A violência obstétrica e a abordagem no pré-natal: uma revisão integrativa

2241 A violência obstétrica e a abordagem no pré-natal: uma revisão integrativa Obstetric violence and the prenatal approach: an integrating review La violencia obstétrica y el enfoque en el pre-natal: una revisión integrativa Amanda Quadros de Souza 1 *, Mara Regina Caino Teixeira Marchiori 1, Emanuele Lopes Ambrós 1, Daniela Cristina Rambo 1, Ana Laura Zuchetto Pizolotto 1, Aline Dalcin Segabinazi 1, Ana Carolina Feldns 1. RESUMO Objetivo: Identificar nas bases de dados, periódicos que abranjam o parto e a violência obstétrica abordados durante pré-natal. Método: A busca de referências foi realizada nas bases de dados LILACS, BDENF, utilizando os seguintes descritores: Assistência pré-natal, parto e violência, e no PubMed os seguintes descritores do MeSH: Prenatal care, delivery e violence, durante o período de 2012 a 2016. Foram encontrados 11 estudos que preencheram os critérios de inclusão desse trabalho. Resultados: Diante da verificação dos estudos podemos declarar que a violência obstétrica está presente na assistência prestada pelos profissionais de saúde no momento do parto, e ainda são poucos os estudos que retratam isso. Conclusão: Fica-se evidente a necessidade de mais estudos que abordem o assunto, bem como pesquisas sobre parto e violência obstétrica abordados no pré-natal, para que as mulheres estejam mais seguras na hora do nascimento dos seus filhos. Palavras-Chave: Cuidado Pré-Natal; Violência; Parto Obstétrico. ABSTRACT Objective: To identify in the databases, journals that cover childbirth and obstetric violence during prenatal care. Method: The search for references was performed in the databases LILACS, BDENF, using the following descriptors: "Prenatal assistance, childbirth, and violence, and in PubMed the following MeSH descriptors: "Prenatal care", "delivery" and "violence", during the period from 2012 to 2016. We have found 11 studies that fulfilled the inclusion criteria of this study. Results: In the face of the verification of the studies, we can declare that obstetric violence is present in the care provided by health professionals at the moment of childbirth, and there are still few studies that portray this. Conclusion: It is evidente the need for more studies that address the subject, as well as research on childbirth and obstetric violence addressed in prenatal care, so that women are safer at the time of their children s birth. Keywords: Prenatal Care; Violence; Obstetric delivery. RESUMEN Objetivo: Identificar en las bases de datos, periódicos que cubran el parto y la violencia obstétrica abordadas durante el prenatal. Método: La búsqueda de referencias se realizo en las bases de datos LILACS, BDENF, utilizando los siguientes descriptores: "Asistencia prenatal", "parto" y "violencia", y en PubMed los siguientes descriptores del MeSH: "Prenatal care", "delivery" y "violence", durante el período de 2012 a 2016. Han sido encontrados 11 estudios que cumplieron los criterios de inclusión de este trabajo. Resultados: Ante la verificación de los estudios, podemos declarar que la violencia obstétrica está presente en la asistencia prestada por los profesionales de salud en el momento del parto, y aún son pocos los estudios que retratan eso. Conclusión: Se hace evidente la necesidad de más estudios que aborden el tema, así como investigaciones sobre el parto y violencia obstétrica abordados en el prenatal, para que las mujeres estén más seguras a la hora del nacimiento de sus hijos. Descriptores: Cuidado Prenatal; Violencia; Parto Obstétrico 1 Programa de Pós-graduação em Saúde Materno Infantil da Universidade Franciscana, Santa Maria, RS. DOI: 10.25248/REAS399_2018 Recebido em: 7/2018 Aceito em: 8/2018 Publicado em: 10/2018

