 R$ 196,95 R$ 228,88 24 a 28 anos R$ 191,72 R$ 219,93 R$ 275,73 R$ 320,44 29 a 33 anos R$ 230,03 R$ 263,89 R$ 330,89 R$ 384,54 Faixa Etária 34 a 38 anos R$ 264,56 R$ 303,50 R$ 380,50 R$ 442,23 39 a 43 anos R$ 267,18 R$ 306,51 R$ 384,31 R$ 446,65 44 a 48 anos R$ 291,71 R$ 334,66 R$ 419,60 R$ 487,65 49 a 53 anos R$ 373,40 R$ 428,37 R$ 537,07 R$ 624,17 54 a 58 anos R$ 556,36 R$ 638,26 R$ 800,25 R$ 930,01 59 anos ou mais R$ 714,43 R$ 819,56 R$ 1.027,56 R$ 1.194,21 Múltiplos de Reembolso AMIL:

GRUPO DE BENEFÍCIO Consultas Atendimento de urgência em pronto-socorro hospitalar Exames e procedimentos básicos de apoio de diagnóstico e tratamento Exames e procedimentos especiais de apoio de diagnóstico e tratamento Honorários médicos de internação Custos hospitalares de internação BLUE 300 (Enfermaria) Sem previsão para reembolso BLUE 300 (Apartamento) Até 2 vezes a Sem previsão para reembolso BLUE 500 Até 2 vezes a Sem previsão para reembolso BLUE 600 Até 1,5 vezes a Até 2 vezes a Sem previsão para reembolso Como será calculado o valor do Reembolso? O valor do reembolso das despesas médico- hospitalares será obtido pela aplicação do múltiplo do seu plano sobre o valor unitário do procedimento previsto na Tabela da Saúde. O reembolso de serviços prestados pela rede não credenciada, ocorrerá em função dos multiplicadores acima descritos e de acordo com a valoração das URA s (Unidade de Reembolso da ), que é diferenciada em função do tipo de procedimento como consulta, exames, honorários médicos e outros.