Avaliação clínica da eficiência do uso do sistema LED-laser, LED e luz halógena na ativação do agente clareador em dentes vitalizados

Artigo de Pesquisa rev. 1 Avaliação clínica da eficiência do uso do sistema LED-laser, LED e luz halógena na ativação do agente clareador em dentes vitalizados Roberta Saboia Gomes*, Fábio Boarini de Souza*, Carla Martins Lacerda*, Carla Fernanda Fidélis Brambilla*, Renata Corrêa Pascotto** Resumo O objetivo deste estudo foi avaliar, comparativamente, a efetividade de diferentes fontes de luz (halógena, LED e LED-laser) na ativação do peróxido de hidrogênio a 35%, usado na clareação de dentes vitalizados. Para isso, 24 voluntários foram divididos em 2 grupos independentes. Após a tomada da cor dos dentes com uma escala padronizada e realização de fotografias do terço inferior da face, os voluntários foram submetidos à técnica de clareação de consultório com peróxido de hidrogênio a 35%. No grupo 1, o hemiarco superior direito foi fotoativado com um aparelho LED, enquanto o hemi-arco superior esquerdo foi fotoativado com um aparelho de luz halógena. No grupo 2, o gel clareador no hemi-arco superior direito foi fotoativado utilizando um aparelho LED-laser de diodo, e no hemi-arco superior esquerdo não foi realizada a ativação física do gel clareador. Após 2 sessões de tratamento, num controle pós-operatório, foi realizada a observação do branqueamento obtido, comparando-se os dentes superiores com os do arco inferior ainda não clareado. Foram também observadas a sensibilidade trans e pós- operatória, a regressão - após 1 ano - do branqueamento obtido, bem como a satisfação dos pacientes quanto ao tratamento recebido. A análise comparativa dos resultados permitiu concluir que: no grupo 1 as duas fontes testadas foram efetivas em proporcionar a clareação dentária na técnica de consultório, porém o sistema de luz LED proporcionou uma menor sensibilidade pós-operatória. No grupo 2, observou-se não haver diferença clínica de tonalidade de cor entre o hemi-arco ativado e o não-ativado com o sistema LED-laser, demonstrando que o gel clareador foi efetivo independente da ativação com uma fonte de luz. Palavras-chave: Clareação dentária. Peróxido de hidrogênio. LED. Laser de diodo. Luz halógena. * Graduados em Odontologia pela Universidade Estadual de Maringá UEM. ** Professora adjunta da área de Dentística do Departamento de Odontologia da Universidade Estadual de Maringá UEM. 62 R Dental Press Estét, Maringá, v. 5, n. 2, p. 000-000, abr./maio/jun. 2008

Roberta Saboia Gomes, Fábio Boarini de Souza, Carla Martins Lacerda, Carla Fernanda Fidélis Brambilla, Renata Corrêa Pascotto INTRODUÇÃO Desde a antiguidade, a estética tem um lugar importante na sociedade. Na cultura ocidental moderna, a aparência é de suma importância e exige-se um padrão de beleza do sorriso que se traduz por dentes claros, bem contornados e corretamente alinhados. A beleza é um fator determinante na auto-estima, e essa é crucial nos relacionamentos inter-pessoais. Dessa forma, a procura pela clareação dentária envolve razões sociais, profissionais e psicológicas. O peróxido de hidrogênio é o agente mais efetivo na clareação dentária, podendo ser empregado em várias concentrações, tanto para clarear dentes vitais como não vitais 3,16. Seu mecanismo de ação envolve uma reação de oxidação através da liberação de radicais livres de oxigênio, de baixo peso molecular e grande instabilidade, que tem capacidade de se difundir através do esmalte e da dentina e atuar na parte orgânica destas estruturas. Assim, as macromoléculas dos pigmentos se fracionam em moléculas menores, que são mais claras 16. Existem duas técnicas para a clareação de dentes polpados: a caseira e a de consultório 13. A técnica caseira consiste na aplicação pelo próprio paciente de um gel, geralmente à base de peróxido de carbamida a 10% ou 15%, de acordo com as recomendações do dentista, em uma moldeira individual termoplástica. Já a técnica de consultório consiste no uso do isolamento do campo operatório com dique de borracha ou barreira de proteção gengival, utilizando-se o peróxido de hidrogênio, geralmente a 35%, com ou sem o uso de uma fonte de ativação 2,20. A utilização de uma fonte de energia que gere um aumento de temperatura tem por objetivo acelerar o procedimento clareador através da excitação do peróxido, com conseqüente liberação de oxigênio reativo 2,20. Dentre as diferentes fontes de energia luminosa, têm-se: laser de argônio 2,12, laser de diodo 6,7,17 12, laser CO 2, LEDs azuis 7,17, luz de xenônio (arco de plasma) 2,18, luz ultravioleta 23 e luz halógena do aparelho fotopolimerizador 2,12,22. Considerando-se que o peróxido de hidrogênio a 35%, por sua ação oxidante, tem a capacidade de promover o branqueamento dentário, independente de uma fonte de ativação 4,14 ; e a gama de aparelhos que, supostamente, potencializam a ação do agente clareador, mas que podem gerar um aumento da sensibilidade pósoperatória pelo aumento da temperatura intrapulpar; além do grande marketing feito pelos fabricantes sobre os equipamentos para clareação; torna-se oportuno avaliar se é ou não indispensável o uso de uma fonte de luz na ativação do agente clareador para obtenção de dentes mais brancos, num período de tempo mais curto. Dessa forma, o objetivo deste estudo foi avaliar, comparativamente, a efetividade de diferentes fontes de luz (halógena, LED e LED-laser) na ativação do peróxido de hidrogênio a 35%, usado na clareação de dentes vitalizados, quanto: à efetividade das fontes ativadoras (grau de clareação obtido); ao tempo de ação de cada sistema; à sensibilidade trans e pós-operatória; à regressão do branqueamento obtido após 1 ano; bem como a satisfação dos pacientes quanto ao tratamento recebido. MATERIAL E MÉTODOS O presente estudo contou com a participação de 24 voluntários de ambos os gêneros, na faixa etária de 20 a 30 anos, divididos aleatoriamente em 2 grupos independentes de 12 indivíduos. Os critérios para exclusão da pesquisa foram: pacientes grávidas ou em amamentação; fumantes; com sensibilidade dentinária; com prótese fixa, removível ou aparelho ortodôntico; R Dental Press Estét, Maringá, v. 5, n. 2, p. 000-000, abr./maio/jun. 2008 63