2242 INTRODUÇÃO A gestação representa um período particular na vida de uma mulher, suas angústias e seus medos se misturam com a alegria de tornar-se mãe e parte desses sentimentos é causada pelas preocupações quanto ao momento do parto (PIMENTEL e OLIVEIRA-FILHO, 2016) O parto é visto como um processo psicossomático, no qual as escolhas das grávidas estão associadas não só com o próprio desenvolvimento da gestação, mas também com o grau de conhecimento da mulher, seu histórico pessoal, e especialmente a influência do profissional de saúde que a atendeu (HADDAD e CECATTI, 2011). Diante disto, faz-se necessária uma atenção pré-natal e puerperal qualificada e humanizada, que se dá por meio da realização de condutas acolhedoras, oferta de informações e orientações apropriadas, do acesso a serviços de saúde de qualidade, com ações que integrem todos os níveis da atenção: promoção, prevenção e assistência à saúde da gestante e do recém-nascido (BRASIL, 2006). Sabe-se da importância do pré-natal desde o momento em que a mulher descobre estar grávida, sendo abordados diversos temas pertinentes a gestação durante as consultas, tais temas envolvem mudanças físicas e emocionais, nutrição, exames obrigatórios, exames complementares, prevenção de doenças, aleitamento materno, entre outros (SANTOS et al., 2010; RIBEIRO et al., 2016). Ainda assim, conforme o estudo de Garcia-Jordá et al. (2012) as gestantes apresentam ausência de informação e medo de perguntar aos profissionais de saúde quais os procedimentos serão realizados durante o trabalho de parto, parto e pós-parto, ficando a mercê das decisões desses profissionais e muitas vezes sendo vítimas de violência obstétrica. Violência Obstétrica é considerado o ato de invasão do corpo e dos processos reprodutivos das mulheres durante a gestação, parto e puerpério, por trabalhadores da saúde, que é manifestado em um ato desumanizante, um abuso de medicalização e a patologização do natural, trazendo perda da autonomia e liberdade sobre o seu corpo e sua sexualidade, impactando de forma negativa a qualidade de vida das mulheres (REPÚPLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA, 2007). O Ministério da Saúde lançou novas diretrizes para o parto normal, nela diz que durante o pré-natal os profissionais de saúde devem informar as mulheres sobre os riscos e benefícios de inúmeras práticas e intervenções durante o trabalho de parto e parto. Entre elas, a necessidade de um acompanhante de escolha da mulher para o apoio durante o parto. Este acompanhante deve receber as informações importantes no mesmo momento que a mulher, para que no momento do parto, possa ser a pessoa de confiança da mesma, dando a tranquilidade que a parturiente precisa (BRASIL, 2017). Embasada nas considerações referidas, a busca sobre o tema em foco originou a seguinte questão norteadora: Qual o conhecimento científico produzido na literatura sobre a violência obstétrica e se a mesma é abordada durante o pré-natal. Frente a isso, o objetivo deste estudo foi identificar nas bases de dados, periódicos que abranjam o parto e a violência obstétrica abordados durante pré-natal. METODOLOGIA O presente estudo utiliza como método a revisão integrativa da literatura, a qual tem como finalidade reunir e resumir o conhecimento científico já produzido sobre o tema investigado, ou seja, permite buscar, avaliar e sintetizar as evidências disponíveis para contribuir com o desenvolvimento do conhecimento na temática (MENDES et al., 2008). Para a elaboração desta revisão integrativa, formou-se a seguinte questão de pesquisa: Qual o conhecimento científico produzido na literatura sobre a violência obstétrica e se a mesma é abordada durante o pré-natal? Como esquema de realização foram realizadas as seguintes etapas. Na primeira etapa, realizou-se a busca de artigos científicos referentes à questão de pesquisa na base de dados da Biblioteca Nacional de Medicina dos Estados Unidos - PubMed, usando os seguintes descritos do MeSH: Prenatal care, delivery,

2243 violence no modo pesquisa avançada, e na Literatura Latino-Americana e do Caribe em Ciências da. Saúde - LILACS e no Banco de Dados da Enfermagem - BDENF foram utilizados os descritores: assistência prénatal, parto e violência combinadas em pares a partir da lógica booleana and. Foi realizada a leitura do título de todos os artigos encontrados para saber se havia associação com a questão de pesquisa proposta. A coleta de artigos foi realizada no mês de abril de 2017. A segunda etapa se deu com a leitura dos resumos dos artigos anteriormente selecionados e avaliados segundo os critérios de inclusão e exclusão. Como critérios de inclusão foram: artigos que abrangessem o tema proposto, delimitados no período de 2012 a 2016, na literatura nacional e internacional e que haviam sido publicados na íntegra. Os critérios de exclusão definidos foram: artigos não relacionados com o tema e