1 CONSULTA Nº 139.217/2012 Assunto: Sobre Plano de Parto, médico pergunta se a paciente teria o direito de sobrepujar protocolos do hospital. Relator: Conselheiro Krikor Boyaciyan. Ementa: As pacientes em trabalho de parto, devem ser informadas sobre todos os procedimentos que serão realizados, e que serão discutidos com a paciente, direito que possuem e é inegável. As normas de cada instituição deverão ser acatadas por quem se propõe a internar em determinado local. Visando a segurança do procedimento e o bem estar do recém-nascido, a palavra final deverá ser do médico assistente. A consulente Dra. A.P.M.C.M., Presidente de Comissão de Ética Médica de hospital da UNIMED em cidade do interior Paulista, encaminha para análise do CREMESP, documento intitulado Plano de Parto, com algumas exigências para o seu parto, questionando se a paciente teria o direito de sobrepujar protocolos do Hospital. A paciente apresenta à equipe médica do hospital preferências relacionadas aos procedimentos do trabalho de parto, parto, atendimento ao recém-nascido e à família até a alta hospitalar, nos termos que apresenta. No atendimento ao trabalho de parto, solicita: 1 - A presença de fisioterapeuta, que indica que seria profissional experiente e comprometido para exercer suporte emocional, caso seu marido não esteja presente. 2 - Deseja que a lavagem intestinal seja realizada caso a parturiente não tenha tido regular funcionamento do intestino nas últimas 24 horas. 3 - Liberdade para caminhar e mudar livremente de posição nos diferentes estágios do trabalho de parto.
2 4 - Permissão para ingestão de água e bebidas leves, caso a parturiente sinta necessidade, sem que prejudique a eficácia de eventual analgesia/anestesia que a parturiente venha a requerer posteriormente. 5 - Adequação do ambiente às necessidades de conforto da paciente, com o uso de rádio e música, que ela se compromete a levar ao hospital, bem como a regulagem da intensidade de luz no ambiente, se manifestar vontade nesse sentido. 6 - Tricotomia total, apenas se a equipe médica julgar conveniente. apenas se houver indicação médica. 7 - Infusão intravenosa de modo excepcional, 8 - Monitoramento fetal eletrônico apenas se houver indicação médica, com preferência para a auscultação intermitente dos batimentos cardíaco fetais pela equipe médica e ou hospital. 9 - Rompimento espontâneo da bolsa das águas. 10 - Analgesia/anestesia para alívio da dor ministrada apenas e quando solicitado pela parturiente, em consonância com as informações e advertências do anestesiologista acerca dos efeitos, dos benefícios e dos riscos a serem suportados pela parturiente e pelo bebê, assim como o limite temporal para que o medicamento alcance a eficiência desejada pela parturiente. 11 - Uso de ocitocina ou drogas de efeito similar para indução ou aceleração do trabalho de parto apenas se houver justificativa médica, sendo a parturiente previamente informada da necessidade e do impacto dessa decisão no trabalho de parto e no parto. Durante o parto: 1 - Durante o parto, que prefere como normal, requer a presença de uma fisoterapeuta, que indica, para prestar suporte emocional. 2 - Liberdade de movimentação e posição para expulsão confortável, levando em conta que a parturiente tem hiperlordose, que lhe gera dor intensa em determinadas posições. 3 - Uso de estribos ou perneiras apenas se necessário, considerando que a parturiente possui hiperlordose.
3 4 - Episiotomia apenas se for necessária, com previa comunicação por parte da equipe médica, utilizando-se um anestésico local. 5 - Analgesia/anestesia peridural ou raquidiana, a pedido materno ou se necessária alguma intervenção cirúrgica. 6 - Nascimento suave, Parto Leboyer, pedindo que a equipe médica e hospitalar, seja cuidadosa para minimizar o trauma sensorial e físico do bebê no momento do nascimento. Para tanto requer que a equipe médica esteja disposta a respeitar a formação do vínculo precoce mãe e bebê, com clampeamento do cordão apenas depois de parar de pulsar, que a criança seja imediatamente colocada no colo da parturiente, para que o atendimento neonatal seja realizado nessa posição e que o antibiótico oftálmico ou nitrato de prata, seja ministrado apenas depois do período de formação do vínculo, possibilitando o contato visual mãe e bebê; 7 - Expulsão da placenta espontaneamente da parede do útero, não tolera manobras artificiais para esse fim. No caso de cesárea solicita: 1 - Permitir que a cesárea seja realizada somente após início do trabalho de parto, salvo manifestação da parturiente em sentido contrário. procedimento associado à cesárea. 2 - Informação clara e precisa sobre cada 3 - Rebaixamento do protetor ou uso de espelho na hora do nascimento, permitindo que a mãe assista ao nascimento do bebê. 4 Amamentação tão logo possível, mesmo na mesa de cirurgia, ou na sala de recuperação, visando o favorecimento do vinculo precoce mãe e bebê. 5 - Não usar sedativos no pós-operatório. Suas predileções para o pós-parto são: 1 - Amamentação exclusiva, não sendo oferecido água, leite em pó, chupetas ou bicos, exceto se houver exigência médica.