Avaliação clínica da eficiência do uso do sistema LED/laser, LED e luz halógena na ativação do agente clareador em dentes vitalizados Figura 1 - Aspecto inicial do sorriso. Figura 2 - Cor inicial dos dentes: A3 nos incisivos e A3,5 nos caninos. indivíduos com dentes muito claros ou já submetidos, anteriormente, a alguma técnica de clareação; com extensas restaurações em resina nos dentes anteriores. O protocolo de pesquisa foi submetido ao Comitê de Ética da Universidade Estadual de Maringá, sob o registro n o 0111.0.093.000-05 e aprovado na 104ª reunião do COPEP em 19/08/2005 (parecer n o 219/2005). mente, os operadores foram treinados para realizar os procedimentos de clareação seguindo as instruções do fabricante do gel clareador utilizado. A cor dos dentes foi registrada, inicialmente, em um mesmo ambiente sob luz natural, utilizando-se uma escala de cor Vita (Vita Zahnfabrik, Bad Säckingen, Alemanha) por 2 avaliadores calibrados na seleção de cores. Foram tiradas fotografias do terço inferior da face, utilizando-se afastadores de bochecha para facilitar a visualização da face vestibular dos dentes do arco superior e inferior, garantindo, assim, a privacidade dos voluntários. Após profilaxia com pedra-pomes e água foi instalado um afastador de lábios e aplicada a barreira gengival fotopolimerizável (Top Dam, FGM, Joinville, SC-Br) na gengiva marginal do arco superior, englobando 10 dentes (15 ao 25). O agente clareador peróxido de hidrogênio a 35% (Whiteness HP Maxx, FGM, Joinville/SC, Brasil) foi manipulado de acordo com as especificações do fabricante (3 gotas de peróxido de hidrogênio para 1 gota de espessante) e aplicado sobre os dentes, protegidos pela barreira, na espessura de 1mm. O gel permaneceu em repouso durante 1 minuto, a fim de entrar em íntimo contato com os dentes. Em seguida, foi aplicado um dispositivo plástico separador na cor preta, entre os incisivos centrais superiores, isolando cada hemi-arco, a fim de testar a efetividade das diferentes fontes de luz. No grupo 1, o clareador aplicado no hemiarco superior direito foi ativado utilizando o aparelho de LED (aparelho Radii, SDI, Austrália), enquanto no hemi-arco esquerdo foi ativado utilizando o aparelho de luz halógena na função bleach (Optilux 501, Demetron/Kerr, EUA). A fotoativação foi realizada durante 30 segundos em cada dente, totalizando 2 minutos e meio de ativação por hemi-arco (Fig. 1-8). No grupo 2, o gel clareador aplicado no hemiarco superior direito foi ativado com um equipamento Whitening Lase (DMC, São Carlos/SP) 64 R Dental Press Estét, Maringá, v. 5, n. 2, p. 000-000, abr./maio/jun. 2008

Roberta Saboia Gomes, Fábio Boarini de Souza, Carla Martins Lacerda, Carla Fernanda Fidélis Brambilla, Renata Corrêa Pascotto Figura 3 - Dispositivo plástico utilizado para isolar os hemi-arcos. Figura 4 - Fotoativação do hemi-arco direito com LED (Aparelho Radii, SDI) e do hemi-arco esquerdo com luz halógena na função bleach (Demetron 501, Kerr) para o grupo 1. Figura 5 - Repouso do gel durante 11 minutos.o gel foi aplicado e fotoativado por mais duas vezes em cada sessão. Figura 6 - Aspecto final do arco superior, após 2 sessões de clareação. Cor final: A1 nos incisivos e A2 nos caninos. Figura 7 - Acompanhamento após 1 ano. A cor se manteve A1 nos incisivos e A2 nos caninos. Figura 8 - Sorriso após 1 ano. durante 3 minutos. Embora a ponteira deste aparelho permita a ativação do clareador em toda a boca de uma só vez, o lado esquerdo da ponteira foi desativado, para que apenas a ação do gel pudesse ser avaliada no hemi-arco superior esquerdo (Fig. 9-16). Durante a clareação, o gel foi homogeneizado com um instrumento plástico, a fim de eli- R Dental Press Estét, Maringá, v. 5, n. 2, p. 000-000, abr./maio/jun. 2008 65