duplicados. Após a realização da pesquisa, foram encontrados 30 estudos, dos quais 19 foram excluídos pois não estavam em concordância com os critérios estabelecidos e por apresentarem repetidos nos diferentes bancos de dados, permanecendo assim 11 estudos. Na última etapa, os artigos foram lidos na íntegra, desenvolvendo-se uma síntese descritiva, no que se refere aos resultados e conclusões obtidos de cada um dos estudos. RESULTADOS Com a finalidade de melhor compreensão, os artigos que atenderam aos critérios de inclusão estabelecidos foram colocados em um quadro específico (Quadro 1), de forma codificada por uma sequência alfanumérica, indicada pela letra A (Inicial da palavra artigo ) seguida por um número arábico, variando de 1 a 11. Os estudos selecionados foram sumarizados e classificados de acordo com autor, ano de publicação, origem do estudo e tipo de estudo, Sendo assim, com o propósito de melhor compreender os conteúdos abordados de cada artigo, utilizouse a estratégia de apresentar os estudos (Quadro 2) conforme a identificação de 02 categorias temáticas: Violência obstétrica durante o nascimento e Cuidado no Pré-natal. DISCUSSÃO Violência Obstétrica durante o nascimento Os nove documentos selecionados para essa categoria referem sobre as diferentes formas de violência obstétrica, sob diversos olhares. O trabalho de parto, embora seja fisiológico, é influenciado pelo emocional e por fatores ambientais. O momento do parto gera grandes expectativas, apesar de muitas vezes ser associado a dor intensa, é interpretado pela maioria das mulheres como o início de uma nova fase da vida, um marco diferencial, um momento único. (BISCEGLI et al., 2015; SILVA et al., 2014) Todavia, algumas mulheres são vítimas de violência no parto, o que pode transformar um evento que seria de alegrias e gratificações numa experiência traumática e dolorosa, ocasionando prejuízos não só para a parturiente, como também para o bebê (BISCEGLI et al., 2015; DINIZ et al., 2015; LUZ et al., 2015). De acordo com a definição dada pela Ley Orgánica sobre el derecho de las mujeres a uma vida libre de violência n o 38668 de 23 de abril de 2007 da República Bolivariana da Venezuela, a violência obstétrica destaca-se pela apropriação do corpo e dos processos reprodutivos das mulheres durante a gestação, parto e puerpério, por trabalhadores da saúde, que é manifestado em um ato desumanizante, um abuso de medicalização e a patologização do natural, trazendo perda da autonomia e liberdade sobre o seu corpo e sua sexualidade, impactando de forma negativa a qualidade de vida das mulheres (REPÚPLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA, 2007).

2244 Quadro 1: Distribuição dos artigos analisados quanto ao autor/ano, título, origem, tipo de estudo e resumo. N o Autores/ Ano Título do artigo Origem Delineamento Resumo A1 SÁ et al., 2016 Fatores ligados aos serviços de saúde determinam o aleitamento materno na primeira hora de vida no DF, Brasil 2011. Brasileira de Epidemiologia Transversal Objetivo do estudo foi identificar fatores associados ao aleitamento materno na primeira hora de vida. O estudo concluiu que fatores ligados aos serviços de saúde, como assistência pré-natal, tipo de parto e alojamento conjunto, interferiram no aleitamento materno na primeira hora de vida. A2 LEAL et al., 2016 Nascer na prisão: gestação e parto atrás das grades no Brasil. Ciência e Saúde Censo de base institucional O estudo traçou o perfil da população feminina encarcerada que vive com seus filhos em unidades prisionais, bem como as condições e as práticas relacionadas à atenção à gestação e ao parto durante o encarceramento. Como resultados 36% das mães tiveram acesso inadequado ao pré-natal, 15% referiram ter sofrido algum tipo de violência (verbal, física ou psicológica) durante o período de hospitalização. A3 RODRIG UES et al., 2015 A peregrinação no período reprodutivo: uma violência no campo obstétrico. Escola Ana Nery descritiva, exploratória Objetivo de analisar as percepções das mulheres acerca da assistência obstétrica no que se refere ao atendimento dos seus direitos de acesso ao serviço de saúde durante o parto e nascimento. Os autores concluíram que existe necessidade de transformações nos paradigmas assistenciais, valorizando o respeito, cuidado às mulheres em prol da sua saúde. A4 LUZ et al., 2015 Puérperas