4 2 - Alimentação vegetariana para a parturiente. 3 - Alojamento conjunto, durante 24 horas, exceto se a mãe não estiver em condições para cuidar do recém-nascido, por qualquer motivo que venha a declarar. mãe e o bebê até a alta hospitalar. 4 - Presença do genitor no apartamento com a PARECER Nos últimos anos a atenção prestada às mulheres no seu trabalho de parto tem apresentado alterações relevantes. A ética na assistência ao parto merece destaque, pois muitos questionamentos surgem sobre isso, principalmente em aspectos relacionados a humanização do atendimento ao trabalho de parto. Na humanização de uma maneira geral, o respeito à autonomia do paciente assume papel essencial na relação médico-paciente. A relação de confiança entre médico e paciente é fundamental e um dos alicerces da Medicina, desde os seus primórdios, cabendo respeito aos direitos de paciente, médico e características da instituição, onde o procedimento ocorre. Conforme citado no livro Obstetrícia, do Professor Marcelo Zugaib, em sua primeira edição de 2008, a prática da obstetrícia utilizando-se de procedimentos, manipulação excessiva e uso exagerado da tecnologia tem sido cada vez menos utilizada. A utilização de novos modelos tem recebido destaque, nos quais os aspectos éticos da assistência e do respeito à dignidade humana, tem prevalecido. Ao mesmo tempo em que a autonomia do paciente deve ser respeitada, a atuação médica também deve ser pautada pela autonomia profissional, que por sua vez, responde pelo prejuízo advindo de sua prática médica e das condutas que toma, sejam por ação ou omissão.
5 O erro médico é caracterizado, por vários autores, como a conduta profissional imperita, imprudente ou negligente e que causa dano ao paciente, advindo daí a responsabilidade do médico ou da instituição, dependendo das circunstancias envolvidas. Cabendo a indenização do prejuízo causado nesta eventualidade. Merece destaque que o médico ao permitir situações que não pode controlar, quando as deveria, assume o risco inerente ao fato e pode ser responsabilizado, ocorrendo dano, nexo de causalidade e atitude culposa. A responsabilidade medica é importante questão a ser observada no campo da bioética, mormente quando são aventadas, na relação médico-paciente e toca no advento da legislação material. Cumpre observar que a devida reparação e que a responsabilidade médica que enseja a reparação ocorrerá na presença concomitante de três pressupostos constitutivos, conduta, ativa ou omissa, nexo de causalidade, liame entre conduta e prejuízo e dano efetivo. A paciente ao se internar em uma instituição de saúde se submete aos regulamentos desta instituição, assinando termo de que concorda com tais regras. Pode obter antecipadamente estas regras gerais, para que delas não tome conhecimento somente por ocasião de sua internação. Pelo princípio da equidade todos os pacientes internados em determinado nosocômio, devem receber atendimento igual em direitos e deveres. O médico deve acatar as normas institucionais voltadas para a segurança e aprimoramento técnico dos procedimentos. A máxima de que o direito de cada um vai até o direito dos outros, vale no caso presente, fica impossível a determinada organização de saúde, receber normas de cada paciente que será internado, ficando impossível de cumprilas para cada paciente, ate porque o direito de um acaba onde principia o do outro. Usando como exemplo o solicitado pela paciente em tela, e usado como reflexão, se cada paciente internada em trabalho de parto, resolver levar o seu aparelho de som ou rádio, trará vários transtornos para o serviço, seja na interferência a outras pacientes internadas, seja no relacionado às questões técnicas.