Avaliação clínica da eficiência do uso do sistema LED/laser, LED e luz halógena na ativação do agente clareador em dentes vitalizados Figura 9 - Aspecto inicial do sorriso da paciente. Figura 10 - Cor inicial dos dentes: A3 nos incisivos e A3,5 nos caninos. Figura 11 - Aplicação de Top Dam e gel clareador. Figura 12 - No grupo 2, realizou-se ativação do gel com o sistema LED-laser (Whitening Lase DMC Equipamentos) durante 3 minutos no hemi-arco superior direito. Os LEDs do lado oposto do aparelho foram desativados. Figura 13 - Aspecto final do gel após ativação do agente clareador com o sistema LED-laser. Dispositivo plástico ainda em posição. Figura 14 - Aspecto final do arco superior, após 2 sessões de clareação. Cor final: A1 incisivos e A2 caninos. 66 R Dental Press Estét, Maringá, v. 5, n. 2, p. 000-000, abr./maio/jun. 2008

Roberta Saboia Gomes, Fábio Boarini de Souza, Carla Martins Lacerda, Carla Fernanda Fidélis Brambilla, Renata Corrêa Pascotto Figura 15 - Acompanhamento após 1 ano. A cor se manteve A1 nos incisivos e A2 nos caninos. Figura 16 - Sorriso após 1 ano. R Dental Press Estét, Maringá, v. 5, n. 2, p. 000-000, abr./maio/jun. 2008 67

Avaliação clínica da eficiência do uso do sistema LED/laser, LED e luz halógena na ativação do agente clareador em dentes vitalizados Tabela 1 - Escores utilizados para classificar as mudanças de cor verificadas pela escala de cor A, B, C ou D. escala de cor 0,5 1 1,5 2 2,5 3 3,5 4 4,5 escores 1 2 3 4 5 6 7 8 9 minar as bolhas oriundas da ação de oxidação, e permaneceu em contato com a superfície dos dentes por 11 minutos adicionais após a ativação com luz. O agente clareador foi, então, lavado e reaplicado mais duas vezes, na mesma seqüência descrita anteriormente, para os dois grupos. Após a remoção de todo o agente clareador, ao final da terceira aplicação, a barreira gengival foi removida e nova tomada de cor foi realizada de imediato e após 7 dias (Fase 1), comparando os efeitos do gel clareador em ambos hemiarcos. Os voluntários receberam as seguintes recomendações pós-operatórias: não ingerir alimentos contendo corantes (café, vinho tinto, chá, Coca-Cola, chocolate, molho vermelho, etc.), por um período mínimo de dois dias; ingestão de analgésico em caso de sensibilidade dentária elevada; uso tópico de fluoreto de sódio a 1% em caso de sensibilidade média a alta, além de evitar choques térmicos com alimentos quentes ou frios, prevenindo a sensibilidade pós-operatória. Uma semana após a primeira sessão, foi realizada nova sessão de clareação, seguindo os mesmos passos descritos anteriormente. Sete dias após a segunda sessão, num controle pósoperatório de 7 dias, foi realizada nova tomada da cor dos dentes, a fim de comparar com os resultados iniciais (Fase 2). Quando a cor dos dentes ficava numa tonalidade intermediária entre 2 tons da escala de cores, eram acrescentados 0,5 pontos, por exemplo, dentes mais claros que o A2 e mais escuros que o A1 eram considerados como A1,5. O arco inferior não clareado serviu como parâmetro de comparação da efetividade da clareação, sendo submetido posteriormente ao procedimento clareador, seguindo as recomendações do fabricante do gel clareador. Os dados foram classificados em escores de acordo com uma escala crescente de saturação de cor (Tab. 1) e submetidos ao teste estatístico de Friedman (p < 0,05). Além da tomada de cor, a sensibilidade trans e pós-operatória foi anotada em uma ficha de avaliação onde os voluntários relatavam nenhuma (0), baixa (1), média (2) ou alta (3) sensibilidade. A opinião do paciente quanto à clareação obtida foi qualificada em: excelente, muito boa, boa, razoável, ruim ou não sabe. Um ano após o término do tratamento clareador (Fase 3), os pacientes foram reavaliados, a fim de verificar a ocorrência de regressão da clareação obtida. Foram realizadas novas fotografias e tomada de cor com a escala. RESULTADOS E DISCUSSÃO No presente estudo, avaliou-se, comparativamente, a utilização de uma fonte de luz LED e de luz halógena (grupo 1) e o aparelho LED-laser (grupo 2) na ativação de um agente clareador usado no consultório para a clareação de dentes vitalizados, quanto à efetividade de cada fonte, tempo de ação de cada sistema, possível sensibilidade dentinária, bem como a satisfação dos pacientes quanto ao tratamento recebido. A partir das fotografias iniciais e registro da cor dos dentes, utilizando uma escala de 68 R Dental Press Estét, Maringá, v. 5, n. 2, p. 000-000, abr./maio/jun. 2008

