TROMBOSE VENOSA PROFUNDA (TVP) José de Arimatea Barreto Os fenômenos tromboembólicos incidem em 0,2% a 1% durante o ciclo gravídico-puerperal. Metade das tromboses venosas é identificada antes do parto e metade no puerpério. Se não tratadas, podem levar a embolia pulmonar em 15% dos casos. FATORES DE RISCO Gestação: cinco vezes maior que na não grávida, devido alterações fisiológicas, como aumento do potencial trombogênico, diminuição da atividade fibrinolítica, aumento da distensibilidade venosa, compressão venosa pelo útero, diminuição de velocidade de fluxo venoso (mais significativo no membro inferior esquerdo), trauma das veias durante o parto. Parto cesariana (cinco vezes maior que no parto normal). Tabagismo. Idade materna avançada ( 40). Obesidade. Raça (maior prevalência em negras). Necessidade de imobilização. Insuficiência venosa crônica. Cardiopatias cianóticas. Próteses valvulares metálicas. Síndrome antifosfolípide. Deficiência de antitrombina III, proteínas C e S. Tromboembolismo prévio. Trauma. DIAGNÓSTICO CLÍNICO Dor que piora com a deambulação. Aumento de temperatura, alterações da cor, dilatação de veias superficiais.
Edema do membro afetado: aumento 2cm da circunferência em relação ao membro contra-lateral. Sinal de Homans: dor na panturrilha à dorsiflexão do pé. Sinal da bandeira : empastamento da panturrilha. Sinal de Bancroft: dor à compressão da musculatura da panturrilha. Mais de 40% são assintomáticas. Nenhum sinal ou sintoma é patognomônico, necessitando de confirmação diagnóstica objetiva. EXAMES COMPLEMENTARES Ultra-sonografia em tempo real com Doppler colorido (Mapeamento duplex): procedimento de escolha para detectar TVP proximal. Não-invasivo, baseia-se na total compressibilidade da veia normal com o transdutor e não-compressibilidade na presença de trombo. Sensibilidade e especificidade de quase 100% em pacientes sintomáticas. A manobra de Valsalva auxilia na avaliação das veias ilíacas que se encontram atrás do útero gravídico, levando a aumento de 50 a 200% do diâmetro da veia femoral quando não há trombos. Na sua presença, o aumento é inferior a 10%. Ressonância magnética: indicado em casos onde a ultra-sonografia é inconclusiva. Relata-se sensibilidade de 100% e especificidade de 90% fora da gestação. Venografia ou flebografia ascendente: embora seja considerada padrãoouro na confirmação diagnóstica de TVP, só é indicada na gravidez quando os testes não-invasivos forem inconclusivos. É caro e pode apresentar complicações como alergia ao contraste. Pletismografia de impedância: teste não-invasivo que usa o conceito de variabilidade de fluxo entre a veia normal e a obstruída. Em desuso. Tomografia computadorizada: pode ser usada apenas para avaliar extremidades devido radiação ionizante.
TRATAMENTO Medidas Gerais Repouso com as extremidades inferiores elevadas e decúbito lateral esquerdo que diminui a compressão da veia cava inferior. Meias elásticas de compressão graduada. Analgesia. Deambulação precoce (logo que diminuírem os sinais flogísticos). Heparina Peso molecular médio: 12.000 a 16.000 daltons. Pico de concentração: 4 a 5 horas após injeção. Duração do efeito: 12 ou mais horas. Não atravessa a placenta nem é secretada no leite materno. Dose de ataque (bolus): 80 U/kg (mínimo 5.000 U) EV. Seguir com infusão contínua: 15 a 25 U/kg/h. Ajustar a dose de heparina pelo TTPA (tempo de tromboplastina parcial ativada) que deverá manter-se entre 1,5 e 2,5 vezes o valor do controle. Primeira dosagem quatro horas após início da infusão. Dosagem diária após estabilização, enquanto durar terapia endovenosa (10 dias). Colher TTPA entre duas e quatro horas após injeção de heparina. Manutenção: 5.000U, SC, a cada 8 ou 12 horas. Esta via pode ser usada a partir do 5 o ao 10 o dias dependendo do quadro clínico da paciente. Deve ser mantida até seis semanas após o parto se a trombose ocorreu durante a gravidez. Se ocorreu durante o puerpério, manter por três meses. No puerpério podem ser utilizados os anticoagulantes orais. Suspender heparina no início do trabalho de parto ou 12 horas antes do parto eletivo. Reiniciar seis horas após parto normal e 12 horas após parto operatório. Complicações: trombocitopenia, osteoporose, sangramento. Neutralização no pico de atividade da heparina: 1 mg de protamina/100 U
de heparina. Terapia alternativa com heparina Heparina em bolus 10.000 U EV seguidos por 5.000 a 10.000 U a cada 4 a 6 horas, ou por infusão contínua, iniciando com 5.000 U EV, seguidos por infusão em solução fisiológica, de 20.000 a 40.000 U, ajustado para manter TTPA entre 1,5 e duas vezes o normal. Terapia com heparina de baixo peso molecular (Enoxaparina, Dalteparina, ) Peso molecular médio: 4.000 a 5.000 daltons. Maior biodisponibilidade. Dispensável o controle laboratorial (resposta anticoagulante mais previsível) Não atravessa a barreira placentária. Produz menos plaquetopenia e osteoporose. Maior custo. Dose: 20 a 40 mg/dia, SC, em uma ou duas administrações diárias. O fator limitante para seu uso na gestação é o custo. Warfarin sódico (Marevan R ) Atravessa a placenta e penetra na circulação fetal. Pode ser administrado a mães que amamentam. Seu uso durante a gravidez geralmente é restrito a pacientes com válvulas mecânicas entre 12 e 34 semanas, devido à heparina não proteger a mãe da trombose da válvula cardíaca artificial. Tem potencial teratogênico: condrodisplasia punctata, na exposição no 1 o trimestre; anomalias do sistema nervoso central, no uso nos 2 o e 3 o trimestres. Pico de ação: 24 a 36 horas. Depuração: 3 a 5 dias. Dose: 5 a 10mg/dia, controlando com o tempo de protrombina (TP) entre duas e 2,5 vezes o controle. O INR (Relação Normatizada Internacional),
que leva em conta as diferentes sensibilidades das tromboplastinas comerciais (atividade anticoagulante equivalente de laboratório para laboratório), deve ser mantido entre duas e três vezes o controle. Na profilaxia tromboembólica para válvulas mecânicas, o INR deve estar entre três e 4,5 vezes o controle. O TP deve ser monitorado diariamente por cinco a sete dias, depois duas vezes por semana, por duas semanas e, semanalmente, por três meses. Manter heparina durante os primeiros cinco a sete dias da terapia com Warfarin. Na presença de hemorragia importante ou trabalho de parto na usuária de Warfarin, deve-se suspender a droga e administrar 5 a 10 mg de vitamina K, EV, juntamente com transfusão de plasma fresco congelado. ANTICOAGULAÇÃO PROFILÁTICA Tromboembolismo prévio à gestação atual: heparina 5.000 U, SC, durante toda a gravidez. Seis meses pós-parto com anticoagulante oral. Pacientes com prótese valvar metálica: - Heparina até a 13 a semana. - Warfarin 2,5 a 10 mg a partir da 14 a semana até 35 a - 36 a semana. - Heparina no final do terceiro trimestre, parto e 48 horas pós-parto, quando retorna ao Warfarin. - Manter as pacientes internadas durante os períodos de transição devido ao alto risco de embolização.
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