6 Deverá haver a previsão de pontos de eletricidade, risco de sobrecarga, interferência com aparelhos médicos, altura do som, guarda dos mesmos e vários outros que podem surgir, interferindo na privacidade e individualidade de cada um e eventualmente implicando em risco aumentado para os procedimentos realizados. A Lei Estadual nº 10.241, de 1999, trouxe avanços no respeito ao paciente, entre eles citamos o direito do paciente em seu artigo 2º, inciso XV ser acompanhado, se assim o desejar, nas consultas e internações por pessoa por ele indicada, e no mesmo artigo, inciso XVI ter a presença do pai nos exames pré-natais e no momento do parto. Curiosamente esta lei não determina qualquer penalidade para o não cumprimento de seus artigos. Certamente circunstâncias especiais que possam ser relacionadas a segurança e bem estar da paciente e do recém-nascido devem obstar este direito. Conforme a Resolução CFM 1.490, de 1998, cabe ao médico principal a responsabilidade direta sobre a composição dos membros que atuarão no procedimento cirúrgico, inclusive determinando o número de auxiliares necessários e a qualidade técnica dos componentes da equipe, que deve ser composta exclusivamente por profissionais da saúde. Cabe desta maneira ao obstetra responsável pelo atendimento, autorizar ou não quem estará presente no procedimento, inclusive porque a responsabilidade sobre o que ocorrer durante o atendimento ao trabalho de parto e ao parto recairá diretamente sobre ele. Como visto, ao permitir que cada paciente aja da maneira como lhe aprouver aceita riscos e posturas que podem vir a ser danosas para equipe medica, paciente e recém-nato. Algumas propostas são de difícil execução, a colocação de espelhos em sala de cirurgia, e alguém para manipulá-lo, certamente traz dificuldades sensíveis, no atendimento, podendo acarretar risco de infecções e outros transtornos para o serviço prestado. Outras propostas tem sua cientificidade questionável, o parto tipo Leboyer não é mais recomendado pelas dificuldades que apresentava e pela ausência de comprovação cientifica de que traria benefícios para o binômio materno-fetal.
7 Outras medidas têm a sua aplicação não previsível, não considerando que o trabalho de parto é procedimento dinâmico e mutável na área da saúde e que deverá ser acompanhado por profissionais preparados para interferir nas diversas anormalidades que possam surgir no decorrer do atendimento e que deverão ser prontamente atendidas, com a tomada de decisões, proposta de procedimentos, visando a segurança de paciente e seu filho. A técnica de Credé para a prevenção de infecção ocular neonatal é preconizada por lei e não cabe aos médicos questionarem a sua prática, devendo ser realizado em todos os recém-nascidos, indistintamente. O uso de ocitocina na indução ou condução do trabalho de parto é prática regular e deve ser utilizada conforme a necessidade do atendimento, sempre de modo justificado e devidamente prescrito em prontuário, não ficando ao bel prazer do médico assistente, mas sim da sua real necessidade. O mesmo ocorre com o clampeamento do cordão umbilical, que poderá ser imediato ou tardio, havendo critérios para cada caso. Comentários semelhantes poderiam ser tecidos em relação a dequitação, analgesia do parto, realização da episiotomia, tricotomia, enteroclisma, e outros. Em suma, as pacientes em trabalho de parto, devem ser informadas sobre todos os procedimentos que serão realizados, e que serão discutidos com a paciente, direito que possuem e é inegável. A responsabilidade pelos procedimentos é do médico assistente, que poderá concordar com algumas sugestões ou recomendações da paciente, preferentemente em contato prévio com seu médico e respeitando as normas preconizadas pela instituição. Sempre resta a oportunidade da paciente contratar e combinar previamente com seu médico assistente sobre os seus anseios e expectativas e sobre os procedimentos a que será submetida, criando assim uma relação de confiança mútua, sempre escolhendo um hospital compatível com as suas propostas. Entretanto, entendemos que o contrário fica prejudicado pelas razões acima expostas. A autonomia das pessoas no que respeita a tomada de decisões, desde que assumam a respectiva responsabilidade e respeitem a autonomia dos outros, deve ser cumprida.
8 Em suma, as normas de cada instituição deverão ser acatadas por quem se propõe a internar-se em determinado local. Visando a segurança do procedimento e o bem estar do recém-nascido, a palavra final deverá ser do médico assistente. Este é o nosso parecer, s.m.j. Conselheiro Krikor Boyaciyan Coordenador da Câmara Técnica de Ginecologia e Obstetrícia APROVADO NA REUNIÃO DA CÂMARA TÉCNICA DE GINECOLOGIA E OBSETRÍCIA, REALIZADA EM 02/05/2013. APROVADO NA REUNIÃO DA CÂMARA DE CONSULTAS, REALIZADA EM 10.05.2013. HOMOLOGADO NA 4.543ª REUNIÃO PLENÁRIA, REALIZADA EM 14.05.2013.