Roberta Saboia Gomes, Fábio Boarini de Souza, Carla Martins Lacerda, Carla Fernanda Fidélis Brambilla, Renata Corrêa Pascotto Tabela 2 - Relação dos pacientes do grupo 1 e as cores dos dentes nos hemi-arcos direito e esquerdo, antes do tratamento (inicial), após a 1ª (Fase 1) e 2ª sessão (Fase 2) de clareação e após 1 ano (Fase 3). INICIAL hemi-arcos direito e esquerdo fase 1 FINAL fase 2 e fase 3 (1 ano) hemi-arco direito hemi-arco esquerdo hemi-arco direito hemi-arco esquerdo incisivos caninos incisivos caninos incisivos caninos incisivos caninos incisivos caninos 1 A3 A3,5 A1,5 A2 A1,5 A2 A1 A2 A1 A2 2 A2 A2 A1 A1 A1 A1 A0,5 A1 A0,5 A1 3 C2 C4 C1 C3 C1 C3 C1 C2 C1 C2 4 A3 A3,5 A2 A3 A2 A3 A1 A2 A1 A2 5 A3 A3,5 A2 A3 A2 A3 A1,5 A2 A1,5 A2 6 B2 B3 B1,5 B2 B1,5 B2 B1,5 B2 B1,5 B2 7 A2 A3,5 A1,5 A3 A1,5 A3 A1 A2 A1 A2 8 B2 B3 B1,5 B2 B1,5 B2 B1,5 B2 B1,5 B2 9 A3 A3,5 A2 A2,5 A2 A2,5 A1 A2 A1 A2 10 B2 B3 B1,5 B2 B1,5 B2 B1,5 B2 B1,5 B2 11 A3 A4 A2 A3 A2 A3 A1 A2 A1 A2 12 A2 A3 A1,5 A2 A1,5 A2 A1 A1,5 A1 A1,5 cores (inicial, fase 1 e fase 2), foi possível avaliar o efeito clareador obtido. As variações de cor dos dentes dos pacientes, observadas nos hemi-arcos superiores, direito e esquerdo, estão descritas na tabela 2 (grupo 1) e na tabela 3 (grupo 2). Os resultados demonstraram que a técnica de clareação utilizando o peróxido de hidrogênio a 35% foi efetiva, uma vez que 100% dos voluntários tiveram seus dentes clareados. Não foi observada diferença entre as tonalidades de cores no hemi-arco ativado com LED (direito) ou com a luz halógena (esquerdo) (Tab. 2), bem como entre o hemi-arco ativado (direito) e não-ativado (esquerdo) pelo sistema LED-laser (Tab. 3), em todos os momentos de comparação. Além disso, verificou-se que, em determinados pacientes, a tonalidade de cor obtida após a segunda sessão de clareação não teve significância clínica em relação ao final da primeira sessão (Tab. 4). Isto pode estar relacionado ao ponto de saturação e à permeabilidade dentária, que são individuais, e demonstra que quando se atinge o limite de clareação dentária não há mudança adicional na cor realizando-se sessões adicionais de aplicação do gel clareador. Os dados foram classificados em escores (Tab. 1) de acordo com uma escala crescente de saturação de cor (croma), planejada para este trabalho. Apesar da avaliação subjetiva da cor já ter sido realizada por meio de uma escala ordenada em forma crescente de luminosidade (valor), ou seja, ordenada da cor mais clara para a mais escura 10, no presente trabalho optou-se por utilizar uma organização da escala por ordem de saturação de um mesmo matiz (croma) em função da maior facilidade em estabelecer as diferenças entre as tonalidades de uma mesma cor do que perceber diferenças entre a luminosidade de diferentes cores (valor) de uma escala. O teste estatístico de Friedman demonstrou que a clareação dentária foi efetiva nos dois grupos testados, uma vez que houve diferença sig- R Dental Press Estét, Maringá, v. 5, n. 2, p. 000-000, abr./maio/jun. 2008 69

Avaliação clínica da eficiência do uso do sistema LED/laser, LED e luz halógena na ativação do agente clareador em dentes vitalizados Tabela 3 - Relação dos pacientes do grupo 2 e as cores dos dentes nos hemi-arcos direito e esquerdo, antes do tratamento (inicial), após a 1ª (Fase 1) e 2ª sessão (Fase 2) de clareação e após 1 ano (Fase 3). FINAL INICIAL fase 1 fase 2 e fase 3 (1 ano) hemi-arcos hemi-arco direito hemi-arco esquerdo hemi-arco direito hemi-arco esquerdo direito e esquerdo incisivos caninos incisivos caninos incisivos caninos incisivos caninos incisivos caninos 1 A2 A3 A1 A2 A1 A2 A1 A1,5 A1 A1,5 2 A2 A3 A1 A2 A1 A2 A0,5 A1 A0,5 A1 3 A2 A3 A1 A2 A1 A2 A1 A2 A1 A2 4 A3 A3,5 A1,5 A2 A1,5 A2 A1 A1,5 A1 A1,5 5 A3 A4 A1,5 A3 A1,5 A3 A1 A1,5 A1 A1,5 6 A2 A4 A1 A2 A1 A2 A1 A2 A1 A2 7 A1 A3 A0,5 A1,5 A0,5 A1,5 A0,5 A1 A0,5 A1 8 A3 A4 A2 A3 A2 A3 A1 A2 A1 A2 9 A4 A4,5 A2,5 A3 A2,5 A3 A2 A3 A2 A3 10 B2 B3 B1,5 B2 B1,5 B2 B1 B1,5 B1 B1,5 11 B2 B3 B1 B2 B1 B2 B0,5 B1,5 B0,5 B1,5 12 A2 A3,5 A1 A2 A1 A2 A0,5 A1 A0,5 A1 nificativa (p < 0,05) entre a cor inicial dos dentes e a cor obtida após o procedimento clareador. Por outro lado, não houve diferença significativa entre as diferentes fontes de ativação, uma vez que, clinicamente, não foi perceptível a diferença de cor dos dentes clareados nos hemiarcos direito e esquerdo, num mesmo voluntário. Tampouco houve diferença significativa na clareação obtida entre as diferentes técnicas após a primeira sessão de tratamento (Fase 1) (Tab. 4, Gráf. 1, 2). Comumente os dentes apresentam no terço cervical uma coloração mais intensa que no terço incisal. Goodson et al. 8 demonstraram, por meio de medições feitas com um colorímetro em vários pontos na superfície vestibular dos dentes, que a clareação é mais eficiente onde há maior quantidade de amarelo. Assim, após a clareação, os dentes passam a apresentar menor variação de cor entre os terços cervical, médio e incisal. Desta forma, a cor mais uniforme contribui para a percepção de dente mais branco após o uso de agentes clareadores. Esse fato pode explicar porque os caninos, que inicialmente apresentavam cores mais intensas, apresentaram maiores mudanças de cor (2 a 3 tons na escala) do que os incisivos, que inicialmente eram mais claros. Outro aspecto interessante refere-se à fotoativação durante a clareação. Diversos autores 6,15,17,21 relataram que na clareação dentária a ativação do gel clareador por uma fonte de energia específica aumenta seu potencial clareador. Wetter, Barroso e Pelino 17 compararam, in vitro, a eficiência do uso do LED (Laserlight Kondortech, 470nm) e do laser de diodo (GaA1As diode, Lasering L-808, 15W e 808nm) na ativação do gel clareador em 60 dentes bovinos. Os autores observaram que os dentes clareados com o peróxido de hidrogênio a 35% (Whiteness HP, FGM) ativado com o laser de diodo (30 segundos de fotoativação com densidade de energia de 21,3J/cm 2, 7 minutos de repouso, 30 segundos adicionais de irradiação com luz), apresentaramse mais claros na avaliação espectrofotométrica 70 R Dental Press Estét, Maringá, v. 5, n. 2, p. 000-000, abr./maio/jun. 2008