adolescentes: percepções relacionadas ao pré-natal e ao parto. Arquivos brasileiros de ciência da saúde qualitativa O objetivo do estudo foi verificar a percepção das puérperas adolescentes sobre a assistência recebida pela equipe de saúde durante o pré-natal e o parto. Como conclusão os autores trazem que as adolescentes consideraram o atendimento e assistência recebido durante o pré-natal satisfatórias, devido as orientações e a atenção prestados por parte da equipe de saúde. Em contrapartida, foram evidenciadas situações de violência obstétrica com um atendimento desumanizado e humilhante. A5 GARCIA- JORDÁ et al., 2012 El nacimiento em Cuba: análises de la experiência del parto medicalizado desde uma perspectiva antropológica Ciências e Saúde Coletiva Estudo qualitativo descritivo. O estudo investigou a experiência e percepção de 36 mulheres, 10 acompanhantes e 9 obstetras sobre o nascimento. O objetivo era compreender as representações e práticas relacionadas com o parto. Os autores concluíram que em todos os nascimentos ocorreram numerosas intervenções medicas desnecessárias. A participação dos homens neste processo era muito limitada.

2245 Continuação Quadro 1. N o Autores/ Título do artigo Origem Delineamento Resumo Ano A6 A7 A8 A9 A1 0 A1 1 DINIZ et al., 2015 PARENTI et al., 2012 SILVA et al., 2016 SILVA et al., 2014 BISCEGL I et al., 2015 AGUIAR et al., 2013 Fonte: Elaborado pelas autoras. Violência Obstétrica como questão para a saúde pública no Brasil: Origens, definições, tipologias, impactos sobre a saúde materna, e propostas para sua prevenção. Cuidado pré-natal às adolescentes: competências das enfermeiras Violência Obstétrica sob o olhar das usuárias Violência Obstétrica na visão de enfermeiras obstetras Violência obstétrica: perfil assistencial de uma maternidade escola do interior do estado de São Paulo Violência institucional, autoridade médica e poder nas maternidades sob a ótica dos profissionais de saúde Journal of Human Grouth and Developmente. Baiana de Enfermagem BDENF/ de Enfermagem BDENF/ RENE BDENF/ Cuidarte Enfermagem PubMed/ Cad. Saúde Pública Revisão críticonarrativa qualitativa, descritiva Estudo descritivo, exploratório com abordagem qualitativa Relato de experiência Estudo transversal, descritivo. qualitativa Após breve recuperação histórica do tema, mapeiam-se as definições e as tipologias de violência identificadas. Discute-se a complexa causalidade destas formas de violência, incluindo a formação dos profissionais e da organização dos serviços de saúde e as implicações na morbimortalidade materna. Os autores concluem com intervenções em saúde publica que tem sido utilizadas ou propostas para prevenir e diminuir a violência obstétrica. O objetivo do estudo foi identificar as competências que a enfermeira deve desenvolver para o cuidado pré-natal de adolescentes. Os autores concluíram que a construção de protocolos assistenciais que conferem maior autonomia para o cuidado pré-natal das adolescentes, deve ser assumida pelas enfermeiras. Este estudo teve como objetivo investigar o conhecimento das mulheres acerca da violência obstétrica. Como resultados os autores concluíram que as mulheres sofrem com a falta de humanização durante o trabalho de parto. O ato de parir, transforma-se numa experiência negativa, na qual a maioria das mulheres deseja esquecer. Os resultados encontrados foram divididos em verbalização violentas dos profissionais de saúde às pacientes, procedimentos desnecessários e/ou iatrogênicos realizados pelos profissionais de saúde e o despreparo institucional com ambientes desestruturados. 172 puérperas responderam o questionário presencial. A violência obstétrica foi relatada por 27,9% das parturientes. As formas mais comuns: proibição de acompanhante (9,3%), falhas no esclarecimento de dúvidas (16,3%) e procedimentos sem autorização/esclarecimento (27,3%). Como conclusão os autores sugerem a necessidade de desenvolver ações de sensibilização e orientação da equipe, através de capacitação e campanhas de prevenção. Foram entrevistados 18 profissionais de saúde atuantes na rede pública e privada, dentre médicos obstetras, enfermeira e técnicos de enfermagem. A análise revelou o conhecimento desses profissionais de práticas discriminatórias e desrespeitosas no cotidiano da assistência a mulheres gestantes, parturientes e puérperas.

2246 Quadro 2: Classificação dos estudos em categorias temáticas. Categorias Artigos selecionados Violência Obstétrica durante o nascimento. A1; A2; A3; A5; A6; A8; A9; A10 e A11. Cuidado no Pré-natal A4; A7. Fonte: Elaborado pelas autoras. No estudo realizado com 8 mulheres que objetivava investigar o conhecimento das mulheres acerca da violência obstétrica, ficou evidente que todas as mulheres entrevistadas foram vítimas de violência obstétrica. (SILVA et al., 2016). O mesmo pode-se observar no estudo de Silva et al. (2014) onde objetivou-se relatar a experiência de enfermeiras obstetras sobre a violência obstétrica, mostrando como resultado inúmeras violências presenciadas e vivenciadas em suas rotinas de trabalho, mostrando a diferença em dois tipos de assistência ao parto: a obstetrícia baseada em evidências e o modelo assistencial tradicional. Segundo a World Health Organization (2013) o cuidado obstétrico baseado em evidências é aquele que oferece assistência, apoio e proteção, com o mínimo de intervenções necessárias. Um estudo realizado em Cuba que objetivou compreender as representações e práticas de mulheres relacionadas com o parto ficou evidente que todas as mulheres sofreram numerosas intervenções medicas, porém para a maioria foi um evento de grande emoção pois tratava-se da chegada de seu bebê (GARCIA- JORDÁ et al., 2012). Os profissionais da saúde muitas vezes não percebem que estão sendo violentos, é o que foi achado no estudo de Aguiar et al. (2013) que entrevistou 18 profissionais da saúde, dentre médicos obstetras, enfermeiras e técnicas de enfermagem acerca da violência institucional. O mesmo identificou que os entrevistados tiveram complexidade para identificar a violência no campo assistencial, no ponto de vista de alguns, violência seria gerar dano físico ou emocional intencionadamente. Todavia, piadas e frases discriminatórias, constantemente ditas em tons de zombaria, foram entendidas por esses profissionais, apenas como um estado de humor. Sendo assim, esse tipo de pensamento, acaba permitindo que comportamento como esses sejam aceitos na rotina hospitalar como aceitáveis ou mesmo necessários, e isso acarreta para a possível transformação da violência obstétrica. Referente a isso, a violência obstétrica mostra-se um problema de saúde pública o qual reflete na saúde do binômio mãe/bebê. A promoção e a transposição da violência necessitam do comprometimento de todos os que estão diretamente ligados ao fato, fazendo com que seja prestada uma assistência qualificada, levando em conta a segurança do paciente e acesso aos seus direitos (DINIZ et al., 2015; RODRIGUES et al., 2015). Cuidado no Pré-natal Os dois documentos relacionados a categoria, referem-se à percepção das mulheres sobre o pré-natal: 1) O Ministério da Saúde, baseado nas recomendações da Organização Mundial da Saúde, tem disponibilizado diretrizes para um vasto método de humanização da assistência obstétrica por meio do Programa de Humanização do Pré-Natal e Nascimento (PHPN), com vistas a responder a peculiaridade de cada mulher no processo de parturição (BRASIL, 2014). Esse programa tem o intuito de reduzir as práticas impróprias e desnecessárias ao parto, humanizando a assistência ao ciclo gravídico-puerperal. 2) Em um estudo que objetivou verificar a percepção de 11 puérperas adolescentes sobre a assistência recebida pela equipe de saúde durante o pré-natal e o parto, constatou que a maioria das entrevistadas considerou o atendimento satisfatório no pré-natal devido à forma atenciosa da equipe de saúde durante os atendimentos realizados e às orientações prestadas a elas. Em contrapartida, duas entrevistadas mostraram insatisfação com o atendimento realizado, referindo consultas rápidas, apenas para verificar a saúde do bebê, não questionando se a mulher tinha dúvidas ou queixas (LUZ et al., 2015).