Roberta Saboia Gomes, Fábio Boarini de Souza, Carla Martins Lacerda, Carla Fernanda Fidélis Brambilla, Renata Corrêa Pascotto Tabela 4 - Resultados do teste de Friedman com os respectivos, média e soma dos ranks, média e desvio-padrão, em relação à Fase, Fase 1 e Fase 2 e 3 para os dentes Incisivos e Caninos do Grupo I e II. Grupo de dentes Fase Média dos Ranks Soma dos Ranks Média Desvio-padrão Grupo I dentes Incisivos (p-valor < 0,0001) Grupo I dentes Caninos (p-valor < 0,0001) Grupo II dentes Incisivos (p-valor < 0,0001) Grupo II dentes Caninos (p-valor < 0,0001) 3,00 a 36,00 4,83 1,03 Fase 1 1,83 b 22,00 3,17 0,72 Fase 2 e 3 1,17 b 14,00 2,25 0,62 3,00 a 36,00 6,58 1,08 Fase 1 1,83 b 22,00 4,75 1,29 Fase 2 e 3 1,17 b 14,00 3,75 0,62 3,00 a 36,00 4,67 1,56 Fase 1 1,83 b 22,00 2,58 1,08 Fase 2 e 3 1,17 b 14,00 1,83 0,83 3,00 a 36,00 6,92 1,08 Fase 1 1,88 b 22,50 4,42 1,00 Fase 2 e 3 1,13 b 13,50 3,25 1,14 9 9 8 8 7 7 6 6 5 5 4 4 3 3 2 2 1 1 0 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 Incisivos Caninos Incisivos Caninos Gráfico 1 - Grau de clareação dos dentes incisivos e caninos dos 12 pacientes do grupo 1 nos 3 momentos. Gráfico 2 - Grau de clareação dos dentes incisivos e caninos dos 12 pacientes do grupo 2 nos 3 momentos. do que quando o gel foi usado sozinho ou foi ativado só com o LED. Vale ressaltar, no entanto, que este experimento foi realizado in vitro, utilizando dentes bovinos, o que impossibilita uma comparação direta com os resultados observados no presente estudo. Da mesma forma, Dostalova et al. 6 avaliaram, in vitro, o efeito de diferentes fontes de ativação do peróxido de hidrogênio a 38% aplicado em dentes humanos extraídos e observaram que somente a aplicação do gel sobre os dentes, durante 15 minutos, resultou em uma mudança de cor de 2 a 3 tons na escala de cor. A ativação do clareador com o laser de diodo (970nm) produziu o mesmo efeito, porém num tempo mais curto (5 minutos 1W, 2,5 minutos 2W), enquanto a ativação do gel com o laser de diodo infra-vermelho (790nm) associado ao LED (467nm) alcançou a clareação desejada após 5 min. (40mW). Por outro lado, conforme demonstrado por Wetter et al. 18, o uso do laser de diodo de 0,9W e 2W a 960nm, aplicado durante 30 se- R Dental Press Estét, Maringá, v. 5, n. 2, p. 000-000, abr./maio/jun. 2008 71

Avaliação clínica da eficiência do uso do sistema LED/laser, LED e luz halógena na ativação do agente clareador em dentes vitalizados gundos na ativação do peróxido de hidrogênio a 35% em dentes humanos extraídos, causou um aumento de 4 a 12 0 C, respectivamente, na temperatura na câmara pulpar. O aumento de temperatura durante a irradiação com lasers de alta intensidade é um fator limitante para a utilização desses equipamentos na Odontologia, visto que o tecido pulpar não deve sofrer alterações de temperatura superiores a 5,5 0 C, por ocasionarem reações inflamatórias e até necrose pulpar 19. De acordo com os resultados obtidos no presente estudo, não foi observada diferença de cor entre o hemi-arco ativado com o sistema LED e o ativado com o sistema de luz halógena (grupo I), tampouco entre o hemi-arco ativado com LED-laser e o hemi-arco onde não foi realizada a ativação física do gel com luz (grupo 2), tendo como parâmetro a avaliação clínica e fotográfica. Os resultados deste estudo corroboraram com os achados de Kugel et al. 10, que - avaliando clinicamente 2 sistemas de clareação, um fotoativado e outro sem a ação da luz - não encontraram diferença significativa entre os hemi-arcos clareados após 2 semanas de acompanhamento. O Clinical Research Associates (CRA) 5, em 2003, testou a ação de diferentes fontes de luz (halógena, ultravioleta, arco de plasma e laser de diodo) na ativação de géis clareadores. Concluiu que a clareação obtida com ou sem a ajuda de qualquer uma das luzes foi o mesmo, comprovando a eficiência do peróxido de hidrogênio como agente clareador, e não da fonte de luz utilizada. Os melhores resultados estavam associados a um maior tempo de contato do gel clareador com o dente e, principalmente, com o maior número de vezes que o gel era trocado, confirmando os resultados deste trabalho. É importante ressaltar que, no mecanismo de ação dos agentes clareadores, as moléculas pigmentadas que causam alteração de cor dentária são quebradas em cadeias menores, diminuindo a intensidade de cor 3,22. Os compostos de carbono com ligação dupla, altamente pigmentados, são abertos e convertidos em grupos hidroxila, que são geralmente incolores. Porém, quando se ultrapassa o ponto de saturação o branqueamento diminui consideravelmente, assim, compostos com grupos hidroxilas são fragmentados e a matéria orgânica começa a se degradar em constituintes menores. Nesse ponto, a matéria orgânica se converte rapidamente em dióxido de carbono e água, ocasionando friabilidade dentária e aumento de porosidade 3. Segundo Attin et al. 1, a recidiva de cor após a clareação pode ocorrer devido a um rearranjo, com o passar do tempo, das macromoléculas de pigmento na estrutura dentária. Sabendo que a reação química da clareação é reversível, e que outros fatores externos (café, vinho tinto, chá, etc.) influenciam na regressão do branqueamento obtido, uma nova tomada de cor dos dentes foi registrada após 1 ano, a fim de comparar com os resultados obtidos logo após o término da clareação (Fase 2). Pôde-se verificar que não houve mudança na tonalidade de cor obtida ao final da segunda sessão de clareação (Fase 2) e após 1 ano (Fase 3) entre os hemi-arcos, independentemente do protocolo adotado. No presente estudo, foi utilizado o equipamento LED (aparelho Radii, SDI), o qual é um sistema de luz fria, que não necessita de filtros para produzir a luz azul. Apresenta comprimento de onda de 440nm 480nm, com intensidade de luz de 1.400mW/cm 2. Nesse sistema, a luz azul não contém comprimentos de onda no infravermelho, portanto, não aquece, fazendo apenas uma interação fotoquímica com o gel clareador 22. Já a luz halógena corresponde ao 72 R Dental Press Estét, Maringá, v. 5, n. 2, p. 000-000, abr./maio/jun. 2008

Roberta Saboia Gomes, Fábio Boarini de Souza, Carla Martins Lacerda, Carla Fernanda Fidélis Brambilla, Renata Corrêa Pascotto sistema mais usado para fotopolimerizar materiais resinosos. Este aparelho emite uma luz incandescente e, basicamente, compõe-se de uma lâmpada de filamento de tungstênio (bulbo e refletor), filtro, sistema de refrigeração (ventilação) e fibras ópticas para condução da luz. Sua luz é produzida pelo fluxo de uma corrente elétrica que desliza através de um filamento extremamente fino de tungstênio. Este filamento trabalha como uma resistência e é fortemente quente, devido à corrente que passa, emitindo uma radiação eletromagnética na forma de uma luz visível. A elevação de temperatura causada por esse sistema ativa os iniciadores do produto clareador, completando sua reação química (ação fototérmica). Outro aparelho fotoativador utilizado neste trabalho foi o Whitening Lase (DMC) que possui dois tipos de unidades geradoras de luz: um sistema de luz fria - emitida por 72 LEDs para ativação do agente clareador, com comprimento de onda de 470 nanômetros, irradiância de 63mW/cm 2 em cada LED - e um laser de diodo de potência média, com comprimento de onda de 830 nanômetros e potência de 500mW/cm 2, totalizando a irradiância de 5036 mw/cm 2, ou seja, de 1678,6 mw/cm 2 para cada setor. A luz laser é caracterizada por apresentar ondas eletromagnéticas com o mesmo comprimento de onda, direção e cor pura. Por ser uma forma de energia não-ionizante, a radiação laser é não-invasiva, sem riscos significativos à saúde humana e muito bem tolerada pelos tecidos 22. No sistema de LEDs azuis conjugados ao laser infravermelho, os LEDs azuis têm função de ativar a clareação, enquanto o laser diodo infravermelho, em alguns equipamentos, está relacionado ao seu efeito terapêutico na prevenção da sensibilidade dentária, em outros sistemas é auxiliar do efeito fototérmico do gel. Os resultados encontrados no presente estudo sugerem que é possível obter o mesmo resultado final na clareação dentária quando se realiza a aplicação do peróxido de hidrogênio a 35% no consultório, com ou sem a aplicação de uma fonte de luz, num mesmo período de tempo. Clinicamente, esse resultado é importante, pois viabiliza a realização da técnica clareadora de consultório com bons resultados clínicos por profissionais que não dispõem de um equipamento de LED, associado ou não a laser, em seu consultório. Além disso, não se pode deixar de considerar que o aumento de temperatura provocado pelo uso de uma fonte de luz halógena, que é o equipamento mais freqüentemente encontrado nos consultórios odontológicos, pode ser um agravante nos casos com sensibilidade presente 2,12. A sensibilidade que, geralmente, ocorre após a clareação dentária, pode ser atribuída tanto ao aumento da temperatura na polpa dentária quanto ao tempo de permanência do agente clareador em contato com o elemento dentário vitalizado 3, devido à grande movimentação dos peróxidos através do esmalte e dentina. Em relação à sensibilidade dentinária (Gráf. 3, 4) os voluntários puderam relatar: nenhuma, baixa, média ou alta sensibilidade durante e/ou após o tratamento clareador. Analisando o gráfico 3, pode-se observar que houve maior sensibilidade nos dentes quando o gel clareador foi ativado com a luz halógena do que quando foi ativado com a luz LED. Dos voluntários que apresentaram sensibilidade após a ativação, todos afirmaram que esta foi transitória e em 8,3% dos casos ocorreu nos dentes que apresentavam as bordas incisais desgastadas. Zanin et al. 22 também observaram que, embora a dor dentinária desapareça em algumas horas, pode gerar grande incômodo, principalmente R Dental Press Estét, Maringá, v. 5, n. 2, p. 000-000, abr./maio/jun. 2008 73

Avaliação clínica da eficiência do uso do sistema LED/laser, LED e luz halógena na ativação do agente clareador em dentes vitalizados grau de sensibilidade 2 1 sensibilidade ao agente clareador grau de sensibilidade 3 2 1 sensibilidade ao agente clareador 0 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 paciente paciente LED luz halógena COM Led-laser SEM Led-laser Gráfico 3 - Relação dos pacientes do grupo 1 e a presença de sensibilidade ao agente clareador nos hemi-arcos ativados com o sistema LED e luz halógena. Gráfico 4 - Relação dos pacientes do grupo 2 e a sensibilidade ao agente clareador nos hemi-arcos ativados ou não com o sistema LED-laser. na presença de trincas de esmalte profundas. A comparação das duas fontes de ativação permitiu observar que 83,3% dos pacientes não apresentaram sensibilidade dentinária com o uso do LED, sendo que 16,6% apresentaram baixa sensibilidade. Por outro lado, 25% dos voluntários apresentaram sensibilidade dentinária com o uso de luz halógena, sendo que 8,3% apresentaram baixa sensibilidade e 16,6% apresentaram média sensibilidade. Isso pode ter ocorrido em função do aparelho de luz halógena produzir um aumento de temperatura intra-câmara pulpar, como demonstrado in vitro por Baik, Rueggeberg e Liewehr 2, provocando a sensibilidade durante e após a clareação dentária. No gráfico 4, observa-se não haver diferença quanto à sensibilidade nos hemi-arcos superiores, verificando que 41,6 % dos voluntários não apresentaram sensibilidade dentinária, 33,3% apresentaram baixa sensibilidade, 8,3% média sensibilidade e 16,6% alta sensibilidade. Eldeniz et al. 7 observaram in vitro que o uso do laser de diodo (10W) por 15 segundos na ativação do gel clareador induziu um aumento na temperatura na câmara pulpar de 11,7 0 C; a luz halógena na função bleach (850mW/cm 2 ) por 30 segundos um aumento de 7,8 0 C, e o uso do LED por 40 segundos um aumento de 6 0 C. Embora as temperaturas observadas nesse estudo possam ser consideradas críticas, os autores afirmam que esses resultados não podem ser diretamente relacionados com as mudanças de temperatura ocorridas in vivo, uma vez que os estudos in vitro não reproduzem o efeito da circulação sanguínea na câmara pulpar, dissipando o calor. As radiações produzidas pelo uso de LED e/ou laser na clareação dentária interagem, principalmente, com as moléculas escurecidas através de efeitos fotoquímicos e fototérmicos, que geram aumento mínimo de temperatura sem causar maiores danos ao tecido pulpar, pois aquecem mais o gel clareador do que a estrutura dentária 2,18,6. Neste estudo, quanto à satisfação do paciente com o resultado obtido após 2 sessões de clareação, 95,82% dos pacientes consideraram o tratamento clareador realizado favorável (Gráf. 5), enquanto Gottardi et al. 9 observaram que a maioria dos voluntários tornou-se satisfeita com o tratamento após 3 sessões de 74 R Dental Press Estét, Maringá, v. 5, n. 2, p. 000-000, abr./maio/jun. 2008

Roberta Saboia Gomes, Fábio Boarini de Souza, Carla Martins Lacerda, Carla Fernanda Fidélis Brambilla, Renata Corrêa Pascotto 50% 40% 30% 20% 10% 0% opinião do paciente excelente bom ruim muito bom razoável não sabe Gráfico 5 - Opinião do paciente quanto ao resultado da clareação. clareação de consultório e, em alguns casos, houve ainda a necessidade de associação com a clareação caseira. Goodson et al. 8 - testando diferentes métodos de avaliação das mudanças de cores após a clareação dentária, a fim de avaliar sua habilidade em detectar diferenças entre os tratamentos e confirmar as avaliações de tonalidade dos dentes - observaram que as determinações subjetivas da cor (uso de uma escala de cor) correlacionaram-se significativamente com as medições objetivas da cor (feitas com um colorímetro). Por outro lado, Li 11 concluiu que as medidas quantitativas de cor obtidas pelo colorímetro (Minolta Chroma Meter CR-321) não são adequadas, por si só, para determinar as mudanças de cor nas pesquisas de clareação, uma vez que a medição de uma pequena área não representa adequadamente a cor do dente como um todo, mas podem ser úteis como dados complementares. Novas pesquisas comparando diferentes metodologias de avaliação, como o uso de um espectrofotômetro dentário para medir quantitativamente a mudança de cor, podem contribuir com os resultados deste estudo. CONCLUSÕES A análise comparativa de diferentes fontes de ativação para a clareação de dentes vitalizados permitiu concluir que: - não houve diferença clínica significativa entre a clareação obtida com o auxílio das 2 fontes de luz (LED e halógena) testadas na ativação do peróxido de hidrogênio a 35%. - não houve diferença clínica significativa entre a clareação obtida com o auxílio de uma fonte de luz LED-laser testada na ativação do peróxido de hidrogênio a 35%, comparada ao hemi-arco onde não foi realizada a ativação física do gel clareador. - não houve diferença significativa entre as técnicas utilizadas com relação ao período de tempo necessário para a obtenção da clareação. - não houve diferença significativa na clareação obtida entre as diferentes técnicas após a primeira sessão de tratamento (Fase 1). - houve maior sensibilidade dentária após a ativação com o sistema de luz halógena em relação ao LED, considerando que o aumento de temperatura provocado pela fonte de luz pode ser um agravante nos casos com sensibilidade presente. - não houve diferença quanto à sensibilidade nos hemi-arcos ativados ou não com o sistema LED-laser, verificando que a maioria dos voluntários apresentou baixa ou nenhuma sensibilidade. - a maioria dos voluntários considerou o tratamento clareador realizado favorável. - não houve regressão da clareação obtida após 1 ano. R Dental Press Estét, Maringá, v. 5, n. 2, p. 000-000, abr./maio/jun. 2008 75