2247 A maioria dos estudos Sá et al. (2016); Parenti et al. (2012); Diniz et al. (2015); Biscegli et al. (2015); Silva et al. (2016) apontam o pré-natal como um importante fator na excelência da experiência do parto para as mulheres, apontam também como um fator importante para a diminuição da violência obstétrica, podendo assim fornecer informações para as mulheres acerca dos seus direitos. CONSIDERAÇÕES FINAIS Evidenciou-se que a violência obstétrica é ainda muito presente na assistência ao parto, e que um momento que deveria ser de confiança entre a equipe de saúde e a parturiente, torna-se para a mulher um período marcado por medos, anseios e sentimentos negativos. Não foram encontrados registros de estudos nas bases de dados sobre a abordagem da violência obstétrica no pré-natal. Entretanto, a maioria dos artigos trouxe o pré-natal como fator determinante para a redução da violência no momento do parto, mostrando que o mesmo seria o agente do empoderamento feminino, onde a equipe de saúde poderia fornecer informações para a mulher sobre o momento do parto e em relação aos seus direitos como mulher e parturiente. Com base neste levantamento, pode-se observar a importância da divulgação do que é violência obstétrica, dos direitos das mulheres, que asseguram seus direitos de um atendimento humanizado e de qualidade, bem como estudos sobre sua abordagem no pré-natal. REFERÊNCIAS 1. AGUIAR JM, D OLIVEIRA AFPL, SCHRAIBER LB. Violência institucional, autoridade médica e poder nas maternidades sob a ótica dos profissionais de saúde. Caderno Saúde Pública, 2013; 29(11): 2287-2296. 2. BISCEGLI TS, GRIO JM, MELLES LC et al. Violência obstétrica: perfil assistencial de uma maternidade escola do interior do estado de São Paulo. Cuidarte Enfermagem, 2015; 9(1):18-25. 3. BRASIL. Ministério da Saúde. Cadernos humaniza SUS: humanização do parto e do nascimento. Vol. 4. Brasília: Ministério da Saúde; 2014. 4. BRASIL. Ministério da Saúde. Manual técnico de assistência pré-natal. 3ª ed. Brasília: Ministério da Saúde; 2006. 5. BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Ciência, Tecnologia e Insumos Estratégicos. Departamento de Gestão e Incorporação de Tecnologias em Saúde. Diretrizes nacionais de assistência ao parto normal: versão resumida [recurso eletrônico] / Ministério da Saúde, Secretaria de Ciência, Tecnologia e Insumos Estratégicos, Departamento de Gestão e Incorporação de Tecnologias em Saúde. Brasília : Ministério da Saúde, 2017. 6. DINIZ GS, SALGADO HO, ANDREZZO HFA et al. Violência obstétrica como questão para a saúde pública no brasil: origens, definições, tipologia, impactos sobre a saúde materna, e propostas para sua prevenção. Journal of Human Growth and Development, 2015; 25(3): 377-376 7. GARCIA-JORDÁ D, DÍAZ-BERNAL Z, ÁLAMO MA. El nacimiento en Cuba: análisis de la experiência del parto medicalizado desde una perspectiva antropológica. Ciência & Saúde Coletiva, 2012; 17(7):1893-1902. 8. HADDAD SMT, CECECATTI JG. Estratégias dirigidas aos profissionais para a redução das cesáreas desnecessárias no Brasil. Brasileira de Ginecologia Obstétrica, Rio de Janeiro, 2011; 33(5): 252-262. 9. LUZ NF, ASSIS TR, REZENDE FR. Puérperas adolescentes: percepções relacionadas ao pré-natal e ao parto. ABCS Health Sci 2015; 40(2):80-84. 10. MENDES KDD, SILVEIRA RCCP, GALVÃO CM. Revisão integrativa: método de pesquisa para a incorporação de evidências na saúde e na enfermagem. Texto & contexto 2008; 17(4): 758-64. 11. PARENTI PW, SILVA LCFP, MELO CRM et al. Cuidado pré-natal às adolescentes: Competências das enfermeiras. Baiana de Enfermagem, 2012; 26(2):498-509. 12. PIMENTEL TA, OLIVEIRA-FILHO EC. Fatores que influenciam na escolha da via de parto cirúrgica: uma revisão bibliográfica. 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