Avaliação clínica da eficiência do uso do sistema LED/laser, LED e luz halógena na ativação do agente clareador em dentes vitalizados Clinical evaluation of the LED/diode laser, LED and halogen units efficiency in the activation of the vital tooth bleaching agent Abstract The purpose of this in vivo study was to evaluate the effectiveness of different light sources (LED, halogen and LED-laser units) in the activation of 35% hydrogen peroxide, during vital tooth bleaching. Twenty four volunteers were divided into two independent groups. The initial color of teeth was registered using a dental scale and photographs of the lower inferior third of the face. In the group 1, the volunteers were submitted to the in-office bleaching technique, where in the right side of the hemi-arch the bleaching agent was activated with a LED unit and in the left hemi-arch a halogen light was used in the bleach function. In the group 2, the bleaching agent in the right hemi-arch was activated with a LED/diode laser unit and in the left hemi-arch the bleaching agent was no physically activated. After two sessions of bleaching, in a post-operative control, the upper teeth were compared to the lower teeth, not yet bleached. It was also observed the post-operative sensitivity, regression of bleaching after one year and the patients satisfaction about the treatment received. The results evidenced that: in the group 1, the two light systems were effective for activation of hydrogen peroxide in office bleaching, however the activation with the LED unit provided less postoperative sensitivity. In the group 2, there were no clinical differences in the color of teeth from hemi-arch activated or non-activated with LED-laser system. It was demonstrated that the use of the bleaching agent was effective in spite of the use of a light source. KEY WORDS: Dental bleaching. Hydrogen peroxide. LED. Halogen light. Referências 1. ATTIN, T.; MANOLAKIS, A.; BUCHALLA, W.; HANNIG, C. Influence of tea on intrinsic color of previously bleached enamel. J. Oral Rehabil., Oxford, v. 30, no. 5, p. 488-494, May 2003. 2. BAIK J. W.; RUEGGEBERG, F. A.; LIEWEHR, F. R. Effect of the lightenhanced bleaching on in vitro surface and intrapulpal temperature. J. Esthet. Restor. Dent., Hamilton, v. 13, no. 6, p. 3708, 2001. 3. BARATIERI, L. N.; MONTEIRO JÚNIOR, S.; ANDRADA, M. A. C.; VIEIRA, L. C. C. Clareamento dental. São Paulo: Ed. Santos, 1993. 4. BUCHALLA, W.; ATTIN, T. External bleaching therapy with activation by heat, light or laser: a systematic review. Dent. Mater., Seattle, v. 23, no. 5, p. 586-596, May 2007. 5. CLINICAL RESEARCH ASSOCIATES. Why resin curing lights do not increase tooth lightening. CRA Newsletter, Provo, v. 24, no. 3, 2000. 6. DOSTALOVA, T.; JELINKOVA, H.; HOUSOVA, D.; SULC, J., NEMEC, M.; MIYAGI, M.; BRUGNERA JUNIOR, A.; ZANIN, F. Diode laseractivated bleaching. Braz. Dent. J., Ribeirão Preto, v. 15, p. SI38, 2004. Special no. 7. ELDENIZ, A. U.; USUMEZ, A.; USUMEZ, S.; OZTURK, N. Pulpal temperature rise during light-activated bleaching. J. Biomed. Mater. Res. B. Appl. Biomater., Hoboken, v. 72, no. 2, p. 25-49, Feb. 2005. 8. GOODSON, J. M.; TAVARES, M.; SWEENEY, M.; STULTZ, J.; NEWMAN, M.; SMITH, V. Tooth whitening: tooth color changes following treatment by peroxide and light. J. Clin. Dent., Yardley, v. 16, no. 3, p. 7882, 2005. 9. GOTTARDI, S. M.; BRACKETT, M. G.; HAYWOOD, V. B. Number of in office light activated bleaching treatments needed to achieve patient satisfaction. Quintessence Int., Berlin, v. 37, no. 2, p. 115-120, Feb. 2006. 10. KUGEL G.; PAPATHANASIOU, A.; WILLIAMS, A. J. 3rd, ANSERSON, C., FERREIRA, S. Clinical evaluation of chemical and light activated tooth whitening systems. Compend. Contin. Educ. Dent., Lawrenceville, v. 27, no. 1, p. 54-62, Jan. 2006. 11. LI, Y. Tooth color measurement using chroma meter: techniques, advantages, and disadvantages. J. Esthet. Restor. Dent., Hamilton, v. 15, p. S3341, 2003. Supplement n 0 1. 76 R Dental Press Estét, Maringá, v. 5, n. 2, p. 000-000, abr./maio/jun. 